Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с изменением демографической ситуации в стране.охрана здоровья женщин в пре- и постменопаузе,в настоящее время, является не только приоритетной медицинской,но и социальной задачей [ Бохман Я.В., 1993; Савельева Г.М.,1996;].
- Основным поводом для обращения за гинекологической помощью в
указанном возрасте являются кровотечения . Эти пациентки составляют от
2 до 5 % всех гинекологических больных и около 60% числа больных
старше 50 лет [ Бохман Я.В.,1993; Вихляева Е.М.,Адамян Л.А.,1990;
Мандельштам В.А.,1974; ]. В связи с известной зависимостью нарушений
физиологической трансформации эндометрия от состояния
гормональной регуляции, наиболее часто в лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста применяются гормональные средства [ Адамян Л.А.,Кулаков В.И.,1990; Баскаков В.П., Бохман Я.В., 1993 ; Савельева Г.М. с соавт.,1996 ; Dorsey J.H., 1991 ; Garozzo G.,1993 ;].
Однако ,у женщин этой возрастной группы подбор гормональных препаратов часто затруднен; ограничена возможность их применения в течение длительного времени. Это связано с повышенной частотой встречаемости у них заболеваний гепатобилиарной системы, патологии сердечно-сосудистой системы , варикозной болезни,ожирения и т.д. [ Алипов В.И., 1986; Вихляева ЕМ., 1987;Крымская М.Л. 1989 ;].
В то же время, частота рецидивов после гормонального лечения при наличии полипов эндометрия колеблется от 25,9 % до 58 % ив случае железистой гиперплазии - от 2,5 % до 37 % [ Бохман Я.В. 1993 ; Вихляева Е.М., 1987;].
Учитывая данные о том;что рецидивирующие гиперпластические
процессы эндометрия ^обнаруживаемые у женщин в пре-, и постменопаузе, и
неподдающиеся гормональному; лечению .следует расценивать .. как
предрак , Методом выбора ,,до настоящего времени остается радикальное хирургическое лечение подобных больных [ Стрижаков А.Н.,Давыдов А.И., 1996 ; Auhl'l R.A. 1990 ; Goldrath M.N. 1981 ;].
Между тем , у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без удаления придатков , у каждой второй женщины после экстирпации матки без придатков и практически у каждой женщины после экстирпации матки с удалением придатков развиваются вегето-сосудистые „ психо-эмоциональные , обменные нарушения { Кулаков В.И.,1996;1
Альтернативным хирургическим методом лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста является деструкция эндометрия или endometrial ablation. Под этим названием обьединены несколько методов необратимого разрушения
эндометрия : криодеструкция , лазерная деструкция и электродеструкция
эндометрия [ Грищенко В.И., 1974;Савельева Г.М. с соавт.,1996 ;
Стрижаков А.Н..Давыдов АИ. 1996 ; Auhll R.A. 1990;Corson S.L.,1992;
DeCherney А., 19В7 ; Goldfard H.A. 1990;]. Наибольшее распространение в
мировой практике получили лазерная и электродеструкция эндометрия.
Их преимущество перед криодеструкцией состоит в том , что они
выполняются с помощью гистероскопической техники . Постоянный
визуальный контроль позволяет обеспечить гарантированное
разрушение эндометрия во всех отделах полости матки [ Auhli R.A. 1990; Corson S.L.,1992 ; DeCherney A., 19B7;].
Лазерная деструкция эндометрия безусловно является одним из самых современных и высокоэффективных методов лечения гиперплазии слизистой оболочки матки . К недостаткам этого метода можно отнести высокую стоимость оборудования и сложность его эксплуатации.
Электродеструкция эндометрия по эффективности применения не уступает лазерной деструкции, в то же время , стоимость оборудования в случав использования электрогенераторов в 3-4 раза ниже [ Auhll R.A. 1990; McLucas D.,1990; Neuwirth R.S.,1983] . Данные об эффективности электродеструкции нуждаются в уточнении : так некоторые авторы [ Loffer F.D. 1976; Corson S.L, Van Damme J.P., 1992 ] сообщают , что аменорея , считающаяся отличным результатом , достигается в 63-83 % случаев, гипоменорея , являющаяся удовлетворительным результатом , в 12 - 33 % случаев , неудовлетворительный результат отмечен в 5-15 % случаев.
Исключить возможность последующих рецидивов гиперпластических процессов эндометрия можно лишь при тотальном замещении эндометрия рубцовой тканью [ Грищенко В.И. 1974 ; Kivnick S..1992; Serden S.P. 1992 ]. Вместе с тем, сообщения о изменениях ,про-исходящих в эндометрии после электродеструкции, противоречивы. Так , при контрольной гистероскопии через 6-12 месяцев после электродеструкции эндометрия в 30 % случаев обнаружен эндометрий в состоянии секреции , а в 70 % - в состоянии пролиферации [ Стрижаков А.Н.,Давыдов А.И.,1996 ; Lewis B.V. 1992 ^ В литературе имеются данные о том, что рубцовая ткань в полости матки после электродеструкции развивается в 69 % [ Goldfard Н.А., 1990; Townsend D.E., 1990 ;].
Внедрение метода электродеструкции эндометрия в широкую клиническую практику диктует необходимость разработать показания и противопоказания к использованию данного метода , способы подготовки пациенток к его выполнению , а также уточнить влияние электродеструкции на гиперпластические процессы эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель настоящей работы состояла в поиске путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе на основе эффекта электродеструкции эндометрия.
Для достижения намеченной цели было необходимо решение следующих задач:
1.Уточнить структуру основных гистологических типов гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопауэе.
2,Оценить терапевтическую эффективность прогестинов в лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе.
3. Выяснить результат воздействия на гиперплазированный эндометрий электродеструкции и оценить возможность рецидивов гиперплазии эндометрия после ее применения у женщин в пре- и постменопаузе.
4,Определить состояние гормональных взаимоотношений в гипотапамо-
гипофизаро-яичниковой системе у женщин с гиперпластическими
процессами эндометрия в пременопаузе после электродеструкции эндо
метрия.
5.Изучить возможность применения и эффективность электродеструкции эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста при сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки.
Научная новизна исследования
На основании комплексного клинико-гормонапьного исследования и изучения морфологических особенностей эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе выявлена высокая эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия методом электродеструкции.вне зависимости от гистологических типов гиперпластических процессов эндометрия, длительности заболевания и его рецидивов.
По результатам эндоскопического и гистологического исследований установлено,что в основе эффекта электродеструкции эндометрия является развитие рубцовой ткани .замещающей гиперплазированный эндометрий?
Получены данные об отсутствии повреждающего действия электродеструкции эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия на физиологические изменения в организме женщин в пременопаузапьном возрасте. Установлено , что содержание ФСГ , ЛГ , пролактина .тестостерона , прогестерона , эстрадиола в крови у женщин пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия до операции и на фоне послеоперационной аменореи не отличается от аналогичных показателей у здоровых женщин этой возрастной группы. Практическая значимость работы.
На основании полученных данных , для внедрения в широкую клиническую практику , в том числе и в амбулаторную , усовершенствован метод электродеструкции эндометрия с целью профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе.
Разработаны критерии отбора больных с гиперпластическими процессами эндометрия для электродеструкции последнего. Установлена возможность использования данного метода для лечения женщин в пре-и постменопаузе с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия при наличии противопоказаний к гормональной терапии , в качестве альтернативы радикальному оперативному лечению.
Доказана возможность замены продолжительной предоперационной гормональной супрессии эндометрия механическим удалением его функционального слоя ,что позволяет сократить время лечения , а также применять электродеструкцию эндометрия у женщин с непереносимостью гормональных средств.
Установлено, что при отсутствии эффекта от применения электродеструкции эндометрия в диагностический алгоритм необходимо включать методы выявления эндометриоэа матки.
Получен первый положительный опыт использования электродеструкции эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе при сочетании гиперплазии эндометрия с интрамуральной и субмукозной формой миомы матки.что позволило расширить показания к его применению. Внедрение результатов в практику.
Методика электродеструкции эндометрия применяется в клинике акушерства и гинекологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. По материалам диссертационной работы снят учебный видеофильм и издано методическое пособие.
Апробация работы и личный вклад автора в разработку
темы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции "Актуальные проблемы видеоэндохирургии" СПбГМУ имени акад.И.П.Павлова (1995),а также на научно - практической конференции посвященной 125-летнему юбилею больницы Святого Великомученика Георгия (1996). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Обследование и лечение больных , а также обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно. На защиту диссертации выносятся следующие положения:
-
Электродеструкция эндометрия - метод являющийся альтернативой радикальному хирургическому лечению рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и пост- менопаузе.
-
Результатом электродеструкции эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе является тотальное замещение гиперплазированного эндометрия рубцовой тканью, предупреждающее рецидивирование гиперпластических процессов эндометрия.
3. Применение электродеструкции эндометрия у женщин пре- и
постменопаузального возраста высоко эффективно при лечении гипер
пластических процессов эндометрия сочетающихся с миомой матки.
4. Уровень содержания в крови ФСГ.ЛГ.пролактина.тестостерона, прогестерона .эстрадиола у женщин периода пременопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия не отличается от аналогичных показателей в крови у здоровых женщин этого возраста . Развитие стойкой аменореи вследствии электродеструкции эндометрия у женщин пре- и постменопауэального возраста не сопровождается изменением уровня содержания этих гормонов в течение 6 мес наблюдения.
Обьем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения , обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения , выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 110 отечественных и 90 иностранных наименований. Диссертация содержит 25 таблиц и 9 рисунков.
