Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о причинах неудач экстракорпорального оплодотворения и перспективах повышения его результативности 11
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования . 33
ГЛАВА III. Клиническая характеристика супружеских пар 57
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 79
4.1. Ультразвуковое исследование 79
4.4. Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов) 91
4.5. Микробиологическое исследование 94
4.6. Определение уровня эндометриального белка АМГФ 98
ГЛАВА V. Результаты экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями 103
5.1. Преодоление трубно-перитонеального бесплодия 103
5.2. Преодоление бесплодия, ассоциируемого с миомой матки 108
5.3. Преодоление бесплодия, ассоциируемого с эндометриозом 113
5.4. Преодоление бесплодия у пациенток с СПКЯ 120
5.5. Преодоление бесплодия у пациенток с гиперпролактинемией 128
5.6 Преодоление бесплодия у пациенток с неудачными попытками ЭКО 131
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 137
Выводы 173
Практические рекомендации 176
Указатель литературы 178
- Программа, материалы и методы исследования
- Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
- Определение уровня эндометриального белка АМГФ
- Преодоление трубно-перитонеального бесплодия
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В условиях демографического кризиса, сложной социально-экономической ситуации, когда аборт продолжает оставаться национальным способом планирования беременности, репродуктивное здоровье населения России, в том числе и мужской его части, вызывает тревожные опасения. Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы — это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [90]. Исходя из существующей ситуации, лечение бесплодия следует рассматривать как резерв рождения желанных детей, перспективное увеличение репродуктивного потенциала страны.
Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), что сделало возможным реализовывать функцию деторождения практически при всех формах женского бесплодия, в том числе и тех, которые ранее считались бесперспективными [25, 36]. Эффективность метода ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) по показателю частоты наступления беременности на перенос эмбрионов в европейских и российских клиниках колеблется от 20% до 30%, составляя в среднем 26,2%, что приближается к показателям естественной фертильности человека. Однако, несмотря на столь оптимистические данные, в России выполняется менее 2% циклов вспомогательных репродуктивных технологий, регистрируемых в мире, в то время как около 2 млн. бесплодных женщин нуждаются в них [90].
В работах В.М.Здановского (1999) [25], К.В.Краснопольской (2003) [36] проведен анализ результатов лечения бесплодия у супружеских пар в зависимости от совокупности факторов, таких как качество спермы, возраст супругов, длительность бесплодия, указания на эндокринные нарушения и перенесенные воспалительные заболевания половой сферы, характер применяемых схем стимуляции суперовуляции и ПЭ. Однако целый ряд вопросов, связанных с особенностями проведения ЭКО у пациенток различных возрастных групп, бесплодие у которых обусловлено наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями или же бесплодием неясного генеза, ещё далеки от своего разрешения.
В настоящее время внимание многих исследователей обращено к совершенствованию терапевтических режимов, протоколов стимуляции суперовуляции [36, 139, 141], совершенствованию эндоскопических манипуляций [79, 108] в комплексном лечении женского бесплодия. В то же время сведений, касающихся изучения условий, определяющих оптимальную рецепцию эндометрия во время имплантации эмбриона в условиях ЭКО, неоправданно мало [129, 157]. Перспективным направлением поисковых исследований, направленных на повышение терапевтического потенциала ЭКО, является изучение продукции специфических протеинов -эндометриального белка АМГФ и хорионического гонадотропина.
Несколько обделенными вниманием исследователей в проблеме бесплодного брака представляются диагностика и лечение различных форм мужского бесплодия. Использование таких методов вспомогательной репродукции (МВР) как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) и его модификации, позволяют решить проблему отцовства при тяжелых формах мужского бесплодия и отсутствии оплодотворения in vitro неясного генеза [4]. Однако до настоящего времени, отсутствует четкий, научно обоснованный алгоритм применения программы ЭКО-ИКСИ у бесплодных пар с фертильной спермой, несмотря на то, что методика ИКСИ и её модификации являются резервами повышения эффективности ЭКО. Особенно важным это положение является для женщин с гинекологическими заболеваниями, препятствующими получению полноценной яйцеклетки.
Таким образом, актуальность выбранной темы обусловлена, прежде всего, тем, что до настоящего времени, несмотря на успехи в развитии фармакологии и усовершенствование МВР, добиться более высоких показателей наступления беременности не удается.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить результативность экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия при различных гинекологических заболеваниях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• изучить состояние репродуктивной системы женщин с целью прогнозирования результатов ЭКО;
• определить факторы, определяющие исходы ЭКО;
• определить значение эндометриального белка АМГФ в имплантации эмбриона, его прогностические возможности;
• выявить причины неудач ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием;
• определить возможность повышения результативности ЭКО у женщин с миомой матки;
• изучить результаты и перспективы ЭКО у женщин с наружным и внутренним эндометриозом;
• разработать способ повышения эффективности ЭКО у женщин с поликистозными яичниками;
• изучить возможности ЭКО у женщин с гиперпролактинемией;
• обосновать рекомендации выбора схем лечения, адекватных состоянию репродуктивной системы и особенностям каждой супружеской пары.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучено состояние репродуктивной системы женщин различного возраста с целью определения наиболее важных симптомокомплексов, определяющих исходы лечения, а также показаны возможности прогнозирования имплантации на основании изучения показателей эндометриального протеина АМГФ и (3-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Определены перспективы лечения пациенток с бесплодием при различных гинекологических заболеваниях. Проведен мультифакторный анализ прогностических признаков для создания оптимальных вариантов проведения экстракорпорального оплодотворения в зависимости от индивидуальных особенностей бесплодной пары.
Выявлены закономерности суперовуляции у женщин с различными гинекологическими заболеваниями, а также выработаны критерии применения ИКСИ при лечении женского бесплодия.
Обоснована программа ЭКО-ИКСИ у супружеских пар, имевших неоднократные безуспешные попытки ЭКО, с исключенным мужским фактором бесплодия.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе - 12 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Написана глава 17, часть 2 в руководство для врачей «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия» (Москва, 2004), учебное пособие для врачей «Эмбриологические подходы к лечению бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Москва, 2004).
По материалам диссертации читались лекции курсантам кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.
Основные положения работы доложены на: научно-практических семинарах «Современные подходы к лечению бесплодия: гормонотерапия, вспомогательные репродуктивные технологии, репродуктивная генетика» (Санкт-Петербург, 1996), «Современные подходы к терапии бесплодия -99» (Санкт-Петербург, 1999), «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов, 2001), «Современные подходы к лечению бесплодия» (Екатеринбург, 2002), а также на юбилейной конференции «Десятилетие рождения в России первого ребенка по программе ЭКО и ПЭ» (Москва, 1996), на XII и XIV международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2004), на международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2003).
Результаты исследований внедрены в практическую работу лечебно-диагностического центра «Евроклиник».
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.
Впервые представлены данные о состоянии репродуктивного здоровья у пациенток программы ЭКО с различными гинекологическими заболеваниями.
На основе сопоставления результатов клинико-статистического анализа с результатами ультразвукового исследования, гистероскопии, лечебно- диагностической лапароскопии, гормональных исследований, микробиологического скрининга определена коррелятивная зависимость между состоянием репродуктивной системы и возможностью восстановления фертильности в программе ЭКО.
Впервые предложено использовать определение сывороточного уровня эндометриального белка АМГФ в качестве биомаркера имплантационной готовности эндометрия.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Пациентки программы ЭКО отличаются выраженной гетерогенностью и полиморфизмом причин бесплодия и к ним должен быть применен дифференцированный подход, в том числе и при выборе протоколов стимуляции суперовуляции с использованием оптимального соотношения временных и медикаментозных параметров лечения.
2. Эндометриальный белок АМГФ является биомаркером имплантационной готовности эндометрия. Сывороточный уровень АМГФ в день введения ХГ отражает имплантационный потенциал секреторного эндометрия и позволяет прогнозировать вероятность наступления беременности в рамках программы ЭКО.
3. Реализация терапевтического потенциала эндохирургических методов преодоления бесплодия у пациенток с ТПБ и миомой матки происходит в течение первого года после операции, а у пациенток с эндометриоидными кистами яичника - в течение первых двух лет. Более позднее назначение ЭКО оперированным пациенткам с сохраняющимся бесплодием приводит к снижению их эффективности в 1,3 раза.
4. Оперативное вмешательство на яичниках при эндометриоидных кистах яичника, яичниковой форме СПКЯ является прогностически неблагоприятным фактором в реализации программы ЭКО. Применение в послеоперационном периоде агонистов ГнРГ и КОК у пациенток с эндометриоидными кистами в анамнезе способствует рецидивированию процесса.
5. Выбор протокола стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО во многом определяется состоянием фолликулярного аппарата. При нормальном фолликулярном запасе возможно применение любых схем стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ с примерно одинаковой частотой наступления беременности. У пациенток с мультифолликулярными яичниками оптимальным является использование длинной схемы стимуляции с агонистами ГнРГ. При малом фолликулярном запасе и «бедном» ответе оптимальным является проведение стимуляции с антагонистами ГнРГ, что позволяет приблизиться к «эталонным» показателям при применении «длинного» протокола введения агонистов ГнРГ с использованием ежедневных форм введения препарата. 6. У пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе резервом повышения эффективности ВРТ является применение программы ЭКО-ИКСИ, увеличивающей коэффициент имплантации и, соответственно, частоту наступления беременности до 43,7%; при этом, не выявлено изменения частоты ранних репродуктивных потерь.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 173 работы, из них 91 -на русском и 82 - на иностранных языках.
Программа, материалы и методы исследования
Всем пациенткам произведено данное исследование в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате «Toshiba-Nemia», «Toshiba-Capaci», «Toshiba-Just-Vision» с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц до начала проведения стимуляции овуляции. Оценивали: состояние шейки матки; толщину и однородность эндоцервикса; положение, величину и форму тела матки, состояние эндо - и миометрия, особое внимание уделяли диагностике таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, аденомиоз, миома матки; при исследовании придатков, помимо наличия признаков воспалительного процесса в них, оценивали состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза); определяли выраженность спаечного процесса в малом тазу.
Для контроля фолликулогенеза проводился ультразвуковой мониторинг числа и размера фолликулов, а также толщины эндометрия, во всех изучавшихся лечебных менструальных циклах.
Данные, получаемые в результате эхографического исследования при проведении стимуляции овуляции, являлись основным критерием степени созревания фолликулов. Маркером фолликулярного резерва являлось количество антральных фолликулов до 10 мм в диаметре, определяемых по УЗИ на 2-3 день менструального цикла. В зависимости от их числа выделяли пациенток с: - нормальным фолликулярным запасом - 6-10 фолликулов в обоих яичниках; - малым, скудным фолликулярным запасом - 5 и менее фолликулов в обоих яичниках; - мультифолликулярными яичниками - более 10 фолликулов в обоих яичниках. Эндоскопические методы исследования. С целью верификации диагноза и эндоскопической коррекции патологии органов малого таза всем пациенткам проводилась лапароскопия с помощью комплекса аппаратуры фирм «Storz» и «Wisap» (Германия) по общепринятой методике. Применялся внутривенный способ обезболивания. В обязательном порядке во время операции проводилась ревизия брюшной полости с осмотром печени (для обнаружения явления перигепатита, сопутствующей патологии печени), сальника, брюшины малого таза, кишечника. При осмотре матки оценивали ее размеры, форму, состояние серозного покрова, наличие спаек и очагов эндометриоза в позадиматочном пространстве. При осмотре яичников обращали внимание на их размеры, форму, особенности коркового слоя, наличие зрелых фолликулов, кист, стигм, эндометриоидных гетеротопий. Оценивали расположение, длину, извитость, производили визуальную оценку серозного покрова, анализировали выраженность и окраску фимбрий, состояние ампулярного отдела маточной трубы. С целью оценки проходимости труб всем пациенткам производили хромогидротубацию раствором метиленовой сини. По классификации Hulka и Американского Общества Фертильности (AFS) (1989) оценивалась степень распространения спаечного процесса в малом тазу. В данной классификации различают 4 степени выраженности спаечного процесса, и учитывается проходимость маточных труб: I степень - спайки минимальны, трубы проходимы, видна большая часть яичника; II степень — более 50% поверхности яичника свободна, имеется ампулярная окклюзия трубы с сохранением складок; III степень — свободно менее 50% поверхности яичника, имеется ампулярная окклюзия с разрушением складок; IV степень - поверхности яичников не видно, отмечаются двусторонние гидросальпинксы. Степень распространения эндометриоза оценивали по классификации Американского Общества Фертильности (1994). Во время лапароскопии производились следующие манипуляции: адгезиолизис; сальпингоовариолизис; сальпинголизис; овариолизис; сальпингостомия; резекция трубы в ампулярном отделе; фимбриопластика; коагуляция очагов эндометриоза; консервативная миомэктомия; клиновидная резекция яичников. Для исключения органической патологии гипофиза произведено магнито-резонансная томография (МРТ,) с получением Ті, Тг взвешенных изображений. В большинстве случаев для повышения точности диагностики были применены парамагнитные контрастные вещества. Размеры гипофиза и аденом гипофиза определяли по вертикальному, горизонтальному и сагитальному срезам, оценивали интенсивность сигнала, однородность структуры, состояние окружающих структур головного мозга МРТ проводили на оборудовании "Magnetom Impact" ("Siemens") с использованием контрастного вещества magnevit. Определение содержания гормонов в сыворотке крови проводили в лаборатории клиники акушерства и гинекологии московской медицинской академии им.И.М.Сеченова. Концентрации гормонов в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом: пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, а также тироксин (Т4), трийодтиронин (ТЗ), тиреотропный гормон (ТТГ), эстрадиол (Е2), прогестерон, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат. В качестве нормы использовали показатели содержания гормонов в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным ритмом менструаций исследованные в этой же лаборатории. Определение содержания в суточной моче 17-кетостероидов (17-КС) проводили с помощью цветной реакции с метадинитробензолом. У пациенток с ожирением использовался стандартный глюкозотолерантный тест для выделения пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе. Забор крови осуществлялся натощак, затем через 1 и 2 часа после приема 75 г глюкозы. Определение содержания эндометриального белка ос2 микроглобулина фертильности (АМГФ) в сыворотке крови, в эндометрии. Для определения содержания АМГФ в сыворотке крови использовался иммуноферментный анализ на тест - системах с использованием моноклональных антител к АМГФ, созданных в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека (зав. лаб. д.б.н. Болтовская М.Н.).
Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
Всем пациенткам, обратившимся для проведения процедуры ЭКО, проведено изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы путем определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов иммунофлюоресцентным методом. Исследование производилось в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (табл.11).
Определение исходного уровня ЛГ и ФСГ у обследованных пациенток показало, что статистически значимые различия в концентрации ЛГ наблюдались у пациенток с СПКЯ, где данный показатель находился в диапазоне от 12 до 34 МЕд/мл. В то же время достоверное увеличение (р 0,05) уровня ФСГ отмечалось в группе пациенток с миомой матки и эндометриозом. Детальная оценка данного факта показала, что именно в этих группах достоверно чаще (р 0,05) встречались пациентки в пременопаузальном периоде, у которых в ряде случаев уровень ФСГ достигал 18 МЕд/мл.
Более интересным представляется изучение соотношения ЛГ к ФСГ. Так, индекс ЛГ/ФСГ у пациенток с СПКЯ составил в среднем 3,3:1, в то время как в остальных группах он не выходил за нормативные рамки, составив диапазон от 1:1 до 1:2. Таким образом, именно для пациенток с СПКЯ характерно увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, оптимальное значение которого, необходимое для роста и развития фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5:1.
Определение сывороточного уровня пролактина у обследованных пациенток показало, что в группе с идиопатической формой гиперпролактинемией содержание данного гормона колебалось в пределах от 550 до 826 МЕ/мл в раннюю фолликулярную фазу. Необходимо отметить тот факт, что у пациенток с СПКЯ отмечалось статистически значимое увеличение (р 0,05) уровня пролактина. Хочется отметить, что не у всех пациенток с СПКЯ, вошедших в группу исследования, отмечалось повышение пролактина. Увеличение уровня данного гормона наблюдалось у 105 пациенток (19,8%), а его показатели колебались от 310 до 640 МЕ/мл, не превышая 650 МЕ/мл. Выявляемая в 19,8% случаев гиперпролактинемия у пациенток с СГПСЯ лишний раз подтверждает многообразие клинического течения данного заболевания, и свидетельствует о вовлеченности в центральные механизмы патогенеза дефицита дофаминергической активности базального гипоталамуса. У пациенток с СПКЯ также отмечалось статистически значимое повышение уровня кортизола и ДЭГА, что являлось свидетельством надпочечникового генеза андрогении.
Увеличение уровня пролактина отмечалось среди пациенток с миомой матки. Внутригрупповая оценка данного факта, показала, что статистически значимое увеличение (р 0,05) пролактина имело место у пациенток с рецидивом миоматозного узла после консервативной миомэктомии, а также в случаях, где миоматозный узел/узлы превышали в размере 2 см. Полученные нами результаты, позволяют предположить, что пролактин может быть одним из факторов роста миомы матки.
Изучение уровня секреции тестостерона показало, что достоверное повышение данного гормона наблюдалось у пациенток с СПКЯ, что свидетельствовало о яичниковом генезе гиперандрогении, а в группе с гиперпролактинемией отмечалась лишь тенденция к его повышению. У 32 пациенток (24,4%) с идиопатической гиперпролактинемией наблюдалось повышение уровня тестостерона в крови, сопоставимое с таковым при СПКЯ. На наш взгляд, полученные данные при гиперпролактинемии свидетельствуют о вовлечении яичников в патологический процесс, сопровождающийся формированием поликистозных яичников, что в очередной раз отражает гетерогенность и взаимозависимость гормональных нарушений. Резюме. Проведенное гормональное исследование крови в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла показало, что: 1. Основными причинами ановуляторного цикла у пациенток с СПКЯ является увеличение соотношения ЛГ:ФСГ свыше 2,5:1; умеренное повышение уровня свободного тестостерона, кортизола и ДГЭА. Увеличение уровня тестостерона, кортизола и ДГЭА свидетельствует о смешанном (яичниково-надпочечниковом) генезе андрогении. 2. У 19,8% пациенток программы ЭКО с СПКЯ диагностируется гиперпролактинемия, что лишний раз подтверждает многообразие клинического течения данного заболевания, и свидетельствует о вовлеченности в центральные механизмы патогенеза дефицита дофаминергической активности базального гипоталамуса. 3. При рецидиве миоматозного узла/узлов, миоме матки свыше 2 см в диаметре имеет место статистически значимое увеличение уровня пролактина, не превышающее 500 МЕ/мл. Полученные результаты позволяют рассматривать пролактин как один из факторов роста миомы матки. Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого было проведено всем пациенткам. На рис.14, представлены данные о степени чистоты влагалищного отделяемого у исследуемых пациенток. Первая степень чистоты характеризовалась наличием единичных лейкоцитов в поле зрения, элементы влагалищного эпителия в виде мелких клеток с округлым ядром и небольшой зоной протоплазмы. Флора представлена палочками Дедерлейна. Указанная степень чистоты влагалищного содержимого выявлялась у каждой третьей пациентки с эндокринопатиями (гиперпролактинемия, СПКЯ), у каждой пятой пациентки с миомой матки, в то время как среди пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имела место лишь у каждой десятой, что достоверно ниже (р 0,05) по сравнению с остальными группами. При второй степени чистоты отмечалось некоторое увеличение количества лейкоцитов в поле зрения, наблюдалось большое количество эпителиальных клеток, контурность клеток несколько расплывчата, также встречались клетки из различных слоев эпителия, палочки Дедерлейна имели тенденцию к понижению, иногда выделялась условно-патогенная микрофлора. Наличие второй степени чистоты влагалиша отмечалось более чем у каждой третьей женщины с миомой матки, эндометриозом и гиперпролактинемией и трубно-перитонеальным бесплодием, в то время как у пациенток с СПКЯ — у каждой пятой. При III и IV степенях чистоты влагалищного содержимого отмечалось большое количество лейкоцитов, обильная разнообразная (в большинстве случаев кокковая) микрофлора, много слизи и эпителиальных клеток. Данная картина чаще наблюдалась у пациенток с СПКЯ и трубно-перитонеальным бесплодием.
Определение уровня эндометриального белка АМГФ
Что касается генитальных микоплазм, то, в свете современных представлений, им отводится роль вагиноз-ассоциированных микроорганизмов. С этих позиций у каждой третьей-четвертой пациентки программы ЭКО генитальные микоплазмы не вызывают моноинфекционного патологического процесса, но участвуют в формировании очевидно патогенных ассоциаций микроорганизмов, как это имеет место при бактериальном вагинозе. У 312 женщин (14,8%) был выявлен неспецифический вагинит, при котором доминирующими в микроценозе влагалища были условно патогенные микроорганизмы, которые высевались в титре более 105 кое/мл при отсутствии или минимальном количестве лактобацилл. Число пациенток, не инфицированных ни одним из изучаемых инфектов, было достоверно выше (р 0,05) среди пациенток с гиперпролактинемией. Резюме. Таким образом, проведенное микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала продемонстрировало, что: 1. Частота распространенности нарушений микроценоза влагалища у пациенток программы эко составляет 44,5%. 2. Ведущее место в структуре патологических форм микроценоза влагалища занимает бактериальный вагиноз - 26,1%; кандидозный вагинит - 22,7%; неспецифический вагинит - 14,8%. 3. Полученные данные свидетельствуют о необходимости микробиологического скрининга у всех пациенток программы эко, с последующей коррекцией микробиоценоза влагалища, что, очевидно, будет способствовать снижению частоты репродуктивных потерь. 4.6. Определение уровня эндометриального белка АМГФ. Сывороточные показатели АМГФ для прогнозирования наступления и ранней диагностики беременности в программах ЭКО. Для оценки перспективности количественного определения АМГФ в сыворотке крови для ранней диагностики беременности и прогнозирования её исхода мы определили содержание АМГФ в 548 образцах сыворотки, полученных у 210 женщин программы ЭКЮ в разные дни стимулированного цикла. Все пациентки были разделены на три подгруппы в зависимости от результатов лечения: в первую подгруппу вошли 142 с неудавшейся попыткой ЭКО, вторую подгруппу составили 42 пациентки, с прогрессирующей беременностью сроком 8 недель гестации и выше, в третью подгруппу вошли 26 женщин с неразвивающейся беременностью в сроки до 8 недель. Ретроспективное сравнение показателей АМГФ (табл.13) показало, что в день введения ХГ сывороточное содержание АМГФ у небеременных и пациенток, у которых впоследствии диагностирована неразвивающаяся беременность, составило в среднем 5,6+3,4 нг/мл, в то время как у пациенток, у которых впоследствии диагностирована прогрессирующая беременность, данный показатель был достоверно выше (р 0,05) и составил 20,9+8,1нг/мл. В день пункции сывороточный уровень АМГФ был низким, составив 2,6+1,8, у пациенток с диагностированной в последующем беременностью и небеременных, в то время, как у пациенток с неразвивающейся беременностью концентрация АМГФ была практически в два раза выше (р 0,05). Далее к 15-му дню после пункции сывороточное содержание АМГФ прогрессивно нарастало, достигая максимальных значений именно у пациенток с диагностированной в последующем беременностью (р 0,05). К 21-му дню после пункции сывороточное содержание АМГФ продолжает прогрессивно нарастать, однако в эти сроки отмечается отсутствие статистически значимых различий в изучаемых подгруппах. Очевидно, что такое нивелирование показателей АМГФ в подгруппах с состоявшейся и неразвивающейся беременностью обусловлено введением производных прогестерона в ходе поддержки лютеиновой фазы всем пациенткам программы ЭКО после переноса эмбриона.
Что касается сывороточного В—ХГ, то в случаях наступления беременности, начиная с 15-го дня после пункции, в случае наступления беременности отмечается повышение его уровня, достоверно значимое (р 0,05) по сравнению с небеременными. Однако, при сравнительной оценке подгрупп с прогрессирующей и неразвивающейся беременностью, отмечалось достоверное нарастание (р 0,05) уровня В-ХГ именно у пациенток с прогрессирующей беременностью - в 2,2 раза.
Проведенный корреляционный анализ показал, что имеется положительная корреляция между уровнем АМГФ в день введения ХГ и наступлением беременности (г=+0,51). Отмечалось наличие положительной корреляции между концентрацией ІЗ-ХГ на 15-ый и 21-ый дни после пункции и наступлением беременности (г=+0,78).
Интересным представляется соотношение между продукцией АМГФ и уровнем гормонов эстрадиола и прогестерона. Так, на фоне прогестероновой поддержки происходит нарастание уровня АМГФ к 15-му и 21-му дням после трансвагинальной пункции фолликулов, причем увеличение концентрации данного белка выше у беременных по сравнению с небеременными. Все это может свидетельствовать о том, что действие прогестерона и АМГФ на эндометрий может быть параллельным, но независимым.
Преодоление трубно-перитонеального бесплодия
Демографический кризис, нестабильная экономическая ситуация, аборт как национальный способ планирования беременности, рост заболеваний, передаваемых половым путем, низкий индекс здоровья не только женщин, но и мужчин, - вот далеко не полный перечень проблем, которые присущи современному обществу. На этом далеко не безоблачном фоне отмечается рост числа бездетных супружеских пар. Каждая шестая супружеская пара в России сталкивается с проблемой бесплодия, причем с каждым годом число бесплодных пар растет, и проблема бесплодия приобретает государственное значение [37]. Исходя из существующей ситуации, лечение бесплодия следует рассматривать как резерв рождения желанных детей, перспективное увеличение репродуктивного потенциала страны.
Бесплодие в браке никогда не рассматривалось обществом как «просто болезнь», в отличие от многих других заболеваний, включенных в Международную классификацию болезней. Само определение в «браке» подчеркивает тот факт, что бесплодие — это болезнь семьи, где помимо медицинских проблем, затрагиваются межличностные, психологические отношения [60].
За время, прошедшее с момента рождения первого ребенка «из пробирки», история ЭКО пополнилась многими яркими событиями. Характеризуя сегодняшнее состояние проблемы лечения бесплодия, хочется отметить, что на смену рутинным, длительным и малоэффективным пришли иные, основанные на последних достижениях науки и техники ВРТ. Так, если на пороге своего развития метод ЭКО предназначался для решения проблем трубного бесплодия, то в настоящее время его рассматривают как предпочтительный метод лечения бесплодия различного генеза. Кроме того, к процедуре ЭКО все чаще стали прибегать здоровые женщины (одинокие, лесбиянки, транссексуалы) по так называемым «социальным показаниям», желающие забеременеть без биологического контакта с мужчиной [120, 164].
Несмотря, на стремительное развитие методов ВРТ, множество работ, посвященных данной проблеме, эффективность данного метода составляет около 20-30%, то есть почти достигает средней, довольно низкой плодовитости человека на одну попытку в естественных условиях, которая составляет 30-35% [42,80].
Вполне очевидно, что повышение эффективности ЭКО напрямую зависит от разрешения ряда вопросов: выявление и устранение негативных факторов, препятствующих наступлению беременности; когда переходить от этапа восстановления естественной фертильности к ВРТ, совершенствование методик и т.д.
В настоящее время внимание многих исследователей обращено к совершенствованию терапевтических режимов, протоколов стимуляции суперовуляции [36, 139, 141], совершенствованию эндоскопических манипуляций [79, 108] в комплексном лечении женского бесплодия. В то же время сведений, касающихся изучения сопутствующих бесплодию гинекологических заболеваний и нарушений, составляющих, по нашим данным, не менее 160%, то есть 1,6 на каждую женщину, чрезвычайно мало. Они разобщены, не систематизированы и, к сожалению, далеко не полностью учитываются при выработке программ ЭКО. Неоправданно мало работ по определению условий, определяющих оптимальную рецепцию эндометрия во время имплантации эмбриона в условиях ЭКО. Перспективным направлением поисковых исследований, направленных на повышение терапевтического потенциала ЭКО, является изучение продукции специфических протеинов - эндометриального белка АМГФ и хорионического гонадотропина.
Несколько обделенным вниманием исследователей в проблеме бесплодного брака представляется диагностика и лечение различных форм мужского бесплодия. Использование таких методов вспомогательной репродукции как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и его модификации, позволяют решить проблему отцовства при тяжелых формах мужского бесплодия и отсутствии оплодотворения in vitro неясного генеза [4]. Однако, до настоящего времени, отсутствует четкий, научно обоснованный алгоритм применения программы ЭКО-ИКСИ у бесплодных пар, с фертильной спермой, несмотря на то, что методика ИКСИ и её модификации являются резервами повышения эффективности ЭКО.
Таким образом, актуальность выбранной темы обусловлена, прежде всего, тем, что до настоящего времени, несмотря на успехи в развитии фармакологии и усовершенствование МВР добиться более высоких показателей наступления беременности не удается.
В связи с этим определена цель исследования: повысить результативность экстракорпорального оплодотворения в лечении трубно-перитонеального бесплодия при различных гинекологических заболеваниях. Проведенный клинико-статистический анализ анамнеза пациенток программы ЭКО показал, что помимо основного заболевания, к факторам, препятствующим наступлению беременности в естественном цикле, а также снижающим эффективность программы ЭКО следует относить при:
