Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о гиперпластических процессах эндометрия: факторы риска, основные концепции патогенеза ГПЭ 11
1.2. Классификация и морфологическая характеристика основных форм гиперпластических процессов эндометрия 21
1.3. Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследований 31
2.2. Методы исследований 32
ГЛАВА 3. Клинико-морфодогические. особенности течения гиперпластических процессов эндометрия. y женщин репродуктивного возраста 38
3.1. Структура и динамика заболеваемости гшієршастічеекими. процессами эндометрия у женщин репродуктивного возраста г. Калуги 38
3.2. Особенности клинического течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте . 40
3.3. Морфологическое состояние эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия ; 53
3.4. Состояние гормонального и иммунного статуса у больных, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия в
репродуктивном периоде з
ГЛАВА 4. Клиническая эффективность гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в реппродуктивном периоде 69
4.1. Клинико-лабораторное обследование женщин с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного возраста до начала терапии 69
4.2. Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 месяца от начала лечения 74
4.3. Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 6 месяцев от начала терапии 79
4.4 Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 12 месяцев от начала гормональной терапии 88
Заключение 93
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Классификация и морфологическая характеристика основных форм гиперпластических процессов эндометрия
- Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия
- Особенности клинического течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте
- Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 месяца от начала лечения
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие в России и других странах мира отмечается неуклонный рост злокачественных заболеваний тела матки, которые занимают 4-е место в структуре онкологической патологии женской половой сферы (Чиссов В.И., 1999). В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечается у молодых женщин. Так, в России стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки вырос на 25,8%, а среди женщин до 29 лет - на 50% (Ашрафян О.А., Полякова В.А., 2001).
В 70% случаев раку эндометрия предшествуют гиперпластические процессы эндометрия (Полякова В.А., 2001). Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань очень «динамична» по своей природе и обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и к чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний в организме. Следовательно, гиперплазия эндометрия представляет собой не ограниченный маткой патологический процесс, а является свидетельством гормональных, обменно-эндокринных и иммунных нарушений в организме женщины (Бохман Я.В., 1989; Чернуха Г.Е., 2000).
У женщин репродуктивного возраста гиперпластические
процессы эндометрия чаще всего представляют собой клинико-
морфологические проявления системных нарушений и нередко
сочетаются с доброкачественными опухолями и
дисфункциональными патологическими состояниями других
гормонозависимых структур репродуктивной системы
(ВихляеваЕ.М.,2000).
Основными факторами успешной профилактики рака тела матки является ранняя диагностика и патогенетически обоснованная терапия больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Особую значимость это приобретает для молодых женщин, когда стоит вопрос не только о сохранении здоровья, но и восстановлении репродуктивной функции.
Несмотря на достаточно большой клинический опыт терапии гиперпластических процессов эндометрия, эффективность
РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА
cner*qtor>V/
9* Щ> *#Т1
проводимого лечения часто остается низкой, возникают рецидивы, заболевание прогрессирует с развитием предраковых форм патологии, что требует дальнейшего изучения патогенетических механизмов, лежащих в основе развития гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), и совершенствования терапии данных состояний.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования
-
Выявить динамику заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у женщин репродуктивного возраста в г. Калуге.
-
Изучить особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин детородного возраста на основании клинико-лабораторного обследования и морфологической оценки состояния эндометрия.
-
Проанализировать особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой и иммунной систем при гиперпластических процессах эндометрия.
-
Дать сравнительную характеристику применения эстроген-гестагенного препарата (Новинет) и гестагена норстероидного ряда (Норколут) в лечении гиперпластических процессов эндометрия, восстановлении овуляторного менструального цикла и генеративной функции у женщин фертильного возраста.
-
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.
Научная новизна
В работе впервые: - проведен ретроспективный анализ структуры и ежегодной динамики заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в г. Калуге;
-изучены клинико-морфологические особенности течения
гиперпластических процессов эндометрия у женщин в
репродуктивном возрасте; -установлено, что применение Новинета с целью лечения
гиперпластических процессов эндометрия способствует более
быстрому восстановлению овуляторного менструального цикла и
наступлению беременности; - обоснован комплексный подход к лечению ГПЭ, включающий
коррекцию гормональных, метаболических, иммунных
нарушений и противовоспалительную терапию.
Практическая значимость
Изучение особенностей течения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста позволяет проводить своевременную диагностику и лечение данного заболевания с учетом морфологических форм измененного эндометрия.
У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать исследование гормонального, иммунного статуса и функции щитовидной железы.
Высокая частота воспалительных процессов в слизистой оболочке матки требует наряду с морфологической оценкой состояния эндометрия одновременного исследования инфекционных агентов, что обосновывает проведение противовоспалительной и специфической терапии.
Результаты исследования доказывают, что при выборе гормонотерапии целесообразно учитывать метаболические особенности больных с ГПЭ. С целью более быстрого восстановления овуляторного менструального цикла, наступления беременности, уменьшения возникновения побочных эффектов и улучшения течения метаболических процессов, препаратом выбора может являться низкодозированный эстроген-гестагенный контрацептив (Новинет).
Положения, выносимые на защиту
1. Частота возникновения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста не имеет тенденции к
снижению. Данная патология часто протекает на фоне гормонального и иммунного дисбаланса, метаболических нарушений и сочетается с воспалительными заболеваниями женской половой сферы. 2. Своевременная диагностика и терапия гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с учетом морфологических данных позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания, сохранить нереализованную функцию деторождения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических стационаров г. Калуги. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПТТС Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ПТТС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии СГМА, лучевой диагностики и лучевой терапии СГМА (2004), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2001, 2002, 2003, 2004), обществе акушеров-гинекологов Калужской области (2002).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 источник, включающий 73 работы отечественных и 88 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 15 рисунками.
Классификация и морфологическая характеристика основных форм гиперпластических процессов эндометрия
Представляя собой гормоночувствительную ткань, состоящую из гетерогенных клеточных популяций, эндометрий находится под постоянным регулирующим влиянием эстрогенов и прогестерона [8,54,94,95,142,152]. Доказано, что эстрогены стимулируют пролиферацию железистого эпителия, а прогестерон и эстрогены — пролиферацию стромальных клеток эндометрия [78,102,112,153].
Как экзогенные, так и эндогенные эстрогены могут вызывать ГПЭ и РЭ в гормоночувствительных тканях [8,54,94,95,142,151]. Уровни этих гормонов коррелируют с изменениями пролиферативной активности железистого эпителия и стромальных клеток эндометрия [105,140]. Если пролиферация железистого эпителия зависит от эстрогенной стимуляции, то стромальная пролиферация - от уровня прогестерона и эстрогенов [112].
Роль эстрогенов в патогенезе неопластических изменений эндометрия обсуждается с того момента, когда они впервые были выделены J. Allen и R. Doisy в 1923 г. В многочисленных ранних исследованиях на экспериментальных животных показано, что введение эстрогенов индуцирует развитие ГЭ и РЭ [77,110,122,134]. В 40-х — 50-х годах появились первые работы, указывающие на взаимосвязь длительной терапии эстрогенами и развития РЭ [114]. Обобщённые данные, приводимые R. D. Gambrell (1986), свидетельствует о том, что относительный риск возникновения ГЭ и РЭ на фоне терапии эстрогенами увеличивается в 1,7 - 20 раз.
В реальной ситуации риск развития ГПЭ и РЭ связан не столько с ятрогенным влиянием экзогенных эстрогенов, сколько с эндогенной гиперэстрогенией. Абсолютная гиперэстрогения с избыточной секрецией эстрогенов имеет меньшее клиническое значение, поскольку её вызывают в основном нечасто встречающиеся эстроген- продуцирующие опухоли яичников, при которых ГПЭ отмечаются в 46,7 - 93,5% случаев [1,39,95]. В связи с этим пациентки с гранулезоклеточными опухолями яичников отнесены к группе риска по ГПЭ [8,132]. Абсолютная гиперэстрогения возможна также при фолликулярных кистах яичников из-за повышенной секреции эстрогенов эпителиальной выстилкой кисты [8]. К факторам, увеличивающим риск развития РЭ в 2-2,5 раза, относят раннее менархе (до 12 лет) и позднюю менопаузу (после 50 лет), что в определённой степени тоже может быть обусловлено гиперэстрогенией [78,83,98].
Эстрогены оказывают митогенное влияние на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, а прогестерон даёт антипролиферативный эффект. Ингибирующее воздействие прогестерона на эстроген - опосредованную клеточную пролиферацию эндометрия может осуществляться различными путями. Так, под влиянием прогестерона уменьшается экспрессия эстрогенных рецепторов, время нахождения эстрадиола в ядре клетки, снижается содержание собственных рецепторов, а также стимулируется синтез 17-В гидроксистероид дигидрогеназы, которая способствует конверсии эстрадиола в менее активный метаболит - эстрон [8,105,161 ].
В развитии ГПЭ и РЭ в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне дефицита прогестерона. В связи с этим нарушения функции яичников, сопровождающиеся хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте и в перименопаузе, рассматриваются как фактор риска ГПЭ и РЭ. Так, С. В. Coulman et al. (1983), обследовав 1270 женщин с хронической ановуляцией, показали повышение риска по РЭ в 3 раза. Е. Ron et al. (1987), обследовав в 2 раза большее число больных бесплодием, сделали заключение, что при бесплодии риск РЭ увеличивается в 4, 8 раза, а при бесплодии в сочетании с хронической ановуляцией - в 10,3 раза. По сводным данным американских исследователей, при бесплодии риск по РЭ увеличивается примерно в 2 раза, в связи с чем оно отнесено к факторам риска пролиферативных процессов эндометрия [78,83,98,132].
В пользу гиперэстрогении как патогенического звена ГПЭ и РЭ могут свидетельствовать данные о высокой их частоте у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), сопровождаемым хронической ановуляцией [8]. Хотя СПКЯ в настоящее время считают фактором риска по пролиферативным изменениям эндометрия, вероятность его точно не определена [78]. У 20 - 25% молодых женщин с РЭ выявляются признаки СПКЯ [78,97,115]. ГПЭ встречаются при СПКЯ у 75 - 91 % больных [8,39].
Изучено влияние абсолютной гиперэстрогении с избыточной секрецией эстрогенов при эстроген продуцирующих опухолях яичников, фолликулярных кистах из-за повышенной секреции эстрогенов эпителиальной выстилкой кисты [2,8,38,44]. К группе риска по развитию ГПЭ относят пациенток с гранулезоклеточными опухолями яичников, женщин с ранними менархе (до 12 лет) и поздней менопаузой (после 50 лет), так как у них ГПЭ и РЭ встречаются чаще в 2-2,5 раза [8,45,78,83,98,132].
Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии" может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона.
Существует точка зрения о развитии гиперпластических процессов в эндометрии на фоне выраженной гипоэстрогении. [8,55,84,102,141].
Обсуждается вопрос о возможных путях влияния на эндометрий андрогенных стероидов, продуцируемых надпочечниками: происходит и их периферическая конверсия в эстрогены или прямое взаимодействие со стероидными рецепторами эндометрия.
Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия
Дисгормональные процессы эндометрия становятся в наши дни важной медико-социальной проблемой, вследствие того что они могут быть как причиной дисфункциональных маточных кровотечений, так и одним из этиологических факторов женского бесплодия. Широкая доступность слизистой оболочки матки для биопсийного исследования открывает неограниченные возможности для оценки характера гормональных нарушений и контроля эффективности проводимой терапии в условиях любого гинекологического стационара. Необходимость проведения дифференциальной диагностики данных процессов в матке на гистологическом уровне обусловлено в первую очередь различной тактикой лечащего врача при данной патологии, особенно у женщин репродуктивного периода.
В нашем исследовании оценка морфологических изменений соскобов эндометрия проводилось в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей женского полового тракта (ВОЗ, № 13, 1975). Так как данная классификация, с нашей точки зрения наиболее объективно отражает опухолевые процессы женского полового тракта, она была взята за основу и использована с максимальной эффективностью в настоящей работе.
В связи с тем, что ведущая роль в диагностике гиперпластических процессов эндометрия принадлежит гистологическому методу исследования, мы сочли необходимым представить полную морфологическую характеристику всех выявленных форм данной патологии.
Морфологическому исследованию подверглись 108 (216 гистологических блоков) соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании цервикального канала и полости матки. Все выявленные морфологические изменения эндометрия мы распределили на две основные группы: Распределение пациенток по выявленным морфологическим формам гиперпластических процессов эндометрия отражено в таблице 13.
В исследуемом материале среди эндометриальных гиперплазии в нашем исследовании встретился эстрогенный (пролиферативный) тип данной патологии: 1) Простая железистая гиперплазия (активная форма железистой гиперплазии), что соответствует «острой эстрогении». В исследовании данный тип был обнаружен в 30 случаях, что составило 46,1% в основной группе и 21 (48,8%) в контрольной.
Данная гиперплазия характеризовалась отсутствием деления на компактный и спонгиозный слои, количество желез было увеличено, они располагались хаотично и местами друг около друга.
Железы имеют различные формы и очертания (пилообразные, кистозно-измененные), отмечается многорядное расположение ядер эпителия желез и резко очерченный, ровный апикальный край клеток. Выявляется значительное количество митозов в эпителии желез, фиксируются скопления «светлых» клеток типа сецернирующих, что отражает высокий уровень эстрогенных гормонов. Строма сочная, богата клетками, волокнистых структур немного, при этом в ней не содержится клубков спиральных артерий (рис. 3).
2) Железисто-кистозная гиперплазия (покоящаяся форма железистой гиперплазии), что соответствует хронической эстрогении. Этот вариант наблюдается при низком уровне эстрогенных гормонов, но при длительном воздействии на эндометрий, который в таких случаях эндометрий приобретает черты «покоящегося», «нефункционирующего» эндометрия. Данный тип характеризовался хаотично расположенными кистозно-расширенными железами.
Фрагмент железисто-кистозной гиперплазии. Кистозно-расширенные железы. Окраска гематоксилин и эозин. Увеличение х80.
Очертания и форма желез весьма вариабельна, расположены по типу «спина к спине» («back and back») (рис. 4). Ядра эпителия ярко базофильные. Митозы наблюдаются довольно редко или не встречаются совсем. Строма компактная, многоклеточная. Вокруг спиральных артерий отмечается разрастание коллагеновых волокон. Данный вид гиперплазии встретился у 13 (20%) пациенток основной и у 6 (14%) контрольной групп. Эндометриальные полипы
В своей работе мы учитывали в качестве эндометриальных полипов лишь железистые формы и выделяли два основных варианта, отличающихся друг от друга степенью чувствительности к гормонам.
В наших исследованиях этот вариант полипов встретился в основной у 7 (10,8%) пациенток и у 4 (9,3%) в контрольной группе. Морфологически такой тип характеризовался беспорядочным расположением желез, форма их отличалась значительной вариабельностью, эпителий желез типа индифферентного и\или пролиферативного, при этом остальной эндометрий с типичными секреторными изменениями. Строма была представлена однообразными веретеноподобными клетками с гиперхромными ядрами, также визуализировались очаги из крупных толстостенных сосудов, окруженных фибробластами и фиброцитами (рис. 5). Нередко встречались варианты с кистозно-расширенными железами, выстилка их была представлена типичным пролиферативным эпителием, ядра располагались в 2-3 ряда. Это так называемый гиперпластический вариант базального полипа.
Особенности клинического течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте
У большинства женщин, принимавших Новинет, отмечено улучшение состояния кожи и волос. В сравнении с исходным состоянием кожных покровов и волос в 2 раза уменьшилось количество пациенток с жирным типом кожи, в 4 раза - с угревой сыпью. Гирсутизм снизился с 15,4% до 3,1%.
Необходимо отметить, что у 16 (24,6%) больных основной группы, имевших избыточный вес или ожирение, за время гормональной терапии произошло снижение массы тела от 1,0 до 4-5 кг. У остальных пациенток основной группы изменений массы тела не наблюдалось.
В контрольной группе существенных изменений в состоянии кожи и волос пациентки не отметили. Несколько уменьшилось количество женщин с жирным типом кожи по сравнению с тремя первыми месяцами приема Норколута, но вернулось к исходным показателям до начала терапии. Пациентки с нормальным типом кожи (60,5% до начала терапии) обнаружили ухудшение ее состояния (48,8% после 6 месяцев терапии) за счет увеличения сухости кожных покровов. В контрольной группе большая часть больных, около 70%, на фоне гормональной терапии отмечали увеличение массы тела от 1,0 до 3 кг, а 4 пациентки - более чем на 5 кг. В данной группе изменилось соотношение больных по величине ИМТ, количество женщин с избыточной массой тела возросло с 18,6% до 27,9%.
При обработке данных общих анализов крови и мочи у обследуемых пациенток обеих групп отклонений от средних показателей физиологической нормы выявлено не было.
Результаты биохимического исследования состояния липидного спектра крови и уровня глюкозы отражены в таблице 28.
В основной группе в сравнении с исходными данными (до начала приема Новинета) отмечено уменьшение уровня общих липидов с 6,81+1,09 до 6,39±1,05 г/л; холестерина с 5,97+1,24 до 4,59±1,02 ммоль/л и рост количества триглицеридов с 1,08±0,63 до 1,14+0,59 ммоль/л, что свидетельствует о положительном влиянии Новинета на липидный состав крови.
В контрольной группе уровень общих липидов возрос до б,40±1,07 г/л, увеличилось количество триглицеридов с 1,72+0,54 до 1,81+0,74 ммоль/л. Отмечено незначительное снижение уровня холестерина с 5,64±1,2б до 5,48+1,08 ммоль/л и снижение количества липопротеидов низкой плотности с 38,65±6,20 до 37,18±5,31 ед. Уровень липопротеидов высокой плотности практически не изменился. Данные показатели свидетельствуют о неблагоприятном влиянии Норколута на липидный обмен.
С целью контроля свертывающей системы крови у всех больных обеих исследуемых групп был проведен ряд тестов коагулограммы, которые приведены в таблице 29.
Показатели тестов коагулограммы пациенток контрольной и основной групп через шесть месяцев гормональной терапии Наименование теста Обследуемые пациентки Основная группа Абс. N=65 Контрольная группа Абс. N=43 Ретракция кровяного сгустка (48-60%) 5 5,1 ±4,95 53,7+5,46 Протромбиновый индекс (85-100%) 91,9±6,02 99,6±6,17 Активированное время рекалификации (60-70 с) 66,4+4,08 64,5+4,68 Фибриноген (2-4 г/л) 2,98+0,62 4,06+1,01 Оценивая данные коагулограмм пациенток основной групы необходимо отметить, что нарушений в свертывающей системе крови выявлено не было.
У пациенток, принимавших Норколут, обнаружено повышение среднего показателя протромбинового индекса с 90,2+4,97 до 99,6+6,17 % и увеличение уровня фибриногена с 2,49+0,68 до 4,06+1,01 г/л, что говорит о отрицательном влиянии гормональной терапии данного типа на систему гемостаза.
Пациенткам обеих исследуемых групп на 24- 25 дни менструального цикла проводилось УЗИ органов малого таза с обязательным контролем состояния срединного М-эха. В основной группе ширина М-эха колебалась отЮ до 12 мм, структура его была однородной, линейной формы и без деформаций. У пациенток контрольной группы величина М-эха составляла в среднем 7-8 мм, несколько сниженной плотности и однородной структуры, без деформаций. Рецидива гиперпластического процесса эндометрия по данным УЗИ и цитологического исследования выявлено не было.
Всем пациенткам основной и контрольной групп было произведено РДВ под контролем гистероскопии. Визуальная картина у больных основной,группы соответствовала эндометрию секреторной фазы, а контрольной группе эндометрий имел гипо- и/или атрофичный вид. Патологических образований в полости матки ни у одной пациентки обеих групп обнаружено не было.
При патогистологическом исследовании 65 (130 гистологических блоков) соскобов эндометрия, результаты, полученные после 6 месяцев лечения Новинетом, во многом зависели от исходного патологического процесса. При оценке состояния эндометрия мы учитывали,- восстановилась ли менструальная функция у женщины, дату последней менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей. В полученных соскобах мы не встретили морфологических признаков рецидива гиперпластических процессов эндометрия.
Б-ая П., 28 лет. Эндометрий после лечения Новинетом. Эндометрий в стадии секреции, отек стромы. Окраска гематоксилин и эозин. Увеличение х80. Наблюдаемые нами морфологические изменения в основном соответствовали различным периодам фазы секреции. Морфологическая картина исследуемых соскобов полости матки характеризовалась следующими морфологическими изменениями: функциональный слой широкий, утолщен. Отчетливо определяется разделение эндометрия на спонгиозный (глубокий) и компактный (поверхностный). В компактном слое железы извитые, строма многоклеточная. Эпителий желез высокий призматический, не секретирующий. В спонгиозном слое большое количество сильно развитых железистых крипт. Между ними определяется небольшое количество стромы. Железы этого слоя имеют штопорообразый вид, тесно прилежат друг к другу. Эпителий желез однорядный с базальнорасположенными округлыми светлыми ядрами. Также в строме отмечалась децидуоподобная трансформация, главным образом вокруг спиральных сосудов. В некоторых соскобах децидуподобная реакция могла иметь диффузный характер. Что касается спиральных сосудов, то они имели извитой вид, образовывали «клубки». Наблюдались они как в спонгиозном, так и в компактном слое.
Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 месяца от начала лечения
В контрольной группе отсутствовала тенденция к нормализации показателей липидов крови. Уровень общих липидов возрос до 6,40±1,07 г/л, увеличилось количество триглицеридов с 1,72±0,54 до 1,81 ±0,74 ммоль/л. Отмечено незначительное снижение холестерина с 5,64+1,26 до 5,48±1,08 ммоль/л и снижение количества липопротеидов низкой плотности с 38,65+6,20 до 37,18±5,31 ед. Уровень липопротеидов высокой плотности практически не изменился.
Оценивая данные коагулограммы у пациенток основной группы, необходимо отметить, что нарушений в свертывающей системе крови выявлено не было. У женщин, принимавших Норколут, обнаружено повышение среднего показателя протромбинового индекса с 90,2±4,97 до 99,6±6,17 % и увеличение уровня фибриногена с 2,49±0,68 до 4,06+1,01 г/л, что увеличивает риск тромбообразования.
Рецидива гиперпластического процесса эндометрия по данным УЗИ и цитологического исследования в обеих группах выявлено не было.
Всем пациенткам основной и контрольной групп было произведено РДВ под контролем гистероскопии. Визуальная картина у больных основной группы соответствовала эндометрию секреторной фазы полости матки и характеризовалась следующей морфологической картиной. Функциональный слой был широким и утолщенным. Отчетливо определялось разделение эндометрия на спонгиозный и компактный слои. Эпителий желез однорядный с базальнорасположенными округлыми светлыми ядрами. Также в строме отмечалась децидуоподобная трансформация, главным образом вокруг спиральных сосудов. В некоторых соскобах децидуподобная реакция могла иметь диффузный характер. Что касается спиральных сосудов, то они имели извитой вид, образовывали «клубки». Наблюдались они как в спонгиозном, так и в компактном слое.
При использовании Норколута происходило подавление пролиферативных процессов в эндометрии. В наших исследованиях в морфологической картине выявлялся лечебный патоморфоз в эндометрии. У части больных с эндометриальнои гиперплазией и эндометриальными полипами отмечалась децидуоподобная трансформация стромы, в ней небольшое количество мелких, округлой формы желез.
Патологических образований в полости матки ни у одной пациентки обеих групп обнаружено не было.
Таким образом, спустя 6 месяцев от начала терапии гиперпластического процесса эндометрия у больных обеих исследуемых групп не было выявлено рецидива заболевания. Однако у пациенток, принимавших Норколут, было отмечено большее количество спонтанно проявившихся побочных эффектов, которые сохранялись на протяжении всего курса терапии. Было обнаружено неблагоприятное влияние Норколута на состояние кожных покров и волос, липидный состав крови и свертывающую систему. Применение же Новинета позволило добиться хорошего терапевтического эффекта без отрицательного влияния на основные функции организма.
Нами проведено наблюдение за исследуемыми пациентками в течение 6 месяцев после прекращения гормональной терапии гиперпластического процесса эндометрия. Изучено время становления регулярного меструального цикла, восстановление репродуктивной функции, выявлены рецидивы заболевания.
Определение двухфазности менструального цикла проводилось на основании базальной температуры и уровня гормонов в крови.
При анализе менструальной функции у всех пациенток основной группы было выявлено, что менструации начались на 28-30 день цикла после отмены препарата, носили умеренный характер, были безболезненными. Восстановление двухфазного менструального цикла по данным базальной температуры у 29,2% пациенток происходило в первом менструальном цикле, у 58,5% - во втором и у 12,3% - в третьем.
Уровень гормонов, определенный в 1 фазу второго менструального цикла после отмены Новинета, соответствовал показателям здоровых женщин, что свидетельствовало об адекватности проведенного лечения.
УЗИ проводилось на 24-25 дни второго или третьего менструальных циклов после прекращения гормональной терапии. М-эхо не превышало по толщине 10-12 мм, структура его была однородной и без патологических включений и деформаций. Отсутствие клинических признаков заболевания и данные УЗИ, исключающие патологические изменения в эндометрии, позволили сделать вывод об отсутствии рецидива гиперпластического процесса эндометрия у пациенток основной группы.
В течение 10-12 месяцев наблюдения с момента включения в исследование у 21 (32,3%) женщины основной группы наступила беременность. У большинства из них это произошло в 3-4 менструальном цикле после отмены Новинета.
Анализируя менструальную функцию пациенток контрольной группы, мы устоновили, что менструации начались на 28-30 дни менструального цикла после прекращения приема Норколута, были безболезненными и умеренными. По данным базальной температуры восстановление двухфазного менструального цикла с третьего месяца было выявлено у 11,6%, с четвертого - у 60,5 % и с пятого - у 7,0% женщин. У 20,9% пациенток контрольной группы на протяжении шести менструальных циклов после отмены препарата не было восстановления двухфазного цикла.
По данным результатов гормонального исследования у 11 (25,6%) пациенток, принимавших Норколут, было отмечено снижение уровня прогестерона. Показатели ФСГ, ЛГ и эстрадиола соответствовали показателям в группе сравнения.
При наблюдении у 7 (16,3%) пациенток, по данным клинического контроля, выявившего нарушения менструального цикла, и данным УЗИ, где было выявлено увеличение размеров срединного М-эха, был заподозрен рецидив гиперпластического процесса эндометрия. Этим женщинам было произведено диагностическое выскабливание полости матки и гистероскопия. По данным морфологического исследования во всех случаях был подтвержден рецидив заболевания.
На долю эндометриальной железистой гиперплазии пришлось 5 (11,6%) случаев. Рецидив по типу железистых полипов функционального типа был нами отмечен у 2 пациенток, что составило 4,7%.
У пациенток, принимавших Норколут, за данный период наблюдения беременность наступила только у 1 пациентки, что составило 2,3%. Таким образом, проведенное исследование показало, что частота гиперпластических процессов эндометрия не имеет тенденции к снижению и часто развивается у женщин молодого возраста. Применение монофазного низкодозированного препарата Новинет позволило добиться хорошего терапевтического результата, не вызывая выраженных побочных эффектов и не оказывая неблагоприятного влияния на обменные процессы в организме женщины. Применение Новинета способствует более быстрому восстановлению овуляторного менструального цикла и наступлению желанной беременности.
