Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (обзор литературы)... 13
Глава II. Клиническая характеристика обследуемых больных и методы и объем исследования
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 51
2.2. Методы и объем исследования 83
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты клинико-анамнестического исследования 95
3.2 Результаты ультразвукового метода исследования 101
3.3. Оценка данных гистероскопии 111
3.4 Результаты морфологического исследования 113
3.5 Результаты иммуногистохимического исследования 132
3.5 Оценка эффективности проведенного лечения 190
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 203
Выводы 248
Практические рекомендации 252
Список литературы
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Методы и объем исследования
- Результаты ультразвукового метода исследования
- Результаты иммуногистохимического исследования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Высокая частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их озлокачествления ставит ГПЭ в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Важное клиническое значение ГПЭ заключается в том, что они являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и госпитализации женщин в стационар [Стрижаков А.Н., 2011; Сидорова И.С., 2010; Макацария А.Д., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Давыдов А.И., 2009; Серов В.Н., 2010]. Отсутствие единой классификации затрудняет процесс изучения возникновения гиперплазий эндометрия.
Известно, что существенная роль в формировании ГПЭ, наряду с гормональными нарушениями, отводится другим активаторам пролиферативной активности – факторам роста, маркерам пролиферации и апоптоза, компонентам экстрацеллюлярного матрикса [Бурлев В.А., 2006; Сухих Г.Т., 2005; Allison K.N., 2008]. Однако, результаты исследования экспрессии биомолекулярных маркеров, нередко носят противоречивый характер [Краснопольский В.И., 2005; Фролова И.И., 2008; Bircan S., 2005; Rahimi S., 2009].
Многие авторы отмечают высокую частоту сочетания ГПЭ с миомой матки, аденомиозом, которым нередко предшествуют хронические воспалительные процессы эндометрия [Сидорова И.С., 2011; Торчинов А.М., 2011; Унанян А.Л., 2011; Чернуха Г.Е., 2010; Trimble C.L., 2006; Bilgin I.T., 2004]. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия [Станоевич И.В., 2006; Van Bogaert L.J., 1979; Psychoyos A., 1986; Rogers, P.A., 1989]. Кроме того, воспалительный процесс в эндометрии при ГПЭ, может быть одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидным гормонам [Пестрикова Т.Ю., 2003; Вартазарян Н.Д., 2005; Cicinelli E., 2007]. В этой связи изучение особенностей патогенеза сочетания ГПЭ и хронического эндометрита представляет собой новое направление и дополнительно обосновывает актуальность проведенных исследований.
Вероятность озлокачествления ГПЭ продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований на протяжении ни одного десятка лет [Давыдов А.И., 2010; Манухин И.Б., 2009; Подзолкова Н.М., 2009; Новикова Е.Г., 2009; Бохман Я.В., 2002]. Согласно данным литературы, только 2% гиперплазии эндометрия (ГЭ) без атипии трансформируется в аденокарциному, а из атипических гиперплазий озлокачествляется 25% [Чулкова О.В., 2005; Ашрафян Л.А., 2001; Liu F.C., 2007]. Другие исследователи утверждают, что простая и сложная гиперплазия эндометрия не обладают потенциалом к малигнизации [Бантыш Б.Б., 2011]. Однако ГПЭ относят к пролиферативным, и, в этой связи, рассматривают в онкологическом аспекте.
Несмотря на наличие разнообразных подходов к лечению ГПЭ, терапия данного заболевания остается недостаточно эффективной. Часто имеют место диагностические расхождения между клинико-анамнестическими данными, гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскобов эндометрия. Затруднение верификации хронического эндометрита, сочетающегося с ГЭ, не исключает пересмотра традиционного подхода к лечению и нуждается в уточнении. Изучение морфологических особенностей сочетания ГПЭ и хронического эндометрита, выраженности пролиферативной активности, особенностей характера васкуляризации и рецептивности эндометрия позволяет раскрыть новые патогенетические аспекты при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии.
Настоящий этап изучения ГПЭ позволит не только уточнить ряд этиопатогентических и клинических характеристик данной проблемы, но и обобщить уже имеющиеся сведения, провести их научный анализ, выявить наличие или отсутствие закономерности развития сочетанной патологии органов репродуктивной системы, провести правильную оценку факторов прогноза ГПЭ и выработать дифференцированный подход к лечению.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебной тактики при наличии гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в перименопаузальном периоде на основе новых клинико-патогенетических аспектов с учетом роли хронического эндометрита.
Задачи исследования
-
Выявить причинно-следственную связь между гинекологическими заболеваниями и развитием гиперпластических процессов эндометрия с позиции доказательной медицины.
-
С помощью иммуномогистохимического метода исследования оценить частоту сочетания хронического эндометрита и гиперпластических процессов эндометрия.
-
Изучить клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов в эндометрии, в том числе при сочетании с хроническим эндометритом.
-
При помощи морфологического и иммуногистохимического методов исследования изучить и сопоставить показатели уровня секреции маркеров пролиферации, апоптоза и межклеточного матрикса при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом.
-
Выявить взаимосвязь между характером патологических процессов в эндометрии и изменением в синтезе и балансе факторов, регулирующих клеточную активность эндометрия.
-
Изучить особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия
-
Оценить возможности иммуногистохимического метода исследования в диагностике гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита
-
Проанализировать роль воспалительного фактора в развитии и прогнозировании пролиферативных процессов в эндометрии
-
Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия в перименопаузальном периоде
Научная новизна
Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител при иммуногистохимическом исследовании детально изучены молекулярно-биологические маркеры апоптоза, пролиферации, факторов роста и внеклеточного матрикса, а также особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при разных вариантах гиперплазии эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом, проведена их сравнительная оценка.
Впервые изучены уровни экспрессии лизилоксидазы, белка ингибитора апоптоза сурвивина и его антагониста SMAC в клетках неизмененного эндометрия в фазы пролиферации и секреции, и в гиперплазированном эндометрии, в том числе и при наличии хронического эндометрита. На основании расчета клеток с экспрессией лизилоксидазы определен один из возможных диагностических критериев атипической гиперплазии эндометрия.
Установлено, что при гиперпластических процессах эндометрия прежде всего угнетаются процессы апоптоза, а не повышается пролиферативная активность. Доказано, что простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии по клиническим и молекулярно-биологическим параметрам схожи, а сниженный уровень апоптоза, позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.
Молекулярно-биологический профиль экстрацеллюлярного матрикса у пациенток с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией значительно отличается от простой и сложной гиперплазии без атипии. Гиперэкспрессия сурвивина, высокий уровень экспрессии лизилоксидазы, трансформирующего фактора роста 1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста при наличии сочетанной патологии эндометрия свидетельствует о клеточной гипоксии и выраженном нарушении межклеточного и клеточно-матриксного взаимодействия, являясь связывающим компонентом между гиперплазией эндометрия и опухолеобразованием. Присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии неблагоприятно с точки зрения ее прогноза в сторону интраэпителиальной неоплазии.
Результаты проведенного комплексного морфологического (включая иммуногистохимическое) исследования и клинико-морфологического анализа, впервые позволили выявить и определить дифференциально-диагностические критерии, и выделить в группе пациенток с сочетанием признаков хронического эндометрита и простой гиперплазии две принципиально различные по своей сущности и патогенезу подгруппы: с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, и с хроническим эндометритом в сочетании с реактивной, сходной с простой, гиперплазией эндометрия. Определена роль иммуногистохимического метода исследования в уточняющей диагностике патологических процессов в эндометрии.
Впервые, с помощью иммуногистохимического метода исследования изучена экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в гиперплазированном эндометрии в сочетании с хроническим эндометритом, и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, что позволило предположить резистентность этих процессов к гормональной терапии.
Выделены факторы риска, определена их значимость и относительный риск в развитии и прогнозе ГПЭ. Усовершенствована обоснованная дифференцированная тактика ведения пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний матки.
Практическая значимость работы
Результаты гистологического исследования в наблюдениях с разными видами гиперплазии эндометрия, показали низкую воспроизводимость действующей классификации ВОЗ и указали на необходимость использования бинарной модификации этой классификации.
Комплексное иммуногистохимическое исследование позволило обосновать целесообразность его использования в качестве уточняющей диагностики различных патологических процессов в эндометрии, что позволяет своевременно и правильно выработать лечебную тактику у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.
Определение ряда маркеров – плазмацитов, продуцирующих IgG и IgM, сосудисто-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста 1, лизилоксидазы, сурвивина – необходимо на практике для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндометрия, особенно, у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Проведенное комплексное исследование определило и обозначило клиническое и морфологическое значение хронического воспалительного процесса в эндометрии, как самостоятельного фактора, предрасполагающего к развитию гиперпластических процессов эндометрия и определяющего прогноз заболевания.
Предложенный алгоритм дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не только повышает эффективность консервативной терапии, но и способствует профилактике развития неопластических процессов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комплексный анализ клинико-анамнестических и иммуногистохимических особенностей позволяет определить дифференциально-диагностические критерии гиперпластических процессов эндометрия и повысить качество диагностики.
-
Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии близки по молекулярно-биологическим параметрам, а уровень апоптоза при данных патологических состояниях позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.
-
Молекулярно-биологический профиль при простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией указывает на повышенную пролиферативную активность, прежде всего, клеток ЭЦМ, интенсивную экспрессию факторов роста, угнетение апоптоза, активизацию процессов неоангиогенеза и склерозирования, что доказывают роль воспалительного фактора в формировании оптимальных условий для атипической опухолевой трансформации ткани эндометрия.
-
Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия способствует оптимизации лечебной тактики, а также профилактике рецидивирования гиперплазии эндометрия и развития неопластических процессов.
Апробация диссертационной работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы» (Москва, 2011); Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011, 2012); на научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012).
Апробация материалов диссертации состоялась 13.04.2012 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Связь работы с планом соответствующих
отраслей науки и народного хозяйства
Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова и является фрагментом научно-исследовательской работы «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» (№ государственной регистрации – 01200168237).
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный алгоритм применяются при ведении пациенток с гиперпластическим процессами эндометрия в отделении гинекологии ГКБ №14 и ГКБ №40, а также используются в качестве лекционного материала для врачей, повышающих свою квалификацию на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 17 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 1 патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Клиническая характеристика обследуемых больных
Для достижения поставленной цели и задач проведено проспективное исследование, в которое были включены 1490 пациенток, находившихся на стационарном лечении с 2004 по 2011 годы в гинекологических отделениях ГКБ №14 им. В.Г.Короленко (главный врач Гайнулин Ш.М.) и ГКБ № 40 (главный врач - проф. А.Я.Самохин) г. Москвы, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Показаниями к госпитализации женщин в стационар явились: маточные кровотечения различного характера и/или наличие эхографических признаков патологии эндометрия.
Критерии включения пациенток в исследование: Возраст перименопаузального периода Отсутствие онкологических заболеваний Отсутствие эндокринной патологии (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, ожирение П-Ш ст) Отсутствие острого воспалительного процесса органов малого таза Информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур.
В исследование не были включены пациентки с полипами эндометрия, миомой матки с диаметром узлов 5 см и с субмукозной локализацией миоматозных узлов, аденомиозом П-Ш ст.
После обследования, включавшего клинико-лабораторные и эхографические методы, всем пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии. В зависимости от результатов гистологического исследования соскобов из цервикального канала и полости матки на первом этапе исследования женщины были разделены на две группы.
Группа сравнения - 870 пациенток, у которых по данным морфологического исследования не было выявлено патологических изменений в эндометрии и основная группа, которую составили 620 женщин с подтвержденным гистологически гиперпластическим процессом эндометрия (схема 1).
На заключительном этапе после проведения комплексного иммуногистохимического исследования были сформированы пять основных групп: I группа - женщины с простой гиперплазией эндометрия без атипии, II группа — сложная гиперплазия эндометрия без атипии, III группа - атипическая гиперплазия, IV группа - пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, V группа - женщины с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия (схема 2).
Все обследованные больные были в возрасте от 45 до 55 лет. Средний возраст пациенток составил 48,2+2,9 лет.
Показанием к экстренной госпитализации явилось наличие маточного кровотечения различной интенсивности и длительности. Основным показанием к плановой госпитализации послужило наличие эхографических признаков патологии эндометрия.
В преобладающем большинстве пациентки основной (85,6%) и контрольной (79,3%) группы были госпитализированы в экстренном порядке. Изменения эндометрия были заподозрены на основании данных УЗИ у каждой пятой женщины группы сравнения (20,6%») и в 14,4% случаев -в основной группе
Обращает на себя внимание, что у каждой % и каждой 1/5 пациентки с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии изменения эндометрия были диагностированы на основании данных УЗИ и клинически себя не проявляла. Это послужило показанием к плановой госпитализации. Все пациентки с сочетанием простой гиперплазии и хронического эндометрита (100%) и подавляющее большинство женщин с атипической гиперплазией эндометрия (90,5%) и хроническим эндометритом с реактивной гиперплазией (95,7%) поступили в экстренном порядке с диагнозом: «маточное кровотечение перименопаузального периода».
Согласно таблице 3, больные основной клинической группы чаще, чем в группе сравнения жаловались на длительные (50,6%), обильные (45,9% ) менструации, которые при этом чаще были нерегулярными (46,1%). У каждой второй женщины отмечено сочетание 2 и более жалоб. Длительность существования клинических симптомов заболевания в основной группе была от 1 до 6 лет.
В группе сравнения нарушение менструального цикла по типу меноррагии отмечено в 22,9 % случаев, метроррагии - в 51,0%, при этом у 77,3% пациенток менструации оставались регулярными. Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 1 года. 94 женщины (24,7%») предъявляли две и более жалоб.
Таким образом, необходимо отметить, что у больных основной клинической группы имели место более ранние и выраженные клинические симптомы заболевания. В таблице 4 представлены жалобы пациенток основной группы.
Почти у каждой второй женщины с гиперпластическим процессом эндометрия без и с атипией отмечались обильные менструации: при простой гиперплазии без атипии - 41,1%, сложной гиперплазии без атипии - 46,8%, атипической - 45,2%. В 35,5%, 38,3% и 40,5 случаев соответственно менструации были длительными - более 7 дней. Однако, обращает на себя внимание, что в IV и V группах достоверно чаще (почти в 2 раза) имели место меноррагии - 91,5%о и 95,7% (обильные менструации) и 70,1% и 76,6% (длительные менструации).
Методы и объем исследования
В процессе комплексного обследования 1490 пациенток нами использованы следующие методы: клинические, эхографические (УЗИ органов малого таза трансабдоминальное, трансвагинальное, цветовое допплеровское картирование), эндоскопические (гистероскопия), комплексные морфологические исследования (гистологические, иммуноморфологические и морфометрическое исследования), а также статистические.
Клиническое исследование. У всех пациенток, поступивших в стационар, изучали анамнестические и объективные данные. В разработанную нами индивидуальную карту обследования заносили следующие сведения: наследственность, перенесенные в детском и юношеском возрасте инфекционные заболевания, конституциональные особенности, характеризующие преморбидный фон, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенные оперативные вмешательства.
Кроме того, уточняли особенности и характер менструальной функции: возраст менархе, характер, болезненность, объем менструальной кровопотери. Подробно изучали особенности репродуктивной функции - течение и исход каждой беременности, их осложнения.
Проводили анализ особенностей развития настоящего заболевания, время появления первых его симптомов. На основании имеющихся у пациенток медицинских документов выясняли наличие и время обнаружения различной гинекологической заболеваемости, их динамику, анализировали характер, особенности, длительность и эффективность проводившегося раннее лечения, а также время появления новых клинических симптомов болезни.
При объективном обследовании отмечали особенности телосложения, распределение волосяного покрова, рассчитывали индекс массы тела. Анализ особенностей гинекологического статуса проводился в динамике менструального цикла с целью установления клинического диагноза. При гинекологическом исследовании осматривали наружные половые органы, исследовали влагалище и шейку матки при помощи зеркал, а затем проводили бимануальное вагинальное и/или ректовагинальное исследование. При вагинальном исследовании уточняли положение, форму, размеры, консистенцию, степень подвижности матки, наличие болезненности при пальпации. Исследовали состояние придатков матки, сводов влагалища и кресцово-маточных связок, параметральной клетчатки. Определяли количество и характер выделений их половых путей.
Кроме того, всем пациенткам производили клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, гемостазиограмму, определяли группу крови, резус-принадлежность, реакцию Вассермана, маркеры сывороточного гепатита. Выполняли рентгеноскопию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, снимали ЭКГ, по показаниям проводили обследование органов желудочно-кишечного тракта.
Эхографическое исследование было проведено всем 1490 женщинам основной и контрольной групп. Первично УЗИ осуществляли при обращении в стационар, а затем в основной группе женщин - в процессе обследования и лечения (в среднем 3-4 раза). Всего было проведено 2520 исследований. Исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах «Logiq 200» Корея. Использовали трансабдоминальные конвексные датчики с частотой акустических колебаний 3,5 МГц и траснвагинальные датчики с частотой 6,5 и 7 МГц, которые позволяют сочетать режим сканирования в «реальном времени» и функцию импульсно-волнового допплера.
На первом этапе комплексного эхографического обследования проводили трасабдоминальное и трасвагинальное сканирование в режиме "реального времени». Исследование проводили в положении больной на спине и при наполненном и/или ненаполненном мочевом пузыре. Во время УЗИ в режиме «реального времени» уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Полученные линейные размеры и объем матки и яичников сравнивались с общепринятыми нормативными показателями [Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990].
Оценивались общие размеры матки, структура миометрия, выявлялись миоматозые узлы, их эхо-структура, размеры, локализация, а также наличие и особенности признаков, характерных для аденомиоза. Производили измерение толщины стенок матки в разных отделах с целью выявления их ассиметрии.
Особое внимание уделяли изучению срединного маточного эха (М-эхо) -отражению от эндометрия и стенок полости матки: измеряли величину передне-заднего размера, оценивали структуру, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки. Большое значение придавали тщательному сканированию «пограничной» области между миометрием и базальным слоем эндометрия, что важно для ранней диагностики аденомиоза.
Проводилась оценка эхоструктуры шейки матки и слизистой цервикального канала. При УЗИ яичников обращали внимание на наличие признаков их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также наличие в них патологических структур, косвенных признаков спаечного процесса вокруг.
На втором этапе комплексного УЗИ всем пациенткам производили ЦДК и допплеровский анализ, который включал качественную и количественную оценку кровотока. Качественный анализ проводился в режиме скрининга с использованием большого цветового окна, определялись локализация и особенности кровотока в исследуемом участке, количество цветовых сигналов и равномерность перфузии.
Результаты ультразвукового метода исследования
Установление точного диагноза гиперпластического процесса эндометрия представляет в ряде случаев затруднения. Тщательно собранный общий и гинекологический анамнез, результаты специального и дополнительных методы исследования позволяют врачу установить правильный диагноз.
Ультразвуковое исследование позволяет проводить неинвазивную, детальную оценку размеров структуры органа, или других образований, особенностей васкуляризации, с оценкой в них качественных и количественных показателей кровотока, в том числе при динамическом наблюдении.
Всем женщинам, находившимся на стационарном лечении в гинекологическом отделении, проводилось комплексное УЗИ органов малого таза. При эхографии учитывали наличие сочетанной патологии органов малого таза - хронического эндометрита, миомы матки, аденомиоза.
В группе сранения по данным эхографического исследования патологии эндометрия не было выявлено в 86,4%. Средняя толщина эндометрия (переднее-задний размер М-эха), измеренная при трансвагинальном сканировании составила 5,2+1,8 мм. Во всех этих наблюдениях эндометрий имел однородную структуру средней эхогенности, с незначительным повышением яркости отражения у 12 женщин (1,4%).
Средний объем яичников составил 4,1+2,1 см . В 56,2% случаев по данным ультразвукового исследования были обнаружены жидкостные включения (фолликулы, желтое тело).
В таблице 29 представлены значения индексов сосудистого сопротивления, полученные при допплерометрии артерий матки и эндометрия у женщин группы сравнения. Визуализация радиальных артерий была возможной в 82,3% случаев, базальных- в 57,9%.
Спиральные артерии В группе сравнения было выявлено, что удаление от основных сосудов, питающих матку, и приближение их к эндометрию сопровождалось постепенным снижением показателей сосудистого сопротивления по мере уменьшения размеров артерий. Степень снижения между маточными и базальными артериями была статистически достоверна (р 0,05).
На основании данных ультразвукового исследования гиперплазия эндометрия была заподозрена у 542 пациенток основной группы (87,4%). Точность ультразвуковой диагностики по отношению к данным гистероскопии составила 82,9%: у 16 женщин (2,6%) гиперплазия не была обнаружена и у 103 пациенток (16,6%) - выявлялась гиперплазия без формирования полипа, который описывался при ультразвуковом исследовании. Точность ультразвуковой диагностики по отношению к результатам гистологического исследования составила 80,4%: в 94 наблюдений (15,2%) был диагностирован хронический эндометрит с реактивной гиперплазией, а в 27 случаях (4,4%) гиперплазия по данным УЗИ не была диагностирована.
Величина переднее-заднего размера М-эха при наличии гиперплазии эндометрия варьировала от 10 до 22 мм (в среднем 14,6+3,2 мм). При трансвагинальной эхографии гиперплазия эндометрия определялась как образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры с множеством точечных гипо- или анэхогенных включений до 1,5 мм, иногда с эффектом акустического усиления. В каждом третьем наблюдении (32,4%) по данным ультразвукового исследования в структуре гиперплазированного эндометрия определялось кистозное расширение желез.
Средние размеры яичников составили 5,4+3,3 см . В структуре яичников в 62,4% случаев были обнаружены жидкостные включения различного характера (фолликул, желтое тело).
При гиперплазии эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрировался во всех наблюдениях. В радиальных и базальных, частота визуализации была ниже и составила - 81,8%, спиральные артерии визуализировались в каждом третьем наблюдении (28.9%)
С помощью импульсного допплеровского режима нами были количественно оценены показатели гемодинамики в маточных, аркуатных, радиальных , базальных и спиральных артериях (табл.30).
При наличии гиперплазии эндометрия во всех артериях миометрия и эндометрия происходи снижение средних значения показателей сосудистого сопротивления по сравнению с данными, которые были получены для неизмененного эндометрия. Изменение всех индексов носило однонаправленный характер. Сохраненные формы полости матки, четкое определение наружных контуров эндометрия, равномерное распределение сосудов эндометрия и миометрия свидетельствовали о доброкачественном процессе.
Результаты иммуногистохимического исследования
Большинство морфологов для постановки диагноза хронического эндометрита подчеркивают обязательное выявление в строме эндометрия плазматических клеток. Выявление клеток, продуцирующих IgM или IgG является одним из эффективных методов выявления плазматических клеток. Плазмациты, продуцирующие IgM - более характерны для первичного иммунного ответа, его ранних стадий или прогрессии воспаления, a IgG - для вторичного иммунного ответа, хронического воспаления. Единичные плазмациты - есть нормальный компонент эндометрия. Повышение числа плазмацитов, особенно продуцирующих IgG является общепринятым признаком хронического эндометрита.
В этой связи на первом этапе комплексного иммунгистохимического исследования с целью подтверждения хронического воспалительного процесса нами был использован иммунопероксидазный метод с применением 2 специфических моноклональных антител к JgG и JgM. Иммуногистохимически было изучено: 30 наблюдений пациенток с неизмененным эндометрием в фазу пролиферации, 80 случаев с простой гиперплазией эндометрия без атипии, 60 -со сложной гиперплазией без атипии, 30 - с атипической гиперплазией эндометрия, 80 - сочетание простой гиперплазиий эндометрия и хронического эндометрита и 60- с хроническим эндометритом с реактивной гиперплазией.
В группе сравнения - неизмененном эндометрии в фазу пролиферации выявлялись единичные, диффузно рассеянные в строме плазмациты, продуцирующие, главным образом, IgM.
В наблюдениях простой и сложной гиперплазии эндометрия, в том числе, в случаях осложненных распространенными очагами некроза и реактивным острым воспалением, число плазмацитов повышалось мало, они также продуцировали, в основном IgM. При атипической (простой и сложной) гиперплазии отмечалось некоторое увеличение числа IgG-продуцирующих плазмацитов (появлялись небольшие группы в строме), но в целом, их число оставалось незначительным. Распространенность очагов некроза и степень острого реактивного воспаления не влияли на полученный результат (Рис. 20).
Такие инфильтраты принципиально отличали наблюдения этой подгруппы от всех других изученных наблюдений. Именно для случаев этой подгруппы гистологически были характерны выраженный перигландулярный склероз стромы и мономорфный вид желез, кистозно расширены были единичными.
Результаты исследования по выявлению плазмацитов, продуцирующих IgM и IgG, в неизмененном эндометрии в фазу пролиферации, при разных видах гиперплазии и в двух подгруппах с сочетанием признаков простой гиперплазией и хронического эндометрита, представлены в таблице 35 и диаграмме 2.
Субстратом для проведения морфологического исследования послужили участки эндометрия, полученные во время раздельного диагностического выскабливания матки у 60 пациенток группы сравнения и 160 женщин -основной. В исследование вошли 30 пациенток группы сравнения, у которых по данным гистологического исследования выявлены изменения в эндометрии, соответствующие пролиферативной фазе цикла и 30 женщин - с секреторной трансформацией эндометрия.
В основной группе иммуногистохимическое исследование проводилось у 33 пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии, у 34- со сложной гиперплазией эндометрия без атипии, у 30 женщин с гиперплазией эндометрия без атипии и хроническим эндометритом, у 33 - с атипической гиперплазией эндометрия и у 30 - с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия.
В результате исследования соскобов эндометрия у пациенток группы сравнения были разработаны нормы экспрессии лизилокидазы в зависимости от фазы менструального цикла (табл. 36, диаграмма 3).
Экспрессия лизилоксидазы в клетках эндометрия несколько выше в пролиферативную фазу менструального цикла, чем в секреторную, что, по-видимому, отражает участие данного фактора в активном делении и пролиферации клеток.
В неизмененном эндометрии секреция LOX составляет в среднем 30 клеток в единице поля зрения, снижаясь в зависимости от фазы менструального цикла от пролиферативной к секреторной фазе от 37 до 31. Локализация LOX преимущественно цитоплазматическая, незначительное содержание LOX отмечено в стромальном компоненте (рис. 23-24).
