Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и принципах терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки (обзор литературы)
1.1. Этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки 8
1.2. Патогенетическое обоснование применения криотерапии для лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки 21
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования и лечения 32
2.3. Статистическая обработка 37
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных 38
Глава 4. Разработка и применение различных методик криотерапии 53
Глава 5. Оценка эффективности комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением различных методик криотерапии
5.1. Результаты комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием вагинальной криотерапии 66
5.2. Результаты комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием наружной криотерапии 78
5.3. Результаты комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием сочетанной криотерапии (наружной и вагинальной) 89
5.4. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки 99
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 109
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Указатель литературы 128
- Этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки
- Патогенетическое обоснование применения криотерапии для лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки
- Разработка и применение различных методик криотерапии
- Результаты комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием вагинальной криотерапии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний. Это связано не только с повышением частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений не только репродуктивной, но и нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем. Эти нарушения, наличие стойкого болевого синдрома приводит к расстройствам психического, физического здоровья, являются причиной утраты трудоспособности, что обуславливает социальный и экономический аспекты данной проблемы [В .П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995; В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995; В.И. Кулаков и соавт., 1998; 2000; Г.М. Савельева и соавт., 1999, 2001; Ф.Ф. Антоненко и соавт., 2003; R. Matsuoka, Y. Taketani, 1999; P. Judlin, 2000].
По данным зарубежных авторов, воспалительными заболеваниями органов малого таза страдают 11% женщин репродуктивного периода [MJ. Blythe, 1998; IF. Gareen et al, 2000; В. Ness et al., 2000; I. Simms, J.M Stephenson, 2000; K. Zondervan, D.H. Barlow 2000]. У женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе в 8 раз чаще выполняется экстирпация матки. Риск бесплодия прогрессивно увеличивается с частотой эпизодов воспаления. Частота бесплодия составляет от 5-20%, даже после однократного эпизода воспалительного процесса, а у 9% наблюдается эктопическая беременность и у 18% больных наблюдается синдром хронической тазовой боли [F. Kamwendo et al., 2000]. В настоящее время отмечается «омоложение» ОВЗПМ у женщин. Из всех больных с сальпингитом - 70%) женщин моложе 25 лет, 75% - не рожавшие.
' Точная диагностика и рациональная терапия больных ОВЗПМ остается одной из наиболее сложных задач гинекологии, несмотря на возможности
современной медикаментозной химиотерапии [Н.М. Подзолкова, 1993; В.И. Краснопольский и соавт., 2001; I. Simms, P. Rogers, A. Charlett, 1999; М. Bossens, 2000; S.N. Chow, М. Chen, 2000; К. Kozlowski, 2000]. Не всегда удается достигнуть полного выздоровления или стойкой ремиссии очага воспаления.
Снижение иммунной реактивности, дисбактериоз и аллергизация организма, развивающиеся на фоне приема антибиотиков или сочетания нескольких препаратов разнонаправленного действия, свидетельствуют в пользу разумного ограничения, а иногда и полного отказа от медикаментозной химиотерапии [Г.М. Воронцова и соавт., 1999; М. Levgur, R. Duvivier, 2000]. В связи с этим поиски более эффективных методов терапии остаются актуальными.
Для лечения ОВЗПМ наряду с применением медикаментозных средств широко используются природные и преформированные физические факторы, которые позволяют дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, повышают адаптационные возможности при минимальном риске развития побочных реакций [В.М. Стругацкий, 1995, 2003; Р.С. Дерявкина, 1997; Ю.К. Редкий, О.П. Фонин, 1998; Е.И. Новиков, 1998].
Одним из современных методов физического лечения является
криотерапия с использованием температур умеренного холода. Теоретическим
обоснованием применения локальной криотерапии при воспалительных
заболеваниях являются наблюдаемые эффекты холодового воздействия -
анальгетический, противовоспалительный, гемостатический и
спазмолитический [В.Д. Григорьева и соавт., 1991; Д.В. Суздальницкий и соавт., 1999; О.Ф. Кузнецов и соавт., 1995,1997; Ph. Helliwell et al., 1989].
Имеющиеся научные данные об эффектах воздействия температур умеренного холода, посвящены в основном лечению неврологических [Г. Трнавски, Т. Краев, 1980; Н.Н. Гурчавичус, 1988; С.А. Гусарова и соавт., 2000], гастроэнтерологической патологии [О.Ф. Кузнецов, 1994, 1997; Е.М.
Стяжкина и соавт., 2000], ревматологии [О.Б. Давыдова и соавт., 1995; В.Д. Григорьева, 1996; К. Burck, 1988] и заболеваний опорно-двигательного аппарата [Ю.Ю. Колонтай, Ю.П. Литвин, 1988; В.Д. Григорьева и соавт., 1992, 1996; Д.В. Суздальницкий, 2000].
В гинекологической практике имеются исследования по использованию локальной гипотермии у больных в послеоперационном периоде [A.M. Торчинов, 1978]. В течение последних десятилетий в гинекологии с успехом применяется криовоздействие в хирургической практике как метод деструкции патологически измененных тканей с использованием экстремальных температур [А.И. Миляновский и соавт., 1993]. Доказаны противовоспалительные, иммуномодулирующие эффекты при использовании локальных криовоздействии при хроническом сальпингоофорите [М.Е. Мызенская, 2000].
Применение локальной криотерапии с использованием температур "умеренного" холода, у больных с ОВЗПМ не проводилось. Учитывая многообразие действия криотерапии, представляется важным изучить ее возможности при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повысить эффективность лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением локальной криотерапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать методы криотерапии (вагинальной, наружной и сочетанной) в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки;
Изучить влияние различных методов криотерапии (вагинальной, наружной и сочетанной) у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки на клиническое течение заболевания, лабораторные и функциональные показатели активности воспалительного процесса;
Провести оценку эффективности комплексного лечения с использованием криотерапии (вагинальной и наружной) и традиционного медикаментозного лечения;
Определить показания, противопоказания для проведения криотерапии и разработать методические рекомендации по использованию криотерапии в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В проведенной работе впервые изучена эффективность применения
локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода, как
патогенетически обоснованного компонента комплексной
противовоспалительной терапии больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
Впервые проведена сравнительная оценка традиционной медикаментозной терапии и лечебного комплекса, включающего локальную криотерапию с использованием температур умеренного холода.
Впервые выбраны методики объективного контроля за эффективностью локальной криотерапии, определены показания, противопоказания и критерии эффективности криотерапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработаны методы локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ: вагинальная, наружная и сочетанная криотерапия.
На большом клиническом материале (у больных с острым сальпингоофоритом и обострением хронического сальпингоофорита) проведена оценка эффективности сочетанного метода криотерапии при различной степени тяжести течения заболевания (тяжелое неосложненное, тяжелое осложненное пельвиоперитонитом), по сравнению с вагинальной и наружной методов
криотерапии, которые целесообразно применять при подостром течении, средней тяжести течении заболевания.
Комплексное лечение ОВЗПМ с применением криотерапии температур умеренного холода позволяет добиться снижения частоты рецидивов, восстановления функционального состояния яичников и репродуктивной функции.
Являясь методически простым, не требующим больших материальных затрат, разработанный метод может быть использован в широкой сети лечебно-профилактических учреждений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработаны методы локальной криотерапии с использованием умеренно низких температур в комплексном лечении ОВЗПМ и определены показания для проведения вагинальной, наружной и сочетанной криотерапии.
Проведена сравнительная оценка комплексного лечения ОВЗПМ с использованием различных методов криотерапии и традиционного лечения.
Определены критерии эффективности локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода (клинико-лабораторные, УЗИ органов малого таза, лазерная биофотометрия).
Этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки
Острые воспалительные заболевания женских половых органов являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и терапии, острые воспалительные заболевания женских половых органов по-прежнему занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. Это связано не только с повышением частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. У 38-52% больных острые воспалительные заболевания придатков матки приводят к бесплодию, у 7-43% - вызывают расстройства менструального цикла, у 61% -сексуальную дисфункцию [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995; Г.М. Савельева, В.М. Антонов, 1997; В.М. Зуев, 1998; И.Б. Манухин, В.А. Аксененко, 2002; DJ. Jamieson et al. 2000].
Острые воспалительные заболевания женских половых органов, преимущественно придатков матки возникают чаще в молодом возрасте, 65,0-71,6% принимают затяжное, рецидивирующее течение с развитием серьезнейших патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма [Н.М. Подзолкова, 1993; В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995; В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 2001; S. Delaloge et al., 2000; J.F. Peipert et al., 2000].
За последние годы во всех странах мира отмечен рост числа воспалительных заболеваний женских половых органов на 13% в "общей популяции, что является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения, что, безусловно, оказывает влияние на риск возникновения ОВЗПМ. [F. Mbow, G. Forster, 2000; W.K. Edrees, M. Hussien, M. Ismail, 2000; К. Kozlowski, 2000; S.L. Persad, 2000; B.L. Makepeace et al., 2001].
Основным пусковым механизмом развития воспаления, бесспорно, является микробная инвазия (микробный фактор). Большое значение имеет эволюция, произошедшая с микробом-возбудителем в последние десятилетия. Классический постулат «один микроб - одно заболевание» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Все большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов. При ОВЗПМ наиболее часто идентифицируют стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы [В.М. Зуев, 1998; А.С. Гаспаров, Е.Г. Хилькевич, 2000; J. Paavonen, W. Eggert-Kruse, 1999; M.J. Postma et al, 1999; С Bjartling, S. Osser, K. Persson, 2000; F. Kamwendo et al.2000].
Ведущая роль в возникновении ОВЗПМ (50-66,7% случаев) принадлежит стафилококкам, которые часто находятся в ассоциациях с другими микробами (кишечная палочка, протей, стрептококк). По мнению В.И. Краснопольского, кишечная палочка и стафилококк встречались одинаково часто, причем в тех случаях, когда возбудителем абсцесса придатков матки являлась кишечная палочка, заболевание протекало с явлениями пельвиоперитонита. Многими авторами подчеркивается возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов, микоплазм (66%), грибов, хламидии (5-60% по данным различных авторов), анаэробной флоры (до35-42%), вирусных инфекций женских половых органов (24%) [Ю.В. Цвелев и соавт., 1996; А.Н. Плеханов, 2000; S. Macmillan, A. Templeton, 1999; L. Ostergaard et al, 2000; M. Bossens, 2000; S.M. Borgia et al., 2001].
В последние годы резко возрос удельный вес ИППП в структуре ОВЗПМ. Самая распространенная из этой группы - хламидийная инфекция. Истинное количество острых сальпингитов хламидийной этиологии установить трудно. По данным P.-A. Mardh et al. хламидии выделены из содержимого труб в 30%, а из биоптатов фимбрий - в 70% случаев при лапароскопии у женщин с острым сальпингитом. Ряд работ многих исследователей свидетельствуют, что если в 60-е годы до 50% случаев ОВЗПМ были обусловлены гонококками, то в настоящее время 30-80% острых сальпингоофоритов связаны с хламидийной инфекцией [В.П. Адаскевич, 1997; СВ. Рищук, Д.Ф. Костючек, А.Г. Бойцов, 2000; P.Hufova, V. Krcova, J. Lukl, 1999; R.A. Johnson, 2000]. Хламидии могут встречаться в ассоциациях с другими возбудителями половых инфекций: с гонококком - у 33,7%, с трихомонадами - у 31%, с уреамикоплазмозом - у 19,1%, с гарднерёллами - у 9,9% пациенток. По данным многих авторов хламидийная инфекция является основной причиной трубного бесплодия и довольно часто обусловливает развитие внематочной беременности [S. Kalman et al, 1999; L.K. Gaur et al. 1999; E.O. Caul et al., 2000; E.L. Hinton et al, 2000].
Среди возбудителей воспалительных заболеваний, тесно взаимосвязанных с нейроэндокринными сдвигами, в настоящее время преобладают микробные ассоциации с включением в них вирусов простого герпеса, серотип 1 и 2 (ВПГ-1, ВПГ-2), вируса папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловируса, вызывающих не только структурные но и функциональные изменения в женской репродуктивной системе [В.П. Адаскевич, 1997; Е.И. Новиков и соавт., 1998; R. Manfred! et al, 2000].
Латентная микоплазменная инфекция может активироваться под влиянием различных стрессорных факторов, снижающих резистентность организма, в этих случаях повышается, вирулентность микоплазм и развиваются, острые формы заболевания [СВ. Рищук и соавт., 2000; А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник, 2002; М. Shimada et al., 1999]. Наличие колонизации уреаплазмами слизистой оболочки матки вызывает эндометрит, самопроизвольные выкидыши, а инфицирование ими фаллопиевых труб может вызвать сальпингит, бесплодие и внематочную беременность, а у 51% женщин с уреаплазмозом регистрируется сальпингоофорит. Наличие бактериального вагиноза повышает риск развития ОВЗПМ у 37,5% больных [Е.Ф. Кира, 2000].
Придавая большое значение роли микробного агента в развитии ОВЗПМ, в этиологии значительное место занимают провоцирующие факторы: физиологические (менструация, роды), ятрогенные (аборты, ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, операции, ЭКО); ослабление или повреждение барьерных механизмов; фоновые заболевания и факторы риска (экстрагенитальные заболевания, некоторые вредные привычки, определенные сексуальные наклонности, социально обусловленные состояния). Некоторые звенья противоинфекционной защиты организованы в локальные системы. Такие системы характерны для дыхательных путей, кишечника, женского репродуктивного тракта. Местный иммунитет, по современным представлениям, есть сложный комплекс защитных приспособлений (естественные эпителиальные барьеры слизистых оболочек, протективные эффекты слизевого покрытия, секреторная иммунная система, гуморальные микробоцидные механизмы, нормальная микрофлора), обеспечивающий защиту покровов организма, сообщающихся с внешней средой [А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; Г.М. Савельева, 1999; Т.В. Сушинская, 2000; S. Nowicki, А.Н. Tassell, В. Nowicki, 2000; P. Judlin, 2000].
Патогенетическое обоснование применения криотерапии для лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки
Криотерапия (КТ) - это совокупность физических методов лечения, основанных на применении низких температур с целью охлаждения тканей, органов или всего организма (rpe4.kryos - холод, therapya - лечение). Криотерапию определяют как группу физических методов лечения, основанных на отведении тепла из организма [Д. Костадинов, Т. Краев, 1988].
Существующие в настоящее время методы криотерапии разделены на две группы: 1-я - КТ с использованием умеренно низких температур; 2-я - КТ с применением экстремально низких температур. К 1-й группе относят ледяные аппликации, массаж кубиками льда, общие и местные холодные ванны, ледяные обертывания, аппликации криопакетов, холодные грязевые аппликации, криоаппликации с помощью термоэлектрических устройств, хлорэтиловые и спиртовые блокады, кримотерапию (использование «углекислого снега») и др. При использовании указанных методов применяют температуры в диапазоне от -20С до температур, позволяющих лечебному агенту отводить тепло из тканей. 2-я группа методов включает общую КТ в криокамере от -30С до -120С в течение 0,5-3 мин; обдувание холодным воздухом при температуре -30 С в течение 10 мин или при температуре -180 С в течение 0,5-5 мин; воздействие парожидкостной смесью азота, С02-аэрозолем, в том числе криопунктурой от -60С до -140С и др. [А.Ю. Барабанов, В.Н. Кидалова, 1999; Д.В. Суздальницкий, 2000].
Криотерапию описывали еще со времен Гиппократа и Авиценны, как результативный метод уменьшения выраженности боли и воспалительных реакций [Д. Костадинов, Т. Краев, 1988].
Температурный гомеостаз обеспечивается автономной системой терморегуляции, включающей экстеро- и интеро-рецептивные системы, управляющие системы: гипоталамус - главный терморегуляторний центр, железы внутренней секреции, системы, управляющие поведенческими реакциями, и эффекторные - сомато- и вазомоторные реакции. Ряд авторов объясняют действие КТ участием нейропептидной системы и образованием эндогенных опиоидов, через которые и реализуется эффект охлаждения.
Теоретическим обоснованием применения локальной КТ при воспалительных заболеваниях являются наблюдаемые эффекты холодового воздействия - анальгетический, противовоспалительный, гемостатический и спазмолитический [В.Д. Григорьева, Д.В. Суздальницкий, 1991; О.Ф. Кузнецов исоавт., 1994, 1997].
Вопросы, касающиеся механизмов действия криотерапии далеки от своего решения, изучены лишь их отдельные аспекты. Имеющиеся данные об эффектах воздействия температур умеренного холода, посвящены в основном лечению неврологических [Г. Трнавски, Т. Краев, 1980; Н.Н. Гурчавичус 1988; С.А. Гусарова и соавт., 2000], гастроэнтерологических заболеваний [О.Ф. Кузнецов, 1994, 1997; Е.М. Стяжкина и соавт., 2000], а также ревматических и заболеваний опорно-двигательного аппарата [Ю.Ю Колонтай, Ю.П. Литвин, 1988; В.Д. Григорьева и соавт., 1996; Д.В. Суздальницкий, 2000]. В гинекологической практике имеются исследования по использованию локальной гипотермии у больных в послеоперационном периоде [A.M. Торчинов, 1978]. В последние десятилетия в гинекологии с успехом применяется криовоздействие как метод деструкции патологически измененных тканей с использованием экстремальных температур. Отмечены выраженные противовоспалительные, иммуномодулирующие эффекты при использовании локальных криовоздействии при хроническом сальпингоофорите [М.Е. Мызенская, 2000].
При изучении механизмов действия КТ установлено, что холод оказывает антигипоксическое, гемостатическое и репаративное влияние. Доказано, что результат холодового воздействия зависит как от количества и скорости отводимого тепла, так и от характера общей и местной реактивности организма [Б.А. Парамонов, 1994; А.Ю. Баранов, В.Н. Кидалов, 1999]
Изучение системной реакции сердечно-сосудистой на местное криовоз действие показало, что охлаждение не создает чрезмерной нагрузки на кровообращение, в связи с чем криотерапия, в том числе общая может быть применена больным ИБС в начальной стадии. У здоровых людей после общей криотерапии АД повышается не более чем на 10 мм. рт.ст., при гипертонической болезни может повышаться более значительно [О.Ф. Кузнецов, Е.М. Стяжкина, В.Ю. Стяжкин, 1995]. По мнению G. Jonderco.et al. (1988) локальная криотерапия с использованием как экстремальных, так и умеренных температур, не оказывает существенного влияния на АД у больных с гипертонической болезнью.
Реакция мелких и средних сосудов на охлаждение в условиях клиники и эксперимента выражалась сужением капилляров и артериол кожи, замедлением скорости кровотока. Этим объясняются гемостатические свойства криотерапии [A.M. Торчинов, 1978; Н.Л. Мазино, 1998; А.Ю. Баранов, В.Н. Кидалов, 1999; P. Hellivell, F. Wallase, P. Evard, 1989].
Рассматривая реакцию сосудов на криовоздействие, выделяют два основных этапа в формировании защитных реакций. Первая защитная реакция направлена на сохранение тепла и характеризуется вазоконстрикцией; вторая -способствует усиленному теплообразованию и сопровождается расширением просвета кровеносных сосудов. Это два взаимосвязанных динамических процесса, при которых наблюдаются ритмические колебания сужения и расширения сосудов кожи, позволяющие предотвратить ишемическое повреждение тканей.
Разработка и применение различных методик криотерапии
Кроме стандартной комплексной терапии антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной, противовоспалительной и антигистаминной терапии в качестве лечебного фактора был использован метод криотерапии. Для криовоздействия применяли специальную водоохлаждающую смесь, приготовленную по технологии, разработанной профессором Кузнецовым О.Ф. и соавт. (патент № 5033308), которая дает возможность сохранять отрицательную температуру на протяжении всей процедуры криотерапии, то есть данное воздействие являлось истинным фактором криотерапии [О.Ф. Кузнецов и соавт., 1994]. Как показали проведенные ранее клинические наблюдения [Е. Seidel, 1988], оптимальный эффект местной криотерапии отмечался при охлаждении кожных покровов до температуры от 8 до 15С. Это связано с тем, что при средней температуре 13 С функциональная активность экстерорецепторов кожи становится минимальной [F. Н. Fox, 1961].
Воздействие криотерапии на различные ткани и системы организма является патогенетически обоснованным при неврологической, гастроэнтерологической патологии, в ревматологии и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Нами разработаны методы криотерапии (заявка на патент № 2003105844 от 03.03.2003г) и апробированы на рабочих группах: в 1 группе, 10 больным, применяли криовоздействие по вагинальной методике, 2 группу составили 12 больных, которым криотерапию проводили по наружной методике и 13 пациенток - с сочетанной методикой криотерапии.
Основываясь на результатах клинических результатах исследований нашей клиники и лабораторных данных, утверждающих, что оптимальный эффект местной криотерапии отмечается при охлаждении кожных покровов до 8-15 С, нами разработаны следующие параметры различных методов криотерапии были предложены три методики криотерапии Криотерапия применялась с первого дня лечения.
Криотерапия по трансабдоминальной методике заключалась в том, что процедуры проводились на кровати в положении лежа на спине. Лечение начинали с одного-двух прикосновений криопакетом к коже живота пациенток для адаптации к холоду. Затем положив криопакет на переднюю брюшную стенку и прикрыв его сверху полотенцем для исключения охлаждения рук, проводящего процедуру, начинали медленное поглаживание гипогастральной области криопакетом объемом 300-500 мл и температурой от -23 до -21 С по ходу часовой стрелки до появления у больной чувства покалывания и онемения в области воздействия, которое, появляется как правило после 2-3 минут в зависимости от индивидуальной чувствительности пациентки. После этого больная отдыхала в течение 1-2 минуты до появления легкого тепла. Затем проводили повторное криовоздействие с той же длительностью по времени, как и в первый раз, после чего больная отдыхала 1-2 минуты. Далее воздействие охлаждающего агента осуществлялось путем медленного поглаживания по массажным линиям пояснично-крестцовой области дважды в течение 2-3 минут с интервалом 1-2 минуты между этими воздействиями. После процедуры больные тепло укутывались и отдыхали в течении 40-60 минут лежа в кровати. Общая длительность процедуры на протяжении всего курса оставалась стабильной и составляла 15-20 мин. с ежедневным повторением воздействия на протяжении 8 дней.
Криотерапия по трансвагинальной методике заключалась в следующем: процедуры проводились при помощи специальных вагинальных криопакетов с водоохлождающей смесью, имеющих объем 80-100 мл и температуру от -15 до -13С. Начинали процедуру с нескольких прикосновений криопакета к наружным половым органам, затем криопакет вводился во влагалище на 30 сек. и с интервалом в 30 сек. повторяли процедуру 6 раз. Затем процедуру заканчивали, и больные тепло укутывались, отдыхали лежа в кровати. Общая длительность процедуры оставалась неизменной на протяжении всего курса лечения и составила 8-10 мин с ежедневным повторением в течение 8 дней.
Криовоздействие по сочетанной методике проводилась сначала по наружной методике, больная отдыхала 2-3 мин и проводили вагинальную методику. Общая длительность процедуры составляла 20-25 мин курсом 8 дней. Процедуры криотерапии пациентки переносили хорошо. Клинически выраженных патологических общих и очаговых реакций выявлено не было. Все пациентки находились в основном в «молодой» возрастной группе (18-25 лет). Позитивная динамика клинических проявлений заболевания наблюдалась уже в процессе лечения. Таблица 11 содержит данные о клинической симптоматике группы больных, которым на фоне медикаментозной терапии проводили криотерапию.
Результаты комплексного лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием вагинальной криотерапии
Под наблюдением находилось 19 больных с ОВЗПМ. В этой группе больных в комплексе лечебных мероприятий применяли криотерапию по вагинальной методике. Позитивная динамика клинических проявлений заболевания наблюдалась уже в процессе лечения. Сравнительные данные о клинической симптоматике у больных, которым на фоне медикаментозной терапии проводили криотерапию по вагинальной методике и традиционной терапии представлены в таблице 16. Все обследованные больные обеих групп при поступлении в стационар жаловались на боли внизу живота с различной локализацией и иррадиацией в поясничную область, промежность. На фоне комплексного лечения, больным которым проводили вагинальную криотерапию, после 3-4 процедуры, отмечали купирование боли, наблюдалось улучшение самочувствия, настроения, ночного сна, в то время как у больных, с традиционной терапией, лишь на 4-5 сутки отмечали снижение интенсивности, и частоты возникновения боли, у 7 (23,3%) пациенток сохранялся болевой синдром до 7 суток. На фоне лечения температура нормализовалась почти у всех больных 1 группы (вагинальная КТ) на 2-3 сутки лечения (36,4С), а в 4 группе у 6 (20%) больных сохранялась субфебрильная температура тела (37,5 С) до 3-4 суток лечения. Патологические выделения из половых путей (слизисто-гнойные, гнойные) наблюдались почти у всех женщин при поступлении в стационар. В 1 группе больных, патологические бели из половых путей не отмечались уже на 3-4 сутки (после 3-4 процедуры), а в 4 группе (группе сравнения) - у 5 (16,7%) больных патологические бели наблюдались до 7 суток. Дизурические явления - частое, болезненное мочеиспускание - отмечали 5 (26,3%)) женщин 1 группы при поступлении, а в 4 группе - 13 (43,3%) больных. Дизурические расстройства исчезли на 3-4 сутки лечения у больных 1 группы с вагинальной КТ, в то время как в 4 группе у 2 (6,7%) больных они оставались до 5 суток лечения. Одна пациентка, ранее страдавшая циститом, после 2-3 процедуры криотерапии отмечала частые позывы на мочеиспускание, не сопровождавшиеся болевыми ощущениями. Купирование проведено применением симптоматических средств без прекращения лечения. При гинекологическом исследовании у 14 (73,7%) больных 1 группы (вагинальная КТ) и 23 (16,1%) больных 4 группы (группы сравнения) выявлено увеличение и болезненность придатков матки с обеих сторон, у 5 (26,3% ) и 7 (23,3%) больных с одной из сторон соответственно. В 1 группе больных (вагинальная криотерапия) болезненность в области придатков матки исчезла на 3-4 сутки, а уменьшение объема придатков матки на 4-5 сутки, в то время как в 4 группе у 23% больных сохранялся болевой синдром в области придатков до 7 суток лечения. На фоне комплексной терапии в сочетании с криотерапией проводимой по вагинальной методике быстрее отмечалась позитивная динамика показателей лабораторно - инструментальных исследований. Полученные результаты исследования периферической крови больных с острыми ВЗПМ представлены в таблице 17. До лечения, по результатам исследования периферической крови у всех больных было выявлено незначительное снижение цифр гемоглобина. Анализ количественных параметров лейкограмм показал, что общее количество лейкоцитов превышало нормативный показатель в 2 раза. Лейкоцитоз имел нейтрофильный характер, о чем свидетельствовало увеличение нейтрофильных гранулоцитов. Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет достоверного уменьшения количества сегментоядерных лейкоцитов. При ОВЗПМ установлена тенденция к снижению процентного содержания лимфоцитов в формуле крови. Отмечалось так же и ускоренное СОЭ (24,7+3,7 мм 1ч). На фоне проводимой комплексной терапии в сочетании с КТ по вагинальной методике, у больных 1 группы, количество лейкоцитов снизилось на 2-3 сутки лечения до 6,5x1 О/л. В то время как в 4 группе количество лейкоцитов снизилось до статистически значимой величины только на 3-4 сутки лечения - 7,2x1 О/л. Достоверное снижение СОЭ у пациенток 1 группы (вагинальная КТ) наблюдалась на 7-8 сутки лечения и составила 11,7+4,7 мм/ч, в то время как в 4 группе снижение СОЭ наблюдалось только на 9-Ю сутки лечения, а у 4 (13,3%) больных оставалось высокой и при выписке из стационара. В процессе обследования проводили биохимическое исследование крови, включая острофазные показатели белка: определение общего белка, альбумина, глобулина и глобулиновых фракций (альфа-1, альфа-2), СРБ, серомукоида, антистрептолизина-О. Наиболее высокие показатели отмечались при более выраженном воспалении и гнойно-деструктивных процессах в малом тазу. До проводимой терапии почти у всех больных наблюдалась ранняя стадия острого эндотоксикоза, проявляющаяся так называемой «системной воспалительной реакцией» для которой характерны: увеличение концентрации белков острой фазы в 2 раза, увеличение соотношения альфа-1 и альфа-2-глобулинов плазмы крови, уменьшение соотношения альбуминов и глобулинов плазмы крови. Отмечалась положительная и резко положительная реакция на С-реактивный белок, возрастание показателей серомукоидов сыворотки крови.
