Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Достижения в области применения ЭКО и ПЭ и проблема повышения его эффективности при наиболее распростаненных формах женского бесплодия (обзор литературы) 15
Глава II. Материалы и методы исследования, краткая характеристика наблюдений 26
Глава III. Лапароскопия и ЭКО в терапии трубно-перитонеального бесплодия 43
III. 1. Эндохирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия 50
Ш.2. ЭКО и ПЭ при преодолении трубно-перитонеального бесплодия 78
Глава IV. ЭКО и ПЭ у больных с тяжелым перитонеальиым эндометриозом 92
Применение ингибиторов ароматазы в программе ЭКО у больных с тяжелым перитонеальиым эндометриозом 102
Глава V. Консервативная миомэктомия и ЭКО при преодолении бесплодия, ассоциированного с миомой матки 118
V. 1. Эндохирургическое восстановление естественней фертильности при бесплодии, ассоциируемом с миомой 122
V.2. ЭКО и ПЭ у пациенток с миомой матки 131
Глава VI. ЭКО и ПЭ у больных с функциональной гиперандрогений 146
Особенности программ ЭКО и ПЭ у больных с различными вариантами функциональных гиперандрогений 159
Глава VII. Феномен «бедного» ответа яичников на стимуляторы суперовуляции в программах ЭКО и ПЭ 198
Сравнительное исследование эффективности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток с «бедным» ответом яичников 208
Обсуждение полученных результатов 226
Выводы 249
Практические рекомендации 252
Список литературы
- Материалы и методы исследования, краткая характеристика наблюдений
- ЭКО и ПЭ при преодолении трубно-перитонеального бесплодия
- ЭКО и ПЭ у пациенток с миомой матки
- Сравнительное исследование эффективности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток с «бедным» ответом яичников
Материалы и методы исследования, краткая характеристика наблюдений
Выделение этих основных групп не всегда может объяснить все причины женского бесплодия, поэтому выделяется еще одна группа больных с так называемым «необъяснимым» бесплодием, природу которого современными методами исследования не удается установить [174, 175, 303, 372].
Следует также отметить, что примерно у 1/3 инфертильных пациенток отмечается наличие сразу нескольких причинных факторов женского бесплодия, а также их сочетание с мужским бесплодием [21,27,47,51,62,73].
До начала широкого использования процедуры ЭКО и ПЭ для лечения женского бесплодия использовались разного рода методы, так или иначе направленные на устранение его конкретных причинных факторов и таким образом обеспечивающие достижение спонтанной беременности, т.е. восстановление естественной фертильносте [27, 92] Дополнявшие эти методы процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включающие ранее лишь различные варианты искусственной инсеминации спермой мужа или донора (влагалищный, цервикальный или внутриматочный) расширяли возможности при преодолении некоторых вариантов бесплодия, связанных с цервикальным, иммунологическим и мужским факторами [5, 108, 122]. Тем не менее, набор указанных средств далеко не всегда позволял обеспечивать достижение беременности, что собственно и предопределяло необходимость поиска принципиально новых методов решения проблемы бесплодия.
Именно таким методом, значительно расширившим возможности практической репродуктологии, и стала процедура ЭКО и ПЭ, прежде всего позволившая реализовывать функцию деторождения при формах трубного бесплодия, которые ранее считались абсолютно бесперспективными для лечения, например при отсутствии маточных труб или при их полной непроходимости в сочетании с глубокими анатомическими изменениями [5, V. 153,201,343].
Модифицированная программа ЭКО и ПЭ, предусматривающая применение донорских ооцитов, сделала возможным достижение беременности у женщин с отсутствием или функциональной недостаточностью яичников (при их возрастном или преждевременном истощении, а также при дисгенезии гонад) [148, 304, 379].
Использование в рамках ЭКО и ПЭ процедуры ИКСИ -интрацитоплазматического введения в ооцит единственного сперматозоида -позволило фактически полностью решить проблему лечения тяжелого мужского бесплодия, характеризующегося выраженной олиго- или даже аспермией [330, 363, 384]. Применение ЭКО и ПЭ сегодня с успехом практикуется также при иммунологическом бесплодии и бесплодии неясного генеза, т.е. при вариантах женской инфертильности, которые относительно плохо поддаются лечению с помощью методов, направленных на обеспечение спонтанной беременности [108, 174, 201]. Кроме того, многие авторы рекомендуют назначение ЭКО и ПЭ и для преодоления эндокринного бесплодия, оказывающегося резистентным к адекватно подобранной терапии гормональных отклонений, использовавшейся в течение 1-2 лет в качестве «стартового» лечения [80, 124, 141].
Таким образом, метод ЭКО и ПЭ, дополняемый при необходимости перечисленными процедурами (применением донорских ооцитов, технологии ИКСИ), позволяет сегодня преодолевать самые тяжелые формы женского, мужского и смешанного бесплодия, не поддающегося лечению с использованием разного рода консервативных и хирургических методов, направленных на восстановление естественной фертильности, а также методов, предусматривающих искусственную инсеминацию [5, 17].
Разработка технологии ЭКО и ПЭ, несмотря на относительно недавнее начало ее практического использования, на самом деле имеет длительную историю. Собственно первая попытка моделирования процесса оплодотворения in vitro у млекопитающих была предпринята, правда безуспешно, еще Schenk в 1880 году. В последующем на животных отрабатывались отдельные детали процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также изучался широкий круг фундаментальных вопросов, связанных с пониманием самих процессов, обеспечивающих зачатие, и с выработкой подходов к управлению этими процессами. В конечном итоге, благодаря усилиям R.G.Edwards и P.C.Steptoe , результаты всех этих исследований были обобщены и трансформированы в метод, пригодный для практического применения, с помощью которого впервые удалось обеспечить рождение первого ребенка «из пробирки» Луизы Браун в Англии в 1978 году [200]. Именно этот успех инициировал «лавинообразное» внедрение ЭКО в клиническую практику фактически во всех странах, располагающих соответствующими техническими возможностями и квалифицированным медицинским персоналом. При этом с нарастающей интенсивностью проводились исследования по совершенствованию отдельных этапов ЭКО и ПЭ. Так, осуществлялся поиск новых эффективных стимуляторов фолликулогенеза с одновременной разработкой более рациональных схем их применения, совершенствовалась эмбриологическая часть и методики, используемые для контроля эффективности проводимых процедур на основе использования гормональных и новейших инструментальных (ультразвуковых) методов. Были также разработаны и модификации стандартного метода ЭКО и ПЭ , предусматривающие использование криоконсервированных эмбрионов (1983), донорских ооцитов (1984) и технологии ИКСИ (1992) [5, 17]. Общие принципы лечения с использованием ЭКО и ПЭ в стимулируемом цикле неоднократно подробно описывались разными авторами и к настоящему времени стали общепринятыми [55, 58, 108,115, 201, 343].
ЭКО и ПЭ при преодолении трубно-перитонеального бесплодия
Фолликулярная жидкость собирали в стерильные 10 мл пробирки, содержащие по 0,5 мл гепарина в концентрации 5000 ЕД/мл. Затем аспират исследовали под бинокулярным микроскопом Leica (увеличение х 25-60) с целью обнаружения ооцит-кумулюс комплексов. Производили оцену их морфологии и степени зрелости.
Отобранные ооцит-кумулюс комплексы переносили после 2-х кратной отмывки в среде KTF в среду Pj + 5% SSS (Irvine Scientific) в культуральные четырехлуночные чашки (Nunc, Дания). Оплодотворение ооцитов и последующее развитие дробящихся эмбрионов происходило в культуральной среде Рь содержащей 5% и 10% SSS соответственно в С02 инкубаторе (Hereaus) при постоянной температуре (37С), концентрации С02 в воздухе (5%) и влажности (98-100%).
Сперму, полученную путем мастурбации, после разжижения, занимающего в норме 15-50 минут, дважды центрифугировали со средой HTF + 21 ммоль HEPES + 5% SSS в конических 12 мл пробирках (Falcon) по 10 минут при 200 g. Супер атант сливали и на осадок наслаивали 0,5-1 мл культуральной среды. За і с робирки помещались в термостат при 37С для проведения флотации, і л- іля отделения активно подвижной фракции сперматозоидов.
Через 4-5 часов после трансвагинальной пункции проводили инсеминацию полученных ооцитов. Для этого в лунки с ооцитами добавляли среду с активно-подвижными сперматозоидами до достижения концентрации не менее 100 тыс. сперматозоидов на один ооцит.
Через 18-20 часов после инсеминации ооциты, освобожденные от cumulus, переносились в лунку со свежей средой. Критерием нормального оплодотворения служило наличие 2-х пронуклеусов.
На 2-е или 3-й сутки после трансвагинальной пункции, когда эмбрионы достигали стадии 2-4 или 6-8 бластомеров соответственно, в амбулаторных условиях осуществлялся перенос эмбрионов в полость матки при помощи катерера типа Frydman. При затруднении прохождения катетера через цервикальный канал шейка матки фиксировалась пулевками.
После переноса эмбрионов в полость матки пациентка находилась в горизонтальном положении в течение 30-60 минут.
Лечебные мероприятия после переноса эмбрионов в полость матки. Пациенткам с любыми вариантами функциональных гиперандрогений, а также с признаками НЛФ, выявленных на подготовительном этапе, назначались поддерживающие дозы утрожестана по 300-600 мг/сут интравагинально или прогестерона 2,5% - 1 мл в дозе от 1 до 3 ампул в/мышечно до подтверждения/исключения беременности по данным определения уровня (3-ХГ в крови на 14 сутки после переноса эмбрионов. Этим же пациенткам с подтвержденной беременностью поддерживающая терапия продолжалась индивидуально до 12-14 недели беременности. При возникновении угрозы прерывания беременности в комплексную терапию включались эстрадиол валерат (прогинова, эстрафем) в дозе 5-6 мг/сут, а также увеличивалась доза применяемых препаратов прогестерона. При необходимости в периоде до и после переноса эмбрионов осуществлялось использование индивидуально подбираемых доз дексаметазона, парлодела или L-тироксина у больных с повышенными уровнями соответственно ДЭА-С, пролактина или с гормональными признаками гипотиреоза, выявленными на этапе подготовки таких пациенток к ЭКО и ПЭ. Как отмечалось выше, подобные гормональные отклонения купировались еще до начала лечебного цикла ЭКО и ПЭ. Тем не менее, мы допускали вероятность повторных отклонений уровней ДЭА-С, пролактина и гормонов щитовидной железы в гестационном периоде. В связи с этим мы периодически мониторировали уровень этих гормонов у описываемых пациенток, наблюдавшихся в течение гестационного периода в нашем центре, или рекомендовали такие исследования к проведению в других центрах в ситуациях, когда больные, по независящим от нас обстоятельствам, наблюдались в дальнейшем другими специалистами по месту жительства.
Все тестированные переменные количественные показатели представлены в тексте, таблицах и рисунках в виде их средних значений (М). Все указанные средние отклонения переменных (+т) укладываются в 95% доверительный интервал. При представлении этих данных использовались модели нормального (физические параметры) и log-нормального (концентрация гормонов) распределения.
При сравнении средних двух групп количественных показателей использовался критерий Стьюдента (t). Различия считались достоверными при критическом значении t, соответствовавшем 95% доверительному интервалу (р 0,05). При оценке достоверности различий между значениями качественных признаков сопоставляемых групп использовался непараметрический критерий х (Пирсона), рассчитываемый на основе анализа сопряженности наблюдаемых и ожидаемых чисел. Статистически значимыми считались отличия при р 0,05 (х 3,841, при числе степеней свободы = 1). Для облегчения компьютерных рассчетов использовалась созданная С.Гланцем программа «Биостат» для IBM PC [26].
ЭКО и ПЭ у пациенток с миомой матки
Следует подчеркнуть, что мы не сомневались, что при применении эндохирургических методов преодоления ТПБ в нашем исследовании указанное соотношение между терепевтической эффективностью рассматриваемых типов эРПО сохранится. Однако при этом мы решили уточнить в конкретном цифровом выражении терапевтический потенциал каждого из типов эРПО на МТ, выполняемых именно с использованием оперативной лапароскопии и именно у больных с «чистым» трубно-перитонеальным бесплодием не старше 35 лет к моменту выполнения операции. При этом, как уже указывалось, продолжительность послеоперационного наблюдения во всех случаях составляла 4 года.
Таким образом, как следует из данных таблицы 6, с учетом объема произведенного оперативного вмешательства и «ведущего» типа выполненной эРПО, пациентки, перенесшие операцию салышнгоовариолизиса составили группу А (286 больных), фимбриопластики - группу Б (166 больных) и сальпингостомии - группу В (213 больных). Среди всех оперированных больных (665 женщин) пациентки группы А составили 43%, группы Б - 25%, и группы В - 32%.
Изучение эффективности различных типов эРПО при преодолении трубно-перитонеального бесплодия позволило установить следующее (табл. 7, рис. 1):
При отсутствии дистальной окклюзии хотя бы на одной МТ, выполнение на ней сальпинголизиса с одновременным произведением на контрлатеральной трубе аналогичной или потенциально менее эффективной операции (фимбриопластики или сальпингостомии) обеспечивает наилучшие результаты эндохирургического лечения бесплодия. Так, среди пациенток группы А, перенесших сальпинголизис как «ведущий» тип использованной эРПО, частота маточной беременности (ЧМБ) составила 53,1%. Это статистически значимо превышало аналогичный показатель у больных группы Б и В, у которых в качестве «ведущего» типа эРПО использовалась фимбриопластика - ЧМБ=26,5% (р 0,05) или сальпингостомия - ЧМБ =.9,4% (р 0,001)
Приведенные результаты показывают, что при присоединении к спаечному процессу в малом тазу дистальной двухсторонней окклюзии МТ, вынуждающей в зависимости от степени ее выраженности использовать фимбриопластику или сальпингостомию, вероятность восстановления естественной фертильности хиругическим путем заметно снижается. Это в особенности относится к пациенткам с двухсторонними гидросальпинксами, обусловливавшими необходимость выполнения сальпингостомии на обеих МТ (группа В). Частота эктопической беременности (ЧЭБ) в группах А. Б и В соответственно составила 4,9%, 6,0% и 4,2% , при этом межгрупповые различия оказывались недостоверными (р 0,05). Однако необходимо отметить, что если в группе А показатель ЧЭБ/(ЧМБ+ЧЭБ), составил всего лишь 8,4%, то в группах Б и В - соответственно 18,5% и 31,0%, т.е. в 2-4 раза больше.
Таким образом, в результате использования в качестве «ведущих» типов эРПО не сальпинголизиса, а фимбриопластики и, в особенности, сальпингостомии, частота восстановления функции труб, обеспечивающая возможность наступления маточной беременности значительно уменьшается. Однако при этом параллельно сохраняется практически такая же, как и после сальпинголизиса, вероятность возникновения ЭБ, что собственно и обусловливает возрастание частоты этого осложнения в пересчете на общее число всех беременностей в группах Б и В. Это означает, что фимбриопластика и сальпингостомия в случаях, когда с их помощью удается добиться наступления беременности, значительно чаще, чем сальпинголизис, обусловливают неполное восстановление функции МТ, создающее предпосылки для возникновения эктопической, а не маточной беременности.
Полученные данные позволяют заключить, что применение эндохирургического лечения для преодоления трубно-перитонеального бесплодия в наибольшей степени оправдано в клинических ситуациях, когда функцию хотя бы одной из двух (у женщин с 2 МТ) или единственной трубы (у женщин с 1 МТ) представляется возможным восстановить с помощью только сальпинголизиса.
Крайне низкая эффективность двухсторонней сальпингостомии (ЧМБ = 9,4%), к тому же сопровождающаяся наиболее высоким (31,0%) отношением ЧЭБ/(ЧМБ+ЧЭБ), вполне очевидно обосновывает нецелесообразность использования оперативных вмешательств при двухсторонних гидросальпинксах. Пациенткам с такими изменениями обеих или вообще единственной трубы, по нашему мнению следует изначально рекомендовать ЭКО и ПЭ.
Сравнительное исследование эффективности протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток с «бедным» ответом яичников
Таким образом, при бесплодии на фоне перитонеального эндометриоза лишь только при III-IV степени выраженности заболевания начинают проявлять себя факторы, действительно ухудшающие результаты ЭКО. Причиной неэффективности ЭКО в таких случаях, по мнению разных авторов, являются либо изменения в эндометрии, уменьшающие его рецептивность к переносимым эмбрионам [8, 135, 149, 180, 392], либо ухудшение качества самих эмбрионов вследствие нарушений в созревающих ооцктах [50,165,180,187, 380].
В настоящее время этот вопрос вероятно можно считать закрытым, так как некоторыми исследователями [65, 187] было установлено, что при использовании в программе ЭКО и ПЭ донорских ооцитов (полученных от здоровых женщин) у пациенток с перитонеальным эндометриозом III-IV степени показатель ЧНБ на ПЭ оказывается таким же, как и у пациенток без эндометриоза, составляя 20-30%. При использовании же у больных с тяжелым эндометриозом собственных ооцитов показатель ЧНБ на ПЭ составляет всего лишь 10-12%, т.е. снижается в 2-3 раза.
Эти данные наглядно продемонстрировали, что ведущей причиной, ухудшающей результаты ЭКО и ПЭ у больных с бесплодием на фоне перитонеального эндометриоза III-IV степени, является именно ухудшение качества ооцитов, а не уменьшение количества созревающих фолликулов или какие-либо изменения в эндометрчи, снижающие его рецептивность.
Причина ухудшения качества созревающих ооцитов при тяжелом перитонеальном эндометриозе как в естественных циклах, так и в лечебных циклах ЭКО и ПЭ все еще остается неизвестной. Одним из вероятных объяснений данного феномена может быть факт, что у больных с тяжелым эндометриозом не отмечается достаточно выраженных фазных колебаний уровня эстрогенов, в частности наблюдается относительно высокий уровень этих гормонов в ранней фолликулярной фазе цикла [157, 159, 318]. Между тем, хорошо известно, что, например, в естественных циклах именно в период наименьшей продукции эстрадиола в яичниках происходит рекрутирование фолликулов (1-4 день цикла) и селекция доминантного фолликула из когорты квазисинхронизированных фолликулов (5-7 день цикла). И лишь только последующее созревание доминантного фолликула и овуляция происходят на фоне все возрастающей продукции эстрогенов [11, 41, 52, 96, 114, 193, 298]. Из этого, по мнению некоторых исследоавателей, можно предположить, что при тяжелом эндометриозе ухудшение качества созревающих ооцитов может происходить из-за нарушения указанных этапов фолликулогенеза, обусловливаемого повышенной базальной концентрацией эстрогенов, вероятно оказывающих неадекватное воздействие на ранний период созревания фолликулов в первой половине фолликулярной фазы [159]. Неадекватно повышенная продукция эстрогенов при эндометриозе, наблюдаемая и в ранней фолликулярной фазе цикла, может быть одним из объяснений:
1) собственно самой причины инфертильности при тяжелой форме этого заболевания, связанной с ухудшением качества ооцитов, предопределяющего в последующем пониженную способность оплодотворяемых яйцеклеток к нидации;
2) ухудшения по той же причине результатов ЭКО и ПЭ из-за снижения способности переносимых эмбрионов к имплантации.
Можно также добавить, что, по наблюдениям некоторых специалистов [312, 323, 353, 369], повышенный базальный уровень эстрадиола является прогностически неблагоприятным фактором для реализации терапевтического потенциала ЭКО и ПЭ, причем независимо от того, чем именно обусловлено возрастание эстрогенов в ранней фолликулярной фазе цикла.
При тяжелом перитонеальном эндометриозе относительно высокая (в сравнении с нормой) базальная концентрация эстрогенов в естественных циклах, а также в период десенситизации гипофиза на фоне действия препаратов а-ГнРГ, используемых в «длинных» схемах стимуляции суперовуляции, может быть связана с тем, что эндометриоидные имплантаты обладают (в отличие от нормального эндометрия) возросшей ароматазной активностью, недостаточно контролируемой ФСГ-зависимыми механизмами [157,159, 260, 318].
Ароматаза является ферментом, способствующим образованию эстрогенов из андрогенов - в основном эстрона (Еі) из андростендиона и, в меньшей степени, эстрадиола (Е2) из тестостерона [160, 364, 365]. В норме активность ароматазы контролируется несколькими механизмами, из которых в приложении к яичникам важнейшим является регуляция, осуществляемая ФСГ (рис.8). Поэтому у здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне относительно низкого уровня ФСГ в ранней фолликулярной фазе цикла и отмечается относительно низкая концентрация эстрадиола, обусловливаемая снижением ароматазной активности в яичниках [157,159].
Тот же, но значительно более выраженный эффект наблюдается и в период осуществляемой десенситизации гипофиза с помощью агонистов ГнРГ, обусловливающих подавление продукции эндогенных гонадотропинов и, как следствие, торможение ароматазной активности в яичниках за счет ослабления ФСГ-зависимого механизма ее стимуляции [157, 160, 336]. Не исключено, что именно этот эффект агонистов а-ГнРГ и обусловливает большую эффективность протоколов стимуляции с этими препаратами в сравнении с другими протоколами, не предусматривающими предварительной (до назначения гонадотропинов) десенситизации гипофиза и, соответственно, торможения активности образования эстрадиола в яичниках.
В результате исследований, проведенных в самое последнее время, установлено, что активность ароматазы в очагах эндометриоза в значительно меньшей степени зависит от уровня ФСГ и поэтому в ряде случаев может и не снижаться при дефиците ФСГ, обусловленном, в частности, применением а-ГнРГ. Это заключение опирается на работы авторов [157, 159, 260, 319], установивших следующее:
