Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Аденомиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женских внутренних половых органов и уступает по частоте только воспалительным заболеваниям матки и придатков и миоме матки. Многие авторы указывают на высокую частоту встречаемости аденомиоза в операционном препарате после гистерэктомии - заболевание обнаруживается в 12- 46 % случаев [Адамян Л.В., 2001; Железное Б.И. и соавт., 1985]. По данным Е.В.Уваровой (2000) и Г.М.Савельевой (2001) аденомиоз в 28% случаях является причиной метроррагий и у 13% женщин приводит к необходимости радикального лечения (удалению матки). Литературные данные свидетельствуют о том, что 88% больных поступают в стационар без диагноза "аденомиоз" с указанием на другую патологию или отдельные симптомы заболевания [Айламазян Э.К, 1997]. В связи с этим, диагноз "аденомиоза" у 93% больных выставляется лишь после гистологического исследования [Куценко И.И. и соавт., 1988].
Нерешенной остается и проблема выбора рациональной хирургической тактики. Отсутствие единого мнения о возможностях органосберегающего хирургического лечения и зависимости его результатов от клинико-морфологической формы заболевания приводит к тому, что существующие классификации заболевания не отражают требуемую лечебную тактику и показания для эндоскопических операций, сопровождающихся сохранением матки [Devroey Р. и соавт., 2001]. Таким образом, внедрение в клиническую практику методов эндоскопического органосберегающего хирургического лечения, основанных на предоперационной гистологической верификации аденомиоза с определением клинико-морфологического варианта заболевания, а также оптимизация алгоритмов диагностики и лечения с целью улучшения репродуктивных показателей и качества жизни, позволят решить одну из наиболее актуальных проблем современной гинекологии - лечение аденомиоза у женщин репродуктивного возраста.
^Voc'НАЦИОНАЛЬНА* | fiHEJIHOTSKA |
Обоснование целесообразности эндоскопического органосберегающего лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возраста, основанного на предоперационной гистологической верификации и определении клинико-морфологической формы заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить особенности клинического течения метроррагии при аденомиозе и провести анализ этиологических причин развития ургентных негравидарных метроррагии у женщин репродуктивного возраста.
Провести сравнительный анализ информативности используемых в диагностике аденомиоза клинико-лабораторных и инструментальных методов.
Изучить чувствительность различных биопсийных технологий, применяемых в гистологической диагностике аденомиоза, для выявления изменений гормонорецепторного звена эндометрия и железистых гетеротопий аденомиоза при проведении моно-, адъювантной или неоадъювантной гормональной терапии заболевания.
Определить клинико-морфологические критерии объема и вида хирургического лечения, а также оценить клиническую эффективность различных вариантов органосберегающего лечения аденомиоза для восстановления репродуктивной функции женщин.
Оценить состояние специфических функций организма после комплексной терапии аденомиоза.
Разработать и обосновать тактику комплексного лечения аденомиоза для сохранения и улучшения качества жизни женщин репродуктивного возраста.
Определена значимость аденомиоза в развитии ургентных негравидарных метроррагии, выявлены особенности метроррагии при аденомиозе.
Разработан метод диагностики аденомиоза путем мультифокальной трансцервикальной пункционной биопсии, позволяющий определить клинико-морфологическую форму аденомиоза и измерить максимальную глубину железистой инвазии.
Разработана комплексная диагностика аденомиоза, включающая сочетание пункционной биопсии с гистеро- и сонографическим контролем.
Определена диагностическая чувствительность и прогностическое значение используемых методов диагностики для различных форм аденомиоза, выявлены причины гиподиагностики заболевания и проведен сравнительный анализ диагностической чувствительности и достоверности инструментальных и аппаратных методов диагностики.
При помощи многофакторного CART-анализа определены клинические и анамнестические данные, имеющие высокую как положительную, так и отрицательную предиктивную ценность. Определена диагностическая чувствительность полученных данных как факторов, указывающих на вероятное наличие аденомиоза у женщин репродуктивного возраста.
Проведенное исследование дает основание полагать, что отсутствие фармакологической модуляции рецепторного аппарата железистых гетеротопий при аденомиозе, является причиной низкой эффективности гормональных препаратов при лечении метроррагических проявлений и сужает их область использования до терапии гиперпластических процессов эндометрия, сопровождающих аденомиоз.
Доказано, что особенности гормонорецепторных изменений на фоне проводимой гормонотерапии обусловливают малую ее эффективность, а также значительное число клинических рецидивов в течение 1 года наблюдения при лечении всех форм аденомиоза. Предложена гипотеза патогенетических механизмов развития клинических проявлений и нарушений специфических функций при аденомиозе у женщин репродуктивного возраста.
Предложена клинико-морфологическая классификация аденомиоза, на которой основываются рациональная лечебная тактика и принципы выбора объема хирургического вмешательства. Для каждой клинико-морфологической формы аденомиоза определена эффективность различных органосберегающих операций, сделаны выводы о целесообразности их выполнения.
Выполнена комплексная оценка результатов лечения аденомиоза с использованием предложенного вопросника для оценки качества жизни, выявлены факторы, оказывающие влияние на качество жизни пациенток в ходе проведения фармакотерапии аденомиоза.
Обоснованы подходы, позволяющие добиться лучших показателей фертильносте при терапии первичного или вторичного бесплодия на фоне манифестного аденомиоза при адъювантной и неоадъювантной гормональной терапии.
Дана характеристика ургентных метроррагий, вызванных аденомиозом, предложены рекомендации по их оптимальной дифференциальной диагностике и терапии. Определена диагностическая информативность симптомов заболевания, отдельных методов диагностики, а также их сочетания.
Усовершенствованы методики прицельной биопсии миометрия,
мультифокальной игольной пункционной биопсии, модификации
эхографического исследования, жидкостной и газовой
микрокольпогистероскопии.
Предложены оригинальные методики биопсии миометрия (мультифокальная пункционная, гистероскопическая прицельная и др.) для верификации аденомиоза, определения клинико-морфологической формы его течения в целях рационального выбора объема хирургического лечения.
Разработаны и оптимизированы диагностический и лечебный алгоритмы при аденомиозе, которые стандартизируют показания и противопоказания для выполнения операций, позволяют снизить продолжительность оперативных вмешательств, сократить время пребывания пациенток в стационаре.
Внедрены в практику оригинальные гистероскопические органосберегающие операции с целью восстановления репродуктивной функции пациенток (гистероскопическая селективная коагуляция аденомиоза, Hysteroscopic Selective Adenomyosis Coagulation, HSAC). Обоснованы показания и противопоказания для консервативной терапии, хирургического лечения, органосберегающих операций. Доказана целесообразность
выполнения гистероскопических операций в зависимости от морфологической формы заболевания.
Впервые составлен специфичный вопросник для оценки связанного со здоровьем качества жизни (КЖ) пациенток с аденомиозом, выполнена разносторонняя оценка параметров КЖ после различных вариантов проводимого лечения. Доказаны высокая чувствительность и специфичность данной методики, разработаны принципы оценки КЖ в процессе лечения и в послеоперационном периоде.
Определена эффективность различных схем фармакотерапии аденомиоза при различных его морфологических формах, а также при лечении бесплодия, вызванного аденомиозом. Внедрена в клиническую практику оригинальная методика хирургического лечения аденомиоза при бесплодии (Гистероскопическая Селективная Коагуляция Аденомиоза, HSAC).
Предложена технология гистероскопического аденомиолиза, которая может служить альтернативой фармакологическому лечению как болевой, так и метроррагической форм аденомиоза у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.
Разработан метод оценки качества жизни больных с аденомиозом, определены факторы, оказывающие влияние на качество жизни при лечении аденомиоза.
Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и лечении больных в клинике неотложной гинекологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедре акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, в Военно-Морском госпитале Санкт-Петербурга, в медицинском центре ФГУП «Адмиралтейские верфи», используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами, проходящими циклы усовершенствования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе женских консультаций №№14,15,19,22,38 Санкт-Петербурга.
