Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на этиологию, патогенез и лечение нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности. Обзор литературы 12
1.1 . Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска ... 12
1.2.Физиологические особенности нижних мочевых путей у женщин во время беременности 31
1.3.Варианты нарушений мочеиспускания во время беременности.. 35
1.4. Возможности коррекции нарушений мочеиспускания во время беременности 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика исследования 48
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования беременных женщин с нарушениями мочеиспускания 62
3.1. Характеристика особенностей нарушений мочеиспускания у беременных женщин, оценка факторов риска 63
3.2. Проспективное обследование беременных женщин с нарушениями мочеиспускания 77
Глава 4. Оценка эффективности и профилактического значения комплексной поведенческой терапии нарушений мочеиспускания во время беременности 90
Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Алгоритм обследования и лечения беременных с нарушениями мочеиспускания 125
Список литературы 126
Приложения 143
- Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска
- Возможности коррекции нарушений мочеиспускания во время беременности
- Характеристика особенностей нарушений мочеиспускания у беременных женщин, оценка факторов риска
- Проспективное обследование беременных женщин с нарушениями мочеиспускания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Недержание мочи (НМ) является серьезной социально-экономической проблемой, не зависимой от возраста. Длительное время считалось, что развитие нарушений мочеиспускания у женщин тесно связано с климактерием и возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Однако последние эпидемиологические исследования показали, что и для репродуктивного возраста НМ является значимой проблемой: каждая 5-я европейская женщина страдает различными видами расстройств мочеиспускания, что существенно снижает качество их жизни (Prospective Urinary Incontinence Research – PURE, 2006). В России проблема НМ у женщин репродуктивного возраста изучена в единственном эпидемиологическом исследовании, проведенном И.А. Аполихиной. По данным автора среди женщин мегаполиса на примере г. Москвы в возрасте 25-34 лет нарушения мочеиспускания встречаются в 8,7% случаев [Аполихина И.А., 2006].
Суммируя данные эпидемиологических исследований, полученные за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении беременности и родов в развитии нарушений мочеиспускания [Raza-Khan F., 2006; FitzGerald M., 2007; Granese R., 2008; Minassian V., 2008]. В классификации факторов риска, разработанной R. Bump, модифицированной О.Б. Лораном, беременность и роды определяются как провоцирующие факторы развития НМ [Лоран О.Б., 2001].
Мнения об основных факторах риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности в литературе достаточно противоречивы и их оценка неоднозначна [Moller A., 2000; Pregazzi R., 2002; Wesnes S., 2007].
Изменения, происходящие в мочевыделительной системе во время беременности, с одной стороны, являются физиологическими, с другой, могут способствовать развитию нарушений мочеиспускания [Cardozo L., 2002; Brummen H.J., 2006; Sibui M., 2007]. К их числу относят: развитие физиологической полиурии и полидипсии, повышение экскреции натрия, снижение емкости мочевого пузыря, изменение уровня половых гормонов, особенности кровоснабжения детрузора и уретры. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового тракта значительное влияние оказывает увеличение внутрибрюшного давления, обусловленное активным ростом беременной матки.
Формирование стрессового и смешанного НМ во время беременности может быть связано с генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и развитием гипермобильности шейки мочевого пузыря. Большое значение придают снижению адаптационных изменений нижних отделов мочевого тракта. Показано, что у здоровых женщин во время беременности повышается общая и функциональная длина уретры (FUL), увеличивается интравезикальное давление и повышается максимальное давление закрытия уретры (MUCP) [Chaliha C., 2000; Chapple C., 2000]. В последние годы активно обсуждают роль релаксина и простагландинов в генезе НМ во время беременности. Полагают, что релаксин играет существенную роль в процессе удержания мочи во время беременности вследствие стимуляции роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток и сосудов. Релаксин оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло мочевых путей, что ведет не только к повышению MUCP, но и предотвращает процессы ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки [Danielson L., 1999; Kristiansson P., 2004; ., 2007].
Во многих работах авторы рассматривают неблагоприятное влияние осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим факторам относят использование акушерских пособий (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, перинео- и эпизиотомия), нарушение анатомической целостности промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах [Пушкарь Д.Ю., 2006; Toozs-Hobson P., 2001; Burgio K., 2003; Ekstrom A., 2008]. Полагают, что развитие нарушений мочеиспускания во время беременности обусловлено воздействием перечисленных факторов, как в отдельности, так и в сочетании.
Стандартные методы оценки функции мочевыводящих путей не приемлемы во время беременности [Sibui B., 2007], а любая медикаментозная терапия НМ противопоказана. Возможности немедикаментозного лечения и его эффективность изучены недостаточно, имеющиеся в литературе сведения весьма противоречивы. В качестве лечения может рассматриваться только поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц тазового дна. Однако оптимальные методики, адаптированные к проведению во время беременности, единичны, а их описание мало информативно. Важно отметить, что профилактическое значение упражнений для мышц тазового дна на симптомы НМ у большинства авторов не вызывает сомнений, в то время как их лечебный эффект оспаривается [Hughes P., 2001; Reilly E.T., 2002; Morkved S., 2003; Woldringh C., 2007]. Полярность полученных результатов, по-видимому, обусловлена использованием различных методик, отличающихся продолжительностью, кратностью проведения и интенсивностью нагрузки на мышцы тазового дна.
Таким образом, изучение частоты и характера нарушений мочеиспускания во время беременности, наиболее значимых факторов риска, особенностей диагностики, оптимальных методов коррекции является крайне актуальным и создает возможность проведения профилактики НМ у женщин старших возрастных групп.
Цель исследования
Изучить по обращаемости частоту и характер нарушений мочеиспускания во время беременности, определить значимые факторы риска, разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, оценить эффективность поведенческой терапии.
Задачи исследования
-
Определить частоту и характер различных типов нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности по обращаемости и через 4 месяца после родов.
-
Выявить наиболее значимые факторы риска развития нарушений мочеиспускания и определить их прогностическую ценность.
-
Оценить информативность основных параметров урофлоуметрии и трехмерного ультразвукового исследования (УЗИ) в дифференциальной диагностике нарушений мочеиспускания у беременных.
-
Провести сравнительную оценку уровней сывороточного релаксина у беременных с различными типами нарушений мочеиспускания и без них.
-
Совершенствовать методику поведенческой терапии для беременных с нарушениями мочеиспускания, оценить ее эффективность во время беременности и профилактическое значение через 4 месяца после родов.
Научная новизна
По обращаемости установлена частота и характер нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности. Показано, что частота различных типов нарушений мочеиспускания у беременных достигает 80,7%, среди них доминируют симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и смешанное НМ.
Выделены и проанализированы значимые факторы риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности: существование симптомов нарушений мочеиспускания до настоящей беременности; возраст 40-44 года; наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ>25 кг/м2. Специфическим фактором риска для стрессового и смешанного НМ являются роды через естественные родовые пути; для смешанного НМ – повышение массы новорожденного в предыдущих родах на 11,7%, в сравнении с контрольной группой (3544 ± 121,3 г. и 3173 ± 97,6 г., соответственно).
Установлена диагностическая и прогностическая значимость трехмерного УЗИ при стрессовом и смешанном НМ и отсутствие диагностической ценности проведения урофлоуметрии во время беременности. Показано диагностическое значение снижения уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности при стрессовом и смешанном НМ, симптомах ГМП. Данные относительно последнего получены впервые.
Усовершенствована методика поведенческой терапии, проведение которой позволило снизить частоту симптомов нарушений мочеиспускания во время беременности в 3 раза. Доказана ее высокая эффективность в качестве метода лечения и профилактики расстройств мочеиспускания.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования обоснована необходимость выделения беременных в группу высокого риска по развитию нарушений мочеиспускания. Особое внимание должно уделяться беременным, имеющим симптомы нарушений мочеиспускания до настоящей беременности, в возрасте 40-44 лет, с наличием беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, с ИМТ>25 кг/м2 и повышением массы новорожденного выше 3544±121,3 г в предыдущих родах. Оптимальный способ выявления факторов риска – опрос всех беременных женщин по специально разработанной анкете.
При выявлении факторов риска развития нарушений мочеиспускания, пациенткам рекомендуется определение уровня релаксина на 20 неделе беременности, а при наличии стрессового и смешанного НМ - проведение трехмерного УЗИ с оценкой площади сфинктера уретры и угла отклонения уретры от вертикальной оси тела () в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы.
При выявлении симптомов нарушений мочеиспускания и/или наличии факторов риска их развития рекомендуется поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц тазового дна, адаптированный для беременных.
Положения, выносимые на защиту
-
Беременность является провоцирующим фактором развития нарушений мочеиспускания, в структуре которых доминируют симптомокомплекс ГМП (с преобладанием ноктурии и ургентных позывов) и смешанное НМ. Факторами риска манифестации нарушений мочеиспускания во время беременности являются: существование их до настоящей беременности, возраст женщин старше 40 лет, наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, повышение массы новорожденного на 11,7% в предыдущих родах в сравнении с контрольной группой (более 3544±121,3 г.) и величина ИМТ более 25 кг/м2.
-
Основными методами диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности и определения их типа являются оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи анкетирования и функциональные пробы. К дополнительным методам обследования относятся определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности и трехмерное УЗИ с оценкой площади сфинктера и оси уретры, имеющее также прогностическую ценность при стрессовом и смешанном НМ. Проведение урофлоуметрии во время беременности не имеет диагностической ценности.
-
Оптимальным методом коррекции любого типа нарушений мочеиспускания во время беременности является поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту и выраженность симптомов во время беременности в 3 раза, а через 4 месяца после родов в 2 раза. Возможности поведенческой терапии ограничены у пациенток с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ, а также наличием ургентного НМ.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь 2009 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 12.06.09, совместном заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 22.06.09.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий», использованы в подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, а также семинаров по вопросам климактерия. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе в рецензированных журналах - 4), подана заявка на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения, списка литературы. Работа изложена на 148 машинописных страницах, содержит 16 таблиц, 25 рисунков. Библиография включает 144 литературных источника, в том числе 52 отечественных и 92 зарубежных авторов.
Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска
Длительное время развитие нарушений мочеиспускания у женщин ассоциировалось преимущественно с климактерием и возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Однако, как показали эпидемиологические исследования последних лет, каждая 5-я женщина репродуктивного возраста страдает различными видами расстройств мочеиспускания, что существенно снижает качество их жизни [28, 79, 135]. Частота НМ в репродуктивном возрасте составляет 20-30% (Prospective Urinary Incontinence Research - PUIR, 2006). В подавляющем большинстве случаев, нарушения мочеиспускания связывают с беременностью и родами [9, 110, 126]. При опросе по анкете King s Health Questionnaire 54 % женщин с НМ в третьем триместре беременности отмечали отрицательное воздействие симптомов на качество жизни. В исследовании G. Pol и соавт. отмечалось статистически значимое увеличение симптомов депрессии у беременных с ургентным НМ на сроке беременности 36 недель [119].
НМ считается подтекание ее, которое резко ограничивает социальную активность пациентки и неприемлемо для нее с гигиенической точки зрения. По терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) НМ считается подтекание мочи, выявляемое в процессе осмотра: оно может быть уретральным и экстрауретральным. ICS рекомендует рассматривать следующие формы НМ [59]: 1. Ургентное НМ - непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. 2. Стрессовое НМ (НМ при напряжении) - непроизвольная утечка мочи при напряжении, кашле, чихании. Причинами могут быть: чрезмерная подвижность шейки мочевого пузыря, недостаточность внутреннего сфинктера мочевого пузыря и уретры. 3. Смешанное НМ — сочетание симптомов ургентного и стрессового компонентов. 4. Пародоксальная ишурия — НМ от переполнения. Причинами являются: атония детрузора, снижение податливости мочевого пузыря. 5. Энурез - любая непроизвольная потеря мочи. 6. Ночной энурез — жалобы на потерю мочи во время сна. 7. Внеуретральное НМ — выделение мочи помимо мочеиспускательного канала, проявляется при наличии свищей, дивертикула уретры, врожденных аномалий развития. Наиболее часто встречающиеся типы НМ — стрессовое, ургентное и смешанное. На долю остальных типов недержания мочи приходится от 5 до 10% случаев. 1.1.1. Синдром гипер активно го мочевого пузыря. Ургентное НМ относят к проявлению ГМП. ГМП - клинический синдром или симптомокомплекс, характеризующийся рядом симптомов: Поллакиурией (учащенным мочеиспусканием) - более 8 раз в сутки. Ноктурией — необходимостью просыпаться более одного раза ночью для мочеиспускания. Ургентностыо (императивными позывами) - непреодолимым, безотлагательным ощущением помочиться. Ургентным НМ - эпизодами потери мочи при императивном позыве. Согласно эпидемиологическим исследованиям ,[132] 100 млн. человек в мире страдают симптомами ГМП. В США 16% мужчин и 16,9% женщин имеют признаки ГМП. В России симптомами ГМП страдают около 10,5 млн. человек [38]. Процесс накопления и выведения мочи связан с двумя функциями мочевого тракта: резервуарной и выделительной. Иннервация мочевых путей обеспечивается афферентной и эфферентной дугой периферической нервной системы, в которую входят симпатические, парасимпатические и соматические нейроны. Симпатические нервные волокна начинаются в боковых рогах на уровне T1-L2 сегментов позвоночника. В фазу накопления симпатическая нервная система обеспечивает закрытие сфинктеров и релаксацию детрузора. Парасимпатическая нервная система ответственна за сокращение детрузора и одновременное расслабление сфинктеров во время мочеиспускания. Нервные волокна парасимпатической нервной системы берут свое начало из II, III, IV сегментов сакрального отдела позвоночника. Соматические эфферентные мотонейроны происходят из II, III, IV сегментов сакрального отдела позвоночника. Соматическая иннервация контролирует тонус мышц тазового дна и сокращение наружного сфинктера уретры. Функция мочевого пузыря регулируется вышележащими отделами нервной системы, включая стволовые структуры головного мозга и кору. Высшие центры нервной системы (кора, таламус, гипоталамус, лимбическая система) обеспечивают произвольный контроль мочеиспускания. Стволовой центр мочеиспускания - PMC (Pontine Micturition Centre) в фазе наполнения осуществляет торможение парасимпатической иннервации и активацию соматических нервов. В фазе опорожнения РМС активирует парасимпатическую иннервацию и тормозит соматическую, что приводит к сокращению детрузора и расслаблению наружного сфинктера. Эфферентные нервы содержат только миелинизированные волокна. Афферентные проводящие нервные пути представлены как миелинизированными А8 волокнами, так и немиелинизированными С-волокнами. А5 волокна отвечают на пассивное растяжение и активное сокращение мочевого пузыря, и действуют при давлении 5-15 миллиметров ртутного столба, которое характерно для ощущения наполнения. С-волокна имеют очень высокий порог возбуждения и обычно не реагируют даже на высокие уровни интравезикального давления. Однако, активность некоторых из этих волокон усиливается химическим раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря. Трансмиттерами центростремительных нейронов мочевого пузыря являются нейропептиды. Изменение чувствительности центростремительных нервов и их ответа на механические стимулы могут вызвать тахикинины, оксид азота, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), простагландины и нейротрофические факторы. Известно, что в С-волокнах центростремительных нейронов мочевого пузыря работают медленные К-каналы (А-тип), которые контролируют порог возбуждения и чувствительность. Супрессия К - каналов лекарственными веществами или хроническим воспалительным процессом вызывает повышение возбудимости центростремительных нейронов. Разнообразие функций нижнего отдела мочевого тракта обусловлено большим количеством рецепторов.
Возможности коррекции нарушений мочеиспускания во время беременности
Все виды медикаментозной терапии НМ противопоказаны во время беременности, а сведения о возможностях немедикаментозного лечения в литературе единичные. В основном для лечения симптомов НМ во время беременности обсуждаются возможности поведенческой терапии.
Поведенческая терапия — комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными элементами поведенческой терапии являются: соблюдение диеты, изменение поведенческих факторов, упражнения для укрепления мышц тазового дна.
Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости, составляют, так называемое, тазовое дно. Все органы малого таза - мочевой пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход - располагаются на тазовом дне и связаны с ним. При отсутствии анатомических и неврологических изменений структур, образующих тазовое дно, тазовые органы занимают нормальное положение, в противном случае нормальные анатомические взаимоотношения органов малого таза нарушаются.
Тазовое дно - трехмерное образование, толщина которого на всем протяжении неодинакова. Это образование функционирует, как единое целое и поэтому, должно рассматриваться в единстве образующих его структур [68]. Анатомически тазовое дно представлено тазовой фасцией (fascia pelvis), диафрагмой таза (diaphragma pelvis) и мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitalis) [45].
Поведенческая терапия может рассматриваться как первичная, вторичная и третичная профилактика развития НМ. Первичная профилактика направлена на уменьшение факторов риска. Вторичная - на обнаружение симптомов на ранней стадии заболевания, предотвращение их развития и улучшение прогноза. Третичная профилактика включает в себя предупреждение рецидивов или перехода заболевания в хроническую форму.
Исследований, посвященных оценке эффективности упражнений для мышц тазового дна во время беременности, недостаточно. В ряде работ не отмечено негативного влияния специальных упражнений на течение беременности и родов [66, 67]. Напротив, показано снижение частоты тяжелых травм промежности в родах, дискоординации родовой деятельности и количества операций кесарево сечение у женщин, выполняющих упражнения для мышц тазового дна на протяжении беременности [60, 65, 83]. При регулярном их выполнении снижается тяжесть и интенсивность симптомов НМ [78, 96, 106, 108, 113, 123, 125]. При отсутствии противопоказаний, выполнение комплекса упражнений начинали с 20 недели беременности. Противопоказаниями к проведению комплекса упражнений являлись: острые или обострение хронических заболеваний, патология беременности, многоплодная беременность, высокий риск невынашивания беременности и преждевременных родов, инфекция мочеполового тракта.
В исследовании S. Morkved и соавт. занятия проводились совместно с физиотерапевтом по 60 минут 1 раз или по 30 минут 2 раза в неделю в течение 12 недель, дополнительно рекомендовалось выполнять упражнения самостоятельно дважды в день [113]. Эффективность упражнений оценивалась при помощи специальных анкет и измерения силы сокращения мышц перинеометром на 20, 36 неделях беременности, а также через 3 месяца после родов. У женщин, выполняющих курс упражнений, НМ на сроке 36 недель встречалось достоверно реже, чем в группе контроля - в 32% и 48% случаев, соответственно (р=0,007). Анкетирование, проведенное через 3 месяца после родов показало, что НМ встречалось реже у пациенток, выполняющих упражнения (20%о и 32% случаев, соответственно) (р=0,018). Авторы полагают, что упражнения для мышц тазового дна предотвратили развитие симптомов НМ у каждой шестой женщины во время беременности и каждой восьмой после родов. У пациенток с гипермобильностыо шейки мочевого пузыря при проведении упражнений для мышц тазового дна во время беременности отмечалось снижение риска развития НМ в послеродовом периоде. После соответствующего инструктажа пациентки самостоятельно выполняли упражнения, начиная с 20 недели беременности дважды в день, ежедневно. Результатом этого явилось значительное снижение частоты развития симптомов НМ после родов, по сравнению с группой контроля (19,2% и 32,7% случаев, соответственно) [123].
Аналогичные результаты выполнения программы упражнений для мышц тазового дна во время беременности получены Н. Whitford и соавт. [143] и Y. Letouzey и соавт. [102]. Вместе с тем, оценка эффективности упражнений для мышц тазового дна, проведенных во время беременности, неоднозначна [68, 83]. Так, Woldringh С. и соавт. не выявили статистически значимого различия распространенности стрессового НМ через 1 год после родов в группе женщин, выполнявших упражнения для мышц тазового дна во время беременности, и группе контроля [144]. Возможно, это связано с прекращением систематического выполнения комплекса упражнений и снижением тонуса мышц тазового дна. Тем не менее, авторы приведенных статей подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований влияния поведенческой терапии во время беременности на симптомы НМ.
Характеристика особенностей нарушений мочеиспускания у беременных женщин, оценка факторов риска
В научно-поликлиническом отделении, отделении патологии беременности ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и на базе женской консультации №1 была проведена оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи опроса 518 беременных женщин по специально разработанной анкете {приложение 1). Повторный опрос женщин был проведен по телефону через 4 месяца после родов.
Показано, что в совокупности наблюдений различные типы нарушений мочеиспускания имеются у 401 (80,7%) обследованной женщины в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6 ± 5,7 лет).
Установлено, что большинство (47,4%) беременных с нарушениями мочеиспускания были в возрасте от 30 до 34 лет; 34,4% пациенток - от 25 до 29 лет; 11,5% пациенток - от 20 до 24 лет; на долю остальных возрастных групп приходилось не более 5%. При вычислении показателя относительного риска (RR) было установлено статистически значимое повышение вероятности возникновения симптомов нарушений мочеиспускания в группе беременных от 40 до 44 лет, RR = 1,41 (95% д. и. 1,36 - 4,54; р 0,05). Установлено, что в группе беременных от 40 до 44 лет (п = 17, 4,2%) основными типами нарушений мочеиспускания являлись симптомокомплекс ГМП и смешанное НМ (52,9% и 41,2%, соответственно). В большинстве случаев (64,7%)) у пациенток в анамнезе были роды через естественные родовые пути, что вероятно, внесло свой вклад в повышение частоты возникновения смешанного НМ, и увеличения суммарного относительного риска патологии в данной возрастной группе. Средний вес беременных с нарушениями мочеиспускания составил 71,9 ± 11,8 кг; средний рост - 166,1 ± 6,0 см. Средние значения ИМТ составили 26,0 ±3,9 кг/м . Нормальную массу тела имели 112 (27,9%) женщин, 154 (38,4%) пациентки имели избыточную массу тела, 115 (28,7%) - ожирение I степени. Количество пациенток с недостаточной массой тела, а также с ожирением II-III степеней не превышало 3%. В группе женщин со стрессовым и смешанным НМ средние значения ИМТ были выше, чем в контрольной группе (р 0,02). Установлено, повышение риска возникновения нарушений мочеиспускания в группе женщин с величиной ИМТ более 25 кг/м , RR = 1,15 (95%) д. и. 1,05-1,30; р 0,05). Таким образом, при повышении ИМТ частота возникновения нарушений мочеиспускания у беременных женщин увеличивается, что, вероятно, обусловлено негативным действием повышенного внутрибрюшного давления на нижние отделы мочевого тракта. При оценке акушерского анамнеза выявлялось количество предыдущих беременностей и их исход. Было установлено, что у 251 (62,6%) женщины исследуемой группы в анамнезе имелось от одной до семи беременностей (в среднем 1,9 ± 1,33). По количеству беременностей группа распределилась следующим образом: у 136 (33,9%) пациенток настоящая беременность была второй, 83 (20,7%) женщины имели в анамнезе от 2 до 3 беременностей, 32 (8,0%) женщины - более 3 беременностей. Установлен статистически значимый риск развития нарушений мочеиспускания в группе пациенток, имеющих беременности в анамнезе, RR = 1,27 (95% д. и. 1,16 - 1,56, р 0,002). Установлено, что у 126 (31,4%) женщин с нарушениями мочеиспускания в анамнезе было от 1 до 4 родов через естественные родовые пути (в среднем 0,9 ± 0,52). Из них у 104 (25,9%) женщин были одни роды, у 19 (4,8%) - двое родов, у 3 (0,7%) - трое и более родов. У 41 (10,2%) пациентки в анамнезе были операции кесарево сечение (среднее число операций кесарево сечение 0,5 ± 0,34). Из них у 36 (9,0%) женщин была одна операция, у 5 (1,2%) - две операции кесарево сечение. 114 (28,4%) пациенток указывали на наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности на ранних сроках, у 82 (20,3%) женщин в анамнезе имелось от одного до трех самопроизвольных выкидышей. Статистически значимого различия по количеству операций кесарева сечения, абортов и самопроизвольных выкидышей в группе беременных с нарушениями мочеиспускания и контрольной группе выявлено не было (р 0,05). Установлено статистически значимое увеличение числа родов через естественные родовые пути в исследуемой группе (р 0,01). Оценка относительного риска показала повышение вероятности возникновения стрессового и смешанного НМ при наличии в анамнезе родов через естественные родовые пути: для стрессового НМ RR = 2, 05 (95% д. и. 1,15 — 3,65; р 0,05); для смешанного НМ RR = 1,52 (95% д. и. 1,03-2,23; р 0,02). Показано, что показатель RR увеличивался с повышением числа родов через естественные родовые пути: в случае стрессового НМ при изменении числа родов от одного до четырех показатель RR повышался от 1,97 до 2,57; в случае смешанного НМ показатель RR увеличивался от 1,44 до 1,74. Таким образом, нарушения мочеиспускания во время беременности чаще возникают у повторнобеременных женщин. Фактором риска возникновения стрессового и смешанного НМ во время беременности являются предыдущие роды через естественные родовые пути, при этом риск возрастает с увеличением числа родов. У женщин с нарушениями мочеиспускания массы новорожденных в предыдущих родах составила от 1680 г до 5300 г (средняя масса 3346,3 ± 162,1 г). У 14 (3,5%) пациенток масса новорожденного составила более 4000г, при этом в 100% случаев роды велись через естественные родовые пути с рассечением промежности. В группе пациенток со смешанным НМ средняя масса новорожденного, при сравнении с контрольной группой, была достоверно выше: 3544 ± 121,3 г и 3173 ± 97,6 г, соответственно (р 0,01). В указанной группе показатель RR составил 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р 0,01 Таким образом, относительно большая масса новорожденных в предыдущих родах (повышение на 11,7%, в сравнении с контрольной группой) является статистически значимым фактором риска развития смешанного НМ у беременных, что, вероятно, обусловлено неблагоприятным действием повышенного внутрибрюшного давления на нижние отделы мочевого тракта в условиях более значимого повреждения и травматизации мягких родовых путей.
Количество беременных (п=36; 9%) с различными типами нарушений мочеиспускания, имеющих симптомы еще до настоящей беременности, было выше, чем в контрольной группе (р 0,001). Однако только две пациентки получали консервативную терапию ургентного НМ с положительным эффектом до настоящей беременности. Установлен статистически значимый риск манифестации нарушений мочеиспускания во время беременности у женщин, имеющих симптомы до настоящей беременности, RR = 1,74 (95% д. и. 1,12 - 1,94; р 0,001). Все пациентки, страдающие нарушениями мочеиспускания до настоящей беременности, отмечали усугубление симптомов во время беременности. С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между наличием симптомов нарушений мочеиспускания до и во время настоящей беременности (г = 0,32; р 0,05).
Проспективное обследование беременных женщин с нарушениями мочеиспускания
Детальное клинико-лабораторное обследование проводилось у 140 женщин с нарушениями мочеиспускания на сроках беременности 20 и 32 недели. В исследуемую группу вошли беременные от 18 до 44 лет (средний возраст 32,4 ±4,1 года), обратившихся в научно-поликлиническое отделение, отделение патологии беременности ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и женскую консультацию №1.
При анализе наследственных факторов выясняли наличие НМ у близких родственников по женской линии (матерей, сестер, бабушек). Установлено, что у 16 (11,4%) беременных был отягощенный анамнез по НМ.
Среди соматических заболеваний, относящихся к факторам риска развития НМ, встречались хронический бронхит и фарингит, сопровождающиеся кашлем при обострении - у 18 (13,1%) женщин, хронические запоры - у 23 (16,7%) пациенток, ожирение - у 48 (34,3%) женщин, варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 41 (29,2%) пациентки, миопия - у 31 (22,1%) пациентки.
Анализ менструальной функции у большинства обследованных женщин патологии не выявил, в 3,5% случаев отмечалось нарушение менструального цикла по типу менометроррагий. Средний возраст менархе составил 12,9 ± 2,4 лет; средняя продолжительность менструального цикла - 29,2 ±3,5 дней; длительность менструации — 3,8 ± 2,2 дня.
При оценке акушерского анамнеза было установлено, что среднее количество беременностей в исследуемой группе составило 1,3 ± 0,5; среднее число родов — 0,7 ± 0,3. Роды через естественные родовые пути в анамнезе имели 69 (49,3%) женщин из исследуемой группы. У большинства женщин (33,6%; п = 47) в анамнезе были одни роды, у 21 (15%) женщины - двое родов, у 1 (0,7%) пациентки - трое родов через естественные родовые пути. Операции кесарево сечение ранее были выполнены у 12 (8,6%) женщин. Из них у 10 (7,1% ) пациентки была одна операция, у 2 (1,4%) пациенток - две операции кесарево сечение.
Средняя масса новорожденного в предыдущих родах составила 3374,2 ± 499,1 г. Роды крупным плодом (более 4 000 г) отмечались у 5 (3,6%) женщин. Травматизм в родах отмечен у 37 (26,4%) пациенток: разрывы мягких родовых путей - у 21 (15% ) женщины, разрывы шейки матки - у 7 (5%) женщин, эпизио- и перинеотомия - у 9 (6,4% ) женщин. В 37,9%) случаев были медицинские аборты, в 18,6% случаев -самопроизвольные выкидыши. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у 58 (41,4% ) женщин. В структуре гинекологических заболеваний наиболее часто встречались: доброкачественные заболевания шейки матки - у 41 (29,3% ) женщины; хронические воспалительные заболевания тела и придатков матки - у 7 (5%) женщин; миома матки небольших размеров - у 5 (3,6% ) женщин. В 2,1% случаев женщины указывали на наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия, в 1,4%) случаев - на наружный эндометриоз. Среди перенесенных гинекологических операций в 4,3% случаев проводились гистероскопии с диагностическим выскабливанием, в 2,9%) случаев - резекция яичников по поводу доброкачественных новообразований яичников. 3.2.2. Результаты обследования женщин с нарушениями мочеиспускания. Клинико-лабораторное обследование проводилось у 140 женщин с нарушениями мочеиспускания на 20 и 32 неделях беременности. Симптомы нарушений мочеиспускания оценивались на основании жалоб пациенток, анализа дневников мочеиспускания и данных объективного обследования. Установлено, что 98 (70%) беременных женщин предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день), 124 (88,6%) женщины отмечали появление частых ночных мочеиспусканий (более 1 раза за ночь), 104 (74,3%) пациентки указывали на возникновение безотлагательных позывов. НМ при позыве выявлялось у 12 (8,6% ) пациенток, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - у 75 (53,6%) беременных женщин. 60 (42,9%) женщин из исследуемой группы предъявляли жалобы на НМ при кашле, чихании, физической нагрузке, из них у 50 (35,7%) пациенток выявлялось сочетание симптомов ГМП и стрессового НМ. Был диагностирован один случай (0,7%) затрудненного мочеиспускания у пациентки на сроке беременности 20 недель, которой была произведена катетеризация мочевого пузыря с положительным эффектом. У 6 (4,3%) пациенток НМ выявлялось и до настоящей беременности. В половине случаев появление симптомов НМ было связано с предыдущими беременностями и родами. Однако никто из пациенток вне беременности лечения не получал. У остальных 134 (95,7%) женщин симптомы нарушений мочеиспускания появились до 20 недели настоящей беременности. Анализ дневников мочеиспускания (см. приложение 2) показал, что большинство беременных (92,8%, п = 130) имели учащенный ритм мочеиспускания. Среднее число мочеиспусканий составило 14,5 ± 1,6 за сутки. Надо отметить, что число мочеиспусканий увеличивалось с увеличением срока беременности (в среднем на 2,3 ± 1,1 за сутки за период с 20 по 32 неделю беременности в группе сравнения). Среднее количество выделенной мочи за одно мочеиспускание не превышало 117,5 ± 34,4 мл. Суточный диурез во всех случаях находился в пределах нормы. У 12 (8,6%) беременных выявлялось НМ при позыве, среднее число эпизодов НМ за сутки составило 1,2 ± 0,7. 10 (7,2%) женщин со стрессовым НМ имели нормальный суточный ритм мочеиспусканий. Однако, при увеличении срока беременности в данной группе больных наблюдалось увеличение частоты мочеиспусканий (в среднем 10,4 ± 1,1), что было обусловлено желанием женщин чаще опорожнять мочевой пузырь для предотвращения потери мочи при нагрузке.
![Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс]](/i/i/4347/180118.png "Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс] Федорова Ирина Анатольевна")
