Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы преодоления трубно-перитонеального бесплодия .
Глава II. Контингент, материал и методы исследования 25
Глава III. Клинико-статистический анализ состояния здоровья пациенток с трубно-перитональным бесплодием ... 36
Глава IV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 53
4.1. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза 53
4.2. Результаты гистероскопии 55
4.3. Результаты гистеросальпингографического исследования 57
4.4. Результаты лечебно-диагностической лапароскопии 57
4.5. Исследование иммунологической резистентности методом «ЭЛИ-П-Тест» 61
4.6. Результаты исследования крови на маркеры воспаления 65
4.7. Анализ периферической крови на носительство аллеля PL -АII гена гликопротеина GP Шa 72
Глава V Дифференцированная реабилитация пациенток после хирургического восстановления проходимости маточных труб 77
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Контингент, материал и методы исследования
- Результаты гистероскопии
- Результаты лечебно-диагностической лапароскопии
- Анализ периферической крови на носительство аллеля PL -АII гена гликопротеина GP Шa
Контингент, материал и методы исследования
Здоровая семья - объективный показатель уровня здоровья населения и индикатор оценки социальных и экономических проблем [35]. Современная демографическая ситуация в Российской Федерации ставит перед государством и обществом необходимость обращения пристального внимания на реализацию репродуктивной функции у каждой женщины, желающей родить ребенка [11].
За период 1999-2011 гг. заболеваемость женского населения (на 100000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 72,9% (1999г. – 218,0; 2009 г. – 376,5), расстройствами менструального цикла – на 53%, бесплодием на 34,9% (1999г. – 389,0; 2009 г. – 524,9) [56].
Высокая частота бесплодия в настоящее время является одной из сложнейших проблем современной медицины. Проблемы бездетности присущи всем социальным слоям и вопросы, требующие своего разрешения, естественно, затрагивают не только медицинские аспекты, но и этические, нравственные, теологические, психологические, юридические и финансовые стороны.
Во всем мире около 15% супружеских пар страдают бесплодием [4; 85]. R. Milewski et al. (2013) [92] отмечают, что частота мужского и женского факторов бесплодия остались на том же уровне (42,3%), но идиопатический фактор продолжает неуклонно возрастать (до 20% в течение последних лет исследования). T. Strowitzki (2013) [104] также отмечает, что частота женского бесплодия не изменилась с начала 1990-х годов. Трубно-перитонеальное бесплодие в современном мире продолжает удерживать ведущие позиции в структуре женской инфертильности из-за болезней, передающихся половым путем, небезопасных абортов и послеродовых инфекций органов малого таза [95]. K. Vaid et al. (2014) [105] указывают на то, что в структуре женского бесплодия трубно-перитонеальный фактор составляет 40-50%.
Воспалительное поражение маточных труб - ведущая причина бесплодия [26; 70]. В РФ в группах работающих женщин до 36 лет воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у 19% [33]. И.А. Горшкова (2010) [10] представляет иные данные о частоте воспалительных заболеваний органов малого таза: их удельный вес среди всех гинекологических заболеваний составляет от 24% до 85,7%. Около 1 млн женщин в США болеют воспалительными заболеваниями ежегодно. Экономические затраты на лечение больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и их осложнений в США составляет 2-4 миллиарда долларов в год [62]. В сообщении O. Jaiyeoba et al. (2011) [81] показано, что ежегодно у 120-180 женщин из каждых 10 тыс в возрасте 15-24 лет, у 30-90-на 10тыс в 15-44 года, возникает воспаление половых органов. В результате хронического воспалительного процесса, протекающего с поражением маточных труб, высок риск развития трубно-перитонеального бесплодия. Каждая пятая женщина с хроническим воспалением придатков в анамнезе страдает бесплодием, при этом у 70% из них имеет место четвертая степень спаечного процесса в малом тазу, при котором поражение маточных труб является необратимым даже с помощью хирургического лечения [17]. Такие неутешительные показатели могут продолжать расти, так как все больше женщин откладывают вступление в брак и имеют несколько сексуальных партнеров в течение 10-15 лет половой жизни, что увеличивает риски осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
H.C. Wiesenfeld et al. (2012) [112] отмечают, что на фоне официально зарегистрированного снижения частоты острых воспалительных заболеваний органов малого таза, нет снижения частоты трубно-перитонеального бесплодия. Авторы считают, что на самом деле снижения заболеваемости острым аднекситом нет, а имеет место изменение течения ВЗОМТ - растет частота их субклинического течения у женщин с хламидийными и гонококковыми цервицитами и/или с бактериальным вагинозом. Кроме того, существенным фактором, снижающим качество терапии ВЗОМТ, - запоздалое начало, неправильный выбор и преждевременная отмена антибактериальной терапии [30]. Основной контингент пациенток с воспалительными процессами органов малого таза - это не рожавшие, сексуально активные, молодые (моложе 25 лет) женщины. Основные факторы риска возникновения хронических воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста: заболевания, передаваемые половым путём, самопроизвольные и искусственные аборты, введение ВМК [84].
Воспалительный процесс является одним из наиболее частых осложнений внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций, включая искусственное прерывание беременности. По данным F. Herrero (2009) [77], у 58% женщин вторичное трубно-перитонеальное бесплодие развилось после перенесенного медицинского аборта. Еще одним фактором развития хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов и, как следствие, трубно-перитонеального бесплодия, являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. У 25% женщин причиной трубно перитонеального бесплодия явились предшествующие оперативные вмешательства [87]. Оперативные вмешательства по поводу различных невоспалительных гинекологических заболеваний, независимо от вида операционного доступа, у 81% прооперированных женщин приводят к возникновению спаечного процесса, причем частота спаечного процесса после чревосечения составляет 89,2%, а после лапароскопических операций – незначительно меньше – 71,5% [23]. Более поздние исследования Е.Д.Дубинской (2012) [14] показали, что частота спаечного процесса в малом тазу в структуре интраоперационных диагнозов больных, которые подверглись оперативному вмешательству различными доступами, составляет 72,5%, при этом доля этиологических причин достоверно не отличается (хирургическая травма – 14,5%, воспалительные заболевания органов малого таза – 19,9%, эндометриоз – 13,7%). Среди пациенток со спаечным процессом в малом тазу, верифицированным при лапароскопии, преобладают пациентки с распространенными формами (3-4 стадиями), независимо от этиологического фактора, а также их сочетания.
Результаты гистероскопии
Исследования, проведенные Н.В.Лапиной (2008) [32], показали, что основными факторами вторичного бесплодия у женщин после повторной внематочной беременности являются отклонения в продукции эмбриотропных аутоантител (абсолютная гипореактивность). Органосохраняющие операции у пациенток с повторной внематочной беременностью и гипореактивным состоянием иммунной системы не приводят к ожидаемому восстановлению фертильности, а, напротив, в 3,2 раза снижают вероятность наступления беременности (частота наступления маточной беременности после тубэктомии – 18,2%, а после реконструктивно-пластических операций – 5,7%). Несмотря на проведенный комплекс реабилитационных мероприятий, инфертильность после трубной беременности диагностирована у 40,7%, а после повторной трубной беременности - у 90,7% женщин.
С.В. Апресян (2003) [2] показал, что воспалительные изменения в органах малого таза, а также хронический воспалительный процесс и наличие персистирующей инфекции при трубно-перитонеальном бесплодии, как правило, сопровождаются генерализованными изменениями со стороны иммунной системы. 92,5% обследованных пациенток отличались аномалиями сывороточного содержания эмбриотропных антител. Причем, большинство (55%) принадлежали к группе гипореактивных, т.е. отличающихся сниженным содержанием эмбриотропных антител. К группе гиперреактивных (с аномально высоким содержанием эмбриотропных антител) относилось 37,5% пациенток. И лишь у 7,5% пациенток были обнаружены нормальные показатели сывороточного содержания эмбриотропных антител.
Позднее О.С.Побединская (2011) [40] показала, что при гипореактивности иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител, в ранние сроки беременности самопроизвольный аборт происходит у 65,2% женщин, а гибель эмбриона - у 57,1%.
В последние годы изменилось представление о роли системы врожденного (неспецифического) иммунитета. Было установлено, что эта система активируется не только в ответ на внедрение инфекционных патогенов, но и при различных эндогенных деструктивных процессах [88].
Организм реагирует воспалительной реакцией в ответ на инвазию патогенов (микроорганизмов и вирусов) или повреждение ткани (в результате травмы или хирургического вмешательства). Полиморфноядерные гранулоциты (PMNG) играют важную роль как клетки первичной защиты при воспалительных реакциях. Различные циркулирующие медиаторы (цитокины, лейкотриены, факторы комплемента, бактериальные эндотоксины, факторы свертывания и фибринолиза) привлекают PMNG и стимулируют их фагоцитарную функцию. PMNG используют протеиназы для разрушения патогенов. Одна из этих протеиназ - лейкоцитарная эластаза (ЛЭ). ЛЭ принадлежит семейству сериновых протеиназ с нейтральным pH действием. Ген ЛЭ локализован на коротком плече 19 хромосомы. Фермент в высокой концентрации локализован в азурофильных гранулах нейтрофильных лейкоцитов, а также в небольших количествах в ядерной мембране, аппарате Гольджи, эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Концентрация эластазы в нейтрофиле составляет 5 мм и общая клеточная концентрация фермента - от 1 до 2 пикограмм [103]. Освобождение ЛЭ и ее проникновение во внеклеточное пространство рассматривается как основное звено патогенеза многих заболеваний, при которых имеет место нейтрофильная инфильтрация тканей [76]. Свойство ЛЭ гидролизовать белки плазмы крови, ее избыточная протеолитическая активность может приводить к нарушению регуляторных механизмов протеолитических систем плазмы крови, ответственных за процессы защиты и адаптации. При действии факторов, провоцирующих воспаление, из поврежденных клеток в очаг поступает большое количество протеиназ различной специфичности. Многообразие протеолитических ферментов, находящихся в очаге, способствует повреждению различных белковых субстратов. На ранних стадиях процесса воспаления, основную роль играют ферменты, обладающие широкой специфичностью, в частности ЛЭ. При разрушении лейкоцитов и массивном выходе различных протеиназ в очаг воспаления, ЛЭ может разрушать не только эластин, белки экстрацеллюлярного матрикса, но и IgM, IgG, C3-фракцию комплемента и другие защитные белки организма. Посредством протеолитической активности ЛЭ происходит разрушение и удаление бактериальных структур [66]. Уровень эластазоподобной активности сыворотки крови является показателем процессов активации и дегрануляции полиморфноядерных лейкоцитов, степени развития воспаления и высокого риска тромбогеморрагических осложнений [110]. Основной причиной протеолитического повреждения клеток и тканей является накопление нейтрофилов в очаге воспаления, их активация и повышенная секреция как провоспалительных цитокинов, так и протеолитических ферментов, в том числе эластазы. Нарушение баланса между концентрацией эластазы и её ингибитором 1-протеиназным ингибитором (1-ПИ) является пусковым механизмом, способствующим проявлению проапоптозной активности эластазы, активации PAR-1 и индукции сигнальных путей апоптоза в клетках [61].
В процессе фагоцитоза чужеродных веществ эти ферменты также частично секретируются в окружающее пространство. Активность ЛЭ регулируется с помощью 1- ПИ. 1-протеиназный ингибитор является основным плазменным ингибитором протеиназ. Он обеспечивает около 90% антитриптической активности плазмы и представлен в 1-глобулиновой фракции сыворотки крови. Синтез 1-ПИ осуществляется в гепатоцитах и в мононуклеарных фагоцитах. Ингибитор синтезируется в виде неактивного предшественника, активная форма образуется при протеолитическом отщеплении N-концевого 20-членного пептида. 1-ПИ участвует в функционировании таких каскадных систем, как системы гемостаза, комплемента, калликриен-кининовой, острой фазы воспаления. 1-ПИ обладает широким спектром действия, является ингибитором эластазы, трипсина, коллагеназы, тромбина, плазмина, плазменного калликреина, ренина, факторов свертывания крови. При выраженном воспалительном процессе, уровень данного ингибитора может возрастать до 4 раз.
F. Sista et al. (2013) [102] изучали маркеры системного воспаления после удаления желчного пузыря по поводу острого холецистита, осложненного перитонитом, лапаротомным и лапароскопическим доступами. Образцы крови собирали у всех пациентов до операции и в 1, 3 и 6 дни после операции. Было установлено, что у пациентов, прооперированных лапаротомным путем было выявлено статистически значимое увеличение в плазме ЛЭ после операции в 1, 3 и 6 дни. Через час после операции, микробиологический анализ культур крови обнаружил 7 различных видов бактерий после лапаротомии и 4 вида после лапароскопии. Авторы заключили, что увеличение случаев бактериемии, эндотоксемии и системного воспаления обусловливает низкую иммунологическую защиту, что приводит к повышенному риску сепсиса у данных пациентов.
A. Zhioua et al. (2013) [115] отмечают, что у мужчин воспаление половых путей является частой причиной бесплодия. Определение семенной эластазы, по мнению авторов, является более чувствительным маркером воспаления мочеполовых органов и инфекции, чем лейкоцитоспермия.
Результаты лечебно-диагностической лапароскопии
Взаимосвязи начала острого сальпингоофорита с внутриматочными вмешательствами ни у одной из пациенток выявлено не было.
Хроническое течение сальпингоофорита впервые было выявлено у большинства с трубно-перитонеальным бесплодием (у 55 из 58 (94,8%).
Каждая третья (19 (32,7%) пациентка с хроническим воспалением придатков указывала на обострение воспалительного процесса 2-5 раз в год, сопровождавшееся тянущими болями внизу живота, усилением выделений из половых путей, нередко сукровичного характера, субфебрильной температурой. Антибактериальная терапия проводилась всем пациенткам, количество курсов антибактериальной терапии составило от 3 до 8 курсов в год.
Каждая седьмая (14,5%) женщина указывала на хронический эндометрит в анамнезе. Достоверных межгрупповых различий не выявлено.
Указания на миому матки и наружный генитальный эндометриоз в анамнезе встречались у каждой десятой (10%) обследованной, статистически значимых различий не выявлено.
Гиперпластические заболевания матки у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе имели место у каждой восьмой (12,7%). Достоверных межгрупповых различий не выявлено.
Таким образом, в структуре гинекологических заболеваний у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием лидирующие позиции занимали хронические воспалительные заболевания придатков.
Гинекологические операции в анамнезе были у 27 (24,5%) пациенток, то есть у каждой четвертой. Данные о характере перенесенных операций представлены в таблице 12. Было выявлено, что эндовидеохирургические вмешательства достоверно чаще выполнялись пациенткам II группы при сравнении с пациентками I группы (18,3% и 4% соответственно). Таблица 12. Гинекологические операции в анамнезе.
Примечание: достоверность различий установлена (р 0,05). Было выявлено, что такие оперативные вмешательства как лапароскопическая односторонняя тубэктомия, консервативная миомэктомия и резекция яичника выполнялись достоверно чаще у пациенток II группы.
Коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза была у каждой десятой (11 (10%) в анамнезе, статистически значимых различий не выявлено.
Статистически значимых различий по частоте выполнения гистероскопий, с последующим раздельным диагностическим выскабливанием между группами выявлено не было – имели место в анамнезе у каждой восьмой. У всех гистологически верифицирован гиперпластический процесс эндометрия.
В целом, аппендэктомии достоверно чаще были выполнены пациенткам II группы (21 (35%) – более чем каждой третьей, в то время как в I группе данная операция в анамнезе была 7 (14%) женщин. Обращает внимание достоверно значимое преобладание лапаротомных аппендэктомий во II группе при сравнении с I группой (6% и 13,3% соответственно), то есть в 2,2 раза чаще. Основной жалобой всех 110 (100%) пациенток было отсутствие беременности. Первичным бесплодием страдали 58 (52,7%) женщин, вторичным – 52 (47,3%), достоверных различий между группами не выявлено (табл.13).
Средняя продолжительность бесплодия составила 4,4 ± 2,0 года. В I группе длительность бесплодия составила 3,1 ± 1,7 года, что было достоверно меньше при сравнении со II группой - 5,8 ± 2,3 года.
Анализ репродуктивной функции женщин с вторичным бесплодием (n=52) показал, что в среднем на одну пациентку приходилось 1,7+0,51 беременностей (рис.3), статистически значимых межгрупповых различий не выявлено.
Обращает на себя внимание статистически значимое увеличение частоты медицинского прерывания повторной беременности пациентками II группы при сравнении с I группой - в 2 раза (11,6% и 6% соответственно). 13 (11,8%) пациенток имели эктопическую беременность в анамнезе, с локализацией плодного яйца в маточной трубе. Распределение пациенток с внематочной беременностью по группам следующее: I группа - 3 (6%), II группа -10 (16,7%) женщин, то есть достоверно больше – в 2,8 раза. У большинства трубная беременность прервалась по типу разрыва трубы – у 10 из 13 (76,9%), статистически значимых межгрупповых различий не выявлено. Резюме. Клиническими факторами риска трубно-перитонеального бесплодия являются: - сопутствующие экстрагенитальные заболевания - заболевания органов пищеварения (34,5%), мочеполовой системы (30 %); - отказ от контрацепции – 61,8%, а также использование низкоэффективных методов предупреждения нежелательной беременности (прерванный половой акт, спринцевание) – 54,8%; - применение ВМК – 20%; - хронические воспалительные заболевания придатков матки (52,7%), особенно те из них, первый эпизод которых пролечен необоснованно коротким курсом антибиотиков (до 7 дней) без последующего применения КОК (100%); - аппендэктомия в анамнезе – 35%; - артифициальный аборт в анамнезе (30%). Клинико-статистический анализ анамнеза пациенток с трубно перитонеальным бесплодием после хирургической коррекции проходимости маточных труб показал, что факторами, препятствующими реализации репродуктивной функции в естественном цикле, следует считать:
Результаты ультразвукового исследования органов малого таза УЗИ органов малого таза было выполнено 110 (100%) пациенткам. Эхографическое исследование органов малого таза не выявило никаких эхографических признаков того или иного заболевания у 48 (43,6%) женщин (табл.15). Достоверно чаще ультразвуковые признаки отсутствия гинекологических нарушений и заболеваний диагностированы у пациенток I группы (31 (62%), при сравнении с таковыми II группы (17 (28,3%).
Эхопризнаки поликистозных яичников достоверно чаще диагностированы у пациенток II группы - у каждой шестой (16,7%), что в 2,1 раза чаще при сравнении с I группой (8%). Наличие жидкости в маточной трубе (гидросальпинкс) было выявлено только у пациенток II группы – у каждой десятой (10%), что достоверно чаще при сравнении с I группой.
Миома матки (у всех пациенток с интрамуральной или субсерозной локализацией миоматозных узлов малых и средних размеров), а также эндометриоз тела матки выявлялись с одинаковой частотой вне зависимости от принадлежности к той или иной группе – у каждой десятой.
Эхографические признаки болезней эндометрия (несоответствие толщины эндометрия дню менструального цикла, наличие гиперэхогенных включений) достоверно чаще диагностированы у пациенток II группы – практически у каждой четвертой (23,3%), что достоверно чаще при сравнении с I группой (12%) – в 1,9 раза.
Анализ периферической крови на носительство аллеля PL -АII гена гликопротеина GP Шa
Признаки перитубарных спаек имели место у каждой восьмой (12,5%) пациентки, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено. В целом, ГСГ показала, что чувствительность данного метода в оценке состояния маточных труб составила 31,7%. Полученные нами данные противоречат данным К.Д.Квициани (2010) [24], показавшей, что чувствительность данного метода достигает 71%, что позволило автору рекомендовать ГСГ в качестве необходимого этапа в диагностике проходимости маточных труб. Наше исследование продемонстрировало низкую информативность данного метода. К аналогичному выводу пришли и N.R. Pereira et al. (2010) [97]: у 15,3% женщин, у которых ГСГ показала нормальные результаты или только одностороннюю окклюзию, лапароскопия выявила двухстороннюю окклюзию; у 65,2% женщин, у которых ГСГ показала двухстороннюю окклюзию, лапароскопия показала нормальное состояние маточных труб или одностороннюю окклюзию.
Всем пациенткам, вошедшим в исследование, была проведена лапароскопия. У всех 110 (100%) женщин маточные трубы имели признаки хронического воспаления. Лишь у 8 пациенток (9,1%) отсутствовал спаечный процесс в малом тазу, все они принадлежали к I группе, что достоверно чаще по сравнению со II группой, где спаечный процесс диагностирован у всех (100%). I степень выраженности спаечного процесса была обнаружена у 16 (14,5%) пациенток, нами не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий (I группа – у 8 (16%) женщин, II группа – у 8 (13,3%). II степень выраженности спаечного процесса диагностирована более чем у каждой второй, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (I группа – у 30 (68%) женщин, II группа – у 32 (53,3%).
III степень спаечного процесса диагностирована только у пациенток II группы – практически у каждой пятой (18,3%). Достоверно чаще во II группе выявлялся спаечный процесс IV степени, при котором отмечались изменения маточных труб по типу гидросальпинксов, – у каждой шестой (10 (16,7%), в то время как в I группе спаечный процесс III - IV степени не встречался вовсе. Полученные данные соответствуют результатам Е.Д.Дубинской (2012) [14], показавшей, что лапароскопия у пациенток с бесплодием и III - IV степенями распространения спаечного процесса в малом тазу имеет преимущественно диагностический характер, позволяя выявлять тяжесть заболевания. А.С.Гаспаров и соавт. (2012) [6] отмечают, что зачастую реакция, направленная на защиту, сама становится причиной болезненных состояний. В данном случае речь идет о тазовых перитонеальных спайках, связанных с перенесенными ВЗОМТ. Авторы отмечают, что ни количество, ни давность эпизодов ВЗОМТ были не особо важны для прогнозирования тяжести спаечного процесса. A. Audebert et al. (2012) [63] подчеркивают, что масштаб проблемы тазовых перитонеальных спаек недооценен как самими хирургами, так и органами здравоохранения.
У 19 (17,3%) женщин в ходе лапароскопии был диагностирован наружный генитальный эндометриоз (у 11 пациенток ранее в анамнезе имелись указания на коагуляцию очагов эндометриоза). У всех пациенток эндометриоидный процесс был I степени (единичные эндометриоидные гетеротопии диаметром от 1 до 4 мм на брюшине малого таза). Достоверно чаще рецидив наружного генитального эндометриоза имел место во II группе – у 5 (8,3%) женщин, в то время как в I группе – у двух (4%). Впервые эндометриоидные гетеротопии были выявлены у 8 (7,3%) пациенток, причем достоверно чаще во II группе – у 6 (10%) женщин, в то время как в I группе – у двух (4%). У всех пациенток проведена коагуляция очагов эндометриоза.
Полученные результаты подтверждают исследование B.Grzechocinska, M. Wielgos (2012) [74] продемонстрировавших, что частота наступления беременности выше у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, нежели при его сочетании с наружным генитальным эндометриозом, как в естественном, так и стимулированных циклах. По данным И.С.Опарина (2013) [37], беременность в естественном цикле у пациенток после хирургического лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза наступает у 44,3% пациенток в течение двух лет после операции. Проведенная в ходе лапароскопии хромогидротубация у 100 пациенток (за исключением пациенток с гидросальпинксами) показала, что у 26 (26%) – каждой четвертой - маточные трубы проходимы: I группа – у 16 (32%) женщин, что достоверно чаще при сравнении со II группой – у 10 (20%). Уровень окклюзии маточных труб имел достоверные различия между группами. В I группе у большинства (62%) пациенток отмечалась непроходимость в ампулярном отделе, что достоверно чаще при сравнении со II группой, где данный вид окклюзии был у каждой четвертой (26%). Непроходимость в истмическом отделе маточной трубы достоверно чаще диагностирована у пациенток II группы (21 (42%), в то время как в I группе у 3 (6%). Непроходимость одной из маточных труб в интрамуральном отделе достоверно чаще диагностирована у женщин II группы - у 6 (12%), в I группе такой вид окклюзии не встречался.
В ходе лапароскопии с целью восстановления проходимости маточных труб были проведены реконструктивно-пластические операции. Проведение реконструктивно-пластических операций было выполнено у пациенток с I-III степенью окклюзии в ампулярном и истмическом отделах, без гидросальпинкса, без выраженных изменений толщины стенки маточной трубы, а также эндосальпинксом, представленным выраженными или слабовыраженными складками. С учетом представленных показаний 84 (76,4%) пациенткам проведены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Выполнены следующие объемы оперативных вмешательств: адгезиолизис - 84 пациенткам (100%); сальпингоовариолизис – 74 (88,1%); сальпингостомия - 24 (28,6%); фимбриолизис – 44 (52,4%); фимбриопластика – 38 (45,2%) пациенткам.
После выполнения перечисленных манипуляций всем пациенткам была выполнена контрольная хромогидротубация. Проходимость маточных труб была восстановлена у всех (n=84). Удаление маточных труб выполнено у 16 (26,7%) пациенток, в том числе у 10 с гидросальпинксом обеих маточных труб и у 6 с окклюзией маточных труб в интрамуральном отделе. В дальнейшем этим пациенткам рекомендовано применение ВРТ.
