Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современное течение воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов характеризуется склонностью к генерализации процесса с развитием острого пельвиоперитонита, перитонита (Краснопольский В.И., 2001, Хаджиева Э.Д., 1995, Савельева Г.М., 2001). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), особенно осложненных острым пельвиоперитонитом, летальность при данной патологии остается достаточно высокой и составляет 12 -14 % (Краснопольский В.И., 2001).
ГВЗПМ приводят к значительным нарушениям репродуктивной функции у женщин (Костючек Д.Ф.,1994). Проблема лечения ГВЗПМ, осложненных острым пельвиоперитонитом, является сложной и требует ясного представления о механизмах метаболических и функциональных нарушений, развитие которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения. Безусловно, хирургическая операция является первым и основным методом лечения этой патологии, без которого вся дальнейшая терапия теряет смысл (Савельев B.C., 1990). На современном этапе помимо лапаротомии, в диагностике и лечении ГВЗПМ используется лапароскопия (Савельева Г.М., 1996, Адамян Л.В., 1998). Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией, уточнить характер заболевания, определить необходимый объем оперативного вмешательства (Кулаков В.И., 1998). Оперативная санация сама по себе не всегда способствует стиханию воспалительного процесса в брюшной полости. Этиология ГВЗПМ полимикробна, что требует проведения атибактериаль-ной терапии с учетом выявленного спектра возбудителей. Экссудация и резорбция токсинов, продуктов метаболизма в лимфу и кровь нередко ведет к прогрессиро-ванию заболевания, нарастанию перитониального эндотоксикоза, иммуносупрес-сии, генерализации бактериатыюй инфекции (Зубарев П.Н., 1994; Ерюхин И.А., 1995). Нарастающая интоксикация при перитоните вызывает нарушение окисли-
тельно-восстановительных систем, катализирующих процессы биологического окисления в тканях, что ведет к уменьшению потребления тканями кислорода. Это способствует развитию гипоксии и подавлению механизмов антиокислительной защиты. Поэтому дифференцированное и сочетанное применение наряду с хирургическим лечением целенаправленной антибактериальной терапии, интрааорталь-ного введения лекарственных средств, инфузионно-трансфузионной терапии, плазмафереза, ГБО, антигипоксантов, иммуномодуляторов представляет большое научное и практическое значение (Лыткин М.И., 1992). Проблемными остаются следующие вопросы:
временные рамки применения диагностической лапароскопии, ее необходимость при положительном эффекте от консервативного лечения при остром псльвиоперитоните;
выбор метода (лапаротомия, лапароскопия) в хирургической тактике лечения осложненных форм;
целесообразность органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, осложненных острым пель-виоперитонитом.
Морфологическая специфика гнойного поражения придатков матки дает возможность развития органосохраняющего направления. Морфологические изменения при остром гнойном сальпингите могут быть обратимы. Сопоставление лапароскопической картины с морфологическими данными показывает, что клинически весьма сложно установить истинную глубину поражения маточных труб, дифференцировать тяжелую форму гнойного сальпингита и деструктивные формы поражения (Подзолкова Н.М.,1991).
Цель работы.
Оптимизация диагностики и лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.
Основные задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ информативности неинвазивных методов диагностики (объективный осмотр, лабораторные методы, ультразвуковое сканирование органов малого таза) гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, относительно диагностической лапароскопии.
-
Установить значимость лапароскопии в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.
-
Определить объем хирургических вмешательств у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, при лапароскопическом доступе.
-
Оценить состояние репродуктивной функции у женщин после хирургического лечения гнойных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии.
Научная новизна работы.
Впервые в практике экстренного стационара доказана целесообразность использования лапароскопии для верификации гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом. Лапароскопия позволяет быстро и точно установить характер и распространенность патологического процесса, своевременно определить лечебную тактику, провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Установлено, что у большинства больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, возможно выполнение хирургического лечения в условиях лапароскопического доступа, проведение при наличии показаний симультанного оперативного лечения.
Применение лапароскопии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки даже в условиях острого пельвиоперитонита позволяет проводить органосохраняющее оперативное лечение, направленное на сохранение репродуктивной функции женщины.
Практическая ценность работы.
Показана информативность неинвазивных методов диагностики (обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая пункция заднего свода, ультразвуковое исследование органов малого таза) гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, применяемых в ургентной гинекологии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. Доказана необходимость у всех больных проведения диагностической лапароскопии. Установлены показания для хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, в условиях лапароскопического и ла-паротомного доступа. Отработана техішка органосохраняющих операций у больных гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту;
-
Традиционная диагностика гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, недостаточно эффективна. Значимость рутинных клинико-лабораторных и неинвазивных диагностических методов позволяет верифицировать заболевание только у 61% пациенток. Чувствительность и специфичность диагностической лапароскопии приближается к 100%, что определяет ее более широкое использование в обследовании пациенток при поступлении в стационар.
-
Диагностическая лапароскопия должна выполняться у всех больных с подозрением на острые гнойные процессы в области органов малого таза. Помимо оп-
ределения распространенности воспалительного процесса по брюшине, выраженности спаечного процесса, определения клинической формы заболевания, лапароскопия позволяет определить необходимость симультанного оперативного лечения и оптимальный объем хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации.
-
В большинстве случаев («90%) у больных с острыми гнойными заболеваниями придатков матки и пельвиоперитонитом оперативное лечение выполнимо в условиях лапароскопического доступа.
-
При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, остром пельвио-перитоните, у женщин репродуктивного возраста возможно проведение орга-носохраняющего лечения, которое может быть ограничено выраженным спаечным процессом. Основным показанием для конверсии на лапаротомию является сопутствующая гинекологическая патология (миома матки).
-
Применение лапароскопии позволяет сохранить репродуктивную функцию, что способствует наступлению маточной беременности у 29,3% женщин и снижает частоту вторичного бесплодия до 9,4%.
Апробация и реализация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены на Ученом совете НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, научной конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов Московского гарнизона «Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ» (Москва, 2000), научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации применяются в практической деятельности хирургов и гинекологов НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Также используются в
преподавательской деятельности на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 127 отечественных и 82 зарубежных источника.
