Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1. Нормальная экосистема влагалища женщин репродуктивного возраста 10
1.2. Бактериальный вагиноз 13
Глава 2. Материал и методы исследований 27
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 27
2.2. Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований 28
2.2.1 .Обследование 30
2.2.1.1. Клинические исследования 30
2.2.1.2 Лабораторные исследования 31
2.2.1.3. Оценка качества жизни 32
2.2.1.4. Методы сбора и математико-статистической обработки результатов исследований 34
2.3. Лечение больных 35
2.3.1. Контрольное обследование с изучением результатов лечения..36
Глава 3. Результаты собственных исследований 38
Глава 4. Оценка эффективности и безопасности различных программ лечения бактериального вагиноза 46
4.1 Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов клиндамицин + флуконазол, клиндамицин, тержинан в лечении бактериального вагиноза 46
4.2 Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в лечении бактериального вагиноза 52
4.3 Плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности препарата вагилак в терапии бактериального вагиноза 60
4.4 Сравнительная эффективность различных программ лечения бактериального вагиноза 67
4.4.1. Динамика лабораторных показателей влагалищной среды при различных программах лечения бактериального вагиноза 70
Глава 5. Качество жизни у больных бактериальным вагинозом 78
5.1. Качество жизни у больных бактериальным вагинозом после лечения 88
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Приложение 115
- Бактериальный вагиноз
- Методы сбора и математико-статистической обработки результатов исследований
- Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в лечении бактериального вагиноза
- Динамика лабораторных показателей влагалищной среды при различных программах лечения бактериального вагиноза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы и их осложнения, несмотря на широкое применение антибактериальных и биологически активных препаратов, по-прежнему занимают доминирующее положение среди патологических состояний в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Тихомиров А.Л., Сарсания СИ., 2007).
Среди заболеваний бактериальной этиологии большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры женского репродуктивного тракта. Из них самым распространенным заболеванием является бактериальный вагиноз, под которым подразумевают полимикробный клинический синдром, в основе которого лежит изменение нормального микробиоценоза влагалища (Кира Е.Ф., 1995; Cherpes T.L., 2002; Hiller S.L., 2002). Согласно данным современных публикаций в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30% до 70% (Стрижаков А.Н., 2004; Кира Е.Ф., 2005).
Нарушение вагинальной микрофлоры приводит к появлению патологических неприятно пахнущих белей, которые не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию стойких психоэмоциональных нарушений, снижению адаптационных возможностей организма и работоспособности (Кира Е.Ф., 2001; Ehrstrom S.M., Kornfeld D., 2005). БВ является причиной тяжелых инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике.
Особенностью современных инфекций является значительная сложность в диагностике и терапии, частое рецидивирование (Буданов П.В., Баев О.Р., 2002). Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская А.С., 2000).
Данное исследование посвящено анализу эффективности различных схем терапии с целью улучшения результатов лечения бактериального вагиноза.
Цель настоящего исследования: сравнительный анализ эффективности и безопасности современных программ лечения бактериального вагиноза для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
Провести сравнительное рандомизированное изучение эффективности и безопасности клиндамицина, клиндамицина в сочетании с флуконазолом и тержинана в лечении бактериального вагиноза.
Сравнить эффективность и безопасность хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза.
Выполнить рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности и безопасности лактогина в лечении бактериального вагиноза.
Уточнить преимущества и недостатки современных программ фармакотерапии бактериального вагиноза.
Оценить качество жизни больных бактериальным вагинозом до и после лечения.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании рандомизированных сравнительных проспективных исследований получены новые данные об эффективности и безопасности современных средств лечения бактериального вагиноза. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности новых схем лечения бактериального вагиноза (клиндамицин+флуконазол, хлоргексидин, лактогин). Доказана наибольшая эффективность комбинированного лечения бактериального вагиноза (схема клиндамицин+флуконазол).
Доказана высокая эффективность антисептика хлоргексидина в лечении бактериального вагиноза.
Впервые доказано преимущество орального пробиотика лактогина по сравнению с плацебо. В то же время установлено, что в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза лактогин менее эффективен по сравнению с другими методами лечения.
В комплексное обследование больных бактериальным вагинозом впервые включена оценка качества жизни и выявлены изменения в шкалах оценки психического компонента здоровья.
Практическая значимость исследования:
На основании проведенного исследования выявлена наиболее эффективная схема лечения бактериального вагиноза. Внедрение в клиническую практику схемы лечения клиндамицин+флуконазол позволяет достичь высокой частоты клинического и лабораторного излечения бактериального вагиноза, значительного снижения его рецидивов и развития вульвовагинального кандидоза.
Применение хлоргексидина интравагинально в рекомендуемой схеме позволяет достичь выраженный клинический результат, сравнимый с традиционными методами лечения.
Применение лактогина целесообразно на втором этапе лечения после антибактериальной терапии.
Показана необходимость коррекции психо-эмоционального состояния женщины наряду с этиотропной и патогенетической терапией бактериального вагиноза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Наиболее эффективной из изученных программ лечения бактериального вагиноза является схема клиндамицин в сочетании с флуконазолом. Включение флуконазола позволяет исключить в ближайшем и отдаленном периоде развитие вульвовагинального кандидоза.
Интравагинальное применение суппозиториев хлоргексидин является альтернативой применения метронидазола и клиндамицина.
Лактогин является безопасным средством лечения бактериального вагиноза, оказывает достаточно выраженный клинический и лабораторный эффект по сравнению с плацебо. Однако в лечении бактериального вагиноза в качестве монотерапии лактогин менее эффективен, поэтому целесообразно его применять на втором этапе лечения, после антибактериальной терапии.
У больных бактериальным вагинозом страдает психический компонент качества жизни. Современные схемы лечения бактериального вагиноза позволяют улучшить качество жизни.
Личное участие.
Автором лично проведено обследование и лечение ПО женщин, включенных в исследование. Личное участие автора в выполнении диссертационной работы на всех этапах исследования состояло в сборе, статистической обработке и научном анализе полученных данных, формулировании выводов и практических рекомендаций.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе гинекологического отделения стационара и амбулаторно-поликлинических отделений ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова».
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции военных гинекологов Московского региона (Москва, 2008), заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (2008) и заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (Москва, 10 марта 2009 года).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Бактериальный вагиноз
БВ — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и, сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно — патогенных микроорганизмов, и резким снижением или отсутствием молочно - кислых бактерий в вагинальном отделяемом [6]. Научный и практический интерес к БВ обусловлен не только его широким распространением, но и тем, что он в ряде случаев, является причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного [29,34,68].
Учитывая высокую и не имеющую отчетливой тенденций к снижению, частоту этой патологии, а также то, что число факторов, способствующих нарушению нормальной микрофлоры влагалища, велико и спектр их постоянно возрастает, разработка и внедрение эффективных методов профилактики и лечения дисбактериозов влагалища является одной из важных проблем современной медицины [7,15].
История БВ начинается с 1955г., когда H.Gardner и C.Dukes опубликовали свое классическое клинико-эпидемиологическое исследование бактериальных вагинитов. Они описали новый микроорганизм, который назвали Haemophilus vaginalis и полагали, что именно он вызывает так называемые неспецифические вагиниты. Новый микроорганизм они обнаружили у 92% женщин с симптомами вагинита. С 1955 г. появилось новое название болезни - Haemofillus vaginalis- вагинит, которое стало вытеснять термин «неспецифический вагинит». В 1963 г. название болезни заменили на corinebacterium vaginalis-вагинит в связи с уточнением таксонами возбудителя, а в 1980 г. заболевание опять получило название «гарднереллез» в связи с переименованием Corinebacterium vaginalis в Gardnerella vaginalis в честь ее первооткрывателя H.Gardner. В 1982г, когда была определена ведущая роль облигатно-анаэробных бактерий при этом заболевании, и в связи с отсутствием при нем классической воспалительной реакции, заболевание переименовано в «анаэробный вагиноз». Наконец, в 1984 г на международной конференции в Швеции было утверждено современное название болезни «бактериальный вагиноз». Замена окончания «ит» на «оз» связана с тем, что в отличие от вагинита, при вагинозе нет воспалительной реакции стенок влагалища [6,103]. Эпидемиология. Эпидемиология БВ во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. Однако в пользу эндогенного происхождения бактериального вагиноза свидетельствуют: высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма [153].
Среди женщин репродуктивного возраста частота выявления БВ по данным разных авторов составляет 40-60%, во время беременности в группах повышенного риска она увеличивается на 30-38%. Среди пациенток с рецидивирующими хроническими заболеваниями влагалища БВ выявляется в 64-80% случаев. Частота рецидивов БВ через 3-6 месяцев после лечения составляет 15-30%, а в течение года рецидивы можно выявить у 50-70% пациенток [6].
Этиология и патогенез БВ. Вагинальная экосистема при БВ существенно изменяется на фоне резкого подавления резистентной лактофлоры (менее 30% общего количества) возникает симбиоз ряда условно - патогенных бактерий, количество которых в десятки и сотни тысяч раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища достигая 1010-10п КОЕ/мл [4,6,29].
Предложено несколько гипотез относительно механизмов, ведущих к изменению экосистемы влагалища и развитию БВ. Несомненно - влияние гормональных факторов [58]. Функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища и, следовательно, активность репродукции лактофлоры. В пользу такой связи свидетельствует и то, что БВ наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Другая гипотеза придает первоначальное значение микробному антагонизму, когда лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов. Саморегуляция количества лактофлоры происходит с помощью бактерициноподобных веществ - лактоцинов, которые вырабатывают сами лактобактерии и которые ограничивают в определенной степени их размножение. Кроме того продукция перекиси водорода лактобактериями подавляет рост бактерий — оппортунистов, не имеющих фермента каталазы. При БВ исчезают продуцирующие перекись водорода лактобактерии (или их количество снижается). Нельзя не учитывать роль таких антимикробных факторов влагалищного отделяемого, как гликопротеин, лактоферрин, ионы некоторых металлов (цинк марганец, железо), а также лизоцим, фибропиктим [4]. Системное и местное применение (особенно длительное) антибиотиков является фактором, предшествующим развитию БВ [33]. Также перенесенные ранее воспалительные заболевания, аборты, диагностические выскабливания часто предшествуют развитию БВ. Установлено, что наличие ВМС нарушает противобактериальную защиту цервикального канала, и при этом возрастает риск развития БВ [96].
В настоящее время на основании многочисленных исследований, доказано отсутствие полового пути передачи заболевания: частота БВ не увеличивается от числа половых партнеров, БВ обнаружен при однополых связях 6-13%, тогда как классические венерические заболевания в этой группе очень редки; БВ выявлен у 15% подростков, ведущих активную половую жизнь и у 12% девственниц, лечение половых партнеров не влияет на частоту рецидивов заболевания [89,111,126,139].
Методы сбора и математико-статистической обработки результатов исследований
Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами с расчетом средних и относительных величин. В зависимости от поставленных задач группы могли быть не связанными и связанными между собой. Для определения различий между несвязанными группами рассчитывались критерии Манна-Уитни, %2, точный двусторонний индекс Фишера и лог-ранг тест. При связанных группах оценка различий проводилась по критерию Вилкоксона. Поправка на множественность сравнений не вводилась. Критическим значением являлось р=0,05 [Боровиков В.П., 2000; Флетчер Р., 2000; Реброва О.Ю., 2006;]. В целях установления взаимосвязи двух признаков использовался метод гамма-корреляции. Силу корреляции определяли в зависимости от значения корреляции [Реброва О.Ю. 2006]: 1. г 0,25 - слабая корреляция 2. 0,25 г 0,75 - умеренная корреляция 3. г 0,75 — сильная корреляция Для выявления наиболее эффективного режима лечения все группы больных бактериальным вагинозом сравнивались между собой методом случай-контроль по результатам лечения. Эффективность лечения оценивалась по времени исчезновения симптомов бактериального вагиноза и нормализации влагалищной среды, для чего строились модели Каплана-Майера.
После верификации диагноза 150 больных с бактериальным вагинозом получили лечение различными схемами, 20 женщин получали плацебо: Клиндамицин в сочетании с флуконазолом. Клиндамицин назначался интравагинально 5 г крема, что соответствует 100 мг клиндамицина фосфата (один полный аппликатор) 1 раз в сутки перед сном в течение 5 дней. Флуконазол назначался в первый день лечения в этой группе перорально однократно, в капсулах 150 мг. Клиндамицин назначался интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 5 дней. Рекомендуемая разовая доза препарата составляла 5 г крема, что соответствует 100 мг клиндамицина фосфата (один полный аппликатор)! Лечение не проводили во время менструации, т.к. в инструкции по данному вопросу нет особых указаний. Тержинан применялся по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней перед сном. Хлогексидин назначался по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Метронидазол применялся по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Вагилак назначался по 1 капсуле перорально 1 раз в сутки во время еды, запивая водой в течение 15 дней. Плацебо получали по 1 капсуле перорально 1 раз в сутки во время еды, запивая водой в течение 15 дней. Кроме указанного лечения использование других антибактериальных, антимикотических и антисептических препаратов не проводилось.
Контроль за проводимым лечением осуществляли на каждом визите на основании клинической и лабораторной оценки. Проводилась первичная и вторичная оценка эффективности препаратов. Первичная оценка: после завершения лечения в сравнении с клиническими признаками инфекции до начала лечения с целью выявления рецидивов. Вторичная оценка определялась: 1)клинико-лабораторной эффективностью; 2)бактериологической эффективностью; 3)безопасностью и переносимостью препаратов. Регистрировались любые нежелательные явления. Клиническая оценка перед лечением. Пациентки подвергались тщательному общему медицинскому обследованию не ранее, чем за 2-3 дня перед началом лечения. Оценивали общее состояние пациенток и какие-либо отклонения от нормы, которые регистрировались в индивидуальной регистрационной карте. Конец лечения и конечная клиническая оценка. Оценивали клинические и лабораторные признаки инфекции после окончания изучаемого лечения (через 3-7 дней в зависимости от метода терапии через месяц) с целью выявления рецидивов. Для оценки клиническо - лабораторной эффективности препарата, на каждом визите врачом и аналогично пациенткой, использовали следующие критерии: л 1. выраженное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики клинических и лабораторных признаков БВ, патологических выделений; 2. значительное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики, положительная динамика клинических и лабораторных показателей; 3. незначительное улучшение - положительная динамика субъективной и клинической симптоматики, положительная динамика клинических и лабораторных показателей, недостаточные для отнесения эффекта к категории «отличный эффект» и «хороший эффект»; 4. отсутствие эффекта - абсолютное отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики. Безопасность и переносимость препарата оценивались на основании выявления нежелательных явлений Нежелательные явления оценивались по степени тяжести: Легкие — не прогрессирующие, вызывающие минимальную степень дискомфорта; Средние - значительно, но не полностью нарушающие обычную повседневную активность; Тяжелые - реакции, полностью или значительно нарушающие повседневную активность. В случае выявления нежелательного явления обязательно устанавливалась его связь с исследуемым препаратом и серьезность его проявлений: 1- смерть, 2- состояние угрожающее жизни, 3- стойкая нетрудоспособность, 4- госпитализация.
Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в лечении бактериального вагиноза
Как видно из таблиц 5,6 на фоне проводимой терапии при лечении хлоргексидином отмечена совершенно отчетливая динамика уменьшения частоты выделения строгих неспорообразующих анаэробов. Особенно четкая тенденция прослеживается у гарднерелл и бактероидов.
В группе больных лечившихся метронидазолом также отмечено общее снижение частоты выделения строгих анаэробов. Однако частота обнаружения пептострептококков несколько увеличилась: с 2,7% до 4.5%. В IV группе частота обнаружения аэробных и микроаэрофильных микроорганизмов также уменьшилась, но практически не изменилась частота обнаружения стафилококков, что может косвенно свидетельствовать о природной устойчивости этих микроорганизмов к хлоргексидину. В тоже время не наблюдалось снижения частоты аэробов и микроаэрофилов у пациенток V группы, что подтверждает данные об устойчивости этих микроорганизмов к метронидазолу.
В исследуемых группах интересными получились результаты микробиологического исследования (таблица 7, 8). В VI группе (вагилак) через 3 дня после лечения у 3 (14,2%) и через месяц после лечения у 8 (36,3%) пациенток, обнаружены микроаэрофильные лактобактерии, которых не было до начала лечения. Анаэробные виды лактобактерии отсутствовали до начала лечения, затем были обнаружены через 3 дня после лечения у 7(33,3%) женщин и опять исчезли через месяц после окончания лечения. В группе плацебо (таблица 8), микроаэрофильные и анаэробные виды лактобактерии отсутствовали до лечения. Микроаэрофильные виды были высеяны через 3 дня после проведенного лечения и через месяц лишь у 20% пациенток. Анаэробные виды лактобактерий обнаружены через 3 дня после лечения только у одной пациентки.
G. Vaginalis до лечения высеяна в VI группе у 10(45,4%) больных, сразу после лечения у 2(9,5%) (таблица 7). Однако через месяц после лечения гарднереллы вновь были обнаружены у 7(33,4%) больных. Среди других БВ -ассоциированных микроорганизмов отмечена положительная динамика, свидетельствующая об эффективности вагилака. В группе плацебо гарднереллы определялись во время каждого визита примерно с одинаковой частотой от 30% до 40%. Среди других БВ ассоциированных штаммов существенной динамики не наблюдалось. Таким образом, в отношении лактобактерий и БВ ассоциированных микроорганизмов при лечении вагилаком по сравнению с группой плацебо отмечена статистически значимая разница в пользу вагилака. Относительно количественного состава микрофлоры, имеющей значение в этиологии БВ, существенных особенностей не выявлено.
После проведенного лечения врачом оценивалась динамика клинических и лабораторных признаков. Всеми пациентками соблюдался режим приема препарата. Пациенток, у которых их состояние и эффективность проведенного лечения не подлежали бы оценке, не было. При лечении БВ важным критерием является временной интервал купирования симптомов заболевания, что представлено ниже. Одним из наиболее частых симптомов бактериального вагиноза является наличие обильных и умеренных выделений из влагалища с неприятным запахом. При анализе динамики исчезновения обильных и умеренных выделений из влагалища выявлено, что наиболее эффективным для оценки эффективности данного симптома является комбинация клиндамицин+флуконазол по сравнению с другими схемами лечения.
При этой схеме лечения у всех больных I группы обильные выделения из влагалища на 14 день наблюдения были у 30% пациенток, на 32 день у всех больных выделения из влагалища отсутствовали (р 0,05 между программой клиндамицин+флуконазол и программами лечения клиндамицин, тержинан, хлоргексидин, метронидазол и вагилак; лог-ранг тест) (рис, 46).
У больных, лечившихся клиндамицином в монорежиме, обильные выделения из влагалища к Ш визиту отсутствовали у всех (100%) пациенток, тогда как на 14 день лечения данный симптом зафиксирован у 35% женщин (р 0,05 между программой клиндамицин и программами лечения тержинан, хлоргексидин, метронидазол и вагилак). В III группе обильные выделения из влагалища на 14 день выявлены у 55% обследованных женщин, а на 32 день выявлены у 20% (р 0,05 между программой тержинан и программами лечения хлоргексидин, метронидазол и вагилак; лог-ранг тест). Хлоргексидин и метронидазол не различались по эффективности между собой, однако на 14 день сохранялись обильные выделения из влагалища у 57% пациенток при лечении хлоргексидином и у 77% при лечении метронидазолом (р 0,05 между хлоргексидином и метронидазолом; лог-ранг тест) (рис.46). Наименее эффективным для исчезновения выделений из влагалища был вагилак. Незначительные и умеренные выделения из влагалища сохранялись на 14 день у 97% больных, а на 41 день - у 50% женщин VI группы (р 0,05 между вагилаком и всем программами лечения, лог-ранг тест).
Динамика характера выделений из влагалища при лечении БВ по различным программам Эффективность изучаемых препаратов для нормализации характера выделений была также различной (рис. 47). Наиболее эффективными были клиндамицин и комбинация клиндамицин+флуконазол. В I и II группах патологические выделения к II визиту наблюдались у 20% больных, а на 32 день — у 5% больных. В группе больных, лечившихся тержинаном, патологические выделения из влагалища наблюдались на 14 день у 42% пациенток, на 32 - у 15%. В IV группе патологические выделения из влагалища сохранялись по 40-й день включительно у 20% больных, при лечении метронидазолом - у 22%. Все эти программы лечения статистически значимо не различались между собой (р 0,05 между группами, лог-ранг тест).
Наименее эффективным для нормализации патологических выделений из влагалища был вагилак. В этой группе больных на 14 день патологические выделения из влагалища были у 50% больных и сохранялись по 42 день включительно (р 0,05 между вагилак и программами лечения клиндамицин+флуконазол, клиндамицин, тержинан, хлоргексидин, метронидазол и вагилак; лог-ранг тест).
Динамика лабораторных показателей влагалищной среды при различных программах лечения бактериального вагиноза
Результаты терапии БВ показали, что наиболее эффективной среди всех изученных схем лечения бактериального вагиноза является комбинация клиндамицин в сочетании с флуконазолом. При использовании клиндамицина с флуконазолом выраженное улучшение наблюдалось у 95,0% больных, значительное улучшение - 5,0% больных, отсутствия эффекта не отмечено у больных в этой группе (р 005 между клиндамицин+флуконазол и клиндамицин, тержинан, вагилак, метронидазол, р=0,47 между клиндамицин+флуконазол и хлоргексидин). Несмотря на то, что статистически значимой разницы между комбинацией клиндамицин+флуконазол и хлоргексидин не получено, частота выраженного улучшения при комбинированном лечении бактериального вагиноза была выше по сравнению с хлоргексидином.
Менее эффективны для лечения бактериального вагиноза были другие схемы лечения. Во II группе выраженное улучшение было выявлено у 45% больных, значительное улучшение выявлено у 45,0% больных, отсутствие эффекта отмечено у 10,0% больных (р 0,05 между клиндамицин и ваилак, хлоргексидин, р 0,05 между тержинан и метронидазол).
В III группе выраженное улучшение выявлено у 25,0% больных, значительное улучшение выявлено у 55,0% женщин, незначительное улучшение - у 10,0% пациенток, и отсутствие эффекта отмечено у 10,0% больных данной группы (р 0,05 между вагилак, хлоргексидин, р=0,4 между тержинан и метрониадзол).
При оценке терапии врачом в IV группе выраженное улучшение отмечено у 80,0% больных, значительное улучшение - у 13,3% больных, незначительное улучшение наблюдалось 6,7%, отсутствие эффекта от проведенной терапии не было выявлено в этой группе (р 0,05 между хлоргексидин и метронидазол). Таблица 9 Оценка эффективности лечения БВ различными программами.
Отсутствие эффекта 8 26,7 В V группе (метронидазол) выраженное улучшение выявлено у 30,0% больных, значительное улучшение - у 60,0% пациенток, незначительное улучшение у 10,0% женщин, отсутствие эффекта от проведенной терапии в данной группе не было выявлено (таблица 9).
Вагилак был наименее эффективным препаратом для лечения бактериального вагиноза. В этой группе выраженное улучшение отмечено у 26,7% больных, значительное улучшение - у 23,3% больных, незначительное улучшение наблюдалось в 23,3% случаев, отсутствие эффекта от проведенной терапии отмечено у 26,7% пациенток (р 0,05 между вагилак и всеми изученными группами).
Метронидазол 0,001 0,1 0,4 0,002 0,001 Таким образом, наиболее эффективной при лечении больных бактериальным вагинозом является схема клиндамицин+флуконазол, наименее эффективным препаратом является вагилак. Лечение клиндамицином в монорежиме и тержинаном было равноэффективным по вышеуказанным критериям. Эффективность хлоргексидина была выше по сравнению с клиндамицином в монорежиме и метронидазолом (таблица 10).
При изучении качества жизни выявлен ряд изменений, присутствующих у женщин при бактериальном вагинозе. Показатель физического функционирования, т.е. способность выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня, был несколько снижен при БВ и составил 94,0+1,4 балла. Однако это снижение было статистически не значимым по сравнению с популяционной нормой (р=0,6 между исследуемой группой и популяцией, критерий Манна-Уитни) . Заболевание БВ не оказывало влияние на физическую способность женщины выполнять свою профессиональную работу или работу на дому. Показатели шкалы «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» были практически одинаковыми и составили 91,2+2,8 и 90,0+1,4 для исследуемой группы и популяции (р=0,7 между исследуемой группой и популяцией, критерий Манна-Уитни) .
Субъективную оценку общего состояния здоровья пациентом отражает показатель шкалы «Общее здоровье», который также статистически значимо отличался от популяционного (73,2+1,55) и составил - 57,1+1,0 (р 0,001 между исследуемой группой и популяцией, критерий Манна-Уитни) .
Показатель шкалы «Жизнеспособность», показывающий субъективную оценку настроения, энергичности, жизненных сил больных бактериальным вагинозом, был также статистически ниже популяционного - 53,3+0,9. Эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми при бактериальном вагинозе снижается в 2 раза, что показано по шкале «Социальная активность». При бактеральном вагинозе уровень шкалы «Социальная активность» достиг 49,1+1,5, против популяционного 85,0+1,65 (р 0,001 между исследуемой группой и популяцией, критерий Манна-Уитни) . Бактериальный вагиноз не влиял на эмоциональную способность женщин заниматься профессиональной или домашней работой (шкала «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности»). Данный показатель был даже выше популяционного - 84,4+4,3 и 65,0+1,32 соответственно (р 0,001 между исследуемой группой и популяцией, критерий Манна-Уитни).
В данном исследовании статистически значимая сильная отрицательная корреляция выявлена между показателем физической активности с неприятным запахом из влагалища - г= -1,0 (р=0,01). Статистически значимая умеренная отрицательная корреляция была с симптомами: наличие выделений, характер выделений, жжение, гиперемия и отек слизистой влагалища (2,5 г 7,5; р 0,05) (таблица 11).
При оценке корреляции показателя «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» с симптомами бактериального вагиноза выявлена статистически значимая сильная отрицательная коррелятивная связь с неприятным запахом из влагалища, умеренная отрицательная - с наличием и характером выделений из влагалища (р 0,05).
