Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Преждевременная лютеинизация в программах вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы)
1.1. Преждевременная лютеинизация. Вопросы терминологии 12
1.2. Пороговый уровень сывороточного прогестерона в день введения триггера овуляции 15
1.3. Частота встречаемости феномена преждевременной лютеинизации при проведении стимуляции функции яичников в программах ЭКО 16
1.4. Источники сывороточного прогестерона в фолликулярной фазе естественного менструального цикла 17
1.5. Механизмы повышения концентраций сывороточного прогестерона при проведении овариальной стимуляции в циклах ВРТ 19
1.6. Влияние повышенных концентраций сывороточного прогестерона в день введения чХГ на исходы циклов ВРТ 24
1.7. Возможные механизмы влияния повышенных концентраций преовуляторного прогестерона на исход цикла
1.7.1. Влияние на оо- и эмбриогенез 27
1.7.2. Влияние на рецептивность эндометрия 28
1.8. Подходы для предотвращения преждевременной лютеинизации 1.8.1. Профилактические подходы 30
1.8.2. Лечебные подходы при констатированной преждевременной лютеинизации 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материал исследования 37
2.2. Методы исследования 40
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Клинико-анамнестическая и лабораторная характеристики пациенток
3.2. Анализ параметров индуцированного цикла в зависимости от используемого индуктора овуляции 56
3.3. Анализ параметров индуцированного цикла в зависимости от концентрации сывороточного прогестерона в день введения чХГ 66
3.4. Преждевременная лютеинизация, определяемая как соотношение Р/Е2 1 75
3.5. Анализ влияния овариальной стимуляции и уровня сывороточного прогестерона в день назначения чХГ на рецептивность эндометрия 80
3.6. Анализ экспрессии молекулярно-генетических маркеров имплантации в эндометрии 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературыQ
- Источники сывороточного прогестерона в фолликулярной фазе естественного менструального цикла
- Возможные механизмы влияния повышенных концентраций преовуляторного прогестерона на исход цикла
- Анализ параметров индуцированного цикла в зависимости от используемого индуктора овуляции
- Анализ влияния овариальной стимуляции и уровня сывороточного прогестерона в день назначения чХГ на рецептивность эндометрия
Источники сывороточного прогестерона в фолликулярной фазе естественного менструального цикла
Современные достижения фундаментальных наук позволили решить большинство проблем, стоявших изначально перед репродуктивной медициной и применением методик ВРТ. В настоящее время не только разработаны новые препараты для стимуляции функции яичников, а также достигнут большой прогресс в области эмбриологии и методиках преимплантационной диагностики различных генетических мутаций. Однако частота наступления клинической беременности и родов живым плодом по - прежнему не превышает 33% и 24,8% [14]. В связи с этим повышение эффективности методов ВРТ является актуальной задачей современной репродуктивной медицины.
Важным этапом в развитии репродуктологии считается расшифровка химической структуры ГнРГ и внедрение в рутинную практику его аналогов, что ознаменовало начало нового периода в репродуктивной медицине.
Раннее при проведении овариальной стимуляции только гонадотропинами приблизительно в 20% случаев происходило спонтанное высвобождение ЛГ, что приводило к преждевременной овуляции, лютеинизации незрелых фолликулов и как следствие к снижению частоты наступления беременности [4, 33].
Именно для предотвращения влияния высоких концентраций ЛГ на растущий фолликул и так называемых «паразитарных» пиков ЛГ, в конце 80-х годов R. Fleming и соавт. было предложено включать в схемы стимуляции аГнРГ, при назначении которых происходит десенситизация гипоталамо - гипофизарно -яичниковой (ГГЯ) системы и более безопасное управление циклом [3, 52]. Многим позже с той же целью стали использоваться антагонисты ГнРГ (антГнРГ).
Известно, что механизм действия аГнРГ состоит из фазы активации, которая в начале введения препарата по принципу прямой регуляции в аденогипофизе характеризуется усилением секреции гонадотропинов (ФСГ в 2 раза, ЛГ в 4 раза). При продолжающимся действии препарата наступает фаза десенситизации, когда происходит потеря функциональной активности связанных с аГнРГ рецепторов, которые теряют способность отвечать на секреторные сигналы. Вследствие падения уровня гонадотропинов в крови возникает блокада функциональной активности яичников со значительным снижением концентрации Е2 в плазме крови до 20-30% от исходных значений, что составляет 100 пмоль/л и ниже. Регистрируется падение уровня гонадотропинов, уменьшение объема яичников, а также числа и размеров антральных фолликулов [3, 4, 88].
По механизму действия антГнРГ практически противоположны аГнРГ. При введении антГнРГ происходит немедленная, без фазы активации, супрессия ГГЯ системы (в течение 3-4 часов), что связанно с прямым блокирующим действием на рецепторы гонадотрофов, и быстрое восстановление уровня гонадотропинов после прекращения введения, обусловленное быстрым выведением и обратимостью их действия на рецепторы [3,4].
В настоящее время при проведении овариальной стимуляции используются как аГнРГ, так и антГнРГ. Очевидными преимуществами аГнРГ при проведении «длинного» протокола является управляемость процесса стимуляции, более интенсивный рост фолликулов и увеличение частоты наступления беременности, что практически сделало этот протокол «золотым» стандартом при проведении программы ЭКО [27]. К преимуществам использования протоколов с антГнРГ исследователи относят меньшую продолжительность и стоимость лечения, лучшую переносимость. Протоколы стимуляции суперовуляции с антГнРГ рекомендуют использовать у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и при «бедном» ответе [60]. Одной из возможных причин низкой эффективности программы ЭКО является ПЛ - повышение уровня Р в сыворотке крови в день введения триггера овуляции [17, 43, 96, 136].
Термин «преждевременная лютеинизация» для пациенток с повышением Р в день назначения ХГч был предложен Schoolcraft W. и соавт. еще в 90-е годы прошлого столетия до использования аналогов ГнРГ [79].
В эру рутинного применения аналогов ГнРГ использование этого термина, по-видимому, не вполне корректно, т.к. общепринято, что лютеинизация возможна при воздействии преовуляторного пика ЛГ или препаратов с ЛГ -подобной активностью на тека - клетки или клетки гранулезы [87, 68, 75]. Фолликулы при этом превращаются в желтое тело посредством васкуляризации, гипертрофии клеток и накопления липидов [87].
Если Р повышается без пика ЛГ, тека - клетки и клетки гранулезы остаются интактными и лютеинизация не развивается. В цикле с аналогами ГнРГ повышение Р в день назначения чХГ, как правило, не является результатом повышения уровня ЛГ, следовательно, использование термина «преждевременная лютеинизация» не совсем уместно. Вместо определений: «преждевременная лютеинизация», «преждевременное повышение Р» [105], «повышенный Р в день назначения ХГч» [20, 53, 75], «предшествующее чХГ повышение Р» [24], «повышенная концентрация Р в фолликулярную фазу» [54] обсуждается необходимость принятия новой терминологии - «повышение Р лютеинизирующего происхождения (ELOP)», «повышение Р нелютеинизирующего происхождения (ENLOP)» [142]. Необходимость принятия нового определения, которое бы объективно отражало суть этого феномена и могло помочь оценить влияние повышения уровня Р на исходы ВРТ, подтверждается многими авторами [20, 54, 105].
Возможные механизмы влияния повышенных концентраций преовуляторного прогестерона на исход цикла
Согласно приказу № 107н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" проводили предварительное обследование супружеской пары в рамках подготовки к программе ЭКО с использованием общеклинических и специальных методов обследования:
Общеклинические методы исследования При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, перенесенные инфекционные и хронические соматические заболевания. Детально оценивали менструальный цикл (возраст менархе, регулярность и продолжительность цикла, характер менструации, дисменорею), а также репродуктивный анамнез пациентки (число, исходы и осложнения предыдущих беременностей). Особое внимание обращали на наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза, в том числе и гистероскопии, с обязательным предоставлением выписки об объеме операции, течении послеоперационного периода и результатах гистологического исследования.
Большой интерес представляло ранее проведенное лечение бесплодия, в особенности предыдущие циклы ЭКО. Детально изучали клинические и эмбриологические параметры (количество и зрелость полученных ооцитов, количество эмбрионов, процент формирования бластоцист), а также уделяли внимание толщине и структуре эндометрия при мониторинге в программах.
При гинекологическом исследовании оценивали степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, состояние шейки матки. При бимануальном исследовании, определялся размер и форма матки, ее подвижность, болезненность, смещение, а также наличие образований в области придатков матки, степень выраженности спаечного процесса. Осмотр шейки матки проводился с использованием расширенной кольпоскопии. Специальные методы исследования Гормональное обследование
Гормональные методы исследования проводили в научно - диагностической лаборатории ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова» МЗ России (руководитель лаборатории - к.м.н. Т.Ю. Иванец). Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли с использованием иммуноферментных тест-систем фирмы «Hoffmann La Roche» на автоматическом анализаторе Elecsys 2010 этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA).
За нормативные значения гормонов в плазме крови у здоровых женщин репродуктивного возраста принимали данные, представленные в Таблице 1.
Исследование выполняли на аппарате «Sonoline Sienna» (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц. Измерения проводились при опорожненном мочевом пузыре с использованием одноразового презерватива, и включали определение размеров матки и яичников с оценкой числа антральных фолликулов, отсутствия объемных образований в малом тазу, структуры и толщины эндометрия.
Первое УЗИ органов малого таза выполнялось на 19-21 день менструального цикла перед началом десенситизации ГГЯ системы для уточнения наличия желтого тела и его размеров, далее - на 2-3 день менструально - подобной реакции, 6-ой день стимуляции и затем в день введения овуляторной дозы чХГ.
Клиническую беременность подтверждали при визуализации в полости матки одного или двух плодных яиц, содержащих живые эмбрионы через 5-6 недель после переноса. Гистологическое исследование эндометрия Аспирационная пайпель - биопсия эндометрия проводилась из области дна матки с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier («Laboratoire С.CD.», Франция) в день забора ооцитов у пациенток основной группы и 7-8 день после овуляции в группе сравнения (пик ЛГ + 7).
Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24ч. Образцы были обработаны по общепринятой стандартной методике и заключены в парафин. Срезы толщиной 4мкм готовили на роторных микротомах и окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении от х50 до хбОО. Гистологическое датирование эндометрия, оценку процента клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий осуществляли в световом микроскопе при увеличении х400 в 5 полях зрения.
Пиноподий оценивались, как изобилующие, умеренные и незначительные в зависимости от % занимаемой ими поверхности эндометрия ( 50, 20-50 и 20 соответственно).
Датирование эндометрия проводили по критериям Noeyes [89]. День аспирации ооцитов расценивали как 14-й день условного 28 дневного цикла.
Гистологическое исследование эндометрия проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова» МЗ России (руководитель лаборатории - д.м.н., профессор Е.А. Коган). Заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, изложенными в общепринятых фундаментальных руководствах (Кондриков 2008; Mazur 2005).
Иммуногистохимическое исследование ИГХ реакции проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова» МЗ России (руководитель лаборатории - д.м.н., профессор Е.А. Коган) на серийных депарафинированных срезах толщиной 3-4 мкм по общепринятым методикам (DAKO protocols).
Определение стероидных рецепторов проводили с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам (ЭРа) (клон 1D5 RTU«DAKO», Дания) и прогестероновым рецепторам (ПР-А) (клон 636 RTU«DAKO», Дания). Для выявления экспрессии лейкемия - ингибирующего фактора (ЛИФ) использовали первичные антитела к ЛИФ (R@DSystems, USA, clone: 9824,1:100).
Анализ результатов ИГХ реакций для ЭРа и ПР-А проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета H-score по формуле: HS=la±2b±3c, где а - процент слабо окрашенных клеток, b-процент умеренно окрашенных клеток, с - процент интенсивно окрашенных клеток; 1,2,3 -интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.
Анализ параметров индуцированного цикла в зависимости от используемого индуктора овуляции
В группе с повышенной концентрацией Р в день назначения чХГ перенос эмбрионов был выполнен у 31 из 44 пациенток, из них у 11 (35,5%) - на 3 сутки культивирования, у 20 (64,5%) - на 5 сутки. В группе с нормальным уровнем Р в день введения триггера овуляции перенос эмбрионов был произведен у 220 из 249 женщин, в каждом втором случае (52,7%) - на 5 сутки и в каждом третьем (37,2%) - на 3 сутки культивирования. В этой группе у 4 (1,8%) пациенток перенос был осуществлен на 2-е сутки и у 18 (8,1%) - на 4-е сутки развития эмбрионов. Количество перенесенных (1,90±0,01 и 1,91±0,02; р=0,098) и криоконсервированных (1,1±0,3 и 1,4±0,1; р=0,258) эмбрионов не различалось в двух группах.
В таблице 16 представлена частота наступления беременности на перенос эмбрионов в зависимости от концентрации Р в день введения триггера овуляции. Таблица 16
Как видно из представленных данных, частота наступления беременности, подтвержденной положительным анализом крови на рХГЧ 16,1% и 49,1%; р=0,005), частота клинической (16,1% и 42,7%; р=0,005) и прогрессирующей беременности (12,9% и 36,8%; р=0,010) существенно ниже у пациенток с ПЛ. Также имеются статистически значимые различия в частоте имплантации (9% и 30%; р 0,05) и частоте родов живым плодом (12,9% и 31,8%; р=0,011). Различий в частоте прерывания беременности выявлено не было (3,2 и 5,9%; р=0,277). 3.4. Преждевременная лютеинизация, определяемая как соотношение Р/Е2 1
На следующем этапе работы проведен анализ основных параметров в зависимости от значения соотношения Р/Е2 в день введения триггера овуляции.
Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту (медиана 32,5 и 32 года, интерквартильный интервал 31-33,8 и 30-35 соответственно; р=0,746), базальным концентрациям ФСГ (медиана 5,8 и 6,4 МЕ/л, интерквартильный интервал 4,8-7,5 и 5,4-7,7; р=0,209), Е2 (медиана 189,4 и 154,1 пмоль/л, интерквартильный интервал 140-278 и 128,4-245; р=0,207) и Р (медиана 1,5 и 1,4 нмоль/л, интерквартильный интервал 1,4-1,6 и 1-1,9; р= 0,433). Следует отметить, что уровень АМГ был существенно ниже у пациенток группы А (медиана 1,7 и 2,5 нг/мл, интерквартильный интервал 1-2,4 и 1,5-2,9; р=0,004).
Оценка протокола стимуляции показала, что стартовая доза индуктора была одинаковая в обеих группах (261,6±12,8 и 243,1±3,8МЕ; р=0,248). Наряду с этим в группе с ПЛ суммарная доза гонадотропина была значительно выше (2704,4±178,7 и 2338,01±48,7; р=0,025), и отмечалась более продолжительная стимуляции (10,75±0,3 и 10,05±0,08; р=0,050).
При анализе эмбриологических показателей обращает на себя внимание, что при значении Р/Е2 1 в день назначения чХГ было получено значительно меньшее количество ооцитов (7,46±0,7 и 10,6±0,3; р=0,002). Значимых отличий в количестве зрелых ооцитов (6,1±0,5 и 9,2±0,2; р=0,051), зигот (4,7±0,4 и 7,4±0,2; р=0,064), эмбрионов на стадии дробления (4,2±0,4 и 6,7±0,2; р=0,245) и бластоцист (2,69±0,4 и 4,14±0,2; р=0,053) выявлено не было. Частота клинической беременности на перенос эмбрионов в группе А составила 19% и в группе В -41,3%(р=0,046).
Из таблицы 18 видно, что при субоптимальном ответе на стимуляцию ( 7 ооцитов) частота ПЛ составила 22,8% (8 из 35 пациенток), а при получении 8-14 ооцитов - 8,2% (20 из 241 пациентки). Вместе с тем, ни у одной пациентки при получении 15 ооцитов не встретилось значение соотношения Р/Е2 1.
Анализ силы взаимосвязи (рисунок 7) показал слабую отрицательную корреляцию между значением соотношения Р/Е2 в день введения триггера овуляции и концентрацией АМГ (коэффициент корреляции -0,238; р=0,0001). Между значением соотношения Р/Е2 и дозой гонадотропина на курс стимуляции выявлена слабая положительная взаимосвязь (коэффициент корреляции 0,203; р=0,001). Умеренная отрицательная корреляция обнаружена между количеством полученных ооцитов и значением Р/Е2 (коэффициент корреляции -0,290; р=0,0001).
Корреляции между значением соотношения Р/Е2 в день назначения чХГ и концентрацией АМГ, дозой индуктора на курс лечения и числом полученных ооцитов. Полученные данные свидетельствуют о том, что ПЛ, определяемая как соотношение Р/Е2 1 более применима к пациенткам с субоптимальным овариальным ответом на стимуляцию.
Таким образом, частота встречаемости ПЛ в исследуемой выборке составила 15%. У пациенток с повышенным Р наблюдались более высокие уровни Е2 в день введения чХГ, получено большее количество ооцитов и использована большая суммарная доза индуктора в сравнении с группой с нормальным уровнем сывороточного Р. Несмотря на большее количество полученных ооцитов в группе с повышенным Р, параметры эмбриогенеза не различались, а эффективность программы ЭКО в расчете на перенос эмбрионов оказалась достоверно ниже, чем при отсутствии ПЛ.
Это позволило предположить, что ПЛ не оказывает негативного влияния на параметры оо- и эмбриогенеза, а снижение эффективности связано с возможным негативным влиянием на рецептивность эндометрия. 3.5. Анализ влияния овариальной стимуляции и уровня сывороточного Р в день назначения чХГ на рецептивность эндометрия
На следующем этапе работы было проведено морфологическое и ИГХ исследование 66 биоптатов эндометрия, в том числе 36 (основная группа), полученных в день аспирации ооцитов в лечебном цикле ЭКО без последующего переноса эмбрионов, и 30 (группа сравнения) - в натуральном цикле (день ЛГ+7).
Анализ морфологической структуры эндометрия в стимулированном цикле показал, что в день аспирации ооцитов у большинства пациенток (80,5%) наблюдалась секреторная трансформация эндометрия. При этом ранняя стадия фазы секреции обнаружена у 21 (58,3%), средняя стадия фазы секреции - у 6 (16,7%) и поздняя стадия фазы секреции - у 2 (5,6%) пациенток. Средняя и поздняя стадия фазы пролиферации встретилась в 1 (2,8%) и 6 (16,7%) случаях соответственно. В «окно имплантации» естественного цикла преобладала средняя стадия фазы секреции (рисунок 8).
Анализ влияния овариальной стимуляции и уровня сывороточного прогестерона в день назначения чХГ на рецептивность эндометрия
В последние годы предметом активного обсуждения научного сообщества является влияние феномена преждевременной лютеинизации при проведении овариальной стимуляции на эффективность программы ЭКО/ИКСИ. Несмотря на более 20 летнюю историю и достаточное количество проведенных исследований, многие вопросы данной проблемы остаются нерешенными. Значима ли частота ПЛ? Каков пороговый уровень Р и роль соотношения Р/Е2 для определения ПЛ? Зависит ли частота встречаемости ПЛ от используемого индуктора овуляции (рФСГ или ЧМГ) или ответа на стимуляцию? Как повышенные концентрации Р в день назначения чХГ влияют на оо-, эмбриогенез и состояние эндометрия?
Решению этих вопросов посвящено данное исследование.
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами на первом этапе работы в основной группе пациенток (п=293) проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических, гормональных характеристик и эмбриологических параметров в зависимости от используемого для овариальной стимуляции индуктора (рФСГ и ЧМГ).
Анализ концентраций сывороточных гормонов показал, что на 6-ой день стимуляции уровни Е2 и Р были существенно выше в группе рФСГ, чем в группе ЧМГ. При этом в день введения триггера овуляции в группе рФСГ сохранялись более высокие концентрации Р, а уровни Е2 были существенно выше в группе ЧМГ. Это на первый взгляд противоречие можно объяснить тем, что препараты рФСГ обладают более выраженным эффектом на рост фолликулов и стероидогенез в начале стимуляции, а непрерывное воздействие ЛГ из ЧМГ индуцирует ароматизацию андрогенов, что и приводит к повышению Е2 в позднюю фолликулярную фазу стимулированного цикла [13, 46]. Также это может быть связано с различной кинетикой изоформ ФСГ в двух гонадотропинах [8] и с наличием в препаратах ЧМГ карбокси - терминального пептида и удлинением в связи с этим периода полураспада до 40 часов [26].
Полученные нами данные не противоречат результатам других авторов. Так, в исследовании MERIT (2006) также отмечена более высокая доля пациенток с повышением Р в день введения триггера овуляции в группе женщин с рФСГ по сравнению с пациентками, получавшими ЧМГ (24,1% и 11,8% соответственно, р 0,001), что объясняет целесообразность использования препаратов с ЛГ-активностью, которые уменьшают, а не повышает уровень Р перед назначением чХГч [8]. Более того, использование фиксированной дозы ФСГ (150МЕ) и различных доз ЛГ (37,5МЕ; 75МЕ; 150МЕ) в протоколах с аГнРГ показало, что уровни сывороточного Р позитивно коррелировали с дозой ФСГ (г=0.447, р 0.00001), но не с дозой ЛГ [85]. Эти данные подтверждают мнение, что ПЛ может быть вызвана повышением стероидогенной функции гранулезных клеток за счет интенсивной ФСГ стимуляции, а не за счет ЛГ - активности индукторов. С другой стороны, Sonigo С. и соавт. (2014) не согласны, что препараты с ЛГ активностью снижают риск повышения Р в конце стимуляции [68]. Точка зрения авторов основана на данных исследования Thuesen L. (2013), в котором оценивался эффект повышающих доз чХГ (0, 50, 100 и 150МЕ) с первого дня стимуляции рФСГ в протоколе с антГнРГ. Было обнаружено зависимое от дозы вводимого чХГ повышение уровня Р: 49% (95%ДИ 18-90%) при 0 ME и 160% (95% ДИ 95-247%) при 150 ME (р=0,02) [45]. В исследовании MEGASET при анализе протоколов с антГнРГ не было выявлено отличий в частоте повышения уровня Р более 4 нмоль/л при использовании рФСГ и ЧМГ [8], что по мнению Sonigo С. и соавт. (2014) также свидетельствуют о том, что препараты с ЛГ активностью не влияют на концентрацию Р [68]. При этом Devroey Р. и соавт. (2012) связывают эти данные с низкой стартовой дозой рФСГ (150МЕ), а не отсутствием позитивного влияния ЛГ содержащих препаратов на уровни Р [8]. Недавний мета - анализ (2013) также не выявил статистически значимой разницы в частоте ПЛ при сравнении исследований, в которых были использованы рФСГ и ЛГ - содержащие гонадотропины для стимуляции яичников [108]. В нашей работе частота встречаемости ПЛ была существенно выше в группе рФСГ (22,5%), чем при использовании ЧМГ (7,04%; р=0,0001).
Получение большего количества ооцитов в группе рФСГ при исходно одинаковой стартовой дозе индуктора и учитывая тот факт, что в этой группе частота встречаемости ПЛ была существенно выше, подтверждает мнение, что повышенные уровни Р могут быть связаны с большим количеством растущих при стимуляции фолликулов, каждый из которых производит нормальное количество Р [75].
Частота клинической беременности в группе рФСГ и ЧМГ была одинаковой (40,3 и 38,6%; р=0,778), при этом в группе рФСГ несколько выше была частота имплантации (29 и 25,3%), чем можно объяснить более высокий процент многоплодной беременности в этой группе (17,7 и 8,6%; р=0,024). Полученный результат сопоставим с исследованиями других авторов, не выявивших достоверную разницу этого показателя при применении препаратов рФСГ и ЧМГ [3, 8].
Далее проведен анализ концентраций сывороточных гормонов, параметров овариальной стимуляции и эмбриологических показателей в зависимости от уровня Р в день назначения триггера овуляции. Наличие ПЛ расценивали при пороговом значении Р 4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл).
Частота встречаемости повышения уровня сывороточного Р 4,77 нмоль/л в день введения чХГ в нашем исследовании составила 15%. В литературе частота ПЛ изменяется в соответствии с используемым пороговым значением Р, варьируя от 46,7% при пороговом значении 0,4-0,6 нг/мл до 12,3% при Р - 1,9-3,0 нг/мл [108]. Так, в исследовании Papanicolaou E.G и соавт. (2012) при пороговом значении Р -1,5 нг/мл частота ПЛ составила 24,1% в протоколах с аГнРГ [59]. Анализ более 4000 циклов, проведенный Bosch Е. и соавт. (2010) показал, что частота повышения
Следует обратить внимание, что наиболее часто (29,5%) ПЛ встречалась у пациенток с 2 неудачными попытками ЭКО/ИКСИ. Данные литературы подтверждают наши результаты. Так, Liu L. и соавт. (2013) в ретроспективном исследовании 6673 циклов ЭКО/ИКСИ обнаружили, что повышение уровня Р в день введения триггера овуляции более 6 нмоль/л встречалось в два раза чаще у пациенток, имевших в анамнезе 2 и более неудачные программы [117].
Проведенный анализ концентраций сывороточных гормонов показал, что у пациенток с ПЛ уровни Р 6-й день стимуляции существенно превышали таковые при отсутствии ПЛ. Papaleo Е. и соавт. (2013) считают, что базальные концентрации Р 0,35 нг/мл (1,1 нмоль/л) являются основным прогностическим фактором в развитии ПЛ как в длинных протоколах, так и при использовании антГнРГ [16]. Kyrou D. и соавт. (2012) напротив, не нашли взаимосвязи между базальным уровнем Р и вероятностью развития ПЛ в протоколах с антГнРГ. Вместе с тем, авторы обнаружили положительную корреляционную связь между концентрацией Р на 6, 8 день стимуляции и в день введения триггера овуляции [135].
Кроме этого, у пациенток с уровнем Р 4,77 нмоль/л в день введения триггера овуляции наблюдались более высокие концентрации Е2 и получено большее количество ооцитов. Результаты исследования Kyrou D. и соавт. (2009) также показали, что пациентки с высокими концентрациями Е2 имели значительно более высокий уровень Р и большее количество полученных ооцитов [62]. Сочетание высокого уровня Е2 и Р в конце стимуляции позволяет предположить, что одним из механизмов повышения Р может служить избыточный ответ яичников на стимуляцию. Повышенные уровни Р могут быть связаны с большим количеством растущих при стимуляции фолликулов, каждый из которых производит нормальное количество Р [75], и в редких случаях в связи с преждевременной лютеинизацией лидирующего фолликула [59].
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
