Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы . 9
1.1 Современные подходы и методы лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы . 10
1.2 Состояние и перспективы использования1малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия в периоде постменопаузы . 17
1.3 Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия как метод лечения пролиферативных процессов эндометрия. 35
Глава II Материал и методы исследования . 46
2.1 Общая характеристика наблюдений 46
2.2 Методы исследования 60
Глава III Результаты собственных исследований . 65
3.1 Результаты обследования больных до проведения лазерной аблации эндометрия . 65
3.2 Результаты проведения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии. 85
3.3 Эффективность применения лазерной аблации для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных в периоде постменопаузы. 91
Глава IV Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список литературы 155
- Современные подходы и методы лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы
- Состояние и перспективы использования1малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия в периоде постменопаузы
- Общая характеристика наблюдений
- Результаты обследования больных до проведения лазерной аблации эндометрия
Введение к работе
Актуальность работы.
Гиперпластические процессы эндометрия в периоде постменопаузы составляют 60-70% в структуре гинекологических заболеваний [10,42,156]. Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия [58,60], эффективное лечение пролиферативных процессов эндометрия, служащих предпосылкой для возникновения злокачественного процесса, является одним из профилактических мероприятий данного заболевания [20,55,58,111]. Именно в возрастном периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими гормонально-зависимыми заболеваниями и экстрагенитальной патологией [9,10,26,44]. Соматические заболевания пациенток пожилого возраста обуславливают высокий риск осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, традиционно применяющихся для лечения патологии эндометрия [69,145]. До настоящего времени отсутствуют оптимальные и безопасные методы лечения данной патологии у больных старшей возрастной группы, на что указывают многие авторы [13,23,35,156]. Является особенно актуальным поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных методов лечения пролиферативных процессов эндометрия для данной категории больных.
Внедрение гистероскопии в гинекологическую практику и появление малоинвазивных методик с целью воздействия на патологический процесс эндометрия существенно расширили возможности лечения пациенток, отягощенных экстрагенитальной патологией [148]. Но гистероскопические методики аблации эндометрия (лазерная, электрохирургическая), являясь альтернативой при невозможности назначения или неэффективности гормональной терапии и при высоком риске интра- и постоперационных осложнений гистерэктомии, вместе с очевидным преимуществом и высокой эффективностью все-таки имеют ряд недостатков и осложнений, в большей степени ограничивающих их применение у пациенток старшей возрастной группы [41,48, 82,122,156,196,221,222,228,235].
Процедуры аблации эндометрия второго поколения
(гистероскопические и негистероскопические), в той или иной степени вошедшие в гинекологическую практику, несмотря на достаточно высокую эффективность, низкий уровень осложнений, малотравматичность, снижение длительности операции и послеоперационной реабилитации, пока не нашли широкого применения у больных постменопаузального возраста с патологией эндометрия [143,148].
В последние годы в литературе появились данные по использованию эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения пролиферативных процессов эндометрия [38,48,107,108,142,185]. Авторами оценена высокая эффективность метода у пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов. До настоящего времени для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы указанный метод не использовался.
Цель исследования:
Оценить возможность применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы
В соответствии с поставленной целью необходимо решение следующих задач:
1. Разработать показания и противопоказания для лазерной аблации
эндометрия у больных периода постменопаузы с ГПЭ
2. Усовершенствовать методику проведения лазерной аблации
эндометрия у больных периода постменопаузы с ГПЭ
3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений у больных
периода постменопаузы с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию
:>
Разработать тактику ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию в раннем и позднем послеоперационных периодах
Оценить значимость данных УЗИ, ЦДК, допплерометрии в оценке эффективности применения процедуры ELITT
Определить показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у больных после лазерной аблации
Оценить эффективность применения лазерной аблации у больных периода постменопаузы с ГПЭ
Разработать алгоритм наблюдения за пациентками'с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране на большом количестве наблюдений для
лечения гиперпластических процессов эндометрия (полипов и
железистой гиперплазии эндометрия) у больных в периоде
постменопаузы применена эндометриальная лазерная внутриматочная
термальная терапия. Выявлена высокая эффективность лазерной
аблации при указанных видах патологии. Доказано, что данный метод
является безопасным, малотравматичным, щадящим;
непродолжительным по времени, не приводящим к ухудшению соматической патологии, ускоряющим сроки реабилитации больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия И' выраженной экстрагенитальной патологией.
Практическая ценность работы.
На основании полученных результатов в клиническую практику рекомендован в качестве альтернативы гормональной терапии и
гистерэктомии высокоэффективный метод лечения пролиферативных процессов эндометрия у больных периода постменопаузы с отягощенным соматическим статусом.
Определены показания и противопоказания для проведения лазерной аблации у больных постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия.
На основе проведенных исследований разработана тактика ведения пациенток, перенесших лазерную аблацию в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Доказана безопасность, малотравматичность,
непродолжительность по времени данного способа лечения, что позволило ускорить реабилитацию пролеченных больных и сокращение сроков пребывания в стационаре.
Определена значимость данных УЗИ, ЦДК, допплерометрии в оценке эффективности применения лазерной аблации эндометрия, определены показания для применения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии у пролеченных больных.
На основе проведенных исследований разработан алгоритм наблюдения за пациентками с ГПЭ, перенесших лазерную аблацию эндометрия.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г.Москвы.
Объем работы.
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста,
состоит из введения, четырех глав, выводов, практических
рекомендаций и списка использованной литературы, который включает
235 источников отечественной и иностранной литературы.
Иллюстративный материал содержит 15 таблиц, 31 рисунок, 14 диаграмм.
Современные подходы и методы лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы
Анализ структуры внутриматочной патологии, проведенный при обследовании 5000 пациенток старшего возраста показал, что в периоде постменопаузы встречается любая внутриматочная патология, а пролиферативные процессы эндометрия занимают ведущее место. Большинство (84%) составляют больные с доброкачественными процессами в матке и наиболее часто выявляются полипы эндометрия - 55,1%. Железистая гиперплазия составляет 4,1%, атипическая гиперплазия - 4,7%, подслизистая миома матки - 6,5%, аденомиоз - 1,7%, кровяные выделения на фоне атрофии эндометрия — 11,8%, эндометриальная саркома - 0,4%, синехии- 1,1%), аденокарцинома— 15,6% [24,56]. Структура внутриматочной патологии меняется с длительностью постменопаузы и возрастом. После 60 лет резко возрастает частота диагностики аденокарциномы [13,22].
Большинство иностранных источников указывают на необходимость гистерэктомии при гиперпластических процессах эндометрия в постменопаузе, гормонотерапия и аблация эндометрия не применяется. Зарубежные гинекологи допускают гормональную терапию только при полипах эндометрия или при сочетании ГПЭ с выраженной экстрагенитальной патологией, увеличивающей риск операции. Для отечественных клиницистов характерен несколько более консервативный подход к лечению ГПЭ [62,131,148,167,208,212]. Для выбора тактики ведения больных с патологией эндометрия в постменопаузе большое значение имеет степень риска малигнизации различных морфологических вариантов ГПЭ [10,11,15,54,150,212].
Простая гиперплазия без атипии переходит в рак в 1% случаев, сложная гиперплазия без атипии — в 3 раза чаще. Простая атипическая гиперплазия при отсутствии лечения прогрессирует в рак у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия - у 29% больных [7,150,212]. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50%) и, помимо морфологических особенностей заболевания, определяется длительностью его рецидивирования, возрастом пациентки, состоянием яичников, наличием сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, заболевания гепатобилиарной системы, синдром поликистозных яичников, миома матки и аденомиоз, опухоли яичников) [7,11,65]. Степень риска малигнизации гиперпластических процессов увеличивается с возрастом и в периоде постменопаузы [13]. Согласно клинико-морфологической классификации, к предраку эндометрия относят атипическую ГЭ и аденоматозные полипы у женщин любого возраста, рецидивирующую железистую ГЭ в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями у женщин любого возраста, железистую ГЭ при первом выявлении в периоде постменопаузы [58].
Патогенетические особенности развития патологического процесса эндометрия также влияют на выбор метода лечения. Патогенез гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе сложен и на сегодняшний день объясняется множеством причин. К возникновению патологической трансформации эндометрия приводят гормональные нарушения, затрагивающие все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины [13,16,27,34,58,200]. Помимо этого, сложное взаимодействие общих системных процессов (метаболических, иммунных) и локальных изменений (рецепторного и генетического аппарата эндометриальных клеток), а также участие ряда биологически активных соединений (факторов роста и апоптоза, цитокинов, простагландинов и метаболитов арахидоновой кислоты) обуславливают патогенез пролиферативных процессов эндометрия [5,16,19,25,45,47,50,61,67,68,146].
Многообразие механизмов развития патологии эндометрия, с одной стороны, обуславливает сложность создания единой схемы лечения пациенток периода постменопаузы с ГПЭ, и, с другой стороны, создает предпосылки для рецидивирования пролиферативных процессов и неэффективности терапии, гормональной в частности.
В целом лечение ГПЭ в периоде постменопаузы предусматривает достижение стойкой атрофии эндометрия, прекращение маточных кровотечений и профилактику рецидивов заболевания. Лечебные мероприятия при патологии эндометрия могут либо ограничиваться удалением патологического очага из полости матки, либо включать второй этап - гормонотерапию или оперативные методы лечения [9,10,54,58,112].
Нет единого мнения о тактике ведения пациенток постменопаузального возраста при выявлении полипов эндометрия. Гормональная терапия после тщательного удаления полипов под обязательным гистероскопическим контролем признана большинством авторов, как патогенетически обоснованный метод лечения данного вида внутриматочной патологии, [13,18,26,32,40,70,158,230]. С другой стороны, считается, что после удаления фиброзных и железисто-фиброзных полипов при отсутствии патологии яичников и нейрообменно-эндокринных нарушений возможна консервативно-выжидательная тактика, что объясняется мнением о гормонально-независимой природе полипов слизистой оболочки матки и низкой пролиферативной активности эндометрия, определяемой при морфоденситометрическом исследовании интерфазного хроматина, у большинства больных с полипами в периоде пери- и постменопаузы [7,16,29,51,64,67,98,209]. Существует точка зрения об отсутствии необходимости гормонотерапии только после электрохирургической коагуляции или резекции ножки полипа вместе с подлежащим базальным слоем эндометрия [31]. Рецидивирующие полипы эндометрия, а также выявление аденоматозных полипов все авторы расценивают как показание к оперативному лечению [13,29,64,98,136,150,157,208,209].
При первом выявлении гиперплазии эндометрия в постменопаузе многие авторы предпочтительным считают оперативное лечение [13,58]. Однако в настоящее время в данной ситуации на первом этапе признается уместность гормональной терапии, особенно при отягощении больных сопутствующей соматической патологией, делающей высоким риск оперативного вмешательства [69]. Рецидивирующее течение ГЭ и неэффективность гормональной терапии является показанием к хирургическому лечению. При атипической гиперплазии эндометрия необходимо сразу же решать вопрос о радикальной операции, и только в отдельных случаях, при выраженной сопутствующей патологии и значительном риске операции, допустима длительная гормонотерапия [13,56,58,67,69].
Состояние и перспективы использования1малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия в периоде постменопаузы
Последние полвека усилия многих гинекологов направлены на оптимизацию лечения гиперпластических процессов эндометрия. Достижения в областях физики, электроники, оптики и внедрение новых технологий изменило тактику лечения пациенток с внутриматочной патологией. С момента описания «синдрома Ашермана» в 1948 г. [80], одним из направлений исследований во избежание гистерэктомии явились поиски альтернативных негормональных средств и методов воздействия на эндометрий.
К настоящему времени разработано большое количество малоинвазивных внутриматочных способов воздействия на эндометрий [148]. В 80-е годы в практику внедрены методы гистероскопической аблации эндометрия: лазерная аблация при помощи Nd-АИГ лазера (твердотельный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом), электрохиругическая резекция и шаровая электрокоагуляция эндометрия. Эти процедуры первого поколения являются золотым стандартом гистероскопического лечения меноррагии и гиперпластических процессов эндометрия. В 90-е годы появились и развивались альтернативные методики (гистероскопические и негистероскопические), являющихся процедурами второго поколения: внутриматочная баллонная термальная терапия, метод внутриматочной инстилляции горячих солевых растворов (гидротермоаблация), эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) с использованием диодного лазера, биполярная аблация, радиоволновая аблация, фотодинамическая эндометриальная аблация, микроволновая эндометриальная аблация, радиочастотная электромагнитная аблация, криотерапия, химическая аблация.
В последние десятилетия эндоскопическая хирургия получила широкое распространение, заменив в ряде случаев традиционные хирургические вмешательства. На сегодняшний день сложилось мнение о преимуществе альтернативных внутриматочных методах воздействия на эндометрий по сравнению с гистерэктомией [148]. Основными достоинствами этих методик являются малоинвазивность, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение длительности операции и послеоперационной реабилитации, снижение времени общей анестезии и возможность проведения некоторых вмешательств под местной анестезией. Все это актуально для лечения отягощенных сопутствующей соматической патологией пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, у которых имеются противопоказания для гормональной терапии и высок риск осложнений гистерэктомии и общей анестезии.
Наиболее полно представлен в литературе опыт воздействия на эндометрий лазерной энергией (лазерная аблация) и током высокой частоты (электрохирургическая аблация и резекция эндометрия), накопленный с момента внедрения в практику гистероскопии. Впервые техника лазерной аблации при помощи излучения Nd-АИГ лазера с длиной волны 1064 нм была применена для воздействия на эндометрий в 1981 году [130]. Лазерный луч по гибким кварцевым световодам доставляется непосредственно к обрабатываемой под визуальным контролем слизистой полости матки, вызывая коагуляцию, деструкцию и вапоризацию ткани на глубину 4-6 мм [57]. Данная техника называется контактной — световод проникает вплоть до подлежащего миометрия, нарушая архитектонику кровеносных и лимфатических сосудов [130]. В 1986-1987 гг. была предложена бесконтактная, так называемая «отбеливающая» техника аблации, при которой лазерный световод медленно перемещается над эндометрием, вызывая его коагуляцию без нарушения целостности подлежащей кровеносной и лимфатической системы [161,166]. Для уменьшения частоты осложнений (в частности, перфорации матки) и времени обработки многие авторы рекомендуют комбинировать контактную и бесконтактную методики [4,81,101,161].
С 1983 года в гинекологическую практику внедрена электрорезекция эндометрия, а затем электрохирургическая аблация (электрокоагуляция) эндометрия [102,215,218]. Действие высокочастотного тока на ткани обуславливает коагулирующий или режущий эффект. Для резекции эндометрия применяется петлевой электрод, для аблации - шариковый или цилиндрический электроды [33,57]. Эти методики являются монополярными (тело пациента включено в электрическую цепь, а второй электрод в виде широкой металлической пластины располагается под пациентом) [57]. При электроаблации архитектоника тканей и сосудистого русла не нарушается, тогда как при резекции эндометрия возможно повреждение крупных сосудов. Возможно комбинировать резекцию и коагуляцию [4]. Чаще обрабатывается вся полость матки - тотальная резекция (аблация). Также возможна неполная обработка слизистой полости матки - локальное, или парциальное, воздействие на эндометрий [92,119]. Еще одним способом электродеструкции эндометрия является вапоризация - выпаривание ткани под действием высокочастотных немодулированных колебаний электрического тока с высокой мощностью при помощи монополярного электрода с шипами - «вапоротрода», действие которого сравнимо с шаровой электрокоагуляцией, но более глубокое, что, по мнению некоторых авторов, является более эффективным при увеличении толщины слизистой матки и при сочетании пролиферативных процессов с аденомиозом [2,46].
В литературе имеются сообщения о комбинации лазерного и электрохирургического лечения, что значительно сокращает риск перфорации матки, кровотечения и водной перегрузки при высокой эффективности [4,219].
Данные об успешности различных методов воздействия на эндометрий, представленные в литературе, разнообразны, поэтому представляют интерес результаты крупных исследований с длительными сроками послеоперационного наблюдения. Литературные данные по наблюдению пациенток всех возрастных групп в течение, до 5 лет свидетельствуют, что эффективность лечения при гистерорезекции составила в среднем 78%, электроаблации - 87%, комбинации резекции и шаровой электрокоагуляции - 94-100%, лазерной аблации - 64-98% [4,90,101,119,174]. В целом, эффективность лазерной и электрохирургической аблации (резекции) высока и практически одинакова: 75-96% и 75-100% соответственно [86,119,120,121,131,156,168,176].
К настоящему времени накоплен большой опыт применения лазерной и электрохирургической аблации (резекции) эндометрия, но в литературе широко освещен опыт их применения у пациенток в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Несмотря на очевидные преимущества малоинвазивных методик, лишь ограниченное число работ посвящено аблации эндометрия в периоде постменопаузы, тогда как именно в этом возрасте пациентки наиболее отягощены экстрагенитальной патологией и нуждаются в максимально щадящих и эффективных оперативных методах лечения.
В основном, гистерорезекция или аблация в периоде постменопаузы проводится при полипах эндометрия, причем применяется как локальная аблация (резекция) полипов, так и тотальное воздействие на всю слизистую оболочку матки [4,35,92,98,113,205,231]. Эффективность и того, и другого способа высока - от 90% до 100%, при этом большинство авторов считает достаточным локальное воздействие при полипах эндометрия [92,98,209].
Также в литературе широко освещен вопрос о применении аблации (резекции) эндометрия у женщин постменопаузального возраста с кровяными выделениями на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ), как правило, с положительным клиническим эффектом [181,205].
Многие авторы считают нецелесообразным проведение аблации или резекции при гиперплазии эндометрия в периоде постменопаузы. Только в, последние годы появились единичные работы по проведению малоинвазивных эндохирургических операций при выявлении ГЭ, в том числе рецидивирующей, у больных старшего возрастного периода, свидетельствующие о достаточно высокой эффективности [4,24,35,93,132].
Общая характеристика наблюдений
Работа выполнялась в течение 2001-2006 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета при МЗ РФ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Г.М.Савельева) на базе городской клинической больницы №31 г.Москвы.
С учетом поставленных цели и задач, нами были обследованы и в последующем подвергнуты лазерной аблации эндометрия по методу эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии (процедуре ELITT) 97 пациенток периода постменопаузы. Показанием для лазерной аблации явился гиперпластический процесс эндометрия, выявленный у всех больных на основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки и гистологического исследования соскобов. Структура выявленной патологии эндометрия у обследованных пациенток представлена на диаграмме 1.
Результаты гистологического исследования эндометрия у обследованных больных. гиперплазия эндометрия+железисто фиброзный полип; 26; 27% атипическая гиперплазия эндометрия; 3; 3% гиперплазия эндометрия; 19; 20% железистый полип; 5; 5% железисто-фиброзный полип; 44; 45% Возраст обследованных колебался от 49 до 78 лет, составляя в среднем 59,2±7,0 года. Распределение пациенток в зависимости от возраста представлено на диаграмме 2. Из данных диаграммы видно, что больше трети всех пациенток - 39,2% - находилось в возрастном периоде от 60 до 78 лет. Диаграмма 2. Распределение обследованньк бапьньк по возрасту. возраст больные (лет) Длительность постменопаузы варьировала от 1 года до 28 лет, составив в среднем 9,7±6,9 лет. Распределение обследованных в зависимости от длительности постменопаузы представлено на диаграмме 3. Следует отметить, что у 58 из всех пациенток (59,8%) длительность постменопаузы составила от 1 года до 9 лет, у 39 (40,4%) - 10 лет и более. Диаграмма 3. Распределение больных в зависимости от длительности постменопаузы. 2 3 4 5 6 длительность постменопаузы (лет) Возраст наступления менопаузы составил в среднем 49,5±6,9лет. Распределение пациенток в зависимости от возраста наступления менопаузы представлено на диаграмме 4. Диаграмма 4. Распределение больных в зависимости от возраста наступления менопаузы. I 1 5 2-J ijflkkt. возраст наступления менопаузы (лет)
Из данных диаграммы видно, что у большинства пациенток (87,6%) менструации прекратились к возрасту от 45 до 54 лет. В 5 наблюдениях (5,2%) отмечено раннее наступление менопаузы - до 45 лет, причем у одной из них в 34 года вследствие длительной гормональной терапии гиперпластического процесса эндометрия в анамнезе (17-оксипрогестерона капронат 9 месяцев). У 7 больных (7,2%) менструации продолжались до 55-58 лет.
Поводом для госпитализации обследуемых пациенток послужили: наличие кровяных выделений из половых путей в постменопаузе у 55 больных (56,7%), изменения М-эхо по данным УЗИ при профилактическом осмотре - у 39 (40,2%), необходимость контрольной гистероскопии после гормональной терапии гиперпластического процесса эндометрия - у 3 (3,1%).
При поступлении в стационар 57,7% больных предъявляли жалобы, характеристика которых представлена в таблице 1. У остальных пациенток заболевание протекало бессимптомно. Таблица 1.
Жалобы у обследованных больных при поступлении. Характер жалоб Количество больных,п(%) Кровяные выделения из половых путей 47(48,5%) Кровяные выделения из половых путей, периодическая слабость, головокружение 5(5,6%) Кровяные выделения из половых путей и боли внизу живота 3(3,1%) Боли внизу живота 1(1,0%) Отсутствие жалоб 41(42,3%) Всего: 97(100%) Кровяные выделения из половых путей явились наиболее характерной жалобой, предъявленной 55 обследованными (56,7%) и послужившей поводом для обращения к врачу. У большинства обследованных по количеству теряемой крови это были скудные, мажущие выделения. Только у 9 больных (9,3%) кровяные выделения носили умеренный характер, из них 5 пациенток (5,6%) дополнительно предъявляли жалобы на периодическую слабость и головокружения. Боли внизу живота, на которые жаловались 4 больных из всех обследованных (4,1%), имели периодический неинтенсивный тянущий характер.
При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что первое выявление патологии эндометрия, (или начало заболевания) после прекращения менструаций имелось в 59 из 97 наблюдений (60,8%), при этом у 39 больных из этого числа (40,2%) диагноз пролиферативного процесса эндометрия был установлен впервые в течение жизни именно в момент настоящего исследования.
В других 38 из 97 наблюдений (39,2%) первый эпизод выявления патологии эндометрия диагностировался в репродуктивном или пременопаузальном периодах, но у 27 из них после проведенного лечения, в том числе гормонального, был достигнут стойкий положительный эффект еще до прекращения менструаций, продолжавшийся и после наступления менопаузы до времени проведения настоящего исследования (длительность наблюдения от момента проведенного лечения и до обращения в клинику при настоящем исследовании составила от 4 до 28 лет). У остальных 11 больных, начавшись в репродуктивном или пременопаузальном периоде, заболевание рецидивировало, несмотря на проводимое лечение, в том числе и в периоде постменопаузы.
Рецидивирующее в периоде постменопаузы течение гиперпластического процесса эндометрия к моменту проведения исследования отмечено у 31 больной из 97 (32,0%). При этом у 11 из этих пациенток, как было сказано выше, заболевание началось еще до прекращения менструальной функции, у остальных 20 больных первый эпизод патологии эндометрия был выявлен уже после прекращения менструаций, заболевание рецидивировало в течение постменопаузы вплоть до настоящего исследования.
Длительность заболевания определялась с момента первого выявления патологии эндометрия, подтвержденного гистологическим исследованием, до момента проведения лазерной аблации. У 39 обследованных с впервые выявленной патологией эндометрия продолжительность заболевания насчитывала не более 1 месяца. Продолжительность наблюдения 58 пациенток с пролиферативными процессами эндометрия в анамнезе варьировала от 6 месяцев до 28 лет, при этом 12 больных из этого числа наблюдались более 10 лет.
В связи с заболеванием 58 из 97 обследованных больных (59,8%) в анамнезе подвергались диагностическому выскабливанию слизистой оболочки матки (в том числе и под контролем гистероскопии), причем больше половины из них неоднократно. У 39 пациенток из 97 (40,2%) гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и эндоцервикса впервые было произведено в момент настоящего исследования. На диаграмме 5 представлены данные о количестве диагностических выскабливаний в течение жизни у каждой из обследованных больных.
Результаты обследования больных до проведения лазерной аблации эндометрия
По данным общего осмотра и клинико-лабораторных исследований состояние всех 97 больных оценивалось как удовлетворительное, течение экстрагенитальных заболеваний было в стадии компенсации.
При проведении гинекологического исследования по данным осмотра шейки матки в зеркалах и кольпоскопии у 19 пациенток из 97 (19,6%) были обнаружены доброкачественные изменения шейки матки: рубцовая деформация (5,2%), гипертрофия шейки матки (3,1%), наботовы кисты (8,3%), лейкоплакия (3,1%). У одной больной имелось укорочение влагалищной порции шейки матки после манчестерской операции в анамнезе. Опущение стенок влагалища и /или матки I-II степени было выявлено у 9 из 97 обследованных (9,3%), при этом у одной — с образованием цистоцеле, у двух — с образованием ректоцеле. Крауроз вульвы выявлен у одной обследуемой из 97, двусторонние кисты бартолиновых желез - у одной.
При бимануальном вагинально-абдоминальном исследовании нормальные размеры матки были выявлены в 64,9% наблюдений, в 35,1% -размеры матки превышали норму. Данные о величине матки при двуручном исследовании пациенток представлены в таблице 7.
Как видно из представленной таблицы, в 34 наблюдениях увеличения матки ее размеры не превышали 7-8 недель беременности, в большинстве-28 из 34 - составив 5-6 недель.
Патологии в области придатков матки при двуручном исследования не было выявлено ни у одной пациентки.
При исследовании мазков отделяемого женских половых органов на флору и степень чистоты результаты распределились следующим образом: 1-2 степень чистоты — у 83,5% всех пациенток, 3 степень чистоты - у 16,5%. По данным цитологического исследования мазков с шейки матки преобладал (84,5%) атрофический тип мазка, характеризующимся наличием в подавляющем большинстве клеток парабазального слоя. В 12,4% обследований в мазках с шейки матки преимущественно выявлялись поверхностные и промежуточные эпителиальные клетки (в основном у пациенток с длительностью постменопаузы 1-3 года), в 3,1% - имелись клетки поверхностного слоя с гипер- и паракератозом. Клетки с признаками атипии и злокачественности не выявлялись.
При выявлении миомы матки расположение миоматозных узлов было интерстициальным, субсерозным или интерстициально-субсерозным, узлы были как единичные, так и множественные, размеры их колебались от 8 до 40 мм. У 7 обследуемых (7,2%) миоматозные узлы имели центрипетальный рост, при этом незначительно оттесняли полость матки. По данным ультразвукового исследования деформации полости матки не было выявлено ни у одной пациентки.
Учитывая стандартные размеры внутриматочного аппликатора, одним из критериев отбора больных для проведения лазерной аблации эндометрия являлись истинные размеры длины и ширины полости матки, поэтому мы оценивали значимость измерения ее размеров при ультразвуковом исследовании и по маточному зонду. Оказалось, что изолированное измерение размеров полости матки при УЗИ не может служить надежным критерием. Информативна суммарная оценка длины полости матки и цервикального канала или измерение длины полости матки по зонду. По данным УЗИ длина полости матки у всех пациенток колебалась от 21 до 36 мм, ширина полости - от 19 до 26 мм. Ни у кого из обследованных не отмечалось элонгации шейки матки, ее длина составила в среднем 24,5±3,1мм, только у 1 пациентки из всех обследованных (после манчестерской операции в анамнезе) отмечалось укорочение шейки матки до 13,5 мм.
При ультразвуковом исследовании уточнялось состояние яичников, при этом оценка их размеров и структуры проводилась с учетом длительности постменопаузы и инволюционных процессов, происходящих в этот период у обследованных. У 21 из 97 больных (21,6%) яичники не визуализировались, объемных образований в области придатков матки выявлено не было. У 13 из 97 обследованных (13,4%) был доступен для визуализации только один яичник, в области придатков матки с другой стороны также не отмечалось объемных образований. У остальных 63 пациенток (64.9%) при проведении УЗИ идентифицировались оба яичника. Выявленные гипоэхогенные включения в яичниках у обследованных больных могли предполагать наличие гормонопродуцирующих структур.
У остальных пациенток структура яичников была однородной, эхогенность с увеличением продолжительности постменопаузы становилось более повышенной вплоть до появления линейных гиперэхогенных структур. Эхографических признаков опухолей яичников ни у кого из обследованных больных не выявлялась.
При проведении гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания прицельное внимание уделялось измерению длины полости матки, учитывая ограничивающие требования для возможности применения эндометриальной лазерной внутриматочной термальной терапии. Как видно из диаграммы, у большинства больных - 80,4% - длина полости матки составила 7-9 см, однако почти у каждой пятой больной -18,6% - она равнялась 6 см, и только у 1 пациентки - 10 см.
Исключающим фактором для проведения процедуры ELITT также могла стать деформация полости матки, поэтому пристальное внимание уделялось оценке ее состояния.
При проведении гистероскопии у 1 пациентки из 97 (1,0%) полость матки визуализировалась деформированной за счет субмукозного миоматозного узла 0 типа диаметром до 1,2 см, располагающегося в дне по задней стенке матки на фоне утолщенной слизистой. Следует отметить, что при проведении ультразвукового исследования в предоперационном периоде у данной больной отмечалось утолщение М-эхо до 15 мм, структура которого была неоднородной, с участками пониженной и повышенной эхогенности, но четких данных за подслизистую миому матки выявлено не было. Узел был удален методом откручения аборнцангом без технических сложностей. При контрольной гистерокопии после раздельного диагностического выскабливания деформация полости матки отсутствовала.
У 13 обследованных из 97 (13,4%) определялись внутриматочные сращения в области устьев маточных труб. У 9 из них синехий были нежными, легко разрушались кюреткой или корпусом гистероскопа при движении, и только двум пациенткам понадобилось применение манипуляционных щипцов для разрушения сращений. У 4 из 13 больных сращения были грубыми, с трудом поддавались разрушению кюреткой. Для их рассечения понадобилось применение манипуляционных ножниц и щипцов, введенных через операционный канал гистероскопа, причем в двух наблюдениях разделение синехий проходило с техническими трудностями. За разрушенными сращениями у 11 пациенток дополнительно были выявлены полипы эндометрия, располагающиеся в основном в области устьев маточных труб, и удалены прицельно. У трех пациенток после разделения внутриматочных синехий были выявлены субмукозные миоматозные узлы 0 типа диаметром 0,5; 0,8 и 1,0 см.
