Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Морфо-функциональные особенности молочных желёз на различных этапах онтогенеза женского организма 15
1.2. Изменение тканей молочных желёз в течение овариального цикла... 26
1.3. Гиперпластические процессы в молочных железах (классификационные рамки, основные морфологические характеристики, прогностическое значение) 29
1.4. Гормональные регуляторные механизмы в патогенезе гиперпластических процессов в молочной железе 37
1.4.1. Влияние овариальных гормонов и пролактина на ткани молочной железы 37
1.4.2. Гормональная функция яичников у женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах 42
1.4.3. Особенности экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в молочных железах 44
1.5. Апоптоз в гомеостатической регуляции клеточного состава
в нормальной ткани молочных желёз
и при развитии в них гиперпластического процесса 49
1.6. Современные методологические подходы
к диагностике гиперпластических процессов в молочных железах 57
1.6.1. Общие вопросы диагностики
доброкачественных заболеваний молочных желёз 57
1.6.2. Применение эхографии
в диагностике гиперпластических процессов в молочных железах 67
1.6.3. Оценка гемодинамических характеристик тканей молочных желёз при гиперпластических процессах 74
1.6.3.1. Патофизиологические основы
исследования гемодинамики в молочных железах 74
1.6.3.2. Применение импульсной и энергетической допплерометрии кровотока в артериях молочных желёз 78
Глава 2. Материалы исследования 86
Глава 3. Методы исследования 92
3.1. Клинический метод 92
3.2. Гормональное исследование 93
3.3. Ультразвуковой метод исследования 94
3.3.1. Ультразвуковое исследование органов малого таза 94
3.3.2. Ультразвуковое исследование молочных желёз 95
3.3.3. Допплерография с цветным допплеровским картированием кровотока в паренхиматозных артериях молочных желёз 98
3.4. Методы получения материала для морфологического исследования 100
3.4.1. Тонкоигольная биопсия молочной железы 100
3.4.2. Интраоперационная (эксцизионная) биопсия молочной железы 100
3.5. Морфологические методики 101
3.5.1. Гистологическое исследование 101
3.5.2. Морфометрическое исследование
сосудов микроциркуляторного русла паренхимы молочной железы... 106
3.5.3. Иммуногистохимический метод 106
3.6. Методы статистической обработки '.. 109
Глава 4. Результаты исследования 111
4.1. Биометрические и функциональные параметры развития паренхимы молочных желёз у здоровых женщин 111
4.1.1. Результаты количественного анализа развития паренхимы молочных желёз у женщин группы сравнения 111
4.1.2. Результаты гормонального обследования женщин группы сравнения 115
4.1.3. Качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз у пациенток группы сравнения 120
4.1.4. Корреляционный анализ зависимости толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз от уровня гормонемии и качественных допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в её паренхиматозных артериях 132
4.2. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, данных гормонального исследования, биометрических и функциональных показателей состояния паренхимы молочных желёз больных диффузной мастопатией 140
4.2.1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с диффузной мастопатией 140
4.2.2. Результаты гормонального исследования пациенток с диффузной мастопатией 145
4.2.3. Биометрические характеристики паренхимы молочных желёз при диффузной мастопатии 156
4.2.4. Результаты допплерометрического исследования кровотока в паренхиматозных артериях молочных желёз при диффузной мастопатии 161
4.2.5. Характеристика мастальгии и результатов пальпаторного исследования молочных желёз у пациенток с диффузной мастопатией 168
4.2.6. Диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни 179
4.3. Результаты обследования больных с непролиферативной и
пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни 182
4.3.1. Морфологические особенности тканей молочных желёз у женщин разного возраста фиброзно-кистозной болезнью 182
4.3.2. Результаты морфометрии микроциркуляторного русла молочных желёз 193
4.3.3. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с непролиферативной и пролиферативной формами фиброзно-кистозной болезни 194
4.3.4. Клинические симптомы фиброзно-кистозной болезни у больных разного возраста 202
4.3.5. Уровень гипофизарных и овариальных гормонов у больных разного возраста, имеющих непролиферативную и пролиферативную форму фиброзно-кистозной болезни 205
4.3.6. Результаты ультразвукового исследования молочных желёз и допплерометрии кровотока в их паренхиматозных артериях у пациенток с непролиферативной и пролиферативной формами фиброзно-кистозной болезни 212
4.3.7. Результаты иммуногистохимического исследования тканей молочных желёз у больных фиброзно-кистозной болезнью 222
4.3.7.1. Морфометрический анализ иммуногистохимических реакций выявления эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации и апоптоза эпителия молочных желёз
у больных фиброзно-кистозной болезнью 222
4.3.7.2. Морфометрический анализ иммуногистохимической реакции выявления фактора CD31 в тканях молочных железах
у больных фиброзно-кистозной болезнью 236
4.3.7.3. Зависимость молекулярно-биологических характеристик эпителия молочных желёз от возраста больных,
особенностей гистологического строения органа,
клинико-анамнестических данных и гормонемии 239
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 245
Выводы 275
Практические рекомендации 277
Список сокращений 280
Список литературы 281
- Морфо-функциональные особенности молочных желёз на различных этапах онтогенеза женского организма
- Гормональная функция яичников у женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах
- Ультразвуковой метод исследования
- Биометрические и функциональные параметры развития паренхимы молочных желёз у здоровых женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются резким возрастанием частоты заболеваний молочных желёз. Наибольший удельный вес среди их доброкачественной патологии составляют гиперпластические процессы, объединённые общим термином «фиброзно-кистозная болезнь» или «мастопатия». Эволюция представления об их биологической сущности в течение более чем ста лет происходила в широком диапазоне: от признания этой патологии в качестве обязательного этапа неопластической трансформации до отрицания определения как «болезнь» (S.M. Love et al., 1990). В течение длительного времени мастопатия рассматривалась как предраковое состояние, что определило в Советском Союзе во второй половине прошлого века реализацию программы диспансеризации, в рамках которой проводилась работа по выявлению, лечению и наблюдению за больными с этой патологией. Однако статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком молочной железы. Так, в последние годы в России в структуре злокачественных новообразований у женщин частота опухолей молочных желез (19,8%) превышает таковую опухолей тела (6,8%), шейки матки (5,2%) и яичников (4,9%) (Е.М. Аксель, 2006; В.М.Мирабишвили, 2007). В настоящее время более половины случаев злокачественной патологии женской репродуктивной сферы приходится на долю рака молочной железы.
Изучение механизмов развития, своевременная диагностика и лечение фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) важны в силу двух основных обстоятельств: во-первых, у части пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, снижающей качество их жизни; во-вторых, пролиферативные формы ФКБ являются факторами риска для развития рака молочной железы (S.J. London et al., 1992; L.C. Hartman et al., 2005; J.G. Elmore, 2005). Данная информация формирует психологическую напряженность пациенток, приводит к проведению многочисленных обследований, повторных курсов комплексного консервативного лечения, оперативных вмешательств. Все эти обстоятельства служат причиной дезадаптации больных, находящихся в социально активном возрасте.
Фиброзно-кистозная болезнь молочных желёз является комплексной проблемой, научные, лечебно-диагностические, методологические и организационные аспекты которой носят междисциплинарный характер. Сложившаяся в России система организации медицинской помощи женскому населению определяет центральное место акушерско-гинекологической службы в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний молочных желёз. Однако остаются неизвестными этиология и многие аспекты патогенеза заболевания, отсутствует общепринятая терминология, единый принцип систематики данной патологии, имеются классификационные разночтения. Так, данные отечественной и зарубежной литературы не дают однозначного представления о наличии патогенетической связи между состоянием гормональной функции яичников и развитием фиброзно-кистозной болезни (В.Ф. Семиглазов и соавт., 1992; Е.Н. Андреева, Е.В.Леднева, 2002; Н. Vorherr, 1986; R.J. Santen 2005). Сведения о содержании эстрогеновых рецепторов в тканях молочной железы при её фиброзно-кистозных изменениях представлены только в единичных работах (S.A. Khan et al., 1999; B.S. Shoker et al., 2000; P.A. Moteetal., 2002). Неоднозначно оценивается роль пролиферативной активности и апоптоза эпителиальных клеток в развитии гиперпластического процесса в молочных железах (A.Shilkaitis et al., 2000; М. Bai et al., 2001). До настоящего времени не сформирован алгоритм диагностики и оказания помощи больным с фиброзно-кистозной болезнью молочных желёз (А.Г. Манихас, 2002; Э.Л. Нейштадт, 2003; Волченко Н.Н., 2006; Корженкова Г.П., 2007). Данные об эхографических различиях между физиологическим состоянием и патологическими изменениями в молочных железах крайне ограничены и неоднозначны, а оценка их кровоснабжения производилась в единичных работах, в основном посвященных описанию злокачественных новообразований (И.А.Солнцева, 2002; О.Е.Озерова, 2004; J.L.Cura, 2005). Таким образом, гиперпластические процессы в молочных железах являются важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения.
Целью исследования являлось изучение механизмов развития гиперпластических процессов в молочных железах, разработка критериев диагностики и прогнозирования течения этой патологии у женщин разных возрастных групп.
Задачи исследования:
1. Определить биометрические и функциональные параметры, характеризующие развитие молочных желёз, и их взаимосвязь с показателями гормональной функции яичников у здоровых женщин разных возрастных групп.
2. Выявить факторы, влияющие на интенсивность клинических симптомов фиброзно-кистозной болезни.
3. Изучить биометрические и функциональные характеристики паренхимы молочных желёз у женщин разного возраста с различными формами фиброзно-кистозной болезни.
4. Оценить морфологические особенности тканей молочных желез у женщин разного возраста с фиброзно-кистозной болезнью.
5. Изучить особенности репродуктивного анамнеза и гормональной функции яичников у женщин с фиброзно-кистозной болезнью.
6. Оценить степень васкуляризации паренхимы молочных желёз у женщин при непролиферативной и пролиферативной формах фиброзно-кистозной болезни.
7. Определить молекулярно-биологические характеристики эпителия молочных желез у женщин, имеющих различные гистологические варианты фиброзно-кистозной болезни, на основании оценки содержания в нём эстрогеновых рецепторов и факторов, регулирующих пролиферацию (КІ-67, PCNA) и апоптоз (Мс1-1, р53).
8. Установить диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни.
9. Выявить факторы, определяющие вероятность развития пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни молочных желёз.
Научная новизна работы
Впервые проведён комплексный анализ биометрических и функциональных характеристик тканей молочных желёз у здоровых женщин разного возраста. Выявлены циклические изменения толщины паренхимы и показателей сопротивления кровотоку в её артериях в течение менструального цикла. Доказано, что как толщина паренхимы, так и сопротивление кровотоку зависят от возраста, уровня овариальных и гипофизарных гормонов в крови женщин. Определена прямая взаимосвязь между степенью развития паренхимы и интенсивностью её кровоснабжения.
Проведено комплексное изучение особенностей морфогенеза фиброзно-кистозных изменений в молочных железах. С увеличением возраста больных выявлено нарастание морфологических изменений их тканей, заключающееся в увеличении частоты тяжёлых степеней гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразовании и фиброзировании внутридольковой стромы.
Определено, что в патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников, а также усиление кровоснабжения паренхимы молочных желёз. Показано, что недостаточность гормональной функции яичников наблюдается у двух третей больных с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни во всех возрастных группах. Показано, что у женщин с пролиферативной формой ФКБ по сравнению с таковыми, имеющими непролиферативные её варианты, повышены концентрация в крови эстрадиола, величина отношения Э/П и снижено содержание в крови прогестерона.
На основании морфометрического и иммуногистохимического исследований определены особенности васкуляризации тканей молочных желёз при различных формах фиброзно-кистозной болезни. Выявлено, что при атипической гиперплазии эпителия наблюдается усиление ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение относительной площади сосудов и экспрессии в тканях молочных желёз фактора CD31. Показано, что степень васкуляризации паренхимы прямо коррелирует с пролиферативной активностью эпителия и наличием его криброзных пролифератов.
Выявлено, что развитие пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни сопровождается изменением содержания в тканях молочных желёз эстрогеновых рецепторов, активности пролиферации и апоптоза эпителия. Выявлена гетерогенность его молекулярно-биологических свойств при пролиферативной и непролиферативной формах заболевания. Доказано, что пролиферативные формы заболевания по сравнению с непролиферативными характеризуются формированием в тканях молочных желёз очагов с избыточным содержанием эстрогеновых рецепторов, повышенной пролиферативной активностью и усилением апоптоза эпителия. Выдвинуто положение о том, что активация апоптоза эпителия при пролиферативной форме заболевания, вызванная нарушением антиапоптозных механизмов с участием фактора Мс1-1, имеет адаптационный характер в ответ на усиление митотической активности.
Показано, что у больных фиброзно-кистозной болезнью сохранён физиологический механизм регуляции экспрессии эстрогеновых рецепторов, заключающийся в наличии обратной взаимосвязи между их содержанием в эпителии молочных желёз и концентрацией эстрадиола в крови.
Выявлено, что сочетание фиброзно-кистозной болезни с гиперпластическими процессами матки оказывает негативное влияние на течение патологического процесса в молочных железах. Наличие гиперплазии эндометрия приводит к увеличению содержания в их эпителии эстрогеновых рецепторов, а миома матки и генитальный эндометриоз сопровождаются повышением митотической активности млечного эпителия.
Выявлено, что с увеличением возраста больных происходит снижение активности антиапоптозных механизмов. При этом содержание протеина Мс1-1 имеет прямую взаимосвязь с концентрацией в крови больных прогестерона и обратную - со степенью пролиферации эпителия и наличием его солидных пролифератов.
Практическое значение результатов работы
На основании изучения ультразвуковых и гемодинамических характеристик тканей молочных желёз у здоровых женщин разного возраста созданы основы для неинвазивной диагностики в них гиперпластического процесса. Определены гормональные, биометрические и функциональные факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома при мастопатии. Доказано увеличение толщины паренхимы молочных желёз у больных фиброзно-кистозной болезнью во всех возрастных группах по сравнению со здоровыми женщинами. При этом показано, что для дифференциальной диагностики пролиферативной и непролиферативной форм фиброзно-кистозных изменений толщина их фиброгландулярной зоны не имеет диагностического значения.
Доказано, что с целью оценки течения фиброзно-кистозной болезни могут быть использованы допплерометрические показатели. Показано, что у больных с ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз ниже таковых у здоровых женщин. Определены диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни с учётом возраста пациентки: толщина фиброгландулярной зоны, величины показателей сопротивления кровотоку в артериях паренхимы, концентрация прогестерона и величина отношения Э/П во вторую фазу менструального цикла.
Выявлены основные клинико-анамнестические факторы и функциональные параметры, определяющие вероятность развития пролиферативных форм заболевания. Доказано, что основными клинико-анамнестическими данными, определяющими вероятность их развития, являются нарушения менструального цикла и гиперпластические заболевания матки. Определено, что снижение концентрации прогестерона и увеличение отношения Э/П во вторую фазу цикла, а также величин качественных показателей кровотока в паренхиматозных артериях молочной железы повышают точность данного прогнозирования.
Показано, что в качестве дополнительного критерия для верификации пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни следует использовать иммуногистохимическую методику выявления в эпителии эстрогеновых рецепторов, а также протеинов, регулирующих пролиферацию и апоптоз. При этом разработана комплексная количественная оценка их содержания с использованием следующих показателей: удельного веса иммунопозитивных долек и протоков молочной железы, относительной площади иммунопозитивных ядер/клеток и относительной плотности иммуногистохимического окрашивания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Биометрические и функциональные показатели состояния паренхимы молочных желёз у здоровых женщин зависят от возраста, фазы менструального цикла и показателей гормональной функции яичников. Толщина паренхимы молочных желёз обратно коррелирует с величиной сопротивления кровотоку в её артериях.
2. У больных фиброзно-кистозной болезнью, по сравнению со здоровыми женщинами, наблюдается увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, а также снижение параметров сопротивления кровотоку в артериях их паренхимы. При пролиферативных формах заболевания толщина фиброгландулярной зоны не зависит от степени и формы пролиферации эпителия, а величины параметров сосудистого сопротивления ниже таковых при непролиферативной форме.
3. В патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение: клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников и усиление васкуляризации паренхимы молочных желёз. Выраженность васкуляризации прямо зависит от пролиферативной активности эпителия. Развитие пролиферативных форм заболевания сопровождается изменением содержания в эпителии молочных желёз эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации и апоптоза.
4. Диагностическими критериями фиброзно-кистозной болезни являются: увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, отношения Э/П и снижение - концентрации прогестерона в крови и показателей сопротивления кровотоку в артериях её паренхимы.
5. Вероятность развития пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни выше у женщин с наличием гиперпластических процессов в матке, нарушениями менструального цикла, изменением показателей гормональной функции яичников (снижением концентрации прогестерона в крови, увеличением отношения Э/П) и снижением резистентности кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз.
Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Конгресс «Здравоохранение Северо-Западного Федерального округа», Санкт-Петербург, 2004; VII Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004; II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов, Санкт-Петербург, 2005; Научно-практическая конференция «Физиология и патология молочных желёз в практике акушера-гинеколога», г. Калининград, 2006; VIII Российский Форум «Мать и дитя», Москва, 2006); на международных симпозиумах (Международная научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины», Минск, Белоруссия, 2004; I Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность», Москва, 2004; Международный молодёжный медицинский Конгресс, Санкт-Петербург, 2005; 2-й Конгресс Российского и немецкого обществ акушеров-гинекологов, Москва, 2005; IV Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 2007), на заседании Научного совета СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, 2005; научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007). Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, отдела эндокринологии репродукции и патологоанатомического отделения ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург; в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии и факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад.И.П.Павлова. Материалы диссертации представлены в виде главы в руководстве «Нейроиммуноэндокринология молочной железы» (М.: Медицина, 2006), рекомендованном МЗСР РФ в качестве учебника для студентов медицинских ВУЗов, в учебно-методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона.
По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, клинической характеристике обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 139 отечественных и 269 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 323 страницах машинописного текста, иллюстрированы 75 таблицами и 70 рисунками.
Морфо-функциональные особенности молочных желёз на различных этапах онтогенеза женского организма
Морфо-функциональное формирование молочных желёз представляет собой сложный процесс, начинающийся ещё до рождения. Основные его фазы протекают постнатально. Они синхронизированы с периодами становления овуляторной и гормональной функций яичников и реализацией репродуктивной функции женщины. Наиболее выраженное развитие органа происходит во время пубертатного периода, при беременности и лактации. Значительные инволютивные преобразования ткани молочных желез наблюдаются в постменопаузе.
Закономерности маммогенеза у человека, характерные для антенатального периода сформулированы к настоящему времени неполно. Известно, что развитие молочных желёз начинается с 4-й недели внутриутробного развития. В конце его 6-й недели на боковых поверхностях туловища формируются двухсторонние утолщения эктодермы (молочные линии). В дальнейшем, в одной точке грудного отдела каждой линии формируются первичные зачатки молочных желез, представляющие собой небольшие гроздевидные скопления эпителиальных клеток. С 10-12-й недели внутриутробной жизни из них в подлежащую мезенхиму прорастают отдельные тяжи эпителиальных клеток. Из первичных тяжей, путем дихотомического и симподиального ветвления на первичные и вторичные отростки, формируется первооснова протоковой системы молочных желёз. На 20-й неделе развития в эпителиальных тяжах появляются просветы. К 6 месяцу гестации общий план строения молочных желёз считается сформированным [298, 319, 362].
У новорождённых детей молочные железы представляют собой систему протоков с неразвитыми концевыми отделами. Их выстилка состоит из слоя эпителия и миоэпителиальных клеток, которые располагаются на тонкой базальной мембране. Первоначально миоэпителиальные клетки образуют сплошной слой, и только позднее они располагаются прерывисто. Просветы в протоках полностью не сформированы. Их проксимальные концы многократно дихотомически ветвятся. Строма железы рыхлая, содержит тонкие коллагеновые волокна и большое количество клеток (фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов). До периода полового созревания ткань железы находится в состоянии относительного покоя. В её структуре преобладает опорная строма и жировая ткань.
Данные о половых различиях молочных желёз у новорождённых детей остаются весьма неоднозначными. Так, согласно некоторым исследованиям величина молочных желёз девочек не отличается от таковой у мальчиков [293]. По данным J.M. Schmidt et al. (2002), в возрасте 3-х месяцев пальпаторно ткань молочной железы можно выявить у 84,8% девочек, тогда как у мальчиков она определяется в 72,6% случаев. При этом средний диаметр молочной железы у девочек превосходит таковой у мальчиков (5,7 мм и 4,9 мм соответственно) не зависимо от веса детей и количества у них подкожной жировой клетчатки [238].
Молочная железа новорождённых обнаруживает секреторную активность. Механизм образования жидкости («детского молока») связан с влиянием на железистую ткань циркулирующих в крови ребёнка гормонов матери, которые поступают к нему с молоком. Секреция молочных желёз у доношенного ребёнка наблюдается в течение нескольких недель, реже она продолжается до месяца и более [31, 293].
От рождения до наступления половой зрелости молочные железы развиваются медленно. Анализ величин морфометрических показателей их состояния (массы, площади фронтального сечения, содержание фиброзной ткани, количества железистых протоков, а также количества, плотности, величины и особенностей строения долек), позволил П.А. Чумаченко и соавт. (1987) выделить несколько периодов в развитии органа [128]: - первый - до 11 лет - период относительного покоя; - второй - с 11 до 14 лет - начало усиленного роста массы молочных желез и железистого дерева без образования долек; - третий - с 14 до 16 лет - время одновременного, пропорционального развития железистого дерева, формирования долек и увеличения массы железы.
Сходные данные были получены Ю.А. Гуркиным (2000), который отмечает ускоренные рост молочных желез в 12±2 года, в 15±2 года и в 22±2 года [32].
Период полового созревания характеризуется наиболее интенсивным формированием молочных желёз. При этом наблюдается асинхронность развития их тканей. Так, в ранний период полового созревания наблюдается опережающий рост стромы, а в поздний - железистого дерева. Усиленное развитие стромы, проявляющееся в её разрыхлении, появлении большого количества клеток (лимфоцитов, плазмоцитов, тучных клеток, гистиоцитов), капилляров, приводит к увеличению размеров молочных желёз. Рост железистого дерева в это время выражается только в образовании новых мелких протоков и формировании их боковых выпячиваний. До 15 лет общее увеличение количества железистых протоков происходит за счёт формирования их новых групп. По данным Д.И. Головина, к периоду менархе на концах и боковых стенках мелких молочных ходов появляются колбовидные расширения, составляющие основу будущих долек молочной железы [29]. Рост желёз с периода установления овариального цикла осуществляется циклически, с активизацией данного процесса во вторую фазу менструального цикла [149].
Гормональная функция яичников у женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах
Проблема гормонального влияния на молочные железы всегда относилась к наиболее актуальным и сложным разделам эндокринологии репродукции. Понимание механизмов влияния гормонов на молочную железу существенно менялось в различные исторические периоды, а успехи в этой области были неразрывно связаны с достижениями эндокринологии, генетики, молекулярной биологии. До 20-30-х годов прошлого века знания в этой области были весьма ограниченными, но уже тогда имелись представления о главенствующей роли в этом процессе яичников. Так, в период с 1904 по 1912 годы Н.А.Вельяминов и М.М.Дитерихс определили связь между заболеваниями молочной железы и нарушением деятельности яичников. Н.А.Вельяминов был первым, кто выдвинул нейрогормональную теорию патогенеза мастопатии. На большое значение гормональной функции яичников в патогенезе различных гиперпластических изменений в молочной железе указывали также другие отечественные (А.И.Кожевников, 1927, 1930; Ю.Ю.Крамаренко, 1927; В.И. Мирер, 1936; С.А.Холдин, М.Ф. Глазунов, 1947; И.Т. Шевченко, 1956; М.М.Авербах, 1958) и зарубежные исследователи [по 15].
К настоящему времени известна достаточно обширная литература, посвященная изменениям в молочной железе при экспериментально вызванных гормональных расстройствах. Воздействие гормонами на молочные железы изучалось у различных лабораторных животных, перенесших овариоэктомию, гипофизэктомию, тиреоэктомию. Кроме этого, многие исследования были выполнены на культуре тканей или клеток молочной железы. При этом часто использовались культуры опухолевых клеток. Всё это позволило выявить высокую реактивность эпителия молочной железы по отношению к гормональным стимулам, определить роль отдельных овариальных и гипофизарных гормонов в регуляции нормального развития органа и формировании его патологии. Исследования последнего десятилетия дополнили эти представления сведениями о функции некоторых аутокринных и паракринных факторов в этих процессах. В частности, в исследованиях in vitro было установлено, что для осуществления деления клеток млечного эпителия в условиях клеточной культуры необходимо присутствие, наряду с яичниковыми стероидами (эстрадиола и прогестерона), гормонов гипофиза (пролактина, соматотропного гормона), а также инсулина и эпидермального фактора роста [326]. Тем не менее, клинические и экспериментальные данные о роли гуморальных факторов в патогенезе гиперпластических процессов в молочной железе остаются весьма противоречивыми. Отчасти это обусловлено тем, что описанные экспериментальные парадигмы не вполне соответствуют «событиям», происходящим в молочной железе человека. В условиях эксперимента только приблизительно моделируются обычные физиологические и патологические ситуации, развивающиеся в организме человека. Кроме этого имеются известные ограничения и недостатки исследований, проводимых в условиях in vitro. Более того, существуют данные о том, что молочная железа, прежде всего её эпителиальный компонент, обладает высокой видовой специфичностью реакции на введение гормонов. Поэтому, сведения, получаемые при изучении механизмов гормональной регуляции на животных, не могут в полной мере обозначить таковые в женском организме. Кроме этого, экстраполяция данных, полученных на культуре опухолевых клеток молочной железы, не всегда является оправданной для описания течения физиологических и развития доброкачественных гиперпластических процессов в органе.
Наибольшее число исследований посвящено выявлению роли эстрогенов в патогенезе заболеваний молочных желёз. Как показано в экспериментальных [291, 294, 329] и клинических исследованиях [217, 259, 381, 398], эстрадиол стимулирует пролиферацию эпителия молочных желёз. Эстрогены осуществляют митогенный эффект в ранней G1 фазе, активируя протеины, вовлечённые в контроль клеточного цикла и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления (протоонкогена с-mys) [277]. По данным G.R.Cunha (2004), эстрадиол стимулирует не только деление, но и ингибирует апоптоз опухолевых клеток [199]. Формирование опухоли является результатом избыточной гормональной стимуляции тканей молочных желёз [188, 330, 331]. Эстрогенам и их метаболитам принадлежит ведущая роль в развитии в них злокачественной опухоли [280, 288].
В некоторых экспериментальных исследованиях были разработаны модели формирования комплекса патологических изменений тканей молочных желёз, свойственных фиброзно-кистозным изменениям. Так, Т.Б.Журавлёвой [40, 41, 42], изучена динамика морфологических преобразований в молочных железах при введении овариэктомированным крысам синестрола. При этом первоначально наблюдались изменения в строме, что проявлялось увеличением количества и диаметра её кровеносных сосудов, полнокровием, отёком, пролиферацией клеток, инфильтрацией её эозинофилами и тучными клетками с последующим фиброзом и гиалинизацией. Темп изменений паренхимы в начальной фазе гормональных расстройств отставал от изменений стромы. В дальнейшем наступали изменения паренхимы, выражающиеся сначала в явлениях секреции, а затем в возникновении атрофических и дегенеративных изменений эпителия. Сохранившийся эпителий сохранял способность к пролиферации и при продолжающемся введении эстрогенов возникали очаговые криброзные пролифераты. Длительное введение синестрола приводило также к значительному уменьшению количества и диаметра кровеносных сосудов паренхимы молочных желёз.
Ультразвуковой метод исследования
С целью диагностики сопутствующей патологии матки и яичников, а также уточнения состояния овариальной функции производили ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование осуществлялось с использованием аппарата «Aloka SSD-1700» (Япония) с использованием трансвагиналыюго датчика с частотой 5,0 МГц на 5-7-й, 11-13-й и 20-23-й день менструального цикла. При этом определяли размеры матки, особенности строения миометрия, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников и признаки их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула и жёлтого тела, их размеры), при наличии образований в яичниках производилась их оценка (размер, форма, контуры, эхоструктура).
Двухфазный овуляторный цикл диагностировали при наличии признаков произошедшей овуляции (наличие доминантного фолликула диаметром 17 мм и более на 11-13 день менструального цикла, присутствие желтого тела при исследовании на 20-23 день менструального цикла, наличие эндометрия с чёткими признаками секреторных преобразований) при уровне прогестерона у данных пациенток более 25 нмоль/л. Ановуляция диагностировалась у женщин с отсутствием признаков овуляции на фоне отсутствия визуализируемого роста фолликула, а также недостаточных его размерах (менее 17 мм) при уровне прогестерона у данных пациенток менее 10нмоль/л. Недостаточность лютеиновой фазы определяли при наличии признаков произошедшей овуляции (наличие доминантного фолликула диаметром 17 мм и более на 11-13 день менструального цикла, присутствие желтого тела при исследовании на 20-23 день менструального цикла, наличие эндометрия с признаками секреторных преобразований). При этом уровень прогестерона у данных пациенток находился в пределах от 10 до 25 нмоль/л.
Ультразвуковое исследование молочных желёз проводилось на ультразвуковом диагностическом аппарате «Aloka SSD-1700» с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц. Осмотр производился в положении пациентки лежа спиной па кушетке с поднятой и отведённой на стороне исследования рукой. Исследование осуществлялось на 5-7-й и 20-23-й дни менструального цикла. Для стандартизации методики и определения локализации патологических процессов использовалось общепринятое деление органа на четыре квадрата: верхний наружный, нижний наружный, нижний внутренний и верхний внутренний. Исследование начинали с верхнего наружного квадрата правой молочной железы и, двигаясь против часовой стрелки, последовательно осматривали нижний наружный, нижний внутренний и верхний внутренний квадраты. Левую молочную железу осматривали, начиная с верхнего наружного квадрата и, двигаясь по часовой стрелке, осматривали последовательно нижний наружный, нижний внутренний и верхний внутренний квадраты. При этом осмотр проводился при перемещении датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении, что соответствовало анатомическому расположению железистых структур и млечных протоков. Для лучшей визуализации области за соском проводили дополнительную компрессию тканей датчиком и использовали наряду со стандартными прямыми, косые срезы, что позволяло получить четкое её изображение.
На обзорном этапе эхографического исследования оценивали следующие структуры молочной железы: сосок, кожу, премаммарную жировую клетчатку, связки Купера, паренхиму, млечные протоки, ретромаммарную область (ретромаммарпую клетчатку, грудные мышцы, ребра, межреберные мышцы, плевру), зоны регионарного лимфооттока (подмышечная, над- и подключичная области). Обращалось внимание на наличие и месторасположение локальных изменений структуры, участков с нарушением архитектоники. Все изменения, обнаруженные в одной молочной железе, сравнивали с симметричным участком в контрлатеральной молочной железе.
Возвращаясь в зону атипичного строения тканей, определяли ее месторасположение, состояние контуров, степень визуализации передней и задней стенок, внутреннюю структуру, дорзальные акустические эффекты, отношения с окружающими тканями, влияние компрессии на форму и внутреннюю структуру образования.
С целью количественного анализа изображения молочных желёз осуществлялось измерение толщины их паренхимы (фиброгландулярной зоны, ФГЗ). Оно проводилось в области её наибольшей выраженности, то есть в верхнем наружном квадранте молочной железы вдоль радиальной линии, разделяющий квадрант пополам и сходящейся к соску. Измерение осуществляли от наружного контура переднего до наружного контура заднего листка расщеплённой фасции молочной железы (рис.3). После определения толщины ФГЗ в правой и левой молочной железе, вычисляли её среднюю величину. Для выяснения степени циклических изменений данного показателя вычисляли разницу между средней толщиной ФГЗ на 20-23-й день и 5-7-й день менструального цикла.
Биометрические и функциональные параметры развития паренхимы молочных желёз у здоровых женщин
С целью определения биометрических параметров, характеризующих развитие паренхимы молочных желёз в разном возрасте, с помощью ультразвукового исследования произведено изучение её толщины (фиброгландулярной зоны, ФГЗ) у 55 здоровых женщин с 16 до 50 лет. Средние её значения представлены в таблице 3. Видно, что данный параметр в первую и во вторую фазы менструального цикла у женщин 46-50 лет достоверно ниже такового в 16-18 и 19-35 лет (на 5-7-й день в 1,3 и 1,4 раза, а на 20-23-й день цикла - в 1,3 и 1,5 раз соответственно). Выявлены также достоверные различия в величине ФГЗ на 5-7-й день менструального цикла у женщин 19-35 и 36-45 лет (в 1,2 раза), а на 20-23-й дни - у пациенток 19-35 и 46-50 лет (в 1,5 раза), а также 36-45 и 46-50 лет (в 1,3 раза).
Наибольшая разница между толщиной паренхимы на 20-23-й и 5-7-й день менструального цикла наблюдалась в возрасте 19-35 лет (1,4±0,3 мм), а наименьшие её значения - в 46-50 лет (0,4±0,1 мм) (табл. 3). Это может свидетельствовать о снижении степени трансформации паренхимы молочных желёз в течение менструального цикла с увеличением возраста женщин.
Нижняя (-95%) и верхняя (+95%) границы доверительного интервала показателя толщины паренхимы молочных желёз на 5-7-й и 20-23-й дни цикла у женщин, вошедших в группу сравнения, представлены на рисунке 8. На 5-7-й день цикла его нижняя граница соответствовала 9,4 мм, верхняя -10,6 мм, на 20-23-й день цикла - 10,4 мм и 12,0 мм соответственно.
Определена достоверная обратная взаимосвязь между толщиной паренхимы на 5-7-й и 20-23-й дни менструального цикла, а также степенью её циклической трансформации от возраста пациенток (табл. 4). На рисунках 9 и 10 представлена динамика снижения толщины паренхимы с увеличением возраста женщин в середине фолликулярной и лютеиновой фаз менструального цикла.
Таким образом, у здоровых женщин имеется обратная взаимосвязь между толщиной паренхимы молочных желёз, а также степенью её циклических колебаний в течение менструального цикла и возрастом женщин. Наибольшая толщина паренхимы, как в течение первой, так и во вторую фазы менструального цикла наблюдается в возрасте от 19 до 35 лет. Толщина паренхимы во вторую фазу цикла достоверно превосходит таковую в его первую фазу. Выраженность циклических различий является наибольшей у женщин 19-35 лет и наименьшей - 46-50 лет.
С целью оценки гормональной функции яичников произведено исследование уровня гонадотропных, половых гормонов и пролактина у 55 женщин, составивших группу сравнения. Результаты гормонального обследования на 5-7-й и 20-23-й дни менструального цикла представлены в таблицах 5 и 6. Статистически значимые различия в уровне ФСГ выявлены между пациентками возрастных подгрупп 16-18 и 46-50 лет (табл. 5,6). Концентрация ФСГ у женщин 46-50 лет была в среднем в 1,3 раза выше, чем в 16-18 лет. Достоверной разницы в содержании ЛГ в плазме крови женщин различного возраста не было получено. Величина отношения ФСГ/ЛГ увеличивалась с возрастом, и статистически достоверно отличалась между группами 16-18 и 46-50 лет (в 1,3 раза). Выявлено также, что концентрация пролактина у женщин 46-50 лет была достоверно меньшей, чем в 16-18, 19-35 и 36-45 лет (в 1,6; 1,4; 1,3 раза соответственно).
Наиболее выраженные возрастные различия наблюдались в секреции прогестерона и эстрадиола. Так, на 5-7-й день цикла уровень эстрадиола у женщин 46-50 лет был в 2 раза ниже такового в 16-18 лет и составил 134,84±12,8 пмоль/л (табл. 5). На 20-23-й день цикла концентрация прогестерона, эстрадиола, также величина отношения Э/П у женщин 16-18, 19-35, 36-45 лет достоверно отличались от таковых в возрасте 46-50 лет (табл. 6). В 46-50 лет установлен наиболее низкий уровень яичниковых гормонов - эстрадиола (314,38±20,26 пмоль/л) и прогестерона (16,37±2,31 нмоль/л) и наиболее высокое отношение Э/П (21,16±2,4). Таким образом, в 46-50 лет концентрация овариальных стероидных гормонов была меньше в среднем в 1,9 и 2,6 раз соответственно, а отношение Э/П в 1,5 раза превышало таковое у женщин в возрасте 16-35 лет. Полученные данные обусловлены особенностями гормональной функции яичников в пременопаузальном возрасте.
В исследовании была выявлена зависимость между содержанием в крови пролактина и эстрадиола, представленная на рисунке 11, что подтверждает существующие в литературе данные о влиянии пролактина на стероидогенез в яичниках.
Данные о зависимости содержания овариальных и гипофизарных гормонов от возраста пациенток представлены в таблице 7. Между уровнем эстрадиола, прогестерона, пролактина и возрастом пациенток имеется достоверная обратная взаимосвязь. Величина отношения Э/П, ФСГ/ЛГ, а также содержание в крови ФСГ имеют достоверную прямую корреляцию с возрастом.
На рисунке 12 представлена кривая, отражающая динамику изменения отношения Э/П с увеличением возраста пациенток. Видно, что наибольшими темпами величина отношения Э/П изменяется после 35 лет. Динамика отношения Э/П обусловлена возрастными изменениями концентрации эстрадиола и прогестерона. С возрастом снижение уровня эстрадиола носит линейный характер (рис. 13). При этом кривая изменения уровня прогестерона в крови у здоровых пациенток имеет более сложный вид (рис.14). Так, с 16 лет до 20 лет содержание в крови прогестерона возрастает, что, вероятно, связано со становлением гормональной функции яичников, а затем постепенно снижается.
