Введение к работе
I Актуальность проблемы
В последнее десятилетие отмечается тенденция к повышению заболеваемости раком тела матки не только в позднем возрасте, но и в чадородном периоде, о чем свидетельствуют работы как 80-х, так и 90-х годов (В.П.Козаченко, 1983; Я.В.Бохман, 1989; S.B.Gusberg, 1986; L.G.Koss, 1986; RJaber, 1988; J.C.Weed, S.C.Marine, 1989; M.Nagamani et al., 1992; N.Potischman, et al., 1994). Повышение частоты рака тела матки не может быть объяснено только увеличением средней продолжительности жизни женского населения, но также прогрессирующим ростом болезней цивилизации (Я.В.Бохман, 1989; С.Б.Итон и соавт., 1991; О.В.Макаров и соавт., 1993; L.M.Berstein, 1992; D.Grady et al., 1992; M.A.Elmaraghy et al., 1994).
Особую роль в развитии рака тела матки занимают гиперпластические процессы эндометрия, имеющие много сходных черт с раком эндометрия. Являясь гормонообусловленными заболеваниями при длительном их течении и частом рецидивировании гиперпластические процессы эндометрия являются фоном, на котором нередко развивается малигнизация (Г.М.Савельева, В.Н.Серов, 1980; Л.Г.Тумилович, 1987; H.Buttner,1987), особенно в период пери- и постменопаузы.
Изучению этиологии и патогенеза пролиферативных процессов в эндометрии посвящено большое количество исследований (Г.М.Савельева, В.Н.Серов, 1980; В.И.Авдеев, 1987; Б.И.Железнов, 1978; 1988; В.М.Дильман, 1988; В.Г.Бреусенко, 1989; Я.В.Бохман, 1989; О.В.Макаров и соавт., 1993; Pettersson et al., 1985; Bond et al., 1987; H.LJudd, N.Fournet, 1994; и др.). В основном исследования указанных авторов касались гормональных нарушений в организме женщины и состояния рецепторов стероидных гормонов в слизистой матки, которые рассматриваются как основной фактор возникновения гиперпластических, предраковых процессов и рака эндометрия. Все исследователи справедливо подчеркивают, что нарушения гормонального статуса в пери- и постменопаузе часто сопровождаются и другими измененями в организме, приводящими к развитию сопут-
2 ствующих заболеваний и формирующих группы риска развития гиперпластических процессов эндометрия.
Проблемы диагностики пролиферативных процессов эндометрия и особенно предраковых его состояний решаются за счет внедрения в клиническую практику наряду с традиционными, арсенала различных дополнительных методов исследования цитоморфологических, морфометрических, биохимических, гистохимических, иммунологических (О.В.Хаит, 1990; К.А.Агамова и соавт., 1991; Н.И.Кондриков, 1991; Д.С.Ирышков, 1992; А.Н.Барсуков, Т.Н.Норман, 1992; Г.Н.Учаева, 1993; J.P.A.Baak et al., 1989; D.M.D.S.Sie-Go, 1994; T.Agorastos, 1994).
Цитогенетические исследования и достижения молекулярной генетики в онкогинекологии в последние годы привели к важным теоретическим обобщениям и пересмотру взглядов на роль и значение структурных изменений хромосом в канцерогенезе, которые позволяют составить представление о биологических свойствах опухолевого процесса, оценить патологические процессы с позиций перестройки наследственного аппарата (Г.Г.Ав-тандилов, 1991; А.В.Жукоцкий и соавт., 1994; T.V.Shankey, 1994; U.Jutting et al., 1994; J.Sarkar et al., 1994).
В диагностике пролиферативных процессов различных тканей широко применяются методы анализа светооптической структуры хроматина интерфазных ядер, отражающей функциональную активность ядра и клетки в целом (А.В.Жукоцкий, Э.М.Коган, 1989; H.E.Danielsen et al., 1994). Эти исследования направлены на объективный анализ пусковых механизмов канцерогенеза, который, как известно, развертывается в функционирующем ядре - точнее в интерфазном хроматине. Изучение светооптической структуры хроматина интерфазных ядер наряду с анализом кариотипа, содержания ДНК, митотического режима в опухолях помогает раскрыть тонкие механизмы малигнизации, так как цитогенетические сдвиги являются благоприятным фоном и начальным признаком развития предопухолевых и опухолевых процессов у человека (И.Б.Збарский, 1988; Г.Н.Зубрихина, 1990;
Ю.В.Бойко, 1990; К.П.Ганина, 1990; Л.М.Исакова, 1990; В.И.Новик и со-авт., 1990; В.Н.Богатырев, 1991).
При различных видах патологии эндометрия многие вопросы состояния хроматина интерфазных ядер остаются неизученными. В частности, не разработаны объективные критерии цитоморфологической диагностики, основанные на анализе светооптической структуры хроматина интерфазных ядер клеток атрофического, гиперплазированного и малигнизирован-ного эндометрия, не определены клинические и морфологические критерии перехода доброкачественных гиперпластических состояний в злокачественные, остается спорным вопрос, какие пролиферативные процессы эндометрия являются наиболее опасными по риску малигнизации. В литературе отсутствуют данные о сочетанном использовании клинических и цитогенети-ческих методов в диагностике и прогнозировании пролиферативных процессов и рака эндометрия в период пери- и постменопаузы.
Отсутствие комплексного системного подхода к изучаемому объекту, общепринятых цитоморфологических критериев гиперпластических и предраковых поражений эндометрия, фрагментарность проводимых исследований, освещающих отдельные стороны функционального состояния гипер-плазированной слизистой матки послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель- совершенствование методов профилактики рака эндометрия на основе выявления степени пролиферативнои активности эндометрия при различных патологических процессах слизистой матки у больных в период пери- и постменопаузы
Для реализации поставленной цели определены задачи исследования:
1. адаптировать метод компьютерной телевизионной морфоденсито-метрии применительно к клеткам эндометрия;
2. изучить структурно-функциональное состояние интерфазных ядер
клеток при пролиферативных процессах эндометрия методом телевизи-оннной компьютерной морфоденситометрии;
-
провести дифференциальную диагностику различных пролиферативных проссов эндометрия и их гистологических форм на основе исследования изменений показателей интерфазных ядер клеток эндометрия;
-
разработать степени пролиферативной активности эндометрия на основе изучения показателей интерфазного ядра клеток слизистой матки;
5. установить частоту высокой, умеренной и низкой пролифера
тивной активности клеток железистого эпителия при атрофии, полипах,
железистой гиперплазии и раке эндометрия;
-
сопоставить изменения показателей интерфазных ядер клеток железистого эпителия с уровнем стероидных рецепторов в ткани эндометрия при гиперпластических процессах и раке эндометрия;
-
на основании сопоставления морфоденситометрических показателей интерфазных ядер клеток эндометрия с клиническими характеристиками обследованных больных с пролиферативными процессами эндометрия создать диагностический алгоритм для осуществления индивидуального прогноза течения заболевания;
-
уточнить эффективность гормональной терапии при пролиферативных процессах эндометрия в пери- и постменопаузе на основании мор-фоденситометрического исследования интерфазного хроматина клеток эндометрия.
Положения, выносимые на защиту:
значимость морфоденситометрического исследования интерфазных ядер клеток железистого эпителия в определении степени пролиферативной активности эндометрия при патологических процессах эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы;
возможность выделения высокой, умеренной и низкой степени пролиферативной активности эндометрия;
характеристика пролиферативной активности эндометрия при атрофии, полипах, железистой гиперплазии и раке эндометрия;
корреляция морфоденситометрических показателей интерфазного хроматина клеток железистого эпителия с уровнем стероидных рецепторов в ткани эндометрия у пациенток с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в пери- и постменопаузе;
разработка диагностических и прогностических алгоритмов при патологических состояниях эндометрия;
оптимизация гормонального лечения пролиферативных процессов эндометрия на основе морфоденситометрического исследования интерфазного хроматина ядер слизистой матки.
Научная новизна: Впервые изучены особенности изменений интерфазного хроматина ядер железистого эпителия не только при различных нозологических формах пролиферативных процессов эндометрия, но и при особенностях их гистологического строения (полипы эндометрия: фиброзные, железисто-фиброзные, железистые; аденокарциномы эндометрия: низко-, умеренно- и высокодифференцированные);
в результате проведенной работы впервые показано, что вне зависимости от клинико-морфологической формы патологического процесса эндометрия, пролнферативная активность клеток эндометрия может быть высокой, умеренной и низкой;
проведена комплексная, оценка диагностической и прогностической значимости клинико-морфологических и морфоденситометрических показателей интерфазного хроматина ядер эндометрия в разработке диагностических и прогностических программ у больных с патологией эндометрия в пери- и постменопаузе;
На основании сопоставления клинических данных и морфоденситометрического исследования эндометрия разработан диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять индивидуальное прогнозирование.течения заболевания. Показано наличие зависимости между изменением пока-
зателей интерфазного хроматина ядер железистого эпителия и уровнем стероидных рецепторов при гиперпластических процессах и раке эндометрия. Оценены возможности разработанного метода количественной оценки интерфазного хроматина клеток эндометрия в контроле эффективности гормонального лечения.
Практическая значимость Внедрение морфоденситометрии интерфазных ядер слизистой матки в комплекс обследования у больных с патологией эндометрия позволяют выделять группы повышенного риска по высокой, умеренной и низкой пролиферативной активности эндометрия. Показано, что использование морфоденситометрического обследования способствует дифференциальной диагностике различных пролиферативных процессов эндометрия и их гистологических форм. Разработанный диагностический алгоритм позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование течения заболевания у больных с пролиферативными процессами эндометрия в пери- и постменопаузе. Выбор тактики ведения и лечения больных целесообразно проводить с учетом индивидуального прогноза течения заболевания. Эффективность гормонального лечения у этой категории больных возможно оцевать по данным морфоденситометрического исследования интерфазных ядер.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены на: 22-ом Европейском Конгрессе по цитологии (Амстердам, 1994); 12, 13 научно-практических конференциях "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, 1994, 1995); конференции "Новые направления и разработки в он-коморфологии" (Москва, 1995); 9-ом съезде онкологов Украины (Киев, 1995); научно-практических конференциях лаборатории цитологии НИИ ФХМ (Москва, 1994, 1995, 1996). Материалы диссертации доложены на 4-ом Международной конференции "The Computerized Cytology and Histology Laboratory" (Чикаго, 1996).
Докладу результатов диссертационного исследования присвоена первая премия на 22-ом Европейском Конгрессе по цитологии.
Результаты исследования вошли в материалы патента: "Способ диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия".
Основные результаты диссертации включены в учебную программу и используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности отделений гинекологии З1 ГКБ г. Москвы, гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура диссертации
