Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ (Обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении иперпластических процессов эндометрия 12
1.2. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении миомы матки. 33
1.3. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении внутреннего эндометриоза тела матки 51
1.4. Осложнения, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения женщин с доброкачественными заболеваниями матки.... 66
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 78
2.2. Методы исследования 87
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов в эндометрии
3.1.1. Клиническая характеристика больных гиперпластическими процессами в эндометрии 109
3.1.2. Инструментальная диагностика гиперпластических процессов в эндометрии 115
3.1.3. Результаты органосберегающего хирургического лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии 141
3.1.4. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных гиперпластическими процессами в эндометрии ..145
3.1.5. Сравнительный анализ результатов гистерэктомии и гистерорезектоскопии 153
3.1.6. Результаты гормональной терапии больных гиперпластическими процессами в эндометрии 156
3.2. Клиника, диагностика и хирургическое лечение миомы матки
3.2.1. Клиническая характеристика больных миомой матки 162
3.2.2. Инструментальная диагностика миомы матки 167
3.2.3. Результаты органосберегающего хирургического лечения больных миомой матки 178
3.2.4. Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки 189
3.2.5. Сравнительный анализ результатов органосберегающего хирургического лечения и гистерэктомии при миоме матки 196
3.2.6. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии 200
3.3. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутреннего эндометриоза тела матки
3.3.1. Клиническая характеристика больных внутренним эндометриозом тела матки 212
3.3.2. Инструментальная диагностика внутреннего эндометриоза тела матки 218
3.3.3. Органосберегающее хирургическое лечение больных внутренним эндометриозом тела матки 234
3.3.4. Ближайшие и отдаленные результаты органосберегающего хирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки 238
3.3.5. Сравнительный анализ результатов органосберегающего и органоуносящего хирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки ....244
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 249
ВЫВОДЫ 303
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 309
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 314
- Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении иперпластических процессов эндометрия
- Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении миомы матки.
- Клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов в эндометрии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Доброкачественные заболевания матки представляют наиболее актуальную проблему современной гинекологии. Ее актуальность обусловлена как распространенностью доброкачественных заболеваний матки (в совокупности они занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости), так и высокой онкологической настороженностью. В частности, частота перехода гиперпластических процессов в эндометрии в раковую опухоль колеблется в широких пределах (0,25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, возрастом пациентки, а также длительностью его рецидивирования (Адамян Л.В., 1991; Бохман Я.В., 1989; Бойко Ю.В., 1990; Вихляева Е.М., 1998; Серов В.Н. и Савельева Г.М., 1980).
Эта проблема в ее отдельных аспектах широко обсуждалась как в отечественной, так и зарубежной литературе. В различные годы были предложены многочисленные теории этиопатогенеза гиперпластических процессов в эндометрии, миомы и внутреннего эндометриоза матки, совершенствованы методы их диагностики и лечения (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Серов В.Н. и Тихомирова А.Л., 1998; Сидорова И.С. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2004). В то же время, данная проблема исследовалась изолировано, без связи различных нозологии доброкачественной патологии матки друг с другом.
Вопросы лечения больных с доброкачественной патологией матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем, хирургические методы занимают все более прочное положение среди других методов терапии доброкачественных заболеваний матки. Прежде всего, это связано с внедрением в медицину новых технологий, основанных на применении высоких энергий и составляющих так называемую группу «ма-лоинвазивной хирургии» (Давыдов А.И. и др., 2003; Зуев В.М. и др., 2003;
Ищенко А.И. и др., 2003; Торчинов A.M., 2000). С другой стороны в современной оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам (Адамян Л.В. и др., 2002; Давыдов А.И. и др., 2003; Кулаков В.И. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2003). Большинство клиницистов подчеркивает важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но исходного «качества» жизни (Казарян Л.С., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002; Cagnacci A. et al., 2003; Helmberger Т.К. et al., 2003; Mettler L., 2003). В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия (Манухин И.Б. и др., 2002; Савельева Г.М. и др., 2002; Сидорова И.С. и Леваков С.А., 2002; Vilos G.A., 2003) убедительно доказано, что при выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функций, соматический статус.
Поэтому выполнение и совершенствование органосберегающих операций на матке представляет не только важную медицинскую, но и социальную задачу (Адамян Л.В. и Кулаков В.И., 2000; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996; Wood С. et Rogers P.А., 1993; Wood С, 1997).
В последние годы для выполнения органосохраняющих операций на матке успешно применяются оперативная лапароскопия и гистерорезектоскопия. Исследования, проведенные по данной проблеме, свидетельствуют о высокой эффективности этих методик (Адамян Л.В. и Хашукоева А.З., 1998; Бело-церковцева Л.Д., 1999; Бреусенко В.Г. и соавт., 1998; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997; 1999; Штыров СВ., 1996). Тем не менее, ряд аспектов этой проблемы требует уточнения и дополнения.
Так, по-прежнему остаются спорными вопросы лечения больных внутренним эндометриозом матки, не определены подходы к хирургическому ле- чению больных гиперпластическими процессами в эндометрии, не выделены роль, достоинство и ограничения различных методов органосберегающей миомэктомии. Не обоснована концепция применения новых хирургических технологий при доброкачественных заболеваниях матки.
Цель настоящего исследования: разработать и внедрить в клиническую практику систему дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных гиперпластическими процессами эндометрия, миомой и внутренним эндометриозом тела матки с использованием методов «новых технологий» - трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования, оперативной гистероскопии (гистерорезектоскопия), лапароскопии и мини-лапаротомии .
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи: ^> с учетом клиники и результатов объективного исследования разработать принципы обследования больных миомой матки, внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия, позволяющие оптимизировать и обосновать тактику их лечения; <=> уточнить клиническое значение трансвагинальной эхографии в системе обследования больных с сочетанной доброкачественной патологией матки, а так же уточнить ультразвуковые критерии и разработать варианты эхограмм при миоме матки, внутреннем эндометриозе и гиперпластических процессах эндометрия; => установить клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в базальных, маточных артериях, в яичниковых ветвях маточных артерий в дифференциации доброкачественной и злокачественной трансформации эндометрия; <=$ систематизировать варианты гистероскопической картины подслизис-той миомы матки, внутреннего эндометриоза и гиперпластических про- цессов эндометрия, а так же уточнить прогностическую ценность отдельных эндоскопических критериев; => обосновать показания и противопоказания для эндохирургического (ги-стерорезектоскопия) лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия, а так же изучить влияние электрохирургического воздействия на слизистую тела матки при использовании электродов с различной поверхностью; => изучить возможности и ограничения трансцервикальной электрохирургической миомэктомии и сопоставить ее результаты с таковыми радикальных операций; => оценить вероятность рецидива подслизистых опухолей матки после трансцервикальной электрохирургической миомэктомии и разработать меры его профилактики; => усовершенствовать методику эндохирургического органосохраняюще-го лечения больных аденомиозом, а так же разработать показания и противопоказания к ее применению в зависимости от возраста пациентки, тяжести клинического течения заболевания и данных инструментальных методов диагностики; ^ разработать дифференцированный подход к применению различных методов малоинвазивной миомэктомии (оперативная лапароскопия и мини-лапаротомия) в зависимоси от локализации и величины опухоли; => обосновать эффективность методики лапароскопической электродиссек-ции и электродеструкции миометрия в органосберегающем лечении больных миомой матки с атипичным расположением опухоли; => изучить ближайшие и отдаленные результаты органосберегающего хирургического лечения больных миомой матки, внутренним эндометри-озом, гиперпластическими процессами эндометрия и сопоставить качество жизни этих больных и пациенток после гистерэктомии.
Научная новизна. Впервые разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с доброкачественной патологией матки, основанный на применении новых органосберегающих технологий, который позволил не только оптимизировать тактику хирургического лечения этих больных, но и улучшить показатели качества жизни в послеоперационном периоде. С критический позиций пересмотрено клиническое значение трансвагинальной эхографии в системе обследования больных с сочетанной доброкачественной патологией матки, уточнены ультразвуковые критерии и разработаны варианты эхограмм при миоме матки, внутреннем эндометриозе и гиперпластических процессах эндометрия. Установлена роль цветного доп-плеровского картирования кровотока в базальных, маточных артериях, в яичниковых ветвях маточных артерий в дифференциации доброкачественной и злокачественной трансформации эндометрия. Систематизированы варианты гистероскопической картины подслизистой миомы матки, внутреннего эндо-метриоза и гиперпластических процессов эндометрия, а так же уточнена прогностическая ценность отдельных эндоскопических критериев.
Обоснованы показания и противопоказания для эндохирургического (ги-стерорезектоскопия) лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия, а так же изучено влияние электрохирургического воздействия на слизистую тела матки при использовании электродов с различной поверхностью. Изучены возможности и ограничения трансцервикальной электрохирургической миомэктомии, а ее результаты сопоставлены с таковыми радикальных операций. Оценена вероятность рецидива подслизистых опухолей матки после трансцервикальной электрохирургической миомэктомии и разработаны меры его профилактики.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты органосберегающего хирургического лечения больных миомой матки, внутренним эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия и сопоставлено качество жиз- ни этих больных и пациенток после гистерэктомии.
Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и предложены для внедрения в практическое здравоохранение принципы обследования больных миомой матки, внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия, основанные на применении современных методов диагностики - высокочастотной трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования, видеогистероскопии, рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Усовершенствована методика эндохирургического органосохраняющего лечения больных аденомиозом, а так же разработаны показания и противопоказания к ее применению в зависимости от возраста пациентки, тяжести клинического течения заболевания и данных инструментальных методов диагностики. Разработан дифференцированный подход к применению различных методов мало-инвазивной миомэктомии (оперативная лапароскопия и мини-лапаротомия) в зависимости от локализации и величины опухоли.
Обоснованы эффективность методики лапароскопической электродис-секции и электродеструкции миометрия в органосберегающем лечении больных миомой матки с атипичным расположением опухоли.
Даны практические рекомендации по применению лапароскопического электромиолизиса у больных миомой матки и аденомиозом. Детально описана сама методика миолизиса. Показаны преимущества и ограничения миомэктомии из мини-лапаротомного доступа в сравнении с оперативной лапароскопией. Разработаны определенные условия, необходимые для эффективного органосберегающего лечения больных аденомиозом.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выполнение традиционной лапароскопической миомэктомии оправданно при подбрюшинных узлах миомы на тонком и/или неглубоком основании. При межмышечных опухолях, расположенных в зоне сосудистых сплетений или непосредственной близости к единственной маточной трубе следует отдавать предпочтение электродеструкции опухоли (электромиолизис). Сочетанная трансцервикальная и лапароскопическая миомэктомия (и/или лапароскопический электромиолизис) является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки с полиморфной локализаций миоматозных узлов.
Гистерорезектоскопия - хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями. Поэтому при выборе данного метода следует учитывать общепринятые показания к хирургическому лечению. У больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии при наличии соответствующих условий гистерорезектоскопия является методом выбора их хирургического лечения независимо от возраста женщины..
При наличии определенных условий лапароскопический электромиолизис в сочетании с гистерорезектоскопиеи следует рассматривать как операцию выбора у больных внутренним эндометриозом тела матки в репродуктивном возрасте. Основным преимуществом эндохирургичес-кого лечения больных внутренним эндометриозом тела матки является его органосберегающий характер, что немаловажно для улучшения исходного качества жизни. К другим достоинствам этого метода следует отнести известные преимущества малоинвазивного хирургического вмешательства — малую травматичность, уменьшение длительности опера- ции, объема интраоперационной кровопотери, а также раннее восстановление активной деятельности.
У больных с доброкачественной патологией матки отмечается исходно пониженное качество жизни. При этом наиболее выражено ухудшение таких показателей как энергичность, сон, эмоциональные реакции и физическая активность. После неосложненного хирургического вмешательства у всех женщин, независимо от метода операции, улучшаются показатели качества жизни. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (р<0,05).
Обязательным этапом комплексного обследования пациенток с подозрением на доброкачественные заболевания матки является высокочастотная трансвагинальная эхография - относительно простой, абсолютно неинвазивный и в то же время достаточно информативный метод диагностики патологических состояний эндо- и миометрия. Современные возможности ультразвукового сканирования - многократное увеличение изображения на экране прибора, полиступенчатая градация серой шкалы, изолированное фокусирование зоны интереса, локальное усиление интенсивности ультразвуковых колебаний и др. - в ряде клинических ситуаций позволяют ограничить диагностический поиск применением только данного метода.
Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении иперпластических процессов эндометрия
Проблема гиперпластических процессов эндометрия в течение многих десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей, прежде всего, в связи с высоким риском их малигнизации, особенно у женщин в пери- и постменопаузе. В структуре онкологической заболеваемости женского населения рак эндометрия занимает второе место после злокачественного поражения молочных желез (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 2000) и составляет 20% всех опухолей гениталий (Бреусенко В.Г. и соавт., 2001). Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25%-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидиви-рования, а также возрастом пациентки (Адамян Л.В., 1991; Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1997; Кондриков Н.И., 1991; Серов В.Н. и Савельева Г.М., 1980).
Согласно общепринятой точке зрения (Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1998; Дильман В.М., 1983; Железнов Б.И., 1985; Серов В.Н. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000), ведущее значение в генезе гиперпластических процессов эндометрия отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов (Мамаева Г.М., 1986; Кузнецова И.В., 1991; Плиева Э.Г., 1997). Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Гиперпластические процессы эндометрия развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной гиперэст-рогении и значительно реже - при ненарушенных гормональных соотношениях.
Основу патогенеза гиперплазии эндометрия составляет ановуляция, реже недостаточность лютеиновой фазы, формирование которых обусловливают нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. При длительном повышении уровня эстрогенов в эндометрии нередко возникают различные гормон-ассоциированные патологические состояния. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего действия прогестерона прогрессирует до состояния железистой гиперплазии и может служить фоном для формирования атипической гиперплазии и рака эндометрия (Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М. и соавт., 1997; Савельева Г.М. и Серов В.Н., 1980; Cohen I. et al., 1999; Maksem J.A., 1998; Petraglia F. et al., 1998).
К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гиперпластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулезных клеток. Кроме этого, гиперпластические процессы эндометрия сопутствуют поликистозным яичникам, гормонально-активным (гранулезоклеточная, текаклеточная) и некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников (Мамаева Г.М., 1986; Чернуха Г.Е. и Ежова Л.С., 1999; Gurgan Т. et al., 1999; Rubin М. et Preston А., 1987).
Вопросы диагностики гиперпластических процессов эндометрия
Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение его полного соскоба, позволяющее определить характер морфологических изменений. Вместе с тем, нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием достаточно информативных и неинвазивных методик. Более того, в ряде наблюдений, показания к диагностическому выскабливанию слизистой тела матки определяются именно с учетом результатов дополнительных методов исследования. Проведенные ранее исследования (Гус А.И., 1998; Давыдов А.И., 1989; Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Демидов В.Н. и Красикова СП., 1991; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997; Hanggi W. et al., 1997; Laifer-Narin S.L. et al., 1999), установили перспективность применения для этих целей трансвагинального ультразвукового сканирования.
При ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на гиперпластические процессы и рак эндометрия особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо) — отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Большинство авторов (Белоцерковцева Л.Д., 1999; Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997; Чехоева А.Н., 2000; Вгеуег В. et al., 1993; Schoenfeld A. et al., 1990; Osmers R.G. et al., 1996), ведущее значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В исследованиях А.И.Давыдова (1989) установлено, что максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха в репродуктивном периоде наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. В соответствии с этим, автор предлагает увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений рассматривать как возможное проявление патологического процесса. Вместе с тем, по мнению А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1999), при интерпретации данного критерия следует учитывать ряд факторов, которые способствуют уточнению клинического диагноза, а именно, возраст пациентки, фазу менструального цикла (у женщин репродуктивного периода), длительность маточного кровотечения, что подчеркивает необходимость адекватной оценки клиницистами результатов ультразвукового сканирования.
По данным большинства авторов (Аблакулова B.C., 1988; Белоцерков-цева Л.Д., 1999; Гус А.И., 1986; Панкратов В.В., 2001; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1999; Чехоева А.Н, 2000; Strohmer Н. et al., 1992), ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении, с однородной структурой и повышенной акустической плотностью. Наряду с этим, А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1994; 1999) важным акустическим критерием гиперпластического процесса считают появление ровных утолщенных (до 4-7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом.
Клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов в эндометрии
В настоящем разделе представлен про- и ретроспективный анализ клинической характеристики 282 больных гиперпластическими процессами в эндометрии. Возраст пациенток данной группы варьировал в пределах 19-54 лет, составив в среднем 40,7+3,23 лет. Следует отметить, что 125(44,3%) пациенток находилось в репродуктивном периоде, соответственно в премено-паузальном их было 157 (55,7%).
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что средний возраст наступления менархе составил 13,3+0,69 лет. Наиболее часто менархе наступало в возрасте 12-14 лет - 82,98%, наступление менархе до 12 лет отмечено в 27 (9,57%), старше 14 лет - в 21 (7,45%) наблюдений (рис. 16). Продолжительность менструального цикла у большинства (74,82%) больных варьировала в пределах 27-30 дней. Удлиненный цикл (свыше 35 дней) отмечен в 16,31% наблюдений, укороченный (до 24 дней) - у 6,73% больных. У 70,21% пациенток менструации длились 5 и более дней (в среднем - 6,29+0,37 дней). Жалобы на обильные менструации предъявляли 41,84% обследованных, а у 43,61% - менструации сопровождались болями различной интенсивности.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 207 (73,4%) обследованных пациенток. Наличие в анамнезе родов установлено у 155 (54,96%) женщин, абортов - у 181 (64,18%); удельная частота самопроизвольного прерывания беременности составила 9,92%. Внематочная беременность в анамнезе отмечена у 7 (2,48%) больных (рис. 17). Большинство пациенток в прошлом перенесли различные экстрагенитальные заболевания, как в детском, так и репродуктивном периоде. Следует отметить, что среди экстрагенитальных заболеваний у пациенток данной группы преобладали эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение) - 56,73% и заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ХИБС, нейроциркуляторная дистония) - 33,3%. В тоже время, у большинства обследованных (86,87%) в анамнезе отмечено сочетание двух и более перенесенных экстрагенитальных заболевания.
