Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Первичная дисменорея: распространенность, этиология, патогенез, клинические проявления, лечение и профилактика (обзор литературы) 10
1.1 Распространенность, этиология и патогенез первичной дисменореи 10
1.2 Клинические проявления первичной дисменореи 13
1.3 Общие принципы лечения и профилактики первичной дисменореи 14
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 21
2.1 Дизайн исследования 21
2.2 Методика клинического обследования 27
2.3 Методики оценки интенсивности боли 28
2.4 Методика оценки качества жизни 31
2.5 Методика инструментально-лабораторного исследования 33
2.6 Методика определения фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани 34
2.7 Методика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных 38
2.8 Общая характеристика объекта исследования 39
2.9 Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у женщин с первичной дисменореей 44
ГЛАВА 3 Клинические проявления первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 47
3.1 Клинические проявления первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 47
3.2 Оценка интенсивности болевого синдрома при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 50
3.3 Оценка качества жизни при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 52
ГЛАВА 4 Факторы риска тяжелого течения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 57
4.1 Факторы риска тяжелого течения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 57
ГЛАВА 5 Эффективность лечения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 60
5.1 Клинико-лабораторные проявления первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани до лечения 60
5.2 Исходы лечения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 67
Заключение 76
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список сокращений 87
Список литературы
- Клинические проявления первичной дисменореи
- Методика инструментально-лабораторного исследования
- Оценка интенсивности болевого синдрома при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани
- Исходы лечения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани
Клинические проявления первичной дисменореи
Большинством авторов подчеркивается субъективность боли и влияние на ее восприятие множества эндогенных и экзогенных факторов, в связи с чем, особенности течения заболевания у женщин могут существенно отличаться [73, 75, 84]. Этим феноменом объясняется вариабельность боли при первичной дисменорее, которая может колебаться от умеренного дискомфорта в нижней части живота до схваткообразных, невыносимых болей [146]. Несмотря на это, исследований, посвященных поиску предикторов тяжелого течения заболевания, сегодня недостаточно, что существенно отягощает подбор средств эффективного лечения и вторичной профилактики.
В последние десятилетия появились данные о высокой распространенности первичной дисменореи у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [37, 38, 131, 132], что позволяет считать первичную дисменорею одним из клинических проявлений ДСТ [23, 26, 39, 40]. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – распространенная патология, охватывающая 10% общей популяции людей [12, 21, 22, 25]. ДСТ сопровождается нарушением регуляции вегетативной системы, частым астено-невротическим синдромом, что существенно сказывается на течении сопутствующих заболеваний [6, 7, 12, 148]. Поэтому наличие ДСТ у женщин с первичной дисменореей может быть потенциальным предиктором тяжелого течения заболевания. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные, доказывающие или опровергающие это предположение, что ставит под сомнение необходимость раннего назначения наиболее эффективных методов профилактики у данной категории женщин. Клиническая диагностика ДСТ у женщин с первичной дисменореей может стать простым и дешевым предиктором, позволяющим прогнозировать течение заболевания и своевременно выбирать наиболее эффективную стратегию лечения и профилактики [11, 17, 97].
Выбор метода лечения первичной дисменореи весьма не простая задача для врача акушера-гинеколога, что связано с обширным арсеналом средств медикаментозных и немедикаментозных средств терапии заболевания, различной степенью и уровнем доказательности эффективности используемых средств [18, 64, 66]. Немедикаментозные методы лечения и профилактики.
Большинство исследователей сходятся во мнении, что при легком течении первичной дисменореи лечение стоит начинать с немедикаментозных методов [83, 86]. По данным литературы, больные, страдающие первичной дисменореей, неплохо адаптируются к циклической боли [92, 95], в связи с чем, несмотря на отсутствие доказанной эффективности многих методик, рекомендуется поощрять их использование пациентками, в качестве альтернативной терапии и профилактики [104]. Чаще всего рекомендуется поведенческая и психотерапия, использование групп поддержки, которые помогают пациенткам легче справиться с циклической болью и привыкнуть к жизни с этим заболеванием [77, 92, 101]. Современные технологии позволяют расширить ареал психологической поддержки, который теперь не ограничивается только медицинскими работниками и родными больной, а позволяют использовать положительный опыт групп поддержки в социальных сетях. Специализированные сайты Интернета объединяют пациенток, страдающих дисменореей и испытывающих боль, помогая им обмениваться опытом в лечении и оказывать друг другу эмоциональную поддержку [92].
В литературе широко представлен опыт применения мануальной терапии, средств народной медицины, фитотерапии, гомеопатии и китайской медицины, физиотерапевтических процедур при нетяжелом течении заболевания [106, 113, 114, 124, 145, 146]. Однако все эти методы по своей эффективности лишь незначительно превышают плацебо [130, 141]. В работах последних лет прослеживается интерес к акупунктуре и акупрессуре, которые рассматривают как альтернативный вариант лечения первичной дисменореи в случае отказа пациентки от фармакотерапии. Эффективность и безопасность акупунктуры и акупрессуры – предмет оживленных дискуссий, хотя в нескольких РКИ показан их анальгезирующий потенциал, при лечении пациенток с первичной дисменореей [135, 144]. По результатам одного РКИ [135], акупунктура позволяет исключить медикаментозные методы терапии первичной дисменореи на два года у 93% пациентов, тогда как в группе плацебо этот показатель значимо ниже (3,7%). Однако при тяжелом течении дисменореи эффективность акупунктуры и акупрессуры оспаривается рядом РКИ [92].
Еще одним перспективным методом лечения, при нетяжелом течении первичной дисменореи является лечебная физкультура и физические упражнения, особенно медитация, йога, гимнастика тай-чи [79, 81, 86], хотя эти методики не подкреплены достаточным количеством исследований хорошего качества, в связи с чем, рекомендуются в качестве вспомогательной терапии.
Методика инструментально-лабораторного исследования
Оценка качества жизни проводилась методом анкетирования с использованием адаптированной Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) русскоязычной версии неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey» [43, 44]. Все 36 пунктов опросника SF-36 сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: психическое и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице, самообслуживание, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациентки значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role - Physical Functioning - RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациентки.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) – отражает влияние болевого синдрома на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациентки.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) – отражает оценку пациенткой состояния своего здоровья в настоящий момент и перспективы лечения. Чем ниже балл по данной шкале, тем ниже состояние здоровья пациентки.
5. Жизненная активность (Vitality - VT) – отражает оценку пациенткой своего самочувствия (ощущение полноты сил и энергии или полного бессилия). Низкая бальная оценка свидетельствуют о переутомлении и снижении жизненной активности пациентки.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF) – определяет степень физического и/или эмоционального состояния пациентки, оказывающую влияние на ее социальную активность (общение). Снижение бальной оценки по этой шкале, является свидетельством значительного ограничения социальных контактов, уровня общения на фоне ухудшения физического и эмоционального состояния пациентки.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) – определяет степень эмоционального состояния пациентки, оказывающую влияние на выполнение ею работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health - MH) – является общим показателем настроения и эмоций (депрессии, тревоги, положительные эмоции). Низкие показатели данной шкалы свидетельствовали о психическом неблагополучии – депрессивных, тревожных состояниях.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психический компонент здоровья». Расчет показателей проводится по специальному ключу, разработанному для каждого признака создателями опросника SF-36. Полученные результаты представлены согласно требованиям опросника SF-36: с указанием числа наблюдений для каждого признака – N; среднего значения и стандартного отклонения - M +/-; точности результатов – Р.
Всем обследуемым женщинам в процессе гинекологического обследования проводился инфекционный лабораторный скрининг: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативные анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Дополнительно проводилось исследование отделяемого цервикального канала женщин на ДНК инфекций методом ПЦР в реальном времени с использованием тест систем «ДНК-технологии» на оборудовании для электрофореза RealTime, с идентификацией по конечной точке.
Оценка интенсивности болевого синдрома при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани
Течение первичной дисменореи у женщин основной группы имело ряд особенностей. Анкетирование пациенток при помощи опросника «The International Pelvic Pain Society» показало, что болевой синдром у женщин основной группы характеризовался более выраженным спектром симптомов, их иррадиации (таблица 8) и интенсивностью (рисунки 4, 5). Характеристика болевого синдрома у женщин группы сравнения У женщин основной группы, боли чаще возникали накануне менструации (76,5 и 22,4%, р=0,001; интенсивность симптома 3 (1;5) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,047) и усиливались на фоне полного мочевого пузыря (15,3 и 3,1%, р=0,001; интенсивность симптома 0 (0;0) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,479), перед окончанием менструации (7,6 и 0%, р=0,005), при мочеиспускании (4,9 и 0%, р=0,021; интенсивность симптома 0 (0;0) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,479), в положении сидя (10,9 и 0%, р=0,005; интенсивность симптома 0 (0;0) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,479). Причем, болевой синдром у женщин основной группы достоверно чаще сопровождался: миалгией (18,0 и 4,1%, р=0,001; интенсивность симптома 0 (0;0) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,47), спазмами во время менструации (53,0 и 10,2%, р=0,001; интенсивность симптома 2 (0;5) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,001) и жгучей болью во влагалище (4,3 и 0%, р=0,035). У большинства женщин основной группы, боль иррадиировала в пояснично-крестцовую область (55,7 и 0%, р=0,001; интенсивность симптома 3 (0;5) баллов и 0 (0;0) баллов соответственно, р=0,001) и чаще, чем в группе сравнения уменьшалась после мочеиспускания (8,7 и 0%, р=0,001; интенсивность симптома 0 (0;0) баллов и 0 (0;0)баллов соответственно, р=0,47).
Оценка интенсивности болевого синдрома при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани Использование цифровой аналоговой шкалы NRS выявило более высокую интенсивность боли у пациенток основной группы (рисунок 6): 5(3;7) баллов в основной группе и 1(0;2,5) баллов в группе сравнения, р=0,001.
Анкетирование пациенток при помощи Мак-Гилловского болевого опросника показало, что болевой синдром у женщин основной группы характеризовался более выраженной интенсивностью всех его компонентов с преобладание компонента «интенсивность боли» (рисунок 7).
У женщин основной группы была достоверно выше интенсивность сенсорного компонента боли (7(3;14) и 0(0;0) баллов соответственно, р=0,001), и эмоционального компонента боли (1(1;2) и 0(0;1) баллов соответственно, р=0,001), а также интенсивность боли (14(11;18)и 1(0;2) баллов соответственно, р=0,001). 60 50 40 30 20 10 0 -
Оценка качества жизни при первичной дисменорее у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани Оценка качества жизни исследуемых женщин (физического и психологического компонентов) проводилась при помощи опросника «SF-36 Health Status Survey».
Анализ физических (рисунок 8) компонентов качества жизни позволил установить, что показатели физического здоровья (100(100;100) и 100(100;100) баллов, p=0,379) женщин в группах не имели значимых различий за счет таких структурных значений, как: PF (физическое функционирование – 95 (85; 100) и 95(85; 100) баллов, р=0,071) и RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – 100 (50; 100) и 100 (100; 100) баллов соответственно, p=0,127), которые свидетельствовали об отсутствии ограничений физической активности состояния здоровья и повседневной деятельности женщин с ДСТ.
Однако такие структурные показатели физического компонента здоровья как: BP – (интенсивность боли – 30 (10; 40) и 100 (100; 100) баллов, р=0,001) и GH – (общее состояние здоровья – 50 (45; 60) и 65 (50; 100) баллов, р=0,001) у женщин основной группы оказались достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения, что являлось свидетельством существенного ограничения активности, за счет болевого синдрома и более низкой самооценки состояния здоровья у женщин с ДСТ.
Показатели психологического компонента здоровья (55 (50;60) и 60 (50;100) баллов, p=0,04) у женщин основной группы оказались более низкими, в сравнении с женщинами второй группы (рисунок 9).
Анализ структуры психологических компонентов здоровья женщин показал, что: VT – (жизненная активность – 50 (37;50) и 75 (50;100) баллов, р=0,001); RE – (ролевое функционирование – 60 (56;68) и 100(68;100) баллов, р=0,001); MH (психическое здоровье – 57(52;59) и 100(98;100) баллов соответственно, р=0,001) характеризующих более низкую жизненную активность и повышенную утомляемость; ограничения в выполнении повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния; высокую частоту депрессивных и тревожных переживаний, за счет низкого психического благополучия у женщин с ДСТ, в сравнении с женщинами второй группы. Хотя такой структурный показатель как SF (социальное функционирование – 100 (66;100) и 100(66;100) баллов, р=0,1), свидетельствующий об отсутствии снижения социальных контактов и уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния, не имел значимых различий в группах.
Исходы лечения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани
Проведенное исследование позволило выявить факторы риска тяжелого течения первичной дисменореи у женщин раннего репродуктивного возраста, которые можно использовать при определении стратегии лечения таких пациенток. Факторами риска тяжелого течения первичной дисменореи у женщин активного репродуктивного возраста с ДСТ являются: перенесенная соматическая патология (ведущий фактор – заболевания ЖКТ (OR (14,6[2-29], р=0,002)), вредные привычки (ведущий фактор – отсутствие регулярной физической нагрузки (OR (14,1[7,3-27,8], р=0,001)), особенности акушерско-гинекологического анамнеза (ведущий фактор – низкий паритет родов (OR (8,2[3,9-17,6], р=0,01)); фенотипические проявления ДСТ – костно-суставной синдром (ведущий фактор – гипермобильность суставов (OR (18,9[3,9-44,6], р=0,001)), косметический синдром (ведущий фактор – неправильный прикус (OR (13,9[2,9-29,5], р=0,001)), торако-диафрагмальный синдром (ведущий фактор – сколиоз (OR (6,2[1,7-26,7], р=0,002)), патология органа зрения (ведущий фактор – нарушение рефракции (OR (3,9[1,4-11,9], р=0,007)). Результаты проведенных исследований, выявленный спектр фенотипических проявлений у женщин активного репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани, определяющий более тяжелое течение заболевания стали основанием для поиска новых, высокоэффективных методов профилактики и терапии.
Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (степень рекомендации «А») – относятся к средствам первой линии в терапии первичной дисменореи у сексуально активных женщин репродуктивного возраста [14]. Однако сведения об использовании в лечении первичной дисменореи гормонсодержащего влагалищного кольца (15 мкг/сут этинилэстрадиола и 120 мкг/сут этоногестрела) крайне противоречивы, что послужило поводом для изучения его эффективности у данной категории больных [133].
Все женщины, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и степени тяжести первичной дисменореи, ведущим клиническим симптомом которой явилась боль в нижней части живота во время менструации. Анкетирование пациенток при помощи опросника «The International Pelvic Pain Society» до лечения показало, что в обеих подгруппах болевой синдром характеризовался выраженным спектром симптомов и иррадиацией, частота и интенсивность которых статистически значимо не различалась. Анкетирование пациенток до лечения при помощи болевой шкалы NRS показало, что интенсивность боли в обеих подгруппах статистически значимо не различалась 6(5,5;7) баллов в подгруппе А и 6(2;9) баллов в подгруппе В, р=0,67. Анкетирование пациенток до лечения при помощи Мак-Гилловского болевого опросника показало, что все компоненты болевого синдрома у женщин обеих подгрупп статистически значимо не различались: интенсивность боли (14(12;14) баллов и 13(11;17) баллов соответственно, р=0,672); сенсорный (2(0;8) баллов и 2(2;8) баллов соответственно, р=0,310) и эмоциональный (2(2;2) баллов и 2(2;3) баллов соответственно, р=0,067). Анкетирование пациенток до лечения при помощи опросника «SF-36
Health Status Survey» выявила у женщин обеих подгрупп низкие показатели некоторых компонентов качества жизни, которые между собой статистически значимо не отличались. У женщин обеих подгрупп были более низкие показатели психического компонента здоровья (54,3(52,6;60,2) баллов и 55(50;65) баллов соответственно, p=0,054), тогда как показатели физического компонента здоровья приближались к максимальным (100(100;100) баллов и 100(98;100) баллов соответственно, p=0,150).
Некоторые структурные показатели физического компонента здоровья у женщин обеих подгрупп были снижены, однако статистически значимо между собой не различались: BP (интенсивность боли) (50(10;62) баллов и 50(16;66) баллов соответственно, р=0,262), что свидетельствует о существенном ограничении болью активности исследуемых женщин;GH (общее состояние здоровья) (50(40;60) баллов и 55(45;67,5) баллов соответственно, р=0,346), что свидетельствует о более низкой самооценке состояния здоровья у исследуемых женщин.
Общий показатель психического компонента качества жизни у женщин обеих подгрупп (54,3 (52,6;60,2) и 55(50;65) баллов, p=0,054) был снижен, преимущественно за счет таких структурных значений как: жизненная активность (VT – 55 (45;65) и 55(50;65) баллов, р=0,345); социальное функционирование (SF – 37,5 (37,3;62,5) и 43,7(37,5;62,5) баллов, р=0,304); психическое здоровье (MH – 56 (52;68) и 56(56;68) баллов, р=0,581), не имевших достоверных различий между подгруппами. Снижение структурных показателей психического компонента качества жизни у женщин обеих подгрупп до лечения первичной дисменореи свидетельствовали о снижении жизненной активности и утомлении; социальных контактов и уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния; психологического здоровья характеризующего высокую частоту депрессивных, тревожных переживаний и низкое психическое благополучие. Изучение концентрации эйкозаноидов в менструальной крови показало увеличение их экскреции в обеих подгруппах исследуемых женщин. До лечения концентрация в менструальной крови E2 составила 1586,8±103,5 пг/мл в подгруппе А и 1542±211 пг/мл в подгруппе В, р=0,313; концентрация F2 составила 738,1±72,5 пг/мл и 724,9±112,3 пг/мл соответственно, р=0,708.
Исследование женщин на втором визите показало, что применение гормонсодержащего влагалищного кольца (15 мкг/сут этинилэстрадиола и 120 мкг/сут этоногестрела) в течение 6 месяцев привело к статистически значимому купированию симптомов первичной дисменореи у 88,6% женщин подгруппы А (у 8,4% женщин подгруппы В, р=0,028), а у тех, у кого боли сохранялись, произошло статистически значимое снижение их интенсивности - (2(2;2) балла (5(5;6) баллов в подгруппе В, р=0,001). Анкетирование пациенток на втором визите при помощи Мак-Гилловского болевого опросника показало статистически значимое снижение интенсивности всех компонентов болевого синдрома у женщин подгруппы А: интенсивности боли (2(2;3) баллов и 14(12;20) баллов соответственно, р=0,001), сенсорного (2(2;3) баллов и 2(2;8) баллов соответственно, р=0,001) и эмоционального (2(2;3) баллов и 2(2;3) баллов соответственно, р=0,001).
