Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпителиальная дисплазия является предраковым состоянием одной из самых распространенных форм онкологической патологии во всем мире – плоскоклеточной карциномы шейки матки. Рак шейки матки является глобальной проблемой здравоохранения мирового масштаба: заболеваемость составляет 371 000 в год, смертность – 190 000 случаев в год (Bosch F. X., Manos M. M., 1995; Parkin D. M., 1999). Ежегодно в России регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Козаченко В. П., 2000; Прилепская В. Н., 2007).
Развитие эпителиальной дисплазии и рака шейки матки тесно связано с активностью вируса папилломы человека (ВПЧ) (Киселев Ф. Л.,1997; Киселев В. И.,2003; Роговская С.И., 2008; Giroglou T., 2001; Eltoum I. A., 2005). Для стран с высокой заболеваемостью эпителиальной дисплазии и рака шейки матки характерна высокая распространенность ВПЧ (Franco E. L.,1999; Schlecht N. F., 2001).
Введение массового цитологического скрининга в развитых странах позволило значительно повысить выявляемость предраковых состояний шейки матки но, тем не менее, эффективность метода ограничена при рассмотрении чувствительности и специфичности (Smith A.E, 2000; Quddus M.,2001). Ложноотрицательные результаты при диагностике дисплазии и рака шейки матки варьируют от 15 до 50%, а ложноположительные результаты выявляются в 30% случаев (Brewer C. A., 1997; Gage J. C., 2006).
Гистологический анализ в настоящее время является решающим в диагностике эпителиальной дисплазии, хотя показывает лишь статическую картину изменений эпителия шейки матки, не неся информации об активности диспластического процесса (Ostor A. G., 1993; Abulafia O., 2003). Более того, гистологическое заключение выносится на основании субъективной оценки, и могут встречаться расхождения в интерпретации патогистологической картины. Развитие эпителиальной дисплазии – процесс динамический, течение которого зависит от ряда клинических и биологических параметров, таких как активность иммунной системы, агрессивность типа ВПЧ, возраст пациентки, давность заболевания, наличие сопутствующей инфекции. Согласно данным литературы 57% дисплазии легкой степени, 44% дисплазии средней, 32% дисплазии тяжелой степени спонтанно регрессируют (McCluggage W. G., 1995; Nobbenhui M. A., 2001). Конизация шейки матки, являющаяся основным методом лечения, связана с рядом проблем для будущей беременности, поскольку несет значительный риск преждевременных родов (Подистов Ю. И., 2005; Серова О. Ф., 2009; Crane J. M., 2003; Jakobsson M. ,2007).
Таким образом, ограниченность чувствительности и специфичности цитологического метода массового скрининга у женщин по выявлению предраковых состояний шейки матки, субъективность гистологического исследования заставляют вести поиск специфических маркеров эпителиаль-ной дисплазии, способных улучшить диагностику. Учитывая то, что большая часть дисплазии легкой степени может спонтанно регрессировать и лишь в небольшом проценте случаев будет прогрессировать, возникает необходи-мость более точного прогнозирования течения эпителиальной дисплазии, определения тактики ведения пациентов, снизив частоту агрессивного лече-ния. Использование специфических маркеров эпителиальной дисплазии в комплексе с клиническими, цитологическими и гистологическими исследова-ниями позволит повысить точность и чувствительность диагностики.
Цель и задачи исследования:
Целью исследования является оптимизация диагностики и тактики ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, на основании клинических, патогистологических и молекулярно-биологических показателей.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические, цитологические и патогистологические параметры больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
-
Сформировать комплекс иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки.
-
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека.
-
Оценить прогностическое значение иммуногистохимических и молеку-лярно-биологических маркеров эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.
-
Разработать алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки с привлечением результатов цитологического, пато-гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка состояния больных с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с использованием молекулярно-биологических и иммуногистохимических маркеров
Проведены иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяющая повысить точность диагностики степени дисплазии.
Разработан алгоритм ведения пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с привлечением результатов цитологического, патогистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.
Показано прогностическое значение иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров при эпителиальной дисплазии шейки матки различной степени тяжести.
Научно - практическая значимость
Сформирована комплексная программа обследования пациентов с эпителиальной дисплазией шейки матки, включающая определение маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ, позволяющая повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.
На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для пациенток с эпителиальными дисплазиями шейки матки.
Предложены иммуногистохимические маркеры для прогнозирования течения эпителиальной дисплазии шейки матки.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертационной работы были представлены на отечественных и международных конференциях: Международном конгрессе «HPV in Human Pathology» (Прага, 2008); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); 14 национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); ежегодных научных конференциях ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2004,2007,2009); заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту
1. Иммуногистохимические исследования маркера пролиферации Ki67, ингибитора циклиновых киназ P16INK4а, маркера дендритных клеток CD1a, молекулярно-биологическое исследование типа ДНК ВПЧ у пациентов с эпителиальной дисплазии шейки матки, позволяют повысить точность диагностики степени эпителиальной дисплазии шейки матки.
2. Дисплазия тяжелой степени ассоциирована с повышенной экспрессией р16INK4а, Ki67, положительным тестом на ДНК ВПЧ и сниженной экспрессией CD1a, а дисплазия легкой степени - с низкой экспрессией р16INK4а, Ki67 и нормальной экспрессией CD1a.
3. Прогноз течения эпителиальной дисплазии определяется уровнем экспрессии маркера пролиферации Ki67 и уровнем экспрессии CD1a
Структура и объем работы
Диссертация состоит из следующих частей: введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографии и приложения. Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками. Библиография представлена 233 литературными источниками отечественных и зарубежных авторов.
