Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Миома матки и фертильность 14
1.2. Методы лечения миомы матки 20
1.3. Принципы реабилитации пациенток, планирующих беременность после миомэктомии 26
1.4. Морфологическая характеристика состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии 30
1.5. Методы оценки состояния рубца на матке после миомэктомии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Обследованные группы женщин 35
2.2. Стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии 37
2.3. Хирургическая методика лапаротомной миомэктомии 45
2.4. Ведение послеоперационного периода у больных после миомэктомии, выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступом 46
2.5. Оценка состояния рубца на матке после выполнения момэктомии по данным МРТ малого таза 47
2.6. Молекулярная оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами 51
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 55
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 56
3.1. Клиническая характеристика групп пациенток с миомой матки и бесплодием 56
3.2. Структура жалоб у больных с миомой матки и бесплодием 64
Глава 4. Результаты проведенных исследований 67
4.1. Анализ результатов гормонального обследования больных с миомой матки и бесплодием з
4.2. Анализ результатов миомэктомии у больных с миомой матки и бесплодием 68
4.3. Анализ течения раннего послеоперационного периода после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами 71
4.4. Оценка послеоперационного ремоделирования матки по данным УЗИ 72
4.5. Оценка состояния миометрия в зоне рубца на матке по данным МРТ малого таза с динамическим контрастированием 74
4.6. Гистологическая и иммуногистохимическая оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами 76
4.7. Эффективность лечения бесплодия после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами 88
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Методы лечения миомы матки
- Стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии
- Структура жалоб у больных с миомой матки и бесплодием
- Оценка состояния миометрия в зоне рубца на матке по данным МРТ малого таза с динамическим контрастированием
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин (Айламазян Э.К., 2008; Вихляева Е.М. и др., 1981; Crum C., 1994). По данным различных исследований частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% (Кулаков В.И. и др., 2009). У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9–1,5 % случаев (Сидорова И.С., 2003). Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что эта патология часто сочетается с бесплодием, при этом у 20% женщин с бесплодием миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей отсутствие или невынашивание беременности (Кулаков В.И. и др., 2004; Benango G. et al., 2002).
Миома матки также может стать причиной бесплодия при деформации узлами опухоли стенок цервикального канала и/или полости матки, окклюзии проксимальных отделов маточных труб, нарушении нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениях в эндо- и миометрии (Oliveira F., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Donnez J., 2002). При беременности и в родах миома матки часто приводит к ряду акушерских осложнений, таких как прерывание беременности при различных сроках, несвоевременное излитие околоплодных вод, патология расположения и прикрепления плаценты, неправильное предлежание и положение плода, плацентарная недостаточность, а также повышает риск хирургического вмешательства в связи с нарушением питания миоматозных узлов. Имеются данные о несостоятельности рубца после миомэктомии во время беременности и в родах (Kelly B.A., et. al., 2008).
В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки (Кулаков В.И. и др., 2004).
1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия у пациенток репродуктивного возраста рекомендована только при наличии больших узлов и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.
2. Временно-регрессионный: использование медикаментозной терапии (агонисты гонадотропин-релизинг гормона, антипрогестагены и др.) Их роль оправдана в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантной терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомии.
3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Однако в настоящее время широко обсуждается вопрос о целесообразности и безопасности выполнения ЭМА у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. Так, по некоторым данным ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития аменореи (Брусенко В.Г., 2000; McLucas B., 2001; Sterling K., 2002; Payne S., 2002).
4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого метода является восстановление менструальной и репродуктивной функции. При этом число консервативно-пластических операций на матке остается довольно низким: на протяжении последних 30–40 лет оно не превышает 10–12% (Вихляева Е.М., 2004). Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию. Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступами.
Известно, что после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом беременность наступает, по различным данным, только у 10–30 % женщин с бесплодием (Li T.C. et al., 1999). Частота наступления беременности у женщин с бесплодием и миомой матки после лапароскопической миомэктомии, факторы, влияющие на частоту наступления беременности после миомэктомии в настоящее время изучены крайне недостаточно. Предполагается, что на морфо-функциональное состояние миометрия после миомэктомии влияют размеры и количество удаленных узлов, их локализация, техника оперативного вмешательства, качество шовного материала и вид применяемой хирургической энергии (Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., 2008). Так, по некоторым данным, электрокоагуляционное вмешательство вызывает значительную операционную термическую травму и отсроченный некроз интактного миометрия (Kunde D. et. al., 2003). Между тем, в настоящее время миомэктомия лапаротомным доступом остается наиболее часто используемой технологией при выполнении данной операции.
Важным показателем результатов миомэктомии является риск такого осложнения беременности и родов, как несостоятельность послеоперационного рубца на матке. По данным ретроспективного исследования, частота разрывов матки после лапаротомной миомэктомии в родах составила 5,3% (Roopnarinesingh S. et. al., 1985). Тем не менее, частота встречаемости данного осложнения не превышает 1% среди пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия (Dubuisson J., 2000).
Таким образом, исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на частоту наступления беременности после миомэктомии, морфологических и биометрических особенностей состояния миометрия в зоне послеоперационного рубца у женщин после миомэктомии, а также оптимизация техники операции у женщин с миомой матки и бесплодием или при планировании беременности, в частности, выбор операционного доступа и способа хирургического разреза на матке, видов хирургической энергии, шовного материала и техники наложения швов, являются исключительно актуальной проблемой современной оперативной гинекологии.
Цель исследования. На основании комплексного клинико-морфологического исследования провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической и лапаротомной миомэктомии в лечении бесплодия в сочетании с миомой матки.
Задачи исследования
-
Выявить факторы возникновения бесплодия у женщин с миомой матки и разработать стандартизированную хирургическую технику миомэктомии при лапароскопическом доступе у больных с бесплодием.
-
Определить принципы послеоперационного ведения больных с бесплодием после миомэктомии, направленные на оптимизацию их подготовки к беременности и оптимальные сроки реабилитации.
-
Выявить биометрические показатели миометрия у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, проведенной лапароскопическим или лапаротомным доступом, для оптимизации сроков планирования беременности в послеоперационном периоде.
-
Оценить морфологический характер репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке у больных после различных видов миомэктомии.
-
Оценить частоту наступления беременности у больных с бесплодием после миомэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Выявлены факторы возникновения бесплодия у пациенток с миомой матки при отсутствии других нарушений репродуктивной функции, что позволило обосновать целесообразность выполнения лапароскопической миомэктомии у данной категории больных. Определено, что частота наступления беременности после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составляет 30,4% в течение 8,4±3,3 месяцев после отмены комбинированных оральных контрацептивов (КОК), при лапаротомном доступе – 24% в течение 11,2±4,1 мес. При этом показано, что хирургический доступ для выполнения оперативного вмешательства достоверно не влияет на эффективность преодоления бесплодия. Впервые проанализирован морфологический характер репаративного процесса, проведена иммуногистохимическая оценка миогенеза в зоне рубца на матке после миомэктомии при лапаротомной и лапароскопической методиках операции. Проведена оценка экспрессии молекул, характеризующих миогенез в области рубца на матке (десмина, миозина и коллагена IV типа) для прогнозирования оптимальных сроков послеоперационной реабилитации и планирования беременности. Доказаны возможности применения магнитно–резонансной томографии (МРТ) для биометрической оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца на матке. Определены биометрические критерии оптимизации сроков планирования беременности после проведенного хирургического лечения.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных определены показания и противопоказания для выполнения миомэктомии у пациенток при сочетании бесплодия и миомы матки. Разработана оригинальная хирургическая методика выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Обоснована целесообразность применения ультразвуковой хирургической энергии для выполнения миомэктомии при интрамуральной локализации узлов миомы. Разработаны принципы и сроки послеоперационной реабилитации у данной категории больных, направленные на формирование полноценного рубца на матке. Для проведения биометрической оценки состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии использована магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Оценены частота и сроки наступления беременности после выполнения миомэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры миоматозного узла более 5 см при его интрамуральной локализации, а также деформация полости матки вне зависимости от размеров узла, перешеечная и интерстициальная локализация узлов миомы. Выполнение миомэктомии по указанным показаниям позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4–34% случаев.
-
Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии является безопасной и эффективной альтернативой лапаротомного аналога. При этом вид хирургического доступа не оказывает достоверного влияния на эффективность преодоления бесплодия у больных с миомой матки.
-
Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом характеризуются достоверно более выраженным мио- и неоангиогенезом в сравнении с лапаротомным доступом.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на XV Съезде Общества эндохирургов России, Москва, 2012; на III ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых – 2012», Санкт-Петербург, 2012; на IV ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых – 2013», Санкт-Петербург, 2013; на VI Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», Санкт-Петербург, 2012; на XXII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2012.
Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии, принципы послеоперационной реабилитации внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия».
По теме диссертационной работы опубликовано 11 статей, в том числе 5 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами, 19 рисунками.
Методы лечения миомы матки
В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки [14]:
1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Наиболее простой метод с точки зрения технического исполнения. По данным Американского центра по контролю над заболеваемостью, только в США удаление матки по поводу миомы ежегодно производится 200 000 женщинам. В России частота гистерэктомии по поводу миомы матки составляет 40-42%, от общего числа гистерэктомии [13]. Но такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии больших миом и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.
2. Временно-регрессионный: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), антипрогестагены и др. Роль аГнРГ существенна в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантнои терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационнои кровопотери при миомэктомии. Но, несмотря на достаточно высокую эффективность аналогов аГнРГ, прием этих препаратов сопровождается развитием некоторых осложнений. Прекращение курса лечения вызывает эффект отмены с возобновлением и даже прогрессированием заболевания [104].
3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Такие методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Тем не менее, следует отметить, что в литературе широко обсуждается вопрос о целесообразности и безопасности выполнения ЭМА у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. Так по некоторым данным, ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития преждевременной менопаузы [5, 75, 78, 100]. Спорным до настоящего времени является вопрос о связи ЭМА с фертильностью. По данным некоторых исследователей, критериями благоприятного прогноза фертильносте у пациенток с миомой матки, планирующих, как метод лечения, ЭМА, являются: интрамуральные опухоли с величиной миоматозных узлов, составляющих не более 30% удельного объема матки, а также субмукозные миомы, интрамурально-субмукозные и интралигаментарные, независимо от их величины. К неблагоприятным критериям прогноза реализации репродуктивной функции после выполнения ЭМА относятся: множественные интрамурально-субсерозные, или интрамуральные миомы матки в виде единичного крупного узла, составляющие 70% и более объема матки, обуславливающие замещение функционального миометрия фиброзной тканью на фоне эмболизации, что ограничивает применение данного метода лечения миомы матки у пациенток, планирующих беременность. 4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого лечения является восстановление менструальной и репродуктивной функции. Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество и существенные размеры узлов, анатомически неудачное их расположение). Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступом.
Впервые лапаротомная миомэктомия была выполнена еще в 1840 г. Amusat, который удалил опухоль на ножке. Спустя 4 года W.L. Atlee успешно выполнил миомэктомию влагалищным доступом. Свое настоящее развитие миомэктомия получила на стыке XIX-XX вв. Технику операции довели до совершенства Н.А. Kelly, СР. Noble, T.S. Cullen, WJ. Mayo, I.C. Rubin, V. Bonney. Благодаря этим исследователям, лапаротомная миомэктомия стала стандартизированным и безопасным хирургическим вмешательством в гинекологии. Согласно данным V. Bonney (1931), сначала миомэктомия в большинстве случаев заключалась в удалении узлов на ножке. Позднее накопленный опыт позволил гинекологам удалять миоматозные узлы на коротких ножках и, наконец, интрамуральные миоматозные узлы. В связи с трудностями остановки кровотечения, возникающего при удалении миоматозных узлов, в течение длительного времени хирурги отдавали предпочтение гистерэктомии. Однако желание пациенток в последующем иметь ребенка и отказ от удаления матки постепенно способствовали тому, что миомэктомия стала общепринятым методом хирургического лечения миомы матки.
Выделяют следующие основные этапы лапаротомной миомэктомии: 1. Доступ в брюшную полость. Большинство абдоминальных миомэктомии выполняются, используя поперечный разрез по Пфанненштилю. В некоторых случаях используется нижнесрединная лапаротомия.
2. Разрез миометрия. При интрамуральном расположении миоматозных узлов разрез на матке выполняется в максимально бессосудистой зоне в вертикальном или горизонтальном направлении. Над более крупными миомами проводят линейный или эллиптический разрез через поверхностный слой миометрия, попадая прямо в подлежащую миому, не нарушая ее капсулы.
3. Энуклеация миоматозного узла. При этом миому захватывают зажимами, хирургическим штопором или пулевыми щипцами, и оттягивают ее для создания натяжения и вылущивания узла. При этом необходимо коагулировать или лигировать сосудистую ножку узла. С целью минимизации кровопотери и профилактики развития гематом свободную соединительную или сосудистую ткань между капсулой узла и миометрием подвергают лигированию, коагуляции электроэнергией, обработке СС -лазером или гармоническим скальпелем.
4. Ушивание дефекта миометрия выполняется отдельными швами в несколько рядов для полноценного сопоставления краев миометрия. При этом используются тонкие абсорбируемые шовные материалы (викрил, PDS 3-0 и 4-0).
Стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии
Во всех случаях применяли интраоперационную антибиотикопрофилактику. С этой целью использовали цефтриаксон (2 г) внутривенно. Далее со вторых суток послеоперационного периода препарат вводился внутримышечно по 1 г два раза в сутки. При удалении крупных миоматозных узлов, диаметр которых превышал 5 см, на вторые сутки послеоперационного периода применялись утеротонические препараты с целью профилактики образования гематом в ложе удаленного узла: раствор окситоцина - 5 Ед в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
С третьих суток послеоперационного периода применялась терапия, направленная на улучшение кровообращения в области послеоперационного рубца на матке с целью улучшения репаративных процессов в миометрии. Для этого использовался препарат пентоксифиллина, ангиопротектор, улучшающий микроциркуляцию по следующей схеме: третьи сутки послеоперационного периода - 200 мг, внутривенно, капельно, однократно. Далее препарат назначался на 1 месяц в таблетированной форме - 100 мг три раза в сутки.
Всем пациенткам с целью профилактики рецидива миомы матки и надежной контрацепции на 6 месяц послеоперационного периода назначался КОК, содержащий 20мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Препарат применялся в контрацептивном режиме 21/7.
С целью оценки послеперационого ремоделирования матки, а также своевременного выявления рецидива заболевания всем пациенткам выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование на 1, 30, 90 сутки послеоперационного периода (0 сутки - день операции). При этом определялись следующие параметры: объем матки, наличие вновь образовавшихся миоматозных узлов. Объем матки вычислялся по формуле для измерения овоидных предметов [35]: Объем матки=(длина ширина высота) 0,457 (см3) Через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам было выполнено МРТ органов малого таза с контрастированием. МРТ выполнялось на томографе Signa Infinity EchoSpeed, 1,5 Тл (General Electric). Методика нативной MP-томографии таза
Топограммы получали с использованием быстрой поисковой программы для органов малого таза на основе импульсной последовательности «градиент эхо» длительностью 14 с без задержки дыхания (TR - 20 мс, ТЕ - 5 мс, FOV - 400x400 мм, матрица - 128x256, толщина среза - 10 мм, число срезов 3). Получаемые при этом изображения в сагиттальной, корональной и аксиальной проекциях использовали для последующего позиционирования срезов.
После получения топограмм проводили исследование с использованием импульсной последовательности FSE с получением Т2-ВИ в сагиттальной плоскости (TR — 7500 мс, ТЕ - 102 мс, FOV -24 мм, матрица — 256x224, толщина среза - 3 мм, ETL 24, BW 25).
Установку блока срезов осуществляли по костным ориентирам головок бедренных костей и крыльям подвздошных костей. Для минимизации артефактов от движения на область брюшной стенки и кишечник устанавливали зону преднасыщения MP-сигнала (сатуратор). Ориентировку срезов ТІ-ВИ производили перпендикулярно телу матки с наклоном кпереди, либо кзади по полученным ранее топограммам. ТІ-ВИ в аксиальной плоскости получали на импульсной последовательности FSE (TR - 575 мс, ТЕ - 9 мс, FOV - 24 мм, матрица - 2224x256, толщина среза -5/1 мм, BW 15.56). Уровень сканирования располагался от тела позвонка L4 до уровня шейки мочевого пузыря.
По изображениям в сагиттальной плоскости позиционировали последующие Т2-ВИ в других плоскостях. Дальнейшее позиционирование осуществлялось соответственно анатомическому положению тела матки. Изображения в корональной плоскости ориентировались вдоль тела матки, в аксиальной перпендикулярно телу матки.
Следующим этапом являлось применение импульсной последовательности быстрого спинового эха с получением Т2-ВИ в аксиальной плоскости: (TR - 7500 мс, ТЕ - 102 мс, FOV -24 мм, матрица -256x224 , толщина среза - 5/1,5 мм, ETL 24, BW 25).
Позиционирование перпендикулярно телу матки обеспечивало детальный анализ области рубца, толщину стенки выше и ниже Рубцовых изменений.
Далее применяли аналогичную импульсную последовательность TSE с получением Т2-ВИ в корональной плоскости:. (TR - 7500 мс, ТЕ - 102 мс, FOV -24 мм, матрица - 256x224 , толщина среза - 3 мм, ETL 24, BW 25). Ориентацию срезов устанавливали вдоль тела матки. На таких Т2-ВИ оценивали изменения в параметральной жировой клетчатке, наличие лимфатических узлов вдоль подвздошных сосудов и в области бифуркации аорты. Также отчетливо визуализируется взаимоотношение матки с объемными образованиями, яичниками. В плоскость сканирования всегда входил мочевой пузырь, шейка мочевого пузыря, что позволяло определять их строение.
Структура жалоб у больных с миомой матки и бесплодием
Результат проведенного хирургического лечения оценивался по следующим параметрам: количество, размер и локализация удаленных миоматозных узлов, количество наложенных швов и рядов швов на ложе удаленных узлов, вид примененного противоспаечного барьера, интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, послеоперационные осложнения, применение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, длительность госпитализации.
Интралигаментарная локализация, абс, % 1 0,8% 2 8% 0,05 Как видно из таблицы 15, наиболее часто удаленные миоматозные узлы располагались в области дна матки и в области трубных углов. Интралигаментарная и перешеечная локализация удаленных миоматозных достоверно чаще встречалась в группе пациенток, которым была выполнена миомэктомия лапаротомным доступом. Частота встречаемости других представленных локализаций достоверно не отличалась в сравниваемых группах.
В таблице 16 приведены данные о локализации удаленных миоматозных узлов по отношению к стенке матки.
В подавляющем большинстве случаев была выявлена интрамуральная локализация удаленных миоматозных узлов в обеих группах. Интрамурально-субмукозная локализация миомы с деформацией полости матки встречалась достоверно чаще в группе сравнения практически у каждой третьей пациентки. Интрамурально-субсерозная локализация диагностировалась достоверно чаще у пациенток, которым была выполнена миомэктомия при лапаротомии.
Среднее количество и диаметр удаленных миоматозных узлов, объем интраоперационнои кровопотери, количество швов и их рядов, наложенных на ложе удаленных миоматозных узлов, время хирургического вмешательства представлены в таблице 17.
Как следует из таблицы 17, достоверно большее количество миоматозных узлов было удалено при лапароскопической миомэктомии. Однако размер удаленных фибромиом был достоверно больше в группе сравнения и в среднем составил 10 см. Количество наложенных швов на миометрий в области ложа удаленных фибромиом в обеих группах достоверно не отличалось и в основной группе в среднем составило 4,7±2,7, тогда как в группе сравнения 7,1±3,7 (р 0,05). В большинстве случаев при выполнении лапароскопической миомэктомии было достаточно наложение одного, или двух рядов эндошвов, в среднем этот показатель составил 1,5±0,7 рядов швов, что достоверно не отличалось от группы сравнения, где было наложено в среднем 2,1±0,4 рядов швов (р 0,05). Время операции в обеих группах достоверно не отличалось и в среднем составило 70-80 мин, тогда как объем интраоперационной кровопотери был достоверно, в три раза больше при лапаротомическом доступе.
С целью оценки течения раннего послеоперационного периода у пациенток из обеих сравниваемых групп, были проанализированы следующие показатели: наличие фебрильного или субфебрильного повышения температуры тела, длительность применения антибиотикотерапии, наличие или отсутствие гематомы по данным УЗИ малого таза в ложе удаленного миоматозного узла, длительность пребывания пациентки в стационаре. Результаты приведены в таблице 18.
Длительность госпитализации (койко-дни), абс. 5,2±0,2 10,2±1,1 0,05 Согласно приведенным в таблице 18 данным, наиболее частым осложнением течения раннего послеоперационного периода в обеих группах было наличие субфебрилитета. Субфебрильная лихорадка была диагностирована примерно в 5% случаев в группе больных с малоинвазивным хирургическим доступом, что достоверно реже в группе сравнения, где повышение температуры тела до 38 С было выявлено примерно у каждой третьей пациентки (р 0,05). Повышение температуры тела более 38 С так же встречалось чаще в группе больных, которым была выполнена лапаротомия и составило 12% случаев, в сравнении с пациентками из основной группы, где данный показатель составил 1,6% (р 0,05). Лишь в 2 случаях среди пациенток основной группы по данным УЗИ малого таза на первые сутки послеоперационного периода была выявлена гематома в области ложа удаленного узла, что составило 1,6% от общего числа больных, тогда как в группе сравнения данное осложнение было выявлено в одном случае, что составило 4% (р 0,05). Продолжительность применения антибиотикотерапии в обеих сравниваемых группах достоверно не отличалось и в среднем составило 4-6 дней. В то время, как длительность госпитализации у больных после выполнения лапароскопической миомэктомии составила 5,2±0,2 койко-дня, что оказалось достоверно меньше в сравнении с группой сравнения, где данный показатель составил 10,2±1,1 койко-дней (р 0,05). Других осложнений течения раннего послеоперационного периода выявлено не было.
Оценка состояния миометрия в зоне рубца на матке по данным МРТ малого таза с динамическим контрастированием
В современной гинекологии проблема преодоления бесплодия у больных с миомой матки и планирования беременности после выполнения миомэктомии приобретает все большее значение. Это связано с тем, что в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости миомой матки у пациенток репродуктивного возраста [14]. С другой стороны, сама роль миомы матки в патогенезе бесплодия является причиной дискуссий. Это объясняется тем фактом, что в большинстве случаев бесплодие имеет мультифакториальный генез. Однако, согласно некоторым данным, после выполнения миомэктомии у пациенток с бесплодием беременность наступает в 20-60% случаев [19, 37, 38, 55]. Также до настоящего времени вопрос о целесообразности выполнения миомэктомии малоинвазивным лапароскопичеким доступом является дискутабельным. Основным недостатком лапароскопической миомэктомии принято считать невозможность наложения полноценного шва на дефект стенки матки, использование избыточного количества электрохирургической энергии, приводящей к термическому некрозу миометрия, что повышает риск формирования неполноценного рубца на матке [48]. В то же время лапароскопический доступ - является методикой выбора для хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность и больных с бесплодием. В первую очередь, это связано с уменьшением степени риска послеоперационного спайкообразования при использовании малоинвазивных хирургических технологий [16].
При анализе гинекологического анамнеза пациенток, вошедших в исследование, обращает на себя внимание тот факт, что почти каждая третья пациентка из основной группы и каждая вторая из группы сравнения перенесла искусственный аборт с выскабливанием полости матки, что согласуется с выводами других исследований, согласно которым, внутриматочные вмешательства являются фактором риска заболеваемости миомой матки [14].
Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости сопутствующей экстрагенитальной патологии у обследованных больных. Доля практически здоровых женщин составила лишь 6,4% в основной группе; 4,4% в группе сравнения. Так наиболее частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в обеих группах были варикозная болезнь (12% в основной группе, 8% - группа сравнения) и НЦЦ (10,4% и 8% соостветственно). Среди патологии дыхательной системы наиболее часто встречались заболевания воспалительного генеза: хронический тонзиллит (9,6% и 12%) и частые ОРЗ (8,8% и 12%). Среди эндокринопатий обращает на себя внимание относительно большая доля больных с ИМТ (7,2% и 12%). Эти результаты согласуются с данными литературы, согласно которым ожирение является фактором риска заболеваемости миомой матки. Так, по некоторым данным, отмечены некоторые гормональные изменения, встречающиеся при инсулин-индуцированной гипогликемии у больных с ожирением, такие как нарушенное действие гормона роста, пролактина, вазопрессина, кортикотропина [49, 52].
Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречались хронический гастрит (10,4% и 16%) и ДЖВП (10,4% и 12%). Патология мочевыводящей системы в основном представлена хроническими воспалительными заболеваниями: хронический цистит (5,6% и 8%) и хронический пиелонефрит (4,8% и 8%). Таким образом, обследованные группы женщин были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу. При этом практически у всех женщин наблюдались гинекологические и экстрагенитальные заболевания, в том числе эндокринопатий, заболевания щитовидной железы, заболевания сердечно-сосудистой системы, являющиеся предрасполагающими факторами к развитию миомы матки. Согласно полученным данным, показатели гормонального статуса в обеих исследуемых группах достоверно не отличались. Все пациентки, включенные в исследование,- имели нормальные показатели гормональной функции яичников и щитовидной железы. Овариальный резерв, учитывая уровни ЛГ, ФСГ и АМГ, был в пределах нормы, а менструальный цикл овуляторным. Данные результаты позволили исключить гормональный фактор бесплодия у данной категории больных. Кроме того, полученные результаты согласуются с данными литературы, согласно которым уровень плазменного эстрадиола и прогестерона у пациенток с миомой матки и без нее примерно одинаков [43, 64, 76]. При этом согласно современным представлениям о патогенезе миомы матки, ключевую роль играет локальный гормональный гомеостаз и активность специфических рецепторов в миометрии. Так, в одном из исследований, было выявлено различное содержание в лейомиоме и нормальном миометрии стероидных гормонов и их рецепторов: концентрация 17р-эстрадиола [85] была значительно выше в лейомиомах, чем в миометрии, особенно в пролиферативной фазе, тогда как никакого различия в концентрации прогестерона в крови не было выявлено [98]. Другие исследователи также сообщили о более высоких концентрациях эстрадиола [31] и более выраженной или чрезмерной ароматазной активности в лейомиоматозных узлах, чем в образцах нормального миометрия [31, 54, 105], что позволило этим авторам сделать вывод, что в клетках фибромиомы увеличена конверсия эстрогенов из андрогенов, потенцирующая рост узлов. По данным Савицкого Г.А. [24], главное принципиальное отличие миоматозного миометрия от нормального состоит в том, что в его структурных элементах сохраняется способность к перманентному одновременному сочетанному течению гормональнозависимых процессов клеточной гиперплазии и гипертрофии. На процесс гипертрофии клетки миомы оказывают влияние следующие факторы:
