Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Этиология, патогенез и методы лечения гиперпластических процессов эндометрия (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия 10
1.2. Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия. Классификация гиперпластических процессов эндометрия 13
1.3. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия 16
1.4. Лечение гиперпластических процессов эндометрия 21
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования 32
2.2. Методы исследования 46
2.3. Статистический анализ данных 50
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 52
3.1. Данные клинико-диагностического обследования пациенток с ГПЭ 52
3.2. Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» 60
ГЛАВА IV. Результаты лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методами термической баллонои аблации эндометрия и гормонотерапии 68
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 99
- Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия. Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Методы исследования
- Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»
Введение к работе
Актуальность темы
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) имеют важное медицинское и социально-экономическое значение, являясь наиболее частой причиной маточных кровотечений в перименопаузе (Бреусенко В.Г., Вихляева Е.М., 2002; Дедов И.И., Андреева Е.Н.; 2001, Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2007; Horn L.C., Bilek K., 1997). В структуре гинекологических заболеваний в России они составляют в среднем 18%. Частота данной патологии среди пациенток гинекологических стационаров г. Екатеринбурга достигает 20%, где ежегодно по поводу данной патологии выполняется свыше 3000 лечебно-диагностических выскабливаний, 2000 гистероскопий, 250 гистерорезекто-скопий. Гиперпластические процессы эндометрия относятся к числу пролиферативных и без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний: атипическая гиперплазия трансформируется в рак примерно в 10% - 30% случаев (В.И. Чиссов с соавт., Gordon M.D., Ireland K., 1994).
Стандартная схема лечения ГПЭ предусматривает проведение гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба и последующим назначением гормональных препаратов, состав и дозу которых подбирают дифференцированно в зависимости от возраста женщины, наличия и характера гинекологических и соматических заболеваний (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000, Каппушева Л.М., 2001). Однако частота рецидивов гиперплазии эндометрия до настоящего времени варьирует от 26% до 78%, составляя в среднем 50%. В связи с недостаточной эффективностью гормонотерапии для лечения рецидивирующих форм ГПЭ в последнее время стали расширяться показания к гистерэктомии (Spencer C.P., 1999). Частота послеоперационных осложнений после гистерэктомии составляет 9%, 1% из которых являются тяжелыми, летальность составляет 0,08% (Maresh M.J.A., Metcalfe M.A., 2002), поэтому продолжаются поиски альтернативных малоинвазивных методов лечения. Гистерорезектоскопия относится к сложным эндоскопическим операциям, проводится под эндотрахеальным наркозом, возможны тяжелые осложнения – экстравазация, отек легких, перфорация матки, имеются трудности резекции гиперпластического процесса в области глубоких трубных углов, где чаще всего происходит трансформация патологического процесса в аденокарциному (Чаусова Н.А., 2007).
В 1994 году разработан аппаратный метод внутриматочной баллонной термической аблации эндометрия, который стал альтернативой гистероскопической аблации и резекции эндометрия. В отечественной литературе имеются единичные работы с данными об использовании данного малоинвазивного метода (Ищенко А.И., Зуев В.М., 1999, Голова Ю.А., 2007, Чаусова Н.А., 2007).
Молочная железа является органом-мишенью для половых стероидов, рак молочной железы прочно занял лидирующее положение в структуре смертности женщин от онкологических заболеваний (Егорова А.Г., 1998; Радзинский В.Е. с соавт., 2000). До настоящего времени исследований молочных желез у пациенток с ГПЭ, в том числе после деструкции эндометрия различными способами не проводилось. Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: оптимизировать лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия за счет применения различных способов термической баллонной аблации.
Задачи:
-
Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.
-
Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» (ближайшие и отдаленные результаты) безопасность и перспективы применения термической аблации эндометрия, сравнить оба метода (эффективность, экономические аспекты).
-
Оценить эффективность гормонотерапии (гестагенами и агонистами гонадотропинрилизинггормонов) больных с ГПЭ - ближайшие и отдаленные результаты.
-
Оценить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия до и после лечения (термической деструкции эндометрия и гормонотерапии).
-
На основании проведенных исследований уточнить показания к применению термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и заболеваний молочных желез.
Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев.
Научная новизна исследования
Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Впервые оценена эффективность различных видов термической аблации эндометрия («Термочойс» и «Менотрит») в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ближайшие и отдаленные результаты), проведен сравнительный анализ данных методов лечения.
Впервые определена частота и характер патологии молочных желез у пациенток с ГПЭ, влияние различных методов лечения (термической баллонной аблации эндометрия и гормонотерапии) на состояние молочных желез.
Практическая значимость работы
В зависимости от характера основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и патологии молочных желез разработан дифференцированный подход к лечению пациенток с гиперпластическими процессами, что позволило повысить эффективность лечения больных (за счет применения методов термической баллонной аблации эндометрия) и значительно снизить частоту рецидивов. Разработаны показания, противопоказания и условия для проведения термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, изложена оптимальная техника выполнения аблации различными приборами («Термочойс» и «Менотрит»), изложены рекомендации по дальнейшему ведению пациенток.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют различную экстрагенитальную патологию, в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов и представляющие высокую степень риска для хирургического вмешательства, что обусловливает необходимость внедрения в практику современных малоинвазивных методов лечения.
-
Термическая баллонная аблация эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» является высокоэффективным, малоинвазивным методом лечения, имеющим минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%) и может являться операцией выбора у ряда пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии и хирургического лечения.
-
Преимуществами термической баллонной аблации эндометрия являются: сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, быстрая и полноценная реабилитация больных, максимальная клиническая эффективность, исключение летальных и тяжелых (по сравнению с гистерорезектоскопией и гистерэктомией) осложнений.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 22 июня 2008 г. Результаты работы доложены на конференции «Новые технологии в гинекологии» (г. Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно - практической конференции (г. Пермь, 2007), 20 международной конференции РАМН (Москва, 2007), 1 - ой Межрегиональной конференции гинекологов «Новые методы лечения в гинекологической практике» (Екатеринбург, 2008), областной конференции гинекологов (Челябинск, 2008), 9 и 10 Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007, 2008).
Реализация полученных результатов
Тактика обследования и ведения больных с ГПЭ повседневно используется в ЦГБ № 7, ГБ № 41 г. Екатеринбурга. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей г. Екатеринбурга, с проведением мастер - классов по методике применения термической баллонной аблации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 13 рисунков. Список литературы включает 170 источников: 103 на русском и 67 на иностранных языках.
Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия. Классификация гиперпластических процессов эндометрия
Гиперплазия эндометрия - нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и, в меньшей степени, стромального компонентов эндометрия [23,36,51, 81,101,124]. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой данной патологии у женщин, которая встречается во все возрастные периоды жизни женщины - от пубертатного до менопаузы [4,5,31,43,67,115,133,145] и зачастую носит рецидивирующий характер, что повышает риск онкологических заболеваний [2,10,24,30,54,78,81,83, 89,96,109]. Рецидивы гиперплазии, сочетание с другой генитальной патологией требует проведения радикальных операций с удалением внутренних половых органов женщины [3,23,43,46,51,68,78,138,141, 145,161]. Эндометрий является самой чувствительной тканью-мишенью половых гормонов [36,51,52,58,84,115], основой гиперплазии эндометрия является ановуляция и лютеиновая недостаточность [6,36,44,82,102,138]. В позднем репродуктивном возрасте и перименопузе эти явления наблюдаются достаточно часто. Они обусловлены изменениями в функционировании всех звеньев репродуктивной системы. Постепенное прекращение цикличности продукции гонадотропных и половых гормонов, изменение их и концентрации и соотношения приводят к дискоординации фолликулогенеза, а затем и к ановуляции [4,5,67] .
Вследствие недостаточного прогестеронового влияния или полного его отсутствия при гиполютеинизме и ановуляции в эндометрии не происходит секреторных преобразований, а сохраняются пролиферативные явления, которые по мере увеличения длительности эстрогенного влияния, приобретают характер гиперплазии [120, 156]. Эстрогены, вступая во взаимодействие с рецепторными белками клеток эндометрия, усиливают их митотическую активность и стимулируют пролиферативный процесс [6,59, 138].
Но не всегда гиперэстрогения приводит к гиперплазии эндометрия (это наблюдается в тех случаях, когда рецепторный аппарат эндометрия слабо развит исходно или поврежден воспалительными, химическими или механическими воздействиями). Напротив, наличие активного рецепторного аппарата матки к эстрогенам может вызвать гиперплазию эндометрия в условиях относительно низкого эстрогенного уровня [16,36,41,82,93,116,162].
Наряду с рецепторами эстрогенов, не меньшее значение имеют и рецепторы прогестерона. Недостаточность рецепторного прогестеронового комплекса препятствует секреторной трансформации эндометрия, следовательно, развитие гиперплазии эндометрия более вероятно [16,82,162]. Таким образом, выделяют гипоталамо-гипофизарный, яичниковый и эндометриальный варианты патогенеза гиперплазии эндометрия.
Существует еще ряд важных экстрагенитальных факторов. В печени находятся специфические ферментные системы метаболизма гормонов, благодаря которым происходит инактивация стероидов, превращение одних гормонов в другие, образуется глобулин,
связывающий половые стероиды [28,32,33]. Известно, что всего 2% гормонов циркулируют в крови в свободном состоянии и являются биологически активными. Остальные гормоны связаны с белками и во взаимодействие с рецепторами органов-мишеней не вступают. Таким образом, нарушение инактивирующей и белковосинтетической функций печени также может привести к повышению уровня активных гормонов в крови. Эстрогены образуются и вне яичников, в частности, в жировой ткани. Это так называемый внегонадный синтез эстрогенов из андростендиона, когда в результате ароматизации андрогенного стероида образуется малоактивный эстрон. Данный путь образования эстрогенов наиболее характерен для менопаузального возраста. Вероятность гиперплазии эндометрия сохраняется в силу длительного, монотонного воздействия эстрона на эндометрий, лишенный прогестероновой стимуляции.
В последние годы появилось много данных о том, что некоторые эффекты эстрогенов в эндометрии обусловлены влиянием факторов роста и цитокинов. Установлено, что эстрогены стимулируют эпителиальный и инсулиноподобные факторы роста. Эпителиальный фактор роста оказывает эстрогеноподобный эффект, вступая во взаимодействие с рецепторами эстрогенов [69,84,85,93,138].
В эндометрии, также как и в других биологических тканях, происходит не только рост, дифференциация, но и запрограммированная гибель клеток - апоптоз. Во время менструального цикла эти процессы происходят в строгой последовательности и зависят от фаз цикла [69, 84, 93, 138].
Лечение гиперпластических процессов эндометрия
Рабочий элемент одноразового использования представляет собой пластиковый катетер длиной 16 сантиметров и диаметром 4,5 миллиметра с баллоном, содержащим нагревательный элемент, и температурными датчиками на одном конце и отверстием для введения жидкости и ручкой - на противоположном. Баллон изготовляется из силикона, что позволяет использовать его в лечении больных с аллергией на латекс. В последнее время дизайн баллона в Thermachoice изменен для улучшения контакта с большей частью полости матки.
Приборы Thermachoice снабжены импеллером (нагревательным элементом) в самом баллоне для более равномерного распределения нагретой жидкости в полости баллона. Блок управления содержит микропроцессор и датчики, который информирует хирурга о температуре жидкости, давлении в баллоне и продолжительности терапии, а также определяет момент завершения процедуры. Плановая температура баллона составляет 87 С, давление в баллоне задается между 150 и 180 миллиметрами ртутного столба, а длительность процедуры составляет 8 минут. Кабель многоразового применения передает информацию между катетером и блоком управления. Существуют две модификации системы Thermachoice.
Прибор Menotreat состоит из одноразового катетера, специализированного блока управления и соединительного кабеля (рисунок ЗБ). Данный прибор отличается тем, что нагрев жидкости происходит в блоке управления, а не в баллонном катетере. Кроме того, Menotreat комплектуется баллонами двух размеров, что позволяет использовать его при различных размерах полости матки. Методика требует расширения цервикального канала до 8 миллиметров, продолжительность лечения составляет 11 минут. Лечебная температура составляет 85 С, а давление в баллоне задается на уровне 200 миллиметров ртутного столба.
Сведения о пациентах, включая акушерский анамнез, данные о гинекологической заболеваемости, сведения о течении основного заболевания, данные ультразвуковых методов исследования были кодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Access. При этом изучали как количественные, так и качественные параметры. Количественные параметры (результаты измерений) были представлены в числовом значении. Относительные величины оказались удобны тем, что при анализе динамики любого показателя можно было судить о степени его увеличения или уменьшения и сравнивать разнородные параметры.
Качественные показатели (заключения, диагнозы и др.) были закодированы условными символами и использовались при анализе наравне с количественными параметрами.
Адекватными характеристиками распределения случайной величины являются его медиана и квартили. Медиана соответствует центральной точке распределения, по обе стороны от которой расположены равные количества измерений. Квартили (нижний и верхний) являются, соответственно, серединами верхней и нижней половин распределения, т.е. отделяют по 25% измерений, прилежащих к медиане. Тем самым медиана соответствует наиболее характерному значению, а квартили указывают пределы отклонения измеряемых величин. Такой подход позволяет учесть асимметричность выборки.
Сравнение групп наблюдения друг с другом производили помощью ряда непараметрических критериев (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова). Они основаны на попарном сравнении всех измерений двух групп и дают ответ о достоверности различий сравниваемых групп в форме вероятности (Р 0,05). Эти критерии позволяют оценить степень различия даже при малой численности групп и нечувствительны к небольшому количеству резко выпадающих значений.
Для анализа таблиц сопряженности использовались критерии Хи-квадрат и точный метод Фишера. Различия распределений считали достоверными при значении параметра р 0,05.
Вычисления проводились на IBM-PC с использованием пакета стандартных программ для статистической обработки данных (Microsoft Access, Statistica, SPSS); и оригинальных, разработанных д.ф.м.н., старшим научным сотрудником ИПМ РАН Ю.Б. Котовым.
Методы исследования
Мы считаем, что основным лечебным мероприятием при наличии ГПЭ является удаление патологически измененного эндометрия под контролем гистероскопии, а применение гормонального гемостаза до выскабливания является грубой врачебной ошибкой.
Преимущества гистероскопии общеизвестны. Это и макроскопическая оценка эндометрия и возможность прицельной биопсии и контролирования полноты удаления эндометрия.
По литературным данным, около 75% ГПЭ ассоциированы с другими гормонозависимыми заболеваниями. Чаще всего гиперплазии эндометрия нередко сопутствует гиперплазия миометрия (миома матки), наружный и внутренний эндометриоз, опухолевые процессы яичников, заболевания шейки матки. Так, Л.Х. Джемлиханова и М.Ю. Смирнова [24], считают, что факторы риска развития гиперпластических процессов органов репродуктивной системы женщин многофакторны: сочетание НГЭ и ГПЭ имело место в 24,2% случаев, аденомиоза и ГПЭ - в 16,9%, миомы матки и ГПЭ - в 16,4%.
Результаты нашего исследования подтверждают частое сочетание ГПЭ и гормонозависимых заболеваний: на основании клинических, ультразвуковых и гистероскопических данных миома матки выявлена у 45,9% больных с ГПЭ, эндометриоз - у 79,8%.
Таким образом, по нашим данным, 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имели экстрагенитальную патологию, в том числе заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов, 94,5% пациенток имели сочетанную гинекологическую патологию (в том числе миому матки- 45,9%, эндометриоз- 79,8%).
Гистологическое исследование эндометрия, проведенное перед термическим воздействием на эндометрий, показало, что железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия имелась у всех 109 пациенток (критерии включения), из них в сочетании с полипозом эндометрия - у 32(29,4%), в сочетании с полипозом цервикального канала у 5(4,6%).
Манипуляции ТБА производились в условиях малой операционной под внутривенным наркозом или спинальнои анестезией и профилактическим интраоперационным введением антибиотиков.
Суть процедуры заключалась в том, что в полость матки вводился силиконовый баллон, в который под давлением нагнетался нагретый до 85 С физиологический раствор, что приводило к термической деструкции эндометрия и прилежащих тканей на глубину 4-6 мм.
Техника термоаблации: после соответствующей обработки производилась диагностическая гистероскопия, выскабливание слизистой полости матки, расширение цервикального канала до № 8 Гегара; в полость матки вводился баллон, начиналась процедура, температура нагрева жидкости (физиологического р-ра хлористого натрия или 5% раствора глюкозы) составляла 85-87 С, давление жидкости внутри баллона 180-200 мм.рт.ст.), что позволяло баллону максимально плотно прилегать к внутренней поверхности матки; процедура прекращалась автоматически, если цикл аблации был завершен, а также при возникновении внештатной ситуации -разрыве баллона, неправильном введении баллона, перфорации матки (в наших наблюдениях таких ситуаций не встретилось); после окончания процедуры использованный баллон извлекался из полости матки; проводилась обязательная контрольная гистероскопия для оценки качества термоаблации. Критерием хорошего качества считалась визуализация серовато-белой однородной поверхности полости матки. Наши исследования показали, что отличия в работе с приборами были следующими: при использовании прибора «Thermachoice» требовался постоянный контроль внутриматочного давления, аппарат «Menotreat» обеспечивал полную автоматизацию вмешательства, а также защиту цервикального канала и слизистой влагалища от ожога; аппарат «Menotreat» комплектуется баллонами двух размеров, что позволяет использовать его при различных размерах полости матки; продолжительность лечения составила 8 мин. на аппарате «Thermachoice» и 11 мин. - на аппарате «Menotreat»; стоимость выполнения процедуры на аппарате «Thermachoice» составила 1000 $, «Menotreat» - 500 $.
Интраоперационных осложнений не было ни в одном из случаев. Следует подчеркнуть, что термоаблация эндометрия практически исключает тяжелые осложнения, такие, как ранение маточных сосудов и перфорация матки. Кроме того, это стандартная процедура деструкции эндометрия и прилежащих слоев (в среднем, 5 мм), в то время как глубина инвазии при гистерорезектоскопии нередко зависит от опыта и
Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»
В дальнейшем эффективность терапии оценивалась по клиническим симптомам, данным анкетирования, результатам ультразвукового исследования органов малого таза через 3, 6 и 12 месяцев (сроки наблюдения - до 2,5 лет).
Через 3 месяца все пациентки после термической баллонной аблации эндометрия жалоб не предъявляли. Выделений из половых путей, болей внизу живота не было. Всем пациенткам было произведено УЗИ, у 82,3% определялось линейное М-эхо и отсутствие инфильтрации в миометрии, у 17,7%о пациенток выявлялась серозометра, не потребовавшая лечения и разрешившаяся впоследствии самостоятельно во всех случаях.
Необходимо отметить, что в течение первого года наблюдения у 10% пациенток после термоаблации аппаратом «Термочойс», и у 12,5% -после термоаблации аппаратом «Менотрит» наблюдались периодические скудные («мажущие») кровянистые выделения.
Конечной целью и критерием эффективности термической баллонной аблации эндометрия считается деструкция патологически измененного эндометрия и формирование маточной формы аменореи. При использовании аппарата «Термочойс» аменорея наступила в 78% случаев, олигоменорея - (скудные менструации) - в 22%. При использовании аппарата «Менотрит» аменорея наступила в 55,2% случаях, олигоменорея - у 44,8%. Олигоменорея наблюдалась нами преимущественно у пациенток позднего репродуктивного периода. Данных пациенток удовлетворил результат лечения, жалоб они не предъявляли.
У всех пациенток с олигоменореей при дальнейшем наблюдении клинически, при УЗИ и при исследовании аспирата из полости матки и биопсии эндометрия (8 наблюдений) патологии эндометрия не было выявлено.
Возобновление менструации по типу олигоменореи мы также расцениваем как положительный эффект лечения.
Так, по данным ведущих исследователей [12,14], эффективность терапии (ликвидация гиперпластического процесса) составила 82-86%, аменорея наступила у 23-25% пациенток, гипоменорея - у 65-70%, эуменорея — у 6-10%.
По данным Н.А. Чаусовой [100], эффективность использования аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии у женщин в пременопаузе при сроке наблюдения до двух лет составила 96% (аменорея - у 80%, олигоменорея - у 16%), эффективность резекции эндометрия — 90% (аменорея).
Таким образом, эффективность лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» при адекватном подборе пациенток была максимальной. Метод оказался состоятельным при сочетании гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза 1-2 степени (без выраженных клинических проявлений) и сочетании гиперпластического процесса эндометрия и субсерозной или интерстициальной миомы матки небольших размеров (без деформации полости).
Данный способ лечения (ТБА) исключает тяжелые осложнения, которые могут осложнить течение гистерорезектоскопии, такие, как перфорация матки и цервикального канала, синдром водной перегрузки, газовая эмболия. И если резектоскопия, по обоснованному мнению Стрижакова А.Н., Давыдова А.И [90,91] является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом, то метод ТБА, ввиду малоинвазивности и отсутствии тяжелых осложнений, может явиться серьезной альтернативой терапии рецидивирующих форм ГПЭ, а также в случаях невозможности проведения больным адекватной гормонотерапии.
Анализируя эффективность лечения у больных третьей группы (гормонотерапия), следует отметить, что она составила 83,3% (по литературным данным, эффективность гормонотерапии ГПЭ составляет 80-90% [50,75]).
