Введение к работе
І .
^''^"^туальность работы. Частота бесплодных браков по данным' различных авторов колеблется от 15 до 20% (Gomel N.,1986), что представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Как известно, наибольшие трудности встречаются при лечении бесплодия, обусловленного отсутствием или необратимой окклюзией маточных труб,эндометриоэон, а также выраженной олигоастеноспериией. Лечение именно этих форм бесплодия бывает наименее эффективно и часто бесперспективно .
Недостаточная эффективность восстановления фертильности бесплодных супружеских пар стимулировала развитие новых подходов к лечении бесплодия, среди которых наибльшее распространение в последнее десятилетие приобрел метод экстракорпорального оплодотворения яйцеклеток с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО и ПЭ). Хотя в мире благодаря этому методу родилось уже около 30 тысяч детей, частота наступления беременности при его использовании по данным разных авторов все еще не превышает 20-30% при расчете на число переносов эмбрионов или 15% в расчете на одну попытку (Gurich D.,1986). В связи с этим, усилия многих специалистов, занятых лечением бесплодия методом ЭКО, направлены на разработку мероприятий, способных повысить его эффективность. Это, в свою очередь, требует оценки влияния различных факторов: медикаментов, процедур, манипуляций и т.д. как на исход каждого из этапов метода ЭКО, так к на его результаты в целом. К числу наиболее значимых из таких факторов следует отнести вид используемых схем индукции суперовуляциті, как уже сложившихся, так и предполагающих назначение новых препаратов, а также дефект л. геиновой фазы, возникающий в результате аспирации фолликулярной жидкости при получении преовуляторных ооцитов.
Связь между применением различных индукторов суперовуляцни И Эф-фективностью лечения бесплодия методом ЭКО довольно хорошо установле-
на (Acosta А.,1984}. Несмотря на то, что зарубеаная литература изобилует данными об использовании "широкого спектра коммерческих аналогов этих препаратов, .объективной информации о результатах сравнительной оценки их эффективности не существует. В связи с этим, встает задача выбора оптимального вида индукции суперовуляции в программе эко.
Кроме того некоторые авторы (Kemeter D.,1987) предполагают благоприятное влияние преднизолона на исход лечения бесплодия методом ЭКО при его включении в схемы индукцил суперовуляции. Однако по КМЄЕЩИМСЯ в литературе данным невозможно сделать достаточно обоснованный вывод о целесообразности назначения этого препарата.
Вряд ли можно оспаривать тот факт, что качество преовуляторных ооцитов зависит от окружающей их среды, т.е. от состава фолликулярной жидкости (ФК). Однако до настоящего времени не определены оптимальные для преовуляторного состояния ооцитов концентрации гормонов в этой жидкости и не установлено влияние изменений этих концентраций на качество яйцеклеток. Решение этих вопросов могло бы способствовать как более глубокому познанию механизмов фолликуло- и оогенеза, так и разработке дополнительных критериев оценки'качества полученных ооцитов.
Следует также подчеркнуть, что эффективность лечения бесплодия методом ЭКО во многом зависит от успешной .имплантации эмбрионов, для обеспечения которой необходим адекватный ответ эндометрия на гормональные стимулы, в основном обуславливаемые функцией желтого тела. При этом многие авторы (Kerln S.,1984) считают, .что лункция фолликулов в программе ЭКО и аспирация ex из одного (в естественных циклах) или из многих (в стимулированных циклах) фолликулов влечет за собой дефект (недостаточность) лютеиновой фазы. В то. жз вредя, имеютг ся многочисленные работы, опровергающие наличие такого дефекта даже после аспирации еж из множества фолликулов с последующим их неодног кратным промыванием и повторной аспирацией, в значительной степени травматичной для горионопродуцирующего слоя гракулезы(01ид! С, 1984).
К сожалению ни факт влияния аспирации ФХ на характер лютеиновой фазы, ни необходимость и оптимальные способ коррекции последнего до настоящего врененв. точно не установлены в эти вопросы требуют тщательного и глубокого изучения.
цель работы. Повысить частоту наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО путем оптимизации тактики ведения пациенток в лечебном менструальном цикле.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние различных видов индукции суперовуляции на гормональный статус больных и содержание гормонов-в ФХ.
-
Изучить результаты лечения бесплодия методом ЭКО у больных в естественных менструальных циклах я при различных видах индукции суперовуляции и на основании полученных данных определить целесообразность стимуляции суперовуляции и оптимальную ее схему.
-
Установить"эталон" содержания гормонов в жидкости преову-ляторных фолликулов.
-
Исследовать влияние назначения предниэолона в лечебном менструальном цикле на гормональный статус больных и результаты лечения бесплодия методом ЭКО, и на основании полученных данных установить целесообразность его применения при данном виде лечения.
-
Изучить влияние аспирации ФХ на гормональный статус больных, включенных в программу лечения бесплодия методом ЭКО, и определить целесообразность коррегирувщей терапия во 2-ув фазу лечебного мен- струального цикла.
-
Разработать способ коррекции дефекта яютевновой фазы.
. Научная новизна. Работа является одной из первых в СССР, посвященных применению метода экстракорпорального оплодотворения я переноса эмбрионов в матку матери для лечения бесплодия. За основании анализа клинических результатов и содержания гормонов в сыворотке крови и ФХ автором одним из первых в СССР дана всесторонняя сравни-
тельная оценка различных видов индукции суперовуляции. ( помимо включающих использование агонистов релизинг-факторов и "чистого" ФСГ), в том числе использующих применение отечественного кломифен-цитрата (КЦ), и определен оптимальный из них. Впервые разработан "эталон" содержания гормонов в ФЖ, за который-была принята средняя концентрация гормонов в преовуляторной СЖ пациенток, у которых после оплодотворения in .vitro ооцита, извлеченного из этой жидкости, и подсадки возникшего эмбриона в матку матери наступила беременность. Полученные результаты были использованы в качестве дополнительных критериев при оценке зрелости преовуляторных фолликулов. Впервые также получены данные, подтверждавшие обоснованность и целесообразность назначения кортикос'тероидных препаратов (преднизолона) наряду с индукторами суперовуляцин в программе ЭКО. Впервые научно обоснованы и клинически подтверждены целесообразность и преимущества нового метода коррекции дефекта лютеиновой фазы - возвращения в брюшную полость преовуляторной ФЖ немедленно после извлечения из нее оошгтов в программе ЭКО.
Практическая ценность . Результаты проведенного исследования позволили дать практические рекомендации по выбору оптимального вида индукции суперовуляции при лечении бесплодия методом ЭКО. Доказана необходимость и показаны конкретные положительные результаты использования преднизолона в программе ЭКО. Впервые разработан п внедрен в клиническую практику новый метод коррекции дефекта лютеиновой фазы, позволивший улучшить результаты лечения бесплодия методом ЭКО.
Внедрение результатов исследования.в практику. Результаты проведенной работы внедрены в работу Московского городского центра по лечению женского бесплодия, ВНГОЩ ОЗНиР СССР, а также использованы при ведении больных, направляемых консультациями "Брак и семья" NN 1, 2 и 3 г. Москвы на лечение методом ЭКО. .
Апробаш.я работы. Диссертационная работа апробирована на конфе-
ренцин сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И,Пирогова, врачей Московского городского центра по лечению женского бесплодия, акушерско-гинекологического объединения Городской клинической больницы N 1 им. Н.И.Пирогова и лаборатории раннего эмбриогенеза БНИЦ ОЗМиР МЗ СССР.
Объем работы.Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, Ь глав и заключения. Указатель литературы содержит 77 источников отечественной и 169 - зарубежной литературы. Иллюстративный материал включает 22 таблицы. Полокения, выдвигаемые на защиту.
-
Комбинированная индукция суперовуляции с применением антнэс-трогенных препаратов и гонадотропних гормонов (кломифен-цитрат или клостилбегит в сочетании с пергоналом или хумегоном) является наиболее эффективной при лечении бесплодия методом ЭКО.
-
"Эталон" содержания гормонов в еж дает дополнительные критерии оценки функциональной зрелости преовуляторных фолликулов и позволяет прогнозировать исход процедуры ЭКО.
-
Включение преднизолона в схемы индукции суперовуляцин является целесообразным и оправданным, т.к. позволяет улучшить клинические результаты лечения бесплодия методом ЭКО.
-
Аспирация ФЖ ведет к гормональному дефекту, который на следующий после пункции фолликулов день носит характер дефицита содержания Е2 и ПРОГ и повышенного содержания ФСГ в сыворотке крови, а на + 5 день цикла - избытка Е2 и ПРОГ.
-
Возвращение в брошнуо полость ФУ немедленно после извлечения из нее ооцитов в программе ЭКО представляется адекватным и перспективным способом коррекции дефекта лстенновой фазы, воэникосщего после пункции фолликулов и аспирации их содержимого.
