Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные технологии по восстановлению репродуктивной функции женщины 10
1.1. Современный взгляд на этиопатогенез миомы матки 10
1.2. Методы лечения 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 21
2.2. Клинико-лабораторное исследование 26
2.2.1. Гинекологический осмотр 26
2.2.2. Исследование эндометрия 26
2.2.3. УЗИ органов малого таза 27
Глава 3. Результаты собственных исследований 30
3.1. Клинико - анамнестические данные 33
3.1.1. Менструальная функция обследованных женщин 33
3.1.2. Репродуктивный анамнез 33
3.1.3. Гинекологический анамнез 36
3.1.4. Контрацептивный анамнез 37
3.1.5. Экстрагенитальный анамнез 39
3.2. Особенности переносимости фармакотерапии 53
Глава 4. Анализ и обсуждение полученных результатов 56
Глава 5. Заключение 66
Выводы, практические рекомендации 85
Список литературы
- Методы лечения
- Клинико-лабораторное исследование
- Менструальная функция обследованных женщин
- Контрацептивный анамнез
Введение к работе
Актуальность темы
Сохранение репродуктивной функции при наличии патологии матки у женщин актуально в медицинском и социальном аспектах. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции ограничены (Памфамиров Ю.К. и соавт., 2012). Распространенность миомы матки составляет 12—25% от всех гинекологических заболеваний, оперативное лечение миомы матки благодаря современным хирургическим технологиям и фармакотерапии позволяет сохранить женщине не только менструально – овуляторную, но и репродуктивную функцию (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2009). Учитывая высокую вероятность рецидива миомы матки после миомэктомии (45–55% в течение 5 лет), очевидна необходимость своевременного оперативного органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки до наступления беременности с последующим индивидуальным подбором фармакотерапии (Тихомиров А.Л. и соавт., 2006; Буянова С.Н. и соавт., 2009, Самойлова Т.Е., 2008; Фаткуллин И.Ф., 2011). Наиболее широко из медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов, которые при высокой эффективности обладают известным спектром побочных эффектов, влияющим на качество жизни пациенток (Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2011). Современные исследователи установили, что назначение гестагенов (медроксипрогестерона ацетата) способствует росту миоматозного узла (Карева Е.Н., 2010; Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2011). Опираясь на современную концепцию патогенеза лейомиомы матки как гормонозависимого заболевания с доминирующим влиянием прогестерона, для профилактики рецидива опухоли ряд исследователей считают целесообразным применение антипрогестинов, в частности мифепристона (Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2011). Имеются литературные данные о том, что левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (ЛНГ ВМС) обладает не только контрацептивным эффектом, но и ингибирующим развитие миомы матки (Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А.и др., 2004; Орлова И.В., 2008; Прилепская В.Н., Тагиева А.В., Межеветинова Е.А., 2010). Обобщая имеющийся клинический опыт, необходимо отметить, что до настоящего времени нет единой точки зрения о методе фармакотерапии после миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, отсутствует сравнительная оценка эффективности различных методов лечения.
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии за счет дифференцированного подбора методов антирецидивного лечения.
Задачи исследования:
1. Определить факторы риска развития заболевания, частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой матки.
2. Оценить качество проведения миомэктомии и выявить особенности состояния миометрия у женщин репродуктивного возраста после миомэктомии.
3. Изучить особенности динамики УЗ-параметров (биометрических, допплерометрических) эндо-, миометрия и миоматозных узлов у пациенток после миомэктомии при различных видах антирецидивного послеоперационного лечения.
4. Определить клиническую эффективность различных видов медикаментозного лечения после миомэктомии: агониста ГнРГ золадекса, внутриматочной левоноргестрелвыделяющей депо-системы «Мирена» и антипрогестина мифепристона, выявить частоту и сроки рецидива (прогрессирования) миомы матки.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм антирецидивной фармакотерапии миомы матки после миомэктомии.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных методов фармакотерапии (агониста ГнРГ золадекса, ЛНГ-ВМС «Мирена» и антипрогестина мифепристона) у больных с миомой матки репродуктивного возраста после миомэктомии. Изучены основные ультразвуковые параметры (биометрические, допплерометрические) в эндо-, миометрии и миоматозных узлах у пациенток после миомэктомии, выявлены особенности васкуляризации матки и миоматозных узлов и их регресса в зависимости от метода лечения. Разработан алгоритм антирецидивной фармакотерапии у пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии.
Практическая значимость
Определены факторы риска развития миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, выявлены дефекты техники проведения миомэктомии, обоснована необходимость проведения послеоперационной реабилитации данных пациенток. Изучена эффективность различных видов фармакотерапии (агониста ГнРГ золадекса, ЛНГ-ВМС «Мирена» и антипрогестина мифепристона), определены показания и противопоказания для их применения после миомэктомии. Практическому здравоохранению предложены различные схемы фармакотерапии после миомэктомии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Неудалённые во время проведения миомэктомии миоматозные узлы могут явиться основой роста, особенно у пациенток, планирующих беременность, поэтому важно не только внедрение в широкую практику реконструктивно-пластических операций, но и совершенствование предоперационной диагностики, а также подходов и техники данных вмешательств (максимально возможное удаление узлов с анатомически полноценным восстановлением матки).
2. Необходим дифференцированный подход к назначению антирецидивной терапии после миомэктомии: агонисты ГнРГ целесообразно назначать пациенткам с выраженным менометроррагическим синдромом, анемией, пролиферативным типом узлов, достаточным овариальным резервом; ЛНГ-ВМС – при преобладании мелких миоматозных узлов, наличии родов в анамнезе; антипрогестины – при неблагоприятном анамнезе по дебюту или росту узлов во время беременности или приеме гестагенов, пролиферативном типе узлов, наличии миомы с высокими значениями УЗ-маркеров васкуляризации.
3. Дифференцированный подход к выбору препаратов у пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии способствует повышению эффективности лечения. Что проявляется в снижении количества резидуальных узлов, уменьшении их объёма и объёма матки и отсутствии появления новых узлов при наблюдении в течение 12 месяцев, что принципиально важно при планировании беременности, при этом прием антигестагенов наиболее эффективен в плане уменьшения числа миоматозных узлов.
Личный вклад автора в проведенного исследование
Все использованные в работе данные получены непосредственно при личном участии автора: для достижения поставленной цели обследованы 100 женщин репродуктивного возраста, 75 из которых — пациентки после миомэктомии — составили основную группу. Проведен сбор первичных данных, до- и послеоперационное обследование и наблюдение пациентов, проведены все необходимые диагностические манипуляции. В 86% (63) из представленных случаев лично выполнены оперативные вмешательства. Автором определены факторы риска развития заболевания, частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой матки. Оценено качество проведения миомэктомии, выявлены особенности состояния миометрия у женщин репродуктивного возраста после миомэктомии.
Внедрение в практическое здравоохранение
Материалы исследования, алгоритм антирецидивной фармакотерапии пациенток с миомой матки после миомэктомии внедрены в практику лечебных учреждений Краснодарского края: МБУ «Перинатальный Центр» УЗ г.Новороссийска , Краевом Перинатальном центре на базе ГБУЗ «ДККБ» МЗ Краснодарского Края, что позволило значительно улучшить качество жизни , а также репродуктивное здоровье женщин.
Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
По материалам проведенного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: The World Congress on Building consensuns in gynecology, infertility and perinatology (Barselona, Spain, 3-6 мая 2012), Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Lisbon, Portugal, 8.11.2012), VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, Россия, 26–28.06.2012), XIII всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 25–28.09.2012), научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, 22–23.11.2012).
Апробация диссертации состоялась 23 октября 2012 г. на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа, содержит 21 таблицу и 7 рисунков. Список литературы включает 65 источников на русском и 80 источников на иностранном языке.
Методы лечения
Консервативные методы лечения миомы матки направлены на остановку роста опухоли. Органосохраняющее (консервативное) лечение больных миомой матки предпочтительно в репродуктивном возрасте в связи с тем, что удаление матки сопровождается преждевременной недостаточностью функции яичников (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005; Попов А.А., Щукина Н.А., 2004; Максутова Д.Ж , 2008; Садов Н.А, 2009; So MX, Fennessy RM., Zou K.H. et ah, 2006; Rayburn W.F., 2006). Тихомиров А. Л. и соавт (2007) подчеркивают, что консервативно-пластический метод лечения миомы матки (миомэктомия) позволяет восстановить или сохранить репродуктивную функцию.
Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество узлов, неудачное расположение). Оптимальным методом оперативного доступа при консервативной миомэктомии является лапароскопия (Попов А.А., Щукина Н.А. , 2004; Литвинова Н.А., Нуруллин Р.Ф., Титченко И.П., Доброхотова, 2009; Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. , 2009; Пам-фамиров Ю.К. и соавт., 2012). Учитывая трудности в определения мелких интерстициальных узлов при лапароскопии, широкое применение получил ультразвуковой контроль миомэктомии интраоперационно. Достижением последних лет является освоение робото-ассистирующей лапароскопической миомэктомии (Т.А. Смирнова, В.В. Лобунова, 2008). Применение системы робота «da Vinci» расширяет возможности эндоскопической хирургии. При лапароскопии представляется возможность выполнения лазерной коагуляции миоматозных узлов (миолизиса), при котором размер узла может уменьшиться на 1/3 и более. Однако риск возникновения спаечного процесса ограничивает применение данного метода (Т.А. Смирнова, В.В. Лобунова). При субмукозной локализации миоматозного узла оптимальным является выполнение трансцервикальная миомэктомия при гистероскопии (Зайцева Е.Г., Осокина А.А., Беженарь В.Ф. , 2007; Жукова Н.П. , Дейкало Н.С., Арестова И.М. и соавт,, 2010). В мировой практике внедряется неинвазивная методика хирургического лечения миомы матки при использовании фокусированного ультразвукового воздействия на миоматозный узел. При фокусированной УЗ-хирургии (ФУХ) УЗ-волн фокусируются именно на миоме, локально нагревают егодо 55-900С вплоть до термической коагуляции, не повреждая окружающие ткани. Достоинствами метода являются не только неинвазивность, но и возможность применения амбулаторно без обезболивания. (Кулаков В.И. и соавт, 2008; Самойлова Т.Е. и соавт., 2008; Смирнова Т.А., Лобунова В.В., 2008; Максутова Д.Ж. и соавт. 2008).
Альтернативным методом щадящего лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (Антропова Е.Ю., Коробов В.В., Сафиуллина Л.Р., 2010; Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г., 2011; Lumsden MA., 2002; Dutton S, Hirst A, McPherson К et al., 2007; Hirst A, Dutton S, Wu О et al., 2008). Основной целью выполнения эмболизации маточных артерий является снижение или полное исчезновение симптоматики, характерной для симптомной матки, т.е. в большинстве случаев — меноррагий, синдрома сдавления соседних органов (Сахаутдинова И. В., 2009). Преимуществами эндоваскулярного вмешательства перед другими методами лечения миомы матки являются малая травматичность, отсутствие наркоза, минимальная кровопотеря, лечебное воздействие на все узлы при множественной миоме, высокая эффективность, уменьшение числа симптомов миомы матки и короткие сроки реабилитации больных (Литвинова Н.А., 2009). Однако известны возможные осложнения: у пациенток, перенесших эмболизацию, может развиться транзиторная аменорея, некроз матки и другие септические и асептические осложнения.
При планировании консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность необходимо оценить все возможные риски, так как удаление миоматозных может явиться причиной спаечного процесса в малом тазу, множество швов на матке может иметь более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем удаленные узлы (Логутова Л.С. , 2003; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. , 2005; Тихомирова А. Л. И соавт., 2007).
Миомэктомия не устраняет нарушений, возникших в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, кроме того, возможность развития спаечного процесса после операции, а также высокая вероятность возникновения рецидива заболевания диктуют необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, направленных как на нормализацию гормональных соотношений в организме женщины, профилактику рецидива, так и на сохранение проходимости и функциональной полноценности маточных труб (Петракова и соавт., 2009).
Показания к консервативному лечению: клинически малосимптом-ное и бессимптомное течение заболевания; расстройства менструального цикла типа менометроррагий, не приводящие к анемизации женщины; миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому лечению; сочетание миомы матки с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий, клетчатки малого таза при условии отсутствия гнойно-воспалительных образований, частых обострений и прогрессирующего течения воспаления; сочетание миомы матки с аденомиозом, эктоцервикальным эндометриозом шейки матки; особенности локализации опухоли и клинического течения: а) интерстициальные, межмышечные и субсерозные миоматозные узлы на широком основании независимо от их величины; б) множественная узловая миома матки, по величине не превышающая 12-13 нед. беременности; в) интерстици-альные миоматозные узлы, пролабирующие в полость матки, или субмукоз-иые - на широком основании, не приводящие к анемизации больной; г) одиночные субсерозные узлы на ножке без перекрута и нарушения питания в молодом возрасте, при нежелании подвергнуться операции (Шиляев А.Ю., 2005).
Фармакотерапия миомы матки может составить этап предоперационной подготовки к миомэктомии основана на использовании следующих групп препаратов: гестагены, антиэстрогены, антипрогестины, антигонадо-тропные средства, антагонисты гонадотропных релизинг-гормонов (антГнРГ), пролонгированные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ), а также высокоселективные блокаторы аромата-зы, блокаторы рецепторов прогестерона, селективный блокатор циклоокси-геназы - 2, антифибротики, ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы (Т.А. Смирнова, В.В. Лобунова, 2008, Тихомиров Л. А,, 2007; Озолиня Л.А. и соавт., 2011).
Клинико-лабораторное исследование
При общем осмотре обязательно оценивалось: тип телосложения, тип распределения подкожной жировой клетчатке, осматривались кожные покровы и видимые слизистые оболочки, подсчитывался индекс массы тела.
При гинекологическом осмотре учитывался день цикла, соответствующий дате исследования. Оценивались: особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения; особенности влагалища, болезненность сводов, характер и количество влагалищных выделений, шейки матки, свойства цервикальной слизи; размеры и форма матки, ее подвижность, болезненность, наличие смещений; состояние придатков матки, размеры яичников, наличие тубоовариальных образований. Подвижность, болезненность при пальпации придатков, наличие спаек; Состояние крестцо-во - маточных связок, их уплотнение, болезненность, укорочение.
УЗИ эндометрия. М-эхо - ультразвуковая картина в центре матки, отражающая состояния стенок матки, эндометрия и возможных патологических структурных образований. Эндометрий отличается от миометрия более выраженной акустической плотностью, четко очерчен. Состояние эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла: фаза пролиферации: эндометрий гипоэхогенный; периовуляторная фаза: эндометрий разделен на 3 слоя, 3 ги-перэхогенные линии; фаза секреции: эндометрий гиперэхогенный.
Толщина эндометрия в норме постепенно нарастает: от 2-3 мм в раннюю пролиферативную фазу до 12 мм (не более 15 мм) в секреторную фазу. Форма М-эхо в норме «каплевидная». Гиперплазия эндометрия характеризуется: повышенная эхогенность в зоне М-эхо; неоднородность эндометрия; неровные контуры полости матки; анэхогенные включения до 1 мм в диаметре; толщина эндометрия более 20 мм; форма М-эхо - «правильный овал». 2,2.3. УЗИ органов малого таза.
Благодаря УЗИ определяли расположение, размеры, строение, наличие изменений структуры патологически измененного органа и узла. Проводилось трансабдоминалыюе и трансвагинальное обследование. Согласно рекомендациям Лихачева В.К. (2007), исследование проводилось в первую фазу менструального цикла трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансвагинальным доступом конвексным датчиком 6,5 и 7 МГц. При исследовании с использованием серой шкалы оценивались линейные размеры матки, величина, форма, структура, количество и локализация и общий объём миоматозных узлов. Благодаря цветовому допплеровско-му картированию оценивался кровоток в области ветвей сосудистых пучков матки с обеих сторон, в том числе и в миоматозных узлах (наличие, его характер (центральный и периферический) и количество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов). УЗ - критерии простой миомы: гиперэхогенное изображение с эффектом длительного поглощения звука и появление вокруг него периферического уплотнения в виде капсулы, что свидетельствует о преобладании в структуре узла процессов фиброза и обызвествления. Цветовое допплеров-ское картирование: регистрируется невыраженный внутриопухолевый кровоток в миоматозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (ИР) в миометрии на уровне аркуатных артерий — 0,63±0,05, в миоматозных узлах 0,59±0,06. Максимальная систолическая скорость артериального кровотока в миоматозных узлах равна 18,7 см/с, т.е. простая миома характеризуется снижением скорости кровотока в миометрии и миоматозных узлах. УЗ - критерии пролиферирующей миомы: неоднородная «пятнистая» структура миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука, и анэхогенных участков раз 28 личной величины; наличие уплотнения периферической зоны узлов. Цветовое допплеровское картирование: регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный высокоскоростной в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризуется множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов от капиллярного русла, хаотичным направлением сосудов. Индекс резистентности в миометрии на уровне аркуатных сосудов 0,53±0,9, в миоматозных узлах — 0,40+0,06. Максимальная систолическая скорость равна 28,9 см/с. Регистрируется множество вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кровотока 12,8см/с. Отмечается наличие неоваску-ляризации: множество мелких, хаотично разбросанных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток отличается низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризуется выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов.
Основываясь на исследованиях С. Н. Буяновой и соавт. (2007), нами проводилось трёхмерное УЗ-исследование миоматозных узлов: определение объёма узла, допплерография узлов (индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI), васкуляризационно-поточный индекс (VFI). Нормативные значения кровотока в неизмененном миометрии были: VI=4,35±0,28; FI=35,88±0,68; VFI=1,58±0,18.
Согласно рекомендациям С.А. Петраковой (2009), обнаруживаемые в структуре миометрия очаговые включения диаметром менее 10 мм игнорировались, так как они могли свидетельствовать о других заболеваниях матки (внутренний эндометриоз, артефакты).
Менструальная функция обследованных женщин
Для понимания предпосылок нарушений в репродуктивной системе женщины нами подробно изучались особенности менструального, репродуктивного, гинекологического анамнеза.
Выявленные особенности нарушения менструальной функции (табл. 5) были ожидаемы. Менархе позднее 12-13 лет отмечено у 18 (72%) и 13 (52%) женщин I и II групп. Гиперменструальный синдром отмечался у 11 (44%), 12 (48%) и 15 (60%) женщин I - III групп. При этом у 8 (32%) и 7 (24%) женщин I и II групп гиперменструальные расстройства появились в течение последних 3-9 лет (табл. 5).
При рассмотрении репродуктивного анамнеза (табл. 6) выяснилось, что первичное бесплодие было в 6 (24%) пациенток I группы и 4 (16%)- III группы. Тем не менее, репродуктивная функция была реализована только у 12 (48%) женщин I группы, большинства женщин II группы - 19 (76%) и только 15 (60%) женщин III группы.
Обращает внимание факт, что практически у всех женщин основных групп в анамнезе были выполнены артифициальные аборты, число абортов на одну женщину 3,73±2,09. При анализе причин самопроизвольных абортов наличие миомы матки расценивалось приоритетным, так как такие факторы, как инфекционные, иммунологические и тромбофилические были исключены. Однако наличие самопроизвольных выкидышей у 5 (20%), 3 (12%) и 3 (12%) женщин I - III групп требовало более детального изучения структуры нарушений в репродуктивной функции женщины.
Представлял интерес период наблюдения женщины с миомой матки до выполнения хирургического лечения (табл. 7). У большинства женщин миома матки была диагностирована в течение последних 3-5 лет. Однако у части женщин, 2 (8%) I группы, 3 (12%) III группы от момента диагностирования миомы матки до хирургического лечения прошло 6-8 лет, только у 3 (125) женщин I группы - 9 лет и более. Также выяснилось, что только 14 (56%) женщин I группы, 10 (40%) женщин II группы и 16 женщин III группы получали фармакотерапию в виде гестагенотерапии (Дидрогестерон 10 - 20 мг в сутки), КОК (левоноргестрел, дроспиренон, диеногестсодержащие), однако длительность терапии была не более 4 месяцев, и она была завершена не ранее, чем за 2 года до консервативной миомэктомии.
Интерес представляло изучение гинекологической патологии в анамнезе у пациенток с миомой матки (табл. 8). У всех 75(100%) пациенток основных групп в анамнезе выявлены воспалительные заболевания и придатков (у женщин контрольной группы аналогичная патология выявлялась с частотой 36%).
У 4 (6%) пациенток I группы и 1 (4%) - II группы в анамнезе установлен диагноз эндометриоза брюшины малого таза, произведена коагуляция очагов при лапароскопии, так же назначалась гормонотерапия (Дидрогесте-рон 10-20 мг в сутки), КОК (левоноргестрел, дроспиренон, диеногестсо-держащие), кратковременно, сроком на 3-4 месяца.
Аналогичная картина наблюдалась при изучении частоты гиперплазии эндометрия: она была ранее выявлена у 7 (28%) женщин I группы, 6 (24%) женщин II группы и 8 (32%) - III группы (в группе сравнения не было). Лечение у ряда пациенток при отсутствии нарушений жирового обмена, артериальной гипертензии зачастую ограничивалось раздельным диагностическим выскабливанием матки.
При оценке частоты выявления гинекологической патологии, потребовавшей хирургического лечения (эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования яичников) у большинства пациенток было невозможно оценить характер хирургического лечения и морфологический тип образования, так как пациентки не могли предоставить соответствующую документацию.
Заслуживает внимания наличие фиброзно - кистозной мастопатии у 14 (56%) женщин I и III групп, в группе контроля - у 11 (22%) женщин. Т.о., высокая частота фиброзно - кистозной мастопатии у больных с миомой матки подтверждает наличие так называемого гиперпластического синдрома у обследуемых женщин.
Возвращаясь к вопросу нарушения репродуктивной функции и факту присутствия артифициальных абортов практически у всех женщин, как основных групп, так и группы сравнения, нами был изучен контрацептивный анамнез (табл. 9). Ни у одной женщины не был применен способ хирургической стерилизации, что понятно при желании реализовать репродуктивную функцию. Отрадно, что ни в одном случае для контрацепции не была использована ВМС, не содержащая гестаген. КОК применялись с частотой от 20% до 64%, однако, как и упоминалось ранее, как в случае фармакотерапии, так и с контрацептивной целью, КОК принимались сроком от 1 до 7 месяцев. При попытке систематизировать прием КОК в соответствии с фенотипом женщины, гормональными особенностями, возрастом при дебюте гормональной контрацепции, наличием ней-ро-обменно-эндокринных нарушений, невозможно было проследить логику ни в подборе препарата (дозе эстрогена, типе гестагенсодержащего компонента), ни в способе приёма, ни в длительности. К сожалению, до настоящего времени системная гормонотерапия, несмотря на высочайшие достижения в современной гинекологической эндокринологии, на уровне применения в целевой аудитории далека от совершенства и требует дальнейшего усовершенствования мер по её оптимизации.
Контрацептивный анамнез
Возвращаясь к вопросу нарушения репродуктивной функции и факту присутствия артифициальных абортов практически у всех женщин, как основных групп, так и группы сравнения, нами был изучен контрацептивный анамнез (табл. 9).
Ни у одной женщины не был применен способ хирургической стерилизации, что понятно при желании реализовать репродуктивную функцию. Отрадно, что ни в одном случае для контрацепции не была использована ВМС, не содержащая гестаген.
КОК применялись с частотой от 20% до 64%, однако, как и упоминалось ранее, как в случае фармакотерапии, так и с контрацептивной целью, КОК принимались сроком от 1 до 7 месяцев. При попытке систематизировать прием КОК в соответствии с фенотипом женщины, гормональными особенностями, возрастом при дебюте гормональной контрацепции, наличием ней-ро-обменно-эндокринных нарушений, невозможно было проследить логику ни в подборе препарата (дозе эстрогена, типе гестагенсодержащего компонента), ни в способе приёма, ни в длительности. К сожалению, до настоящего времени системная гормонотерапия, несмотря на высочайшие достижения в современной гинекологической эндокринологии, на уровне применения в целевой аудитории далека от совершенства и требует дальнейшего усовершенствования мер по её оптимизации.
При рассмотрении миомы матки как результат гиперпластического процесса в миометрии, нами изучались особенности экстрагенитальной патологии, способной привести к нарушению гипоталямо - гипофизарной регуляции репродуктивной функции (тяжелое течение детских инфекций, перенесенные детские инфекции в пубертатном периоде и позднее, частые ОР-ВИ), менструально - овариальной дисфункции (гипотиреоз, АИТ, нарушение жирового обмена, заболевания печени) (табл. 10).
Так, у 10 (13%) женщин основных групп (у 4 (16%) в I и 6 (24%) в III) выявлен АИТ, у 12 (16%) - гипотиреоз, который в 3 случаях был выявлен в ходе настоящего исследования, и впервые была назначена ЗГТ левотирокси-ном в дозе 25-50 мкг.
Отмечено нарушение жирового обмена у 26 (35%) женщин основных групп, ИМТ составлял 27,78±2,12. Учитывая наличие избыточной массы тела, с женщинами была проведена подробная разъяснительная беседа о правилах питания, были предложены варианты диеты, контролировался вес, исключался набор веса путем соблюдения диеты. Никакие дополнительные фармпрепараты, биодобавки для снижения веса не использовались.
При изучении экстрагенитальной патологии первостепенное значение отдавалось наличию анемии, как результата геморрагического синдрома. И действительно, наличие миомы матки при наличии геморрагического синдрома явилось причиной анемии у 26 (35%) женщин основных групп. Наиболее выраженной анемия была у женщин в I группе: у 13 (52%), уровень гемоглобина 98,14± 6,09 г/л. Наличие анемии явилось критерием назначения аго-ниста гонадолиберинов в качестве фармакотерапии миомы матки. В качестве антианемической терапии назначались препараты железа, витаминотерапия, специальная диета, что способствовало нормализации уровня гемоглобина уже на втором месяце терапии.
Оценка динамики УЗ-маркеров эффективности фармакотерапии миомы матки после консервативной миомэктомии. Учитывая основную задачу настоящего исследования, заключавшуюся в оценке динамики изменений в миоматозных узлах и миометрии в зависимости от метода фармакотерапии, нами были изучены различные УЗ-параметры в динамике.
Размер оставшихся после миомэктомии миоматозных узлов (табл. 15) в среднем составил 16,55±2,56 мм. Причины, по которой узлы с поверхностной локализацией не были удалены при выполнении консервативной миомэктомии нам остались неясны, так как этим пациенткам хирургическое лечение производилось в районах и они были включены в исследование на этапе назначения послеоперационного лечения.
Субсерозно - интерстициальная локализация узлов была у 21 (84%) женщин I группы и 19 (76%) женщин II группы. У всех женщин III группы имелись узлы с субсерозно - интерстициальной локализацией узлов. Интерстициальная локализация узлов была доминирующей у женщин всех основных групп: у 22 (88%), 13 (52%) и 14 (56%) в I - III группах соответственно.
Пролиферативный тип миомы был обоснованием для назначения 10 (40%) пациенткам I группы в качестве антирецидивного препарата агониста гонадолиберинов, 7 (28%) женщинам II группы - ЛНГ-ВМС и 20 (80%) женщин III группы. Наличие узлов пролиферативного типа побудило нас исследовать особенности допплерометрии миоматозных узлов в попытке выявления характерных для активных пролиферативньтх процессов УЗ-маркеров в оставшихся узлах.
УЗИ-параметры матки Для оценки эффективности антирецидивного лечения оценивалась динамика изменения общего объёма матки и размера доминантного узла (табл. 14 и табл. 15). Наибольшие объёмы матки и доминантного узла были определены у женщин I группы (32,5±16,2 мм3 и 18,14±0,45 мм3 соответственно). Данный критерий явился так же обоснованием для назначения в качестве антирецидивной терапии агонистов гонадолиберинов. Объём матки у женщин II и III групп был практически одинаковым (31,24±15,0 мм3 и 31,5±9,0 мм3), как и размеры доминантных миоматозных узлов (15±0,4 мм и 16,22±0,55 мм3 соответственно.
После первого месяца гормонотерапии отмечена значительная положительная динамика в размерах миомы матки. Так, у женщин I и III групп объём матки уменьшился на 19% от исходного уровня: с 32,54±1,62 до 2б,73±1,12 ммЗ в I группе и с 31,50±0,9 до 25,36±1,4 ммЗ в III группе. Во II группе размеры миомы уменьшились на 18% от исходного уровня: с 31,24±1,5 до 25,586±1,24 ммЗ. Так же выявлено уменьшение размеров доминантных узлов во всех группах, и только у женщин I группы с достоверным различием: с 1,814 0,04 см до 16,14±0,05 см (р 0,05).
Через три месяца терапии наибольшее уменьшение объёма матки отмечено у женщин I группы дополнительно на 10 % до 227,8±10,1 смЗ, то есть » на 30% от исходного уровня. У женщин II и III групп аналогичного значительного уменьшения объёма матки не наблюдалось, тем не менее, объём сохранял размеры менее исходного уровня на 20% и более: 250,8±12,0 смЗ и 250,6±10,0 смЗ соответственно. Касательно размера доминантного миоматозного узла просматривалась более выраженная динамика. Во всех группах выявлено достоверно значимое уменьшение размеров доминантного узла (р 0,001): с18,14±0,45 см до 12,29±0,28 см в I группе, с 15,57±0,4 см до 11,57 0,22 см во II группе, с 16,22±0,55 см до 12,87±0,5 см в III группе.
