Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Гиперпластические процессы эндометрия. обзор литературы .
1.1. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия
1.2. Классификация гиперпластических процессов эндометрия
1.3. Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия
Методы диагностики: инструментальные, лабораторные, морфологические
ГЛАВА 2 Принципы лечения
Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения патологических процессов эндометрия у лиц пожилого и старческого возраста
Выводы по главе
Материал и методы исследования
Материал
Методы исследования .
Методы клинической диагностики
Методы лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические исследования) и инструментальное обследование
Статистический анализ
Результаты комплексного обследования больных Общая характеристика пациенток
3.2. Результаты ультразвукового обследования 47
3.3. Формирование клинического диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Группы исследования 51
3.4. Выводы по главе 57
ГЛАВА 4. Результаты выполнения диагностических и лечебных манипуляций и операций .. 58
4.1. Оценка степени анестезиологического риска 58
4.2. Результаты диагностических и лечебных манипуляций и операций: диагностическая гистероскопия . 59
4.3. Результаты диагностических и лечебных манипуляций и операций: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание 61
4.4. Результаты морфологического исследования удаленных тканей 63
4.5. Тактика дальнейшего ведения пациенток после установления окончательного диагноза . 67
4.6. Выводы по главе 69
Заключение . 70
Выводы . 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения патологических процессов эндометрия у лиц пожилого и старческого возраста
- Методы лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические исследования) и инструментальное обследование
- Формирование клинического диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Группы исследования
Введение к работе
Актуальность. Профилактика, ранняя диагностика и лечение
фоновых заболеваний, предраковых и злокачественных
новообразований женской репродуктивной системы является одним
из основных направлений исследований различных областей
гинекологии. При этом одно из основных мест в структуре
гинекологической заболеваемости занимают гиперпластические
процессы эндометрия (Антоненко В.С., 2011; Богатырева Л.Н., 2009;
Бохман Я.В., 2007; Вельхиева P.A., 2008; Давыдов М. И.; 2009;
Киселев В.И., 2011; Макаров И.О., 2011; Насыров P.A., 2011;
Сиразитдинов Б. Р., 2009).
Возможность перехода фоновых (гиперпластических процессов)
и предраковых (аденоматоза) заболеваний эндометрия в рак
рассматривается по данным различных авторов в значительном числе
случаев – от 6–10 до 20–30% соответственно (Боровкова Л.В., 2009;
Бохман Я.В., 2007; Давыдов А.И. Крыжановская О.В., 2009;
Кузнецов, Р.Э., 2009; Насыров P.A., 2011; Zighelboim I., 2007).
Существенное значение при этом играет и тот факт, что в основе
развития гиперпластических процессов эндометрия и рака
эндометрия лежат схожие патологические процессы – абсолютная
или относительная гиперэстрогенемия (на фоне абсолютного или
относительного недостатка прогестерона). Значительно реже их
развитие наблюдается при ненарушенных гормональных
соотношениях (Бохман Я.В., 2007; Гайдуков С.Н. с соавт., 2010; Давыдов М. И.; 2009; Задонская Ю.Н., 2009; Киселев В.И., 2011; Кузнецов Р.Э., 2009; Макаров И.О., 2010; Резник В.А., 2010).
Изменения баланса женских половых гормонов с развитием
абсолютной или относительной гиперэстрогенемии наиболее часто
проявляются при гормональных перестройках в период
пременопаузы, менопаузы и постменопаузы. Таким образом, у преобладающей части пациенток они связаны с процессами старения организма и угасания репродуктивной функции (Богатырева Л.Н. с соавт, 2008; Бохман Я.В., 2007; Задонская Ю.Н., 2009; Заева И. Г., 2008; Резник В.А. с соавт., 2010; Кузнецов Р.Э., 2009; Макаров И.О., 2011; Сафи Г.Х., 2010).
Степень разработанности темы исследования
Значительная часть проводимых в настоящее время
исследований касается вопросов диагностики и лечения
патологических процессов эндометрия у лиц репродуктивного и
предменопаузального возраста. Изучение этого направления у лиц пожилого и старческого возраста отражено в единичных работах. Вместе с тем, по данным различных авторов именно у данной категории пациентов при наличии гиперпластических процессов эндометрия вероятность развития злокачественных новообразований (рака эндометрия) резко возрастает (Гайдуков С.Н. с соавт., 2009; Давыдов М. И.; 2009; Киселев В.И., 2011; Кузнецов Р.Э., 2009; Насыров P.A., 2011; Сидорова И.С., 2011; Станоевич И. В., 2008).
В настоящее время в скрининговой диагностике патологии эндометрия наиболее информативным неинвазивным методом обследования является лучевой – ультразвуковое исследование (УЗИ). Методами лучевой диагностики при отсутствии клинических проявлений заболевания могут выявляться различные признаки диффузных (гиперплазия) или очаговых (полипы) изменений эндометрия (Буланов М.Н., 2010; Гайдуков С.Н. с соавт., 2010; Гасанова М. К., 2008; Трофименко И.А., 2010; Кондриков Н.И., 2011; Марченко Н.В. с соавт., 2009; Труфанов Г. Е., 2008; Федотова, А.С., 2012; Шешукова Н.А., 2012; Щеглова, Е.А., 2009).
Многолетний опыт показывает, что методом выбора при диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия. Однако, несмотря на информативность визуального осмотра полости матки, окончательным методом диагностики характера изменений в эндометрии является его гистологическое исследование (Макаров И.О., 2011; Кузнецов Р.Э., 2010; Насыров P.A., 2011; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 2008).
В рамках реализации «Стратегии социального развития
Вооруженных Сил Российской Федерации до 2020 года» (2010) и программы «Совершенствование медицинского обеспечения ВС РФ на период 2008–2020 гг.» (2009) ранняя диагностика гинекологических заболеваний и профилактика онкопатологии у военнослужащих-женщин и женщин, членов семей военнослужащих находящихся под диспансерным динамическим наблюдением в военных поликлиниках приобретает особое значение. У последней категории это особенно актуально, учитывая то, что значительная часть из них являются лицами пожилого и старческого возраста (Абашин В.Г., 1999; Гайворонских Д.И. с соавт., 2009; Клещв М.А., 2011; Коган Е.А., с соавт., 2010; Кулагина Н.В., 2010; Шешукова Н.А., 2011).
В прямой постановке вопрос о комплексном обследовании
женщин в период длительной постменопаузы находящихся под
динамическим наблюдением в консультативно-диагностической
поликлинике и стационаре многопрофильного госпиталя и
информативности инструментальных методов их обследования не рассматривался.
Учитывая столь высокую медицинскую и социальную
значимость ранней диагностики и лечения гиперпластических
процессов эндометрия у лиц пожилого и старческого возраста и в
период длительной постменопаузы, реальную возможность (учитывая
единые этиологические предпосылки и возраст) развития
злокачественных новообразований тела матки тема исследования представляется актуальной.
Цель. Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических
процессов эндометрия у женщин в период длительной
постменопаузы.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие
задачи:
1. Выявить частоту, клинические и диагностические проявления
патологии эндометрия у женщин в период длительной
постменопаузы при динамическом наблюдении в условиях
консультативно-диагностической поликлиники и стационара
многопрофильного госпиталя.
2. Оценить информативность инструментальных методов
обследования при диагностике патологии эндометрия у женщин в
период длительной постменопаузы для последующих
диагностических и лечебных манипуляций и операций.
3. Обосновать варианты диагностических и лечебных
алгоритмов при организации диспансерного динамического
наблюдения женщин в период длительной постменопаузы в условиях
военных лечебных учреждений.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.
Обсуждение темы диссертационного исследования, предмета, материалов и методов проведена на заседании Комиссии по этике научного исследования МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (протокол №3, от 04.02.2014 г.).
Положения, выносимые на защиту
1. Патологические изменения эндометрия у женщин в период
длительной постменопаузы выявляются в 12,3% случаев, из них
только у 1,15% имели место клинические проявления. Патология
эндометрия получила подтверждение при визуальном обследовании
эндометрия (гистероскопия) в 63,28%, а при гистологическом
исследовании удаленных тканей – в 64,84% случаев, что показывает
уровень информативности (относительную достоверность) лучевого
метода диагностики у данной группы пациенток.
2. Основным критерием в предварительной диагностике
патологических процессов эндометрия у пациенток в период
длительной постменопаузы являются клинические проявления
патологии. Об этом свидетельствуют данные о том, что кровянистые
выделения и кровотечения чаще сопровождают гормонально
зависимые патологические процессы в эндометрии – железистую и
железисто-кистозную гиперплазию эндометрия (в 25,0%),
атипическую гиперплазию и рак эндометрия (в 16,6%).
3. Пациентки в период длительной менопаузы нуждаются в
обязательном диспансерном динамическом наблюдении. В объем
комплексного обследования необходимо включать УЗИ органов
малого таза (матки с придатками с определением толщины
эндометрия), даже при отсутствии клинических проявлений
патологических изменений со стороны эндометрия.
4. Длительная постменопауза приводит к изменению
соотношения вариантов патогенеза развития гиперпластических
состояний эндометрия с преобладанием соединительнотканных
гипоэстрогенных атрофических процессов (фиброзных полипов –
55,47% и атрофии эндометрия – 35,16%) над гормонально
зависимыми гиперэстрогенными гиперпластическими процессами
(железистой гиперплазии и железистых полипов – 5,86%;
атипической гиперплазии и рака эндометрия – 3,51%).
Научная новизна:
Выявлено, что длительная постменопауза изменяет
классическое соотношение причин возникновения гиперпластических
процессов эндометрия с уменьшением влияния гиперэстрогении в
сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (1-й
патогенетический вариант – развитие железистой гиперплазии,
железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия,
атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия) до 9,38%
случаев и увеличением атрофических процессов (2-й
патогенетический вариант – фиброзные полипы эндометрия, атрофия эндометрия) до 90,62%.
Показано, что снижение влияния эстрогенов при длительной постменопаузе приводит к тому, что фиброзные и фиброзно-железистые полипы эндометрия встречаются значительно чаще, чем железистая, железисто-кистозная и железисто-фиброзная гиперплазия эндометрия, соответственно в 55,47 и 5,86%.
Определено, что при длительной постменопаузе происходит
замещение внутренней поверхности полости матки (эндометрия)
соединительной (атрофической) тканью. Гистологически данный
процесс выявлен в 35,16% случаев после выполнения
диагностического выскабливания стенок полости матки.
С увеличением возраста пациенток и длительности
постменопаузы соотношение морфологических изменений
эндометрия достоверно не изменяется.
Практическая значимость работы
Определено, что замещение внутренней поверхности полости
матки (эндометрия) соединительной (атрофической) тканью
«симулирует» при ультразвуковом исследовании наличие
гиперпластических процессов эндометрия, приводя к
диагностическим ошибкам и необоснованным диагностическим
хирургическим вмешательствам. С увеличением периода
постменопаузы (возраста пациентки) отмечается тенденция к увеличению частоты случаев диагностических ошибок с 31,8 до 50,0%.
Информативность лучевого метода диагностики (УЗИ)
патологии эндометрия составляет до 60–65%, что подтверждается при визуальном обследовании эндометрия (методом гистероскопии) в 63,28%, а при гистологическом исследовании удаленных при выскабливании стенок полости матки тканей – в 64,84% случаев.
Предложена программа диспансерного динамического
наблюдения женщин в период длительной постменопаузы в условиях
военных лечебных учреждений. Динамическое наблюдение за пациентками в постменопаузе требуется осуществлять независимо от их возраста и длительности менопаузы. В комплекс обследования должны входить лабораторные и инструментальные исследования с обязательным УЗ-исследованием матки (с измерением толщины эндометрия).
Личный вклад автора реализовался на всех этапах работы и
заключался в теоретическом изучении поставленной проблемы,
определении цели и задач исследования, формировании алгоритма
исследования, отборе и обследовании пациентов. Автором
разработаны первичные карты для сбора клинического материала, проведен сбор и обработка первичных данных всех обследованных больных. Автором лично (или под его руководством) выполнено комплексное клинико-диагностическое обследование всех пациенток, лечебно-диагностические манипуляции и операции.
Доля автора в разработке идеи и концепции исследования составила 90%, в сборе материала – 90%, в обработке и анализе результатов исследования – 100% случаев.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на межкафедральном
совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей, военно-
полевой (военно-морской) хирургии ИУВ МУНКЦ им. П.В.
Мандрыка (2013); на межкафедральном совещании кафедр хирургии
усовершенствования врачей и амбулаторно-поликлинической
помощи ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка (2014); на заседания Общества терапевтов г. Москвы (2013).
Обсуждение темы диссертационного исследования, предмета, материалов и методов проведена на заседании Комиссии по этике научного исследования МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (протокол №3, от 04.02.2014 г.).
Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедры хирургии усовершенствования врачей, военно-полевой (военно-морской) хирургии Института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка и кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М. Кирова (протокол №7/14 от 04.04.2014 г.).
Внедрение результатов исследования:
Основные положения диссертации внедрены в работу
гинекологических отделений Медицинского учебно-научного
клинического центра имени П.В. Мандрыка: Центрального Военного
Клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, Клиники неотложных и
преморбидных состояний, Лечебно-диагностического Центра
Генерального Штаба.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс
кафедры хирургии усовершенствования врачей Института
Усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (цикл «Онкология, с курсом онкоурологии и онкогинекологии»).
Структура диссертации
Классификация гиперпластических процессов эндометрия
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975), гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на 3 типа: - железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная); - железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия, и фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием; - атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый либо диффузный, включающий и аденоматозные полипы.
В классификации ВОЗ 1985 г железистая гиперплазия эндометрия железисто-кистозная гиперплазия исключена, как непринципиальная разновидность.
Полипы эндометрия (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные) на наш взгляд, формирующиеся в период поздней постменопаузы на фоне гипоэстрогении, скорее следует отнести к атрофическим процессам.
Атипическая гиперплазия различается как структурная (структуральная) и клеточная. Последняя, как правило, сочетается с первой. Тяжелая степень клеточной атипической гиперплазии рассматривается как Рак in situ.
В отечественной научной литературе чаще используется следующая классификация: - железистая гиперплазия эндометрия; - железисто-кистозная гиперплазия; - атипическая гиперплазия (синоним-аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); полипы эндометрия.
В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию гиперплазии эндометрия. Согласно этой классификации различают гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.
Простая гиперплазия эндометрия соответствует железисто-кистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желз.
Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желз и пролиферацией желз эпителия.
Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желз.
Гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желз без цитологической атипии.
Атипическая гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желз с признаками цитологической атипии.
Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией 18 железистого эпителия при отсутствии в нм признаков клеточного и ядерного полиморфизма.
Приведнная классификация имеет практическое значение для определения тактики ведения пациентки, так как для принятия решения чрезвычайно важно основное отличие атипической гиперплазии эндометрия от гиперплазии эндометрия - нарушение тканевой дифференцировки. Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия, в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы, не имеет признаков стромальной инвазии [24, 120, 129, 149, 161]. Существуют и другие классификации. В последнее время рассматривается целесообразность введения двух классификационных групп гиперплазии эндометрия вместо четырех в модифицированной (бинарной) классификации [73]. Однако в настоящее время большинством онкологов наиболее часто используется гистологическая классификация ВОЗ (1975) – более удобная в применении практическими врачами и не противоречащая последующим. Большинство морфологов также не видят большой разницы в представленных выше классификациях.
Железистая и железисто-кистозная гиперплазия являются качественно однозначным процессом, но выраженном в неодинаковой степени: активная пролиферация желез и стромы эндометрия, расширение просвета желез без и с образованием кист. Железистая гиперплазия - это утолщение эндометрия, часто с полиповидными разрастаниями. При этом железы и строма находятся в состоянии пролиферации. Кроме того имеется увеличенное количество резко извитых и расширенных желез. Железисто-кистозная гиперплазия – это утолщение эндометрия с кистозным расширением желез.
Железистая, железисто-кистозная гиперплазия и полипы относятся к доброкачественным (фоновым) процессам эндометрия.
Возможны аденоматозные изменения гиперплазированных участков, при которых происходит структурная перестройка и более интенсивная пролиферация желез очагового или диффузного характера.
Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они чаще возникают из его гиперплазированного базального слоя. Частота обнаружения полипов эндометрия колеблется от 0,5 до 5,4%. Наибольшая частота заболеваний (до 85% случаев) приходится на репродуктивный возраст.
Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения патологических процессов эндометрия у лиц пожилого и старческого возраста
Общеклинические и биохимические исследования включали: общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, а также исследование свертывающей системы крови по 9 параметрам.
Лучевые методы исследований. УЗИ проводили по общепринятой методике на аппаратах экспертного класса снабжнных трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 3,5 и 6,5–7,5 МГц. В некоторых случаях (для уточнения диагноза) исследования малого таза дублировались методами МРТ или КТ.
В результате комплексного обследование устанавливался диагноз больной и определялась тактика последующего динамического наблюдения или дальнейшего углубленного обследования при выявлении гинекологической патологии.
Методы углубленного обследования, хирургические манипуляции и операции. Получение тканевого материала для морфологического исследования осуществлялось с использованием гистероскопии и раздельного лечебно- диагностического выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.
Гистероскопия выполнялась с использованием жидкостного гистероскопа с диаметром рабочего инструмента 7 мм по стандартной методике. Обезболивание манипуляции проводилось внутривенным способом с применением индивидуально подобранных препаратов. С учетом возраста пациенток и сопутствующей соматической патологии назначались седативные препараты в порядке премедикации.
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала выполнялось по стандартной методике с расширением цервикального канала до № 6–7 расширителей Гегара и с использованием кюретки № 2. Во время операции применялся внутривенный метод обезболивание. Подбор медикаментов производился индивидуально с учетом сопутствующей соматической патологии. При операции оценивались: длина полости матки, характер стенок полости матки, наличие субмукозных образований, объем удаляемых тканей, их консистенция.
Морфологические методы диагностики. Цитологическое исследование мазков (цервико-вагинальные мазки и аспирационный материал из полости матки) проводилось на базе патологоанатомического отделения Центра. Окраска мазков выполнялась гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Для исследования мазков использовался микроскоп «Leica DM 1000» с увеличением 5, 10, 20, 40 х 10. Гистологическое исследование послеоперационного материала и материала полученного при штрих-биопсии эндометрия проводилось на базе гистологической лаборатории патологоанатомического отделения Центра Окраска срезов выполнялась гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Для исследования срезов использовался микроскоп «Leica DM 1000» с
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США), STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США) и SPSS-17 (IBM, США). Использовался метод арксиносного преобразования Фишера для расчета t- и 2- критерия. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05.
Под постоянным диспансерным динамическим наблюдением находилось 2082 пациентки. Их средний возраст составил 72,7+0,1 года (от 60 до 85 лет).
Активно наличие жалоб, связанных с возможными гиперпластическими процессами в эндометрии, предъявляли 24 (1,15+0,24%) пациентки (табл. 3.1). При этом постменопаузальные кровотечения отмечены у 3 (0,14+0,08%) пациенток, а скудные кровянистые выделения из половых путей – у 21 (1,01+0,22%). При осмотре жалобы отсутствовали у 2058 (98,85+0,23%) пациенток.
Методы лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические исследования) и инструментальное обследование
Таким образом, эффективность УЗ диагностики патологических изменений эндометрия составила 63,3%, т.е. имеет место «гипердиагностика». Отсутствие визуальных изменений эндометрия не позволяло исключить наличие патологического процесса. Это послужило показанием для выполнения на втором этапе хирургического лечения раздельного лечебно диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала для получения тканевого материала и последующего гистологического его исследования.
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала было выполнено всем 256 пациенткам по стандартной методике с расширением цервикального канала до № 6–7 расширителей Гегара и с использованием кюретки № 2.
Во время операции применялся внутривенный метод обезболивание. Подбор медикаментов производился индивидуально с учетом сопутствующей соматической патологии. При операции оценивались: длина полости матки, характер стенок полости матки, наличие субмукозных образований, синехий, объем удаляемых тканей, их консистенция.
Все хирургические вмешательства прошли без осложнений. Описание операций для дальнейшего исследования интереса не представляли.
Вместе с тем, характер получаемого соскоба из полости матки (его количество или объем) позволял уже в процессе операции оценить характер эндометрия, хотя данный показатель является относительным и зависит от индивидуальной оценки получаемого материала хирургом (табл. 4.4).
Обильный соскоб был получен в 6 (25,0%) случаях у пациенток 1-й группы и в 39 (16,82%) второй. Умеренный соскоб получен в 6 (25,0%) и в 101 (43,53%) случаев соответственно, а скудный – в 45,83% (11) и в 39,22% (91) соответственно. Полученный после выполнения операции тканевой материал был направлен для дальнейшего гистологического исследования.
Морфологическое исследование удаленных тканей показало, что гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная) диагностирована в 1-й группе в 6 (25,0%) случаях (табл. 4.5). Этот показатель значительно ниже во второй группе – 3,9% (9). Различия достоверны, р 0,05. Наоборот, во второй группе полипы эндометрия (фиброзные и фиброзно-железистые полипы) диагностируется в 135 (58,2%) случаях против 7 (29,2%) в 1-й группе. Эти различия также достоверны (р 0,05).
Атипическая гиперплазия эндометрия отмечена в 1-й и 2-й группах у 2 (8,3%) и у 2 (0,9%) соответственно. Аналогичные показатели отмечаются и в случаях диагностики аденокарциномы эндометрия у 2 (8,3%) и 3 (1,3%) пациенток соответственно по группам. Несмотря на значительную разницу в процентном отношении эти различия между группами недостоверны (р0,05).
Атипическая гиперплазия или аденоматоз и аденокарцинома эндометрия гистологически подтверждены у 16,6% пациенток первой группы и только у 2,2% второй группы. Учитывая железистую и железисто-кистозную гиперплазию 25,0 и 3,9% соответственно, предрак в исследуемых группах диагностирован в 41,6 и в 6,1% соответственно, т.е. почти в 7 раз чаще в группе с клиническими проявлениями патологического процесса.
Формирование клинического диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Группы исследования
В плане комплексного обследования всем пациенткам выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза. Этот метод диагностики являлся обязательным по программе комплексного диспансерного обследования. Маркерами при ультразвуковом исследовании для диагностики патологии эндометрия у данных пациенток при диспансерном обследовании послужили: - показатели толщины эндометрия (более 5 мм) в период длительной постменопаузы; - наличие в полости матки гипо- и анэхогенных структур размерами до 2–3 мм при нормальных возрастных показателях толщины эндометрия от 1 до 3 мм. - наличие в полости матки овоидных образований средней и повышенной эхогенности с четкими ровными контурами размерами от 2 мм.
Результаты ультразвукового исследования свидетельствуют об отсутствии в большинстве случаев патологических изменений со стороны эндометрия – 1622 пациентки (77,91+0,91%). Наличие доброкачественных опухолей матки (миом, фибром и фибромиом) диагностировано в 191 (9,17+0,63%) случаев. При этом практически все они были в состоянии обратного развития, незначительной величины (до 1,0) и различной локализации (интрамуральные и субсерозные). При этом следует отметить отсутствие клинических симптомов, характерных для доброкачественных опухолей матки. Кисты шейки матки (Ov. Nabotii) были диагностированы в 13 (0,62+0,17%) случаях.
Патологические изменения эндометрия выявлены у 256 (12,3+0,72%) пациенток. При этом у 74 (3,55+0,41%) пациенток имелись ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия и у 182 (8,74+0,62%) – полипоза эндометрия.
Для дальнейшего исследования было отобрано 256 пациенток. Критериями отбора в группу являлись: длительная постменопауза (более 10 лет); клинические признаки (наличие активных жалоб) наличия патологии эндометрия (маточное кровотечение или кровянистые выделения после наступления менопаузы); наличие патологических изменений эндометрия, выявленных при скрининговом УЗИ обследовании малого таза и матки; отсутствие доброкачественных и злокачественных новообразований матки (миома матки) и придатков матки (кистозные изменения яичников).
Особо отмечается отсутствие опухолевых образований в яичниках. По данным УЗИ яичники не содержали кистозных и солидных образований и представлялись атрофичными. Это свидетельствует о том, что гормональное влияние яичников на процессы в эндометрии можно исключить.
Таким образом, данные первичного обследования показали, что из 2082 пациенток у 24 (1,15+0,24%) были выявлены жалобы, характерные для гиперпластических процессов эндометрия и патологии полости матки (от незначительных кровянистых выделений до кровотечения в менопаузе).
У 232 (11,14+0,69%) пациенток – имелись эхографические признаки патологии эндометрия, но клинические проявления отсутствовали, т.о. предварительный диагноз был установлен только на основании УЗИ.
Суммарно патологические процессы эндометрия, имевшие явное клиническое проявление (кровянистые выделения из матки) или обнаруженные при дополнительных исследованиях (УЗИ) выявлены у 256 (12,29+0,72%) пациенток.
В зависимости от клинических и инструментальных (методами лучевой диагностики) проявлений патологии полости матки и эндометрия все пациентки были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 24 пациентки с клиническими проявлениями патологии полости матки и эндометрия: наличием кровянистых выделений из половых путей,
Во 2-ю группу вошли 232 пациентки, у которых патологические изменения полости матки и эндометрия были выявлены при отсутствии клинических проявлений, в процессе применения лучевых методов диагностики (УЗИ) при диспансерном динамическом наблюдении.
Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 72,2+2,2 года, а во 2-й – 73,4+0,7 лет. Средний рост пациенток составил 165,2+4,2 см и 164,7+1,4 см, а масса тела – 79,1+2,7 и 83,1+0,9 кг соответственно по группам.
Средний возраст наступления менопаузы составил 52,1+4,9 года и 50,2+1,6 лет соответственно по группам. При этом длительность менопаузы была 18,2+3,7 и 17,9+1,2 лет соответственно.
Различия по возрасту, антропометрическим показателям (рост и масса тела), среднему возрасту наступления менопаузы и продолжительности менопаузы в 1 и 2 группах были статистически недостоверны.
Изучение сопутствующей соматической патологии показывает, что гипертоническая болезнь имела место у 21 (87,5%) пациентки 1-й группы и у 204 (87,9%) пациенток 2-й группы. Сахарный диабет отмечен у 3 (12,5%) и у 17 (7,33%) пациенток соответственно. Случаи наличия у больных повышенной массой тела (ожирения) так же существенно не отличались по группам: 5 (20,83%) и 43 (18,5%) соответственно.
