Введение к работе
Актуальность исследования
Исследовательский интерес к проблеме климактерических нарушений все больше возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни, т.к. современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в периоде пери- и постменопаузы. Необходимы разработка и внедрение рациональной системы профилактики и терапии системных нарушений, обусловленных физиологией старения, в частности выключением гормональной функции яичников. Роль эстрогенного дефицита является усугубляющим фактором в патофизиологии процесса старения женского организма [Манухин И.Б., Геворкян М.А.2006,Сметник В.П. 2006,VonGruchallat,2003]. Дефицит половых гормонов, развивающийся в перименопаузе, способствует возникновению различных нарушений в жизненно важных системах гомеостаза организма: углеводного и липидного обмена, как следствие, развитие метаболического синдрома, ССЗ, урогенитальных расстройств, остеопороза [Балан В.Е.. 2005, Bill, 2003., Sanches-Munis, 2003, Ylikorkala, 2003].
Доказаны системные благоприятные эффекты заместительной гормональной терапии (ЗГТ), применяемой в лечение климактерических нарушений [Сметник В.П. 2003, Азаренкова Т.А., 2003, Mascitelli, 2003; Mc Elduft, 2003].
В нашей стране, к сожалению, не уделяется должного внимания последствиям дефицита эстрогенов, что проявляется развитием обменно-эндокринных системных нарушений. При назначении гормональных препаратов для лечения КС, даже при наличии их большого выбора, не учитывается их влияние на индивидуальные особенности функции репродуктивной системы и сопутствующих соматических заболеваний каждой пациентки. В доступной литературе противоречивы данные о влиянии ЗГТ и, особенно, ее длительности на параметры метаболического и гемостазиологического гомеостаза [Макацария А.Д.,2006]. Нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении заместительной гормональной терапии с учетом имеющихся системных нарушений. Требует дальнейшего изучения оценка пользы и риска при долгосрочной ЗГТ
в связи с возможным риском тромбозов, онкологической настороженностью
[Зайдиева Я.З. 2005].
Данные о влиянии ЗГТ на систему гемостаза, липидный спектр крови и углеводный обмен неоднозначны и весьма противоречивы [Grodstein, 2003, Hoibraaten, 1999, Grady D., 2000]. Будучи неразрывно связанными, все параметры гомеостаза участвуют в формировании комплекса метаболических менопаузальных нарушений, обозначаемых, как менопаузальный метаболический синдром (ММС). Так, лежащая в основе его патогенеза инсулинорезистентность, прямо коррелирует с таким показателем активации системы фибринолиза, как ИАП-1 (ингибитор активатора фибриногена первого типа) [Чазова И.Е., 2004]. Противоречивость данных о влиянии ЗГТ на систему гемостаза, по-видимому, объясняется недостаточно тщательным отбором больных без учета данных анамнеза, указывающих
на возможные наследственные дефекты в системе гемостаза, а также типом выбранных эстрогенов и прогестагенов [Репина М.А., 2002].
Требуются дальнейшие исследования для оптимизации, индивидуализации заместительной гормонотерапии с учетом возраста, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
Цель исследования
Оптимизация и индивидуализация заместительной гормональной терапии
у пациенток с климактерическими нарушениями c учетом функционального
состояния репродуктивной системы, метаболического и гемостазиологического статуса.
Задачи исследования
-
Оценить функциональное состояние репродуктивной системы, метаболических и гемостазиологических изменений у пациенток с климактерическими нарушениями.
-
Изучить динамику изменений параметров метаболического и гемостазилогического гомеостаза у больных исследуемых групп на фоне различной длительности и режимов гормональной терапии климактерических нарушений в пери- и постменопаузе.
-
Определить содержание стероидных гормонов в крови и их изменения на фоне гормональной терапии у пациенток с климактерическим синдромом.
-
Оценить эффективность различных вариантов гормональной терапии
в профилактике метаболического менопаузального синдрома. -
Разработать оптимальные режимы заместительной гормональной терапии
у пациенток с климактерическими нарушениями с учетом экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Научная новизна
Изучена клиническая эффективность различных вариантов ЗГТ в лечении КС в группах пациенток, отобранных из популяции женщин в пери- и постменопаузе на основании неотягощенного акушерского, личного и семейного тромботического анамнеза, отсутствия клинических признаков АФС, отсутствия тромбофилических мутаций в гене протромбина, фактора V Leiden, отсутствия гомозиготной мутации в гене фермента МГТФР, выраженной гипегомоцистеинемии.;
с индексом массы тела не выше 33 кг/м2. У 14,5% исследуемых женщин в постменопаузе более 3,5 лет, повышенный более 29 кг/м2 ИМТ коррелировал с гиперинсулинемией, повышением индекса НОМА и гликированного гемоглобина (НbAlc%), дислипидемией, умеренной гиперандрогенией, т.е. имелись проявления менопаузального метаболического синдрома (ММС). Определены особенности гемостаза, липидного спектра, углеводного и гормонального обмена у женщин исследуемых групп на протяжении 5–7 лет. На примере комплексной оценки изменений в системе гемостаза, липидном спектре, параметрах углеводного и гормонального обмена, минеральной плотности костной ткани продемонстрировано положительное влияние дифференцированного подхода к лечению климактерических нарушений, повышающего его эффективность и безопасность.
Практическая значимость
В ходе сравнительного анализа современных препаратов ЗГТ в течение
5–7 лет доказано, что такая терапия является в полной мере патогенетической для лечения климактерического синдрома. ЗГТ КС не способствует прибавке массы тела; оказывает антиатерогенное влияние на липидный спектр крови; не ухудшает показатели углеводного обмена при их исходно нормальных уровнях и улучшает при исходных проявлениях инсулинорезистентности. ЗГТ не приводит к тромботическим осложнениям, оказывая, таким образом, кардиопротективный эффект
у женщин в пери- и постменопаузе при отсутствии отягощенного акушерского личного и семейного анамнеза. Все виды терапии, включенные в исследование значимо по сравнению с группой контроля, купируют симптомы КС, положительно влияют на показатели липидного спектра крови, повышают минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и не оказывают отрицательного влияния на
систему гемостаза.
На основе полученных данных разработана и внедрена оптимизированная система лечебной тактики, построенная на основе тщательного отбора пациенток для ЗГТ и дифференцированного подхода к лечению с учетом индивидуальных особенностей и направленная на улучшение качества жизни больных с климактерическими нарушениями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин в пери- и постменпаузе без клинических и лабораторных (ВА) проявлений АФС развиваются отклонения в системе гемостаза, приводящие к повышению ингибиторного потенциала фибринолитической системы, уровня гомоцистеина. Также повышаются атерогенные фракции липидов, маркеры инсулинорезистентности и уровень тестостерона при длительности постменопаузы более 3-х лет, при ИМТ более 29 кг/м2
и висцеральном типе распределении жировой ткани, что отражает процессы физиологического старения. -
Заместительная гормональная терапия в лечении климактерических нарушений в течение 5–7 лет пероральными комбинированными препаратами,
в которых прогестагены представлены левоноргестрелом, дидрогестероном и дроспиреноном и синтетическим стероидом тиболоном, оказывает антиатерогенное влияние на липидный спектр, снижает инсулинорезистентность не оказывает отрицательного влияния на систему гемостаза у женщин в пери- и постменопаузе. Изменения в липидном спектре, углеводном, гормональном обмене и системе гемостаза, корреляционно взаимосвязаны. -
Положительный эффект и безопасность лечения связаны с тщательным
отбором пациенток, ранним началом терапии и индивидуальной оценкой пользы-риска для каждой пациентки.
Личный вклад автора
Автор принял активное участие в подготовке и проведении генетических. биохимических, цитологических и инструментальных исследований.
Автором лично проведена клиническая часть работы по гинекологическому клиническому и инструментальному обследованию тематических пациентов, их систематизации по группам. Автор провёл статистическую обработку полученных данных и принял участие в анализе результатов исследований.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на форуме «Мать и дитя» 29 сентября – 2 октября и обсуждены на заседание кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 31.03.2011.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушеров-гинекологов Центральной поликлиники №1 и Главного клинического госпиталя МВД России, медицинского центра «Здоровье человека» РООИ, женские консультации и поликлиники ЮВАО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования; глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 17 рисунками. Список литературы включает 77 источников, из них 39 отечественных и 38 зарубежных
авторов.
![Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс]](/i/i/4347/180118.png "Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс] Федорова Ирина Анатольевна")
