Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микробиоценоз влагалища в норме и при патологии. методы диагностики. способы коррекции (обзор литературы) 10
1.1. Нормальная микроэкосистема влагалища 10
1.2. Бактериальный вагиноз 15
1.3. Лечение бактериального вагиноза 27
1.3.1. Значение кислотосодержащих препаратов при лечении бактериального вагиноза 29
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин и методы исследований 41
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 41
2.2. Клинико-лабораторные исследования 45
2.2.1. Клиническая оценка 45
2.2.2. Лабораторный этап 50
2.3. Проведение лечения 54
2.3.1. Рандомизация. Режим дозирования и назначение исследуемого препарата 54
2.4. Оценка эффективности 55
2.5. Оценка безопасности и переносимости терапии 56
2.6. Математическая обработка и статистический анализ 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Сравнительная характеристика вариантов рН-метрии для оценки кислотности влагалищной жидкости 59
3.1.1. Сравнительная характеристика определения реакции содержимого влагалища 59
3.2. Оценка диагностической значимости экспресс-тестов «VI-SENSE» и «VS-SENSE» 61
3.3. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза 62
3.3.1. Основные характеристики репрезентативности изучаемых групп 63
3.4. Сравнение эффективности лечения бактериального вагиноза в изученных группах 63
3.4.1. Вагинальные выделения 65
3.4.2. Симптомы воспаления 70
3.4.3. Результаты микроскопии вагинальных мазков 72
3.4.4. Результаты рН-метрии влагалищной жидкости 73
3.4.5. Анализ микробного состава влагалищной жидкости . 73
3.5. Анализ общей эффективности изученных вариантов лечения бактериального вагиноза 85
3.6. Оценка безопасности и переносимости исследуемых препаратов 89
Глава 4. Обсуждение полученных результатов заключение 91
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы
- Лечение бактериального вагиноза
- Клиническая оценка
- Оценка диагностической значимости экспресс-тестов «VI-SENSE» и «VS-SENSE»
- Анализ микробного состава влагалищной жидкости
Лечение бактериального вагиноза
В конце 80-х начале 90-х годов прошлого века была научно обоснована и сформулирована тактика двухэтапного лечения БВ [23]. Конечной целью лечения БВ является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо восстановить лактофлору и не допустить суперинфекцию (рост других потенциальных возбудителей из группы УПМ – грибов, энтеробактерий и др.) [10].
На первом этапе лечения БВ решаются две задачи. Первая из них – это эрадикация повышенного количества БВ-ассоциированных микроорганизмов. Для этого используются различные антибактериальные средства – антибиотики и антисептики. Наиболее эффективно лечение метронидазолом и клиндамицином [64]. Клиническая и бактериологическая эффективность указанных препаратов достигает 85-94%. Доказано, что системное применение 500 мг метронидазола внутрь 2 раза в день в течение 7 дней или 300 мг клиндамицина внутрь 2 раза в день в течение 7 дней равнозначно по эффективности местному применению этих препаратов в виде крема и геля. Поскольку при местном применении препаратов значительно уменьшается курсовая доза лекарства и снижается число побочных реакций, локальную терапию следует считать предпочтительной, в том числе у беременных, исключая I триместр беременности. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика ВВК [26].
Однако, многие препараты, особенно клиндамицин и метронидазол, используемые для лечения БВ, обладают широким спектром антибактериального воздействия, поэтому при их назначении подавляется рост всех представителей влагалищного биотопа, в том числе лактобактерий. Поэтому поиск альтернативы антибиотикам широкого спектра действия явился отправной точкой в изучении возможности использования антисептиков [15, 32, 106]. Как показали исследования Е.Ф. Кира (2012), внутривлагалищное использование хлоргексидина обладает такой же эффективностью, как и метронидазол, однако хлоргексидин не подавляет рост лактобактерий и лишен побочных эффектов метронидазола и клиндамицина.
Второй задачей терапии БВ на первом этапе является восстановление нормальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища, а именно: восстановление рН влагалищной среды. В этой связи большое значение имеют кислотосодержащие препараты.
Бактериальный вагиноз, являясь хроническим заболеванием, характеризуется высокими значениями рН, при котором создаются наиболее благоприятные условия для роста строгих анаэробов. Напротив, рН 4,5 губительно для их роста. Поэтому биологически оправданным является проведение терапии, направленной на коррекцию биохимических и биоифизических параметров влагалищной среды, а именно: на восстановление оптимального значения рН. Как показал наш опыт, подтвержденный впоследствии и зарубежными исследователями, коррекция кислотности влагалища может происходить либо при применении непосредственно препаратов, содержащих слабую органическую кислоту – молочная; неорганическую кислоту – борная, либо воздействуя на микроорганизмы, ассоциированные с БВ, например метронидазолом, хлоргексидином или клиндамицином. В последнем случае добиться восстановления кислотности удаётся, но этот процесс происходит значительно медленнее использования непосредственно кислотных препаратов и не всегда в полной степени. Теоретически можно было бы добиться и снижения рН с помощью пробиотиков, но сами по себе без предварительной подготовки влагалищной среды они малоэффективны. В отношении пробиотиков нет рандомизированных клинических исследований, следовательно, их роль в восстановлении рН на первом этапе не определена. По мнению О.Л. Молчанова (2000), присутствие в норме ацидофильной микрофлоры во влагалище определяется благоприятной кислой средой, а не образуемой лактобактериями молочной кислотой. Поскольку концентрация молочной кислоты во ВЖ невелика, буферная емкость от нее существенно не зависит. Тем не менее роль лактобактерий и других представителей лактофлоры значительна, так как они заполняют микроэкологическую нишу, не только являясь биологическим барьером на пути патогенной и условно-патогенной флоры, но и опосредованно участвуя в осуществлении функции защиты от бактерий и вирусов посредством генерации активных форм кислорода. Исходя из сказанного поиск новых вариантов коррекции рН влагалища является необходимым и оправданным направлением.
Клиническая оценка
Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было проведено проспективное обследование 224 женщин репродуктивного возраста (18-45 лет), обратившихся за медицинской помощью с жалобами по поводу нарушений в области нижнего отдела мочеполовой системы или в ходе планового осмотра у гинеколога. На финальной стадии скрининга в основную исследуемую группу были включены только 120 женщин из 224. Все пациентки с помощью рандомизационной таблицы, полученной с использованием генератора случайных чисел, были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата. Шесть женщин были исключены из исследования на этапе рандомизации в связи с наличием критериев исключения. В окончательную версию исследования вошли 114 больных с диагнозом «бактериальный вагиноз».
1-я группа – 33 пациентки, получали монотерапию молочной кислотой – 100 мг (препарат Фемилекс; Штада, Германия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней.
2-я группа – 26 пациенток, проводилась монотерапия аскорбиновой кислотой – 250 мг (препарат Вагинорм-С; Эббот, США), таблетки вагинальные – по 1 таблетке в сутки в течение 6 дней.
3-я группа – 28 пациенток, лечение проводилось хлоргексидином – 16 мг (препарат Гексикон; Штада, Германия-Россия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в сочетании с молочной кислотой – 100 мг (Фемилекс; Штада, Германия-Россия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней. 4-я группа – 27 пациенток, получали клиндамицин – 100 мг (препарат Далацин; Пфайзер, США), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 7 дней.
Исследование проводились с января 2008 г. по декабрь 2011 г. под руководством доктора медицинских наук, профессора Е.Ф. Кира на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации (г. Москва) и в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава Российской Федерации (г. Москва).
При проведении изучения строго соблюдались критерии включения в исследование и исключения из него. Исключенными считались пациентки, которые изначально были включены в исследование, а затем досрочно прекратили участие в исследовании по любой причине. На этапе рандомизации из исследования по причинам наличия критериев исключения из исследования выбыло 6 больных.
С учётом критериев включения/исключения проводился набор 120 женщин с диагнозом «бактериальный вагиноз» в 4 группы соответственно вариантам терапии БВ.
Для включения в исследование пациентки соответствовали следующим критериям: 1. Диагноз бактериальный вагиноз. 2. Возраст от 18 до 45 лет (репродуктивный период). 3. Информированное согласие (подпись) на участие в исследовании после полного разъяснения протокола. 4. Адекватная контрацепция. 5. Готовность соблюдать указания врача относительно назначенной терапии (комплаентные пациентки). Критерии исключения. Под наблюдением не могут находиться пациентки, у которых на момент визитов 0 и 1 присутствует любой из ниже перечисленных признаков: 1. Острые или хронические воспалительные (в стадии обострения) заболевания малого таза. 2. Сопутствующие заболевания: вульвовагинальным микозом и ИППП – сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз. 3. Остроконечные кондиломы, генитальный герпес (с манифестными проявлениями). 4. Индивидуальная непереносимость компонентов препарата. 5. Психическое заболевание, не позволяющее проводить оценку эффективности терапии. 6. Участие пациентки в исследовании какого-либо иного лекарственного средства одновременно или в течение 30 дней до ввода в данное исследование. 7. Беременные или кормящие грудью. 8. Хронический алкоголизм. 9. Наркомания и зависимость от других химических соединений. 10. Эрозии или злокачественные заболевания шейки матки. 11. Тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации. 12. Отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента. Этап распределения в группы прошли 114 пациенток. В процессе исследования выбыло 6 больных в связи с наличием критериев исключения. Средний возраст 114 больных составил 30,2±7,7 года (от 18 до 45 лет). Возраст менархе составил 13,4±1,3 года (от 10 до 17 лет). Медиана числа беременностей составила 1 [верхний-нижний квартили: 0-2].
Оценка диагностической значимости экспресс-тестов «VI-SENSE» и «VS-SENSE»
Среди прочих БВ-ассоциированных микроорганизмов изучали этиологическую роль уреаплазм, группы Sneathia spp./Leptotrichia spp., и группы Lachnobacterium spp./Clostridium spp. В отношении динамики количества этих микроорганизмов статистически достоверных различий не получено. Имеющиеся результаты свидетельствуют об отсутствии достоверной связи этих микроорганизмов с БВ, так как даже исходные концентрации этих микроорганизмов ещё до начала лечения были минимальны.
Очень важным диагностическим критерием БВ является количественный уровень содержания во влагалище лактобактерий. Их низкая величина до лечения и восстановление в процессе терапии являются объективным отражением положительного эффекта. Поэтому в нашем исследовании этому показателю придавалось важное значение.
При применении клиндамицина отмечено достоверное снижение (рис. 3.14) уровня лактобактерий сразу после лечения (р=0,0047) с последующим их восстановлением через 30 дней до исходных значений (как и до начала лечения). Данный факт также можно объяснить выраженным антибактериальным действием этого антибиотика не только на строгие неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, но и на анаэробные виды лактобактерий. Последний факт сопоставим со снижением общей бактериальной массы на 2-м визите при лечении клиндамицином, что объясняется широким спектром антибактериальной активности этого антибиотика, в том числе и на лактобактерии. При лечении клиндамицином восстановления уровня лактобактерий до нормальных значений не происходит.
В то же время в группе, где применяли монотерапию молочной кислотой, на 3-м визите констатировано достоверное увеличение количества лактобацилл (р=0,05), что объяснимо с точки зрения саногенеза поддержания оптимума влагалищной среды при нормальной кислотности. Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном воздействии молочной кислоты на биохимические параметры ВЖ и создании оптимума для размножения лактобактерий.
В группе больных, у которых в качестве монотерапии использовали аскорбиновую кислоту, количество лактобактерий достоверно не повышалось (р=0,42). Также отсутствовало достоверное увеличение лактобактерий при сохранённой тенденции к их увеличению и в группе сочетанного использования молочной кислоты с хлоргексидином (р=0,15).
Динамика в содержимом влагалища условно-патогенных
Динамика Enterobacterium в процессе лечения энтеробактерий и стрептококков не показала статистически значимых различий между группами (рис. 3.15). Содержание этих бактерий было стабильно низким на протяжении всего исследования и не представляло собой клинически значимых концентраций. Как видно из представленных диаграмм, ни одна из схем лечения не оказывала существенного влияния на их количество.
Динамика уровня Streptococcus spp. в процессе лечения Аналогичная энтеробактериям ситуация отмечена и в отношении динамики стрептококков (рис. 3.16).
Динамика уровней стафилококков в процессе лечения в 1, 3 и 4-й группах не имела статистически значимых различий. В группе, где применяли аскорбиновую кислоту, через 30 дней после окончания лечения число стафилококков значимо (р=0,02) возросло до 103 КОЕ/мл (рис. 3.17).
Также для оценки побочного влияния проводимых схем терапии БВ, важное значение принадлежит грибам рода Candida. Увеличение концентрации кандид на фоне проводимой терапии свидетельствует о развитии выраженного дисбактериоза с переходом БВ в ВВК.
Во всех группах до начала лечения уровень грибов рода Candida был ниже клинически значимых уровней ( 103 КОЕ/мл). В процессе лечения ни одна из схем лечения не влияла на уровень грибов, который на всём протяжении оставался стабильно низким. Статистически достоверных различий не получено (рис. 3.18). Рисунок 3.17. Изменение содержания Staphilococcus spp. в процессе
Динамика грибов рода Candida в процессе лечения Таким образом, представленные данные об изменении количественного состава микробной флоры влагалища на фоне лечения БВ с использованием стандартной схемы клиндамицина и новых вариантов с применением кислотосодержащих препаратов свидетельствуют о сопоставимом с антибиотиком (клиндамицином) эффекте сочетания хлоргексидина и молочной кислоты, а по некоторым параметрам и превосходящей эффективности. Молочная кислота также была достаточно эффективна, вероятно за счёт своей физиологической роли в поддержании нормального биоценоза влагалища. Наименее эффективным лекарственным средством по отношению к микрофлоре влагалища оказалась аскорбиновая кислота. Её назначение в качестве единственного средства для лечения БВ нецелесообразно. Однако применение аскорбиновой кислоты в комплексной терапии БВ теоретически возможно, что должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями.
Анализ микробного состава влагалищной жидкости
Об эффективности молочной кислоты при лечении БВ ранее было отмечено у Е.Ф. Кира (2001). Однако в более ранних исследованиях применяли 3% раствор молочной кислоты в виде инстилляций во влагалище. А мы сегодня знаем, что растворы быстрее элиминируются из влагалища, следовательно, время их экспозиции меньше и эффективность растворов ниже. Напротив, суппозитории с молочной кислотой имеют более продолжительную экспозицию, что позволило нам добиться более значимых результатов.
Также сведения об эффективности молочной кислоты можно найти в некоторых зарубежных исследованиях [62, 63, 83]. Однако, в отличие от нас, эти авторы использовали не суппозитории, а лактат-гель, который зарегистрирован в настоящее время и в нашей стране, однако не как фармакологическое средство, а как изделие медицинского назначения. Возможно, что лактат-гель окажется эффективным средством в лечении и профилактике нарушений микробиоценозов влагалища, однако это еще предстоит доказать.
В недавнем исследовании A. Swidsinski и соавт. (2012) показали, что интравагинальное использование геля с молочной кислотой способствовало регрессии симптомов острого цистита у 11 из 20 женщин без использования антибиотиков.
Таким образом, данные проведённого исследования свидетельствуют об эффективном и безопасном действии препарата молочной кислоты на влагалищную микрофлору при БВ и биоценоз в целом. При использовании молочной кислоты наблюдалась выраженная активация роста числа лактобактерий при значительном и быстром снижении уровня Gardnerella/Prevotella bivia. Агрессивного воздействия на общую биомассу при этом не выявлено. Ни в одном случае не наблюдалось развития кандидозного вагинита на фоне приема молочной кислоты, что было при приеме клиндамицина. Комфортность применения молочной кислоты пациентками высоко оценена в отличие от таких препаратов, как аскорбиновая кислота и клиндамицин. Нами отмечена высокая эффективность, без развития нежелательных явлений, в группе, использующей молочную кислоту+хлоргексидин. Молочная кислота обладает высокой эффективностью в лечении БВ, являясь физиологически наиболее приемлемым лекарственным средством, способствующим росту лактобактерий. Молочная кислота в виде вагинальных суппозиторий может быть рекомендована для практического здравоохранения в качестве препарата первого выбора при лечении БВ.
Достоинством настоящего исследования является полное исключение влияние человеческого фактора на конечные результаты и выводы, так как подготовка и проведение исследования исключали эту возможность. На первом этапе в соответствии с целью исследования независимыми экспертами был подготовлен протокол исследования в соответствии с международными правилами GCP. Важно подчеркнуть, что выделение и идентификация микроорганизмов производились по единой технологии в одной лаборатории для всех участников. После завершения набора пациентов проводилась дальнейшая математико-статистическая обработка полученных данных. Полученные первичные статистические таблицы и другие материалы были проанализированы и составили основу первичного статистического отчёта. И только после этого уже другими аналитиками был проведен окончательный анализ всех полученных результатов и составлен финальный отчёт.
Таким образом, адекватно определение кислотности влагалища с применением отечественных тест-систем для рН-метрии вагинальной жидкости с шагом деления 0,2-0,5 для диагностики БВ и последующего рационального выбора лечения. Кроме того, доступная и простая рН-метрия при вагинальных инфекциях может использоваться для контроля качества самого лечения и его эффективности. Разработка и внедрение в клиническую практику акушеров-гинекологов отечественного препарата на основе молочной кислоты после доказательств его эффективности явились важным фактором для дифференцированного выбора способов лечения БВ и улучшения результатов терапии инфекционных процессов влагалища в целом.
