Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. современное состояние проблемы тазовых болей у гинекологических больньгх .
Глава II. Программа, материалы и методы исследования.
2.1 Программа, контингент и методы исследования
2.2 Общее клиническое исследование
2.3 Методы диагностики
2.4 Методы статистической обработки
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин
IV. Результаты функциональных и раторньгх исследований.
4.1 Иммунологическое исследование
4.2 Микробиологическое исследование
4.3 Ультразвуковое исследование
4.4 Магниторезонансная томография
4.5 Личностные особенности женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей
Глава V. Обоснование и оценка эффективности предложенного комплексного метода лечения
Глава VI. Обсуждение полученньгх результатов
Выводы
Практические рекомендации
- Программа, контингент и методы исследования
- Общее клиническое исследование
- Иммунологическое исследование
- Микробиологическое исследование
Введение к работе
Синдром тазовых алгий является одной из актуальных проблем современной гинекологии и неврологии. В связи с установленными гинекологическими заболеваниями она, волнует гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904г. на 1-м съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящены исследования А.М.Вейна, А.Б.Даниловой (1999), М.М.Герасимовой, Г.А.Базанова (2003).
С конца 20-х и до конца 60-х годов XX века хроническую тазовую боль у женщин, которую нельзя было напрямую связать с патологическим процессом в гениталиях, пытались объяснить патологией вегетативной нервной системы и хроническими нарушениями тазовой гемодинамики. Согласно учению об инфекционно-воспалительном поражении вегетативных ганглиев, вегетоганглионевриты обусловливали течение симпатических пел-виалгий, при которых хронические тазовые боли (ХТБ) выступали в роли гинекологической «маски» для таких психических болезней, как депрессия и соматоформные расстройства (истерия, ипохондрия, соматоформное болевое расстройство).
В настоящее время дискуссионными остаются вопросы по изучению депрессивных и тревожных расстройств у пациенток с ХТБ. Существует точка зрения [А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2000], согласно которой депрессия и тревога рассматриваются как самостоятельные психические заболевания, проявления которых маскированы хронической болью. Другие ученые [Н.А.Аверкина, Е.Г.Филатова, 2000] считают, что депрессивные и тревожные эмоции являются неотъемлемой составной частью переживания длительной боли. Что касается третьей позиции, то она представлена мнением
I.Y.Scheglov (1999), который полагает, что ХТБ представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессии и тревоге.
Гинекологические заболевания (эндометриоз, аденомиоз, ретрофлексия матки, миома матки, хронические воспалительные заболевания половых органов) относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических болей в области живота наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей [Е.А.Яроцкая, 2004].
В контролируемых исследованиях М.В.Майорова (2001) показано, что интенсивность и локализация болей при спаечной болезни и эндометриозе не коррелируют с тяжестью и локализацией патологического процесса. В связи с этим авторы задались вопросом, вызывают ли "классические" гинекологические болезни (эндометриоз, спаечная болезнь) ХТБ или для хрони-зации тазовых болей необходим ряд дополнительных условий-сексуальная дисфункция, депрессия, соматизация (трансформация психического дистресса в симптомы, схожие с соматической патологией и являющиеся причиной обращения к врачу), крайним выражением которой являются сомато-формные болезни (истерия, ипохондрия)?
Интерес в плане диагностики гинекологических причин ХТБ представляет травматическое повреждение связочного аппарата матки, получившее название по имени авторов, впервые подробно описавших его в 1953 году, - синдром Аллена-Мастерса. Одна из первых работ в современной отечественной литературе принадлежит профессору Г.А.Савицкому (2000), который не только описал разновидности повреждений связок, но и изучил условия возникновения ХТБ, методы их лечения. Автор показал, что при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние.
В серии работ, проведенных И.Ю.Щегловой (2000), установлено, что у большинства больных с синдромом Аллена-Мастерса имеются пограничные психические расстройства, которые существенно влияют на интенсивность болевых ощущений и прогноз лечения в отношении ХТБ.
Таким образом, диагностика ХТБ затруднена ввиду недостаточности объективных критериев. Большинству больных проводится длительное противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение якобы имеющихся хронических воспалительных заболеваний гениталий, не приводящее к улучшению. Кроме того, увеличение частоты наружного эндометриоза, как причины тазовых алгий, приводит к назначению длительной гормонотерапии на основании лишь клинического и ультразвукового исследования, не являющихся достоверными методами диагностики.
Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и сопутствующим синдромом тазовых болей на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и неврологических дисфункций.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;
оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую зна-
чимость при синдроме тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;
обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;
оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма, с позиций разрешения болевой симптоматики, восстановления репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основании изучения характера тазовых болей при воспалительных заболеваниях гениталий, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.
Впервые" на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, а также некоторые аспекты его формирования. Определены три группы факторов риска и их значимость: социальные (курение), медико-биологические (наследственность) и клинико-лабораторные (воспалительные заболевания гениталий).
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Предложенный комплекс мероприятий, включающий гинекологическое и неврологическое обследование, определение иммунореактивности, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния вен малого таза, а также МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и тазовые ганглиониты.
Разработанный единый диагностический и лечебный подход оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей.
Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести синдрома тазовых болей и выбрать оптимальную терапию.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Особенностями синдрома тазовых болей у женщин с хрониче-
скими воспалительными заболеваниями гениталий являются: психоэмоциональные расстройства, особенности семейного анамнеза, социальная дезадаптированность, высокая частота экстрагенитальных (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной системы и опорно-двигательного аппарата) и гинекологических (сопутствующие хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза доброкачественные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (аппендэктомия, резекция яичников, разъединение спаек, диагностическая лапароскопия).
В патогенезе развития синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основная роль принадлежит нарушениям венозной гемодинамики органов малого таза (увеличение диаметра маточной вены и максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка, расширение параметрального/утеровагинального сплетений), а также иннервации (снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Tin и Т2п дегенерация диска), на фоне сниженной иммунореактивности, оцениваемой по продукции эмбриоспецифических аутоантител.
Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, гинекологическое, неврологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование вен малого таза, МРТ позвоночника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, позволили выявить причины тазовых болей, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению.
Программа, контингент и методы исследования
Проблема тазовых болей, связанных с установленными гинекологическими заболеваниями, волнуют гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904г. на 1-м съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящен ряд отечественных и зарубежных работ ученых-гинекологов, неврологов, психиатров.
К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о сложной нейроанатомии и нейрофизиологии тазовых болей, обусловливающих индивидуальное восприятие и физический и эмоциональный ответ человека на боль [2,9,11]. Доказано, что все внутренние органы, в том числе и гениталии, обладают сложным рецепторным аппаратом, по особому реагирующим на различного рода раздражения. Причиной возникновения боли может быть механическое раздражение болевых рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половых органов и/или их серозного покрова, нарушения локальной гемодинамики; физико-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или продуктами поврежденных тканей - калием, гистамином, серотонином, простагландинами может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины [1,10,14].
Острая и хроническая тазовая боль имеют различный физиологический смысл, различные клинические проявления и патофизиологические механизмы. Острая боль непосредственно связана с повреждением тканей. В то время как хроническая боль (ХБ) оценивается не только как проявление периферического воздействия, но и как сложный мультифакторный феномен, включающий эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты.
Согласно данным литературы, наиболее часто выделяют органические боли, вызванные возбуждением афферентных волокон в результате тканевого повреждения; невропатические боли, которые предположительно возникают при повреждении соматосенсорной системы на любом ее уровне; психогенные боли, при которых исследователи не находят адекватного органического или патофизиологического объяснения для боли [12,16,18].
Гинекологические заболевания относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических тазовых болей наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей.
При гинекологическом заболевании первичный раздражитель нередко представлен совокупностью факторов. Общеизвестно, что наиболее часто боли являются симптомом наружного и внутреннего эндометриоза. Считается, что боли при аденомиозе обусловлены диффузным или локальным поражением стенки матки (иногда с образованием кистозных полостей), нарушающим сократительную функцию миометрия, а также циклическими превращениями эктопического эндометрия, что обуславливает преобладание дисменореи в болевом симптомокомплексе. Следует отметить, что, по данным литературы, аденомиоз обнаруживается в 20% -25% препаратов маток, удаленных по поводу тазовых болей [5,6,7].
Наружный эндометриоз выявляется у 28-74% пациенток с тазовыми болями [20,21]. Рядом исследований показано, что развитие боли при эндометриозе связано с разнообразными анатомическими нарушениями и изменениями перитонеальной среды [3,4,8]. Генез болей при наружном эндометриозе имеет особенности, связанные с локализацией очагов. Общепризнано, что эндометриоидные кисты - наименее "болезненная" локализация эндометриоза. Боли возникают в результате микроперфораций кист, вызывающих своеобразный «химический перитонит», а также как следствие сопутствующего спаечного процесса, нарушающего тазовую анатомию. J.Brooks, I.Tracey (2005) [77] установил, что наиболее альгогенными являются красные и сосудистые очаги, за ними следуют прозрачные и белые, и, наконец, черные; болезненной оказалась и пальпация брюшины в радиусе до 3-х см вокруг очага; локализация очага не коррелировала со степенью выраженности боли. Другим авторам [38], напротив, удалось установить зависимость степени болезненности от локализации: наиболее альгогенными оказались рубцовые очаги крестцово-маточных связок и эндометриоидный инфильтрат ректо-вагинальной перегородки.
Представляет интерес наблюдение E.Loizeau (1995) [84], которые выявили, что макроскопически типичные спайки при эндометриозе могут содержать эндометриоидную ткань, и С.Grenade et al. (2005), обнаруживших нервные волокна в них. Очаги эндометриоза, расположенные на серозном покрове малого таза, вызывают боли, по-видимому, выделяя биологически активные субстанции, раздражающие брюшину и вызывающие провоспалительные изменения перитонеальной среды. В литературе представлены противоречивые данные, полученные в ходе исследований, направленных на выявление специфических изменений перитонеальной среды при эндометриозе [5].
Общее клиническое исследование
Настоящая работа выполнена в 2004-2007гт. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Е. Радзинский) и в неврологическом отделении Тучковской районной больницы.
Программа исследования. 1. Общее клиническое и специальное гинекологическое обследование. 2. Оценка вегетативного и психологического статуса. 3. Определение порогов болевой чувствительности по визуально-аналоговым шкалам. 4. Бактериоскопическое исследование мазков. 5. Количественное бактериологическое исследование. 6. Ультрасонографический метод исследования органов малого таза. 7. Допплерометрическое исследование вен малого таза 8. Магниторезонансная томография, рентгенологическое исследование позвоночника 9. Математическая обработка полученных результатов.
Контингент обследованных женщин. Для выполнения поставленных в работе задач нами было обследовано 184 пациентки репродуктивного возраста, проживающих в Москве и Московской области. Пациентки, включенные в исследование, предъявляли жалобы на хроническую (длительную) боль внизу живота, сопровождающуюся или не сопровождающуюся дополнительными клиническими признаками обострения хронических воспалительных заболеваний гениталий. Все женщины были распределены на 3 группы: I -группу (п = 72) составили пациентки с хроническим сальпингоофоритом (ХСО), II - (п = 48) больные с хроническим тазовым ганглионитом (ХТГ), III - (n = 64) больные с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим тазовым ганглионитом (ХСО+ХТГ).
Критериями включения в I группу были: наличие в анамнезе одного и более эпизодов острого воспаления органов малого таза; диспансерное наблюдение в женской консультации по поводу хронического воспалительного заболевания придатков матки, при условии наличия в анамнезе не менее двух - трех эпизодов обострения за последние 2 года.
Критериями включения во II группу были: женщины в возрасте старше 18 лет с установленным в результате обследования диагнозом синдрома хронических тазовых болей с длительностью заболевания не менее 6 месяцев. Критериями исключения во II группе были: наличие признаков явных психических расстройств; суицидальных расстройств; личностных расстройств или интрапсихических конфликтов; наличие рентных установок в отношении хронических тазовых болей; наличие фобий, панических, ипохондрических или истерических расстройств; наличие выраженных тревожно-депрессивных состояний.
Критерии включения в III группу были такие же, как для первой и второй групп в совокупности.
Критериями исключения женщин из данного исследования были: беременность, впервые возникшее острое воспаление внутренних половых органов, обострение экстрагенитальной патологии.
Гинекологическое исследование.
Анамнез изучали по разработанной нами анкете - опроснику. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, которая включала 200 параметров. Эти параметры включали паспортные данные, сведения об образовании, место работы, семейное положение, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
У всех пациенток производился сбор жалоб и анамнеза заболевания. Учитывался характер болей, их частота и иррадиация, факторы, приводящие к обострению болевого синдрома. При сборе анамнеза заболевания уточнялась приблизительная дата начала заболевания и его связь с внутриматочными манипуляциями, наличие перенесенных ВЗОМТ, частота их обострения, особенности лечения и его эффективность. При рассмотрении менструальной функции отмечали возраст менархе, длительность, регулярность менструального цикла, величину кровопотери во время менструации. Учитывали начало половой жизни, количество половых партнеров и методы контрацепции. При изучении репродуктивной функции уточняли число беременностей в анамнезе, их течение и исходы. Выясняли наличие экстрагенитальной патологии, травм и операций в анамнезе.
Репродуктивный анамнез.
Анализ менструальной функции включал, помимо уточнения возраста менархе и времени установления регулярного менструального цикла, изучение его характера, регулярности и продолжительности, а также имеющихся нарушений. Изучение половой жизни включало определение: возраста начала половой жизни, ее регулярность. Проводили анализ используемых методов контрацепции, продолжительности их применения и осложнения. Репродуктивную функцию оценивали по числу беременностей, родов, абортов, исходу беременности и родов, наличию бесплодия. Лактационную функцию оценивали по продолжительности кормления, наличию срывов при кормлении и установлению их причины. Учитывали заболевания молочных желез в анамнезе: серозные и гнойные маститы, перенесенные операции, травмы.
Иммунологическое исследование
Микробиологическое обследование женщин проводилось с целью выявления возможного возбудителя генитальной инфекции и состава нормальной микрофлоры влагалища и канала шейки матки. Материал для исследования (отделяемое влагалища и цервикальная слизь) забирался в утренние часы. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, регистрировалось наличие гонококка, трихомонад, кандид.
Бактериологическое исследование состояло из следующих этапов: забор исследуемого материала из цервикального канала; посев на питательные среды; выделение чистой культуры и идентификация выделенных культур микроорганизмов. Забор материала производился стерильным ватным тампоном, после чего его помещали в стерильный физиологический раствор в соотношении 1: 10 и доставляли в лабораторию. Посевы помещались в термостат при 37С на 24 часа. С целью выявления анаэробной микрофлоры использовался метод культивирования микроорганизмов с помощью микроанаэростата. Идентификация возбудителей хронических воспалительных заболеваний гениталий бактериальной этиологии производилась на автоматическом бактериологическом анализаторе фирмы "Vitek-2" (Bio Mereux, Франция). При обнаружении условно - патогенных бактерий диагностическим титром считали показатели 10 , а для грибов 103 КОЕ/мл в исследованном материале. Одновременное определение чувствительности к антибиотикам осуществлялось с помощью специальных карт, в лунках которых находились изучаемые антибактериальные препараты в различных концентрациях. Прибор интерпретирует результат в трехуровневом виде: S- I- R, где S- sensitive (чувствительный), R- resistant (устойчивый), I- intermediate (промежуточный).
Ультрасонографический метод исследования органов малого таза.
Всем пациенткам произведено данное исследование в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате "Aloka - 1700"(Япония) с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц. Оценивали: состояние шейки матки; толщину и однородность эндоцервикса; положение, величину и форму тела матки, состояние эндо - и миометрия, особое внимание уделяли диагностике таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, аденомиоз, миома матки. При исследовании придатков, помимо наличия признаков воспалительного процесса в них, оценивали состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза); определяли выраженность спаечного процесса в малом тазу.
Допплерометрическое исследование вен малого таза.
Для оценки венозной гемодинамики использовали следующие показатели: максимальный поперечный размер сечения варикозно расширенных сосудов матки и параметрия (S max), диаметр маточных вен, линейные скорости венозного кровотока.
Ультразвуковыми признаками расширения вен малого таза считали увеличение диаметра маточных вен более 5 мм, вовлечение в патологический процесс венозных сплетений малого таза, магистральный и тотальный тип расширения сосудов, наличие допплерометрического эффекта псевдопульсации венозных сосудов. В связи с этим, при диагностике эктазии вен малого таза мы учитывали диаметр M.v., S max. поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, характер кривой и линейные скорости кровотока в маточных венах - MAX, MIN, ТАМХ.
Исследование проводилось в положении пациентки на спине или на боку, с предварительной подготовкой: очистительная клизма накануне вечером, прием препаратов (Фестал, Дигестал), снижающих газообразование в кишечнике. Изучали геометрию сосуда, состояние сосудистой стенки, содержимое просвета сосуда, фазность допплеровской кривой и синхронизированность ее с актом дыхания. Проводили компрессионнию пробу Вальсальвы и пробу с цветовым допплеровским картированием. Оценивали тип эктазии венозных сосудов и локализацию расширенных сосудистых сплетений.
Микробиологическое исследование
Также при изучении анамнеза респонденток мы выявили, что каждая десятая в 1-ой, каждая третья во 2-ой и каждая пятая женщина в 3-ей группе перенесли аппендэктомию. Всего треть обследованных пациенток имели в анамнезе гинекологические операции: РДВ проводилось в б раз чаще больным третьей группы 12(18,8%) по сравнению с пациентками 1-ой 2(2,8%) и 2-ой 5(10,4%) групп соответственно; резекция яичников - у каждой десятой во 2-ой и 3-ей группах и у каждой седьмой в 1-ой группе; тубэктомия и туботомия, которые производились по поводу внематочной беременности, были в анамнезе только у пациенток первой группы - у каждой девятой и у одной соответственно; удаление кисты яичника -также у каждой девятой обследованной 1-ой группы и у одной третьей группы. Достоверные различия по указанным оперативным вмешательствам (р 0,05) нами выявлено между группами 1 и 3, что возможно связано с невозможностью установить диагноз.
При изучении клинической картины (табл.3.9), следует выделить дифференциальную диагностику тазовой боли, выявленную у всех обследованных пациенток. Характер боли в обследованных группах был различным. Из представленных данных следует, что пациентки I группы (с хроническим сальпингоофоритом) предъявляли жалобы на острую боль различной продолжительности и силы, боль имела локализованный характер с иррадиацией в паховые области и прямую кишку, напоминала пациентке эпизоды боли, перенесенные ранее.
Основными жалобами, ухудшающими состояние женщин с тазовыми ганглионитами (II группа) были: чувство тяжести и боль в малом тазу, возникающими при длительных статических нагрузках или физической работе; боль во время полового акта, расстройства мочеиспускания и функции кишечника, боли внетазовой локализации. Чаще всего пациенток беспокоили слабость, головокружение, недомогание, вегетативные расстройства, нарушения сна и настроения, выраженный предменструальный синдром, дисменорея, невозможность вести привычный образ жизни, конфликты в семье, обусловленные нарушением сексуальных отношений. Сочетание трех жалоб имело место у 120(65,2%) женщин.
При хронических воспалительных заболеваниях гениталий и тазовых ганглионитах (III группа) пациентки жаловались на жгучую, тупую, постоянную боль в промежности и по всей внутренней поверхности ноги, усиливающейся в положении сидя, а также при половом акте. Пациентки III группы не могли определить болевой раздражитель, боль имела не четкую локализацию, чаще с иррадиацией в прямую кишку и верхнюю часть влагалища. В данной группе регулярно развивались болевые кризы и были резко выражены нервно-психические нарушения.
Помимо болей внизу живота, пациентки предъявляли жалобы на выделения из половых путей, диспареунию, дисменорею, слабость и раздражительность. Наибольшую сложность для анализа представляла высокая сопряженность болевого синдрома с депрессивными расстройствами. В нашем исследовании (II группа) в этих случаях отмечены жалобы больных на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие, потери интереса к окружающему, снижение аппетита, нарушения сна. С одной стороны, длительно существующая боль, заметно снижает качество жизни, порождает вторичную депрессию, с другой - депрессия может быть первопричиной формирования боли. Как видно из представленных в табл.3.9 данных, почти все обследованные женщины отмечали диспареунию, т.е. половой акт сопровождался чувством дискомфорта либо болезненными ощущениями в нижних отделах живота. Однако лишь пациентки третьей группы в 100% случаях, что достоверно чаще, чем пациентки первой группы, предъявляли жалобы на диспареунию. Это может указывать на то, что при сочетанной патологии (хронический сальпингоофорит в сочетании с хроническим тазовый ганглионитом) чаще возникают болезненные ощущения при половом акте. Нарушение менструальной функции, которое проявлялось дисменореей, отмечали более 2/3 пациенток 1-ой и 3-ей групп и почти 1/3 женщин 2-ой группы (без достоверных различий). Болезненная менструация является одним из симптомов хронических воспалительных заболеваний гениталий и, по-видимому, чаще обусловлена наличием хронического сальпингоофорита. Вторичным бесплодием страдало небольшое количество женщин (каждая десятая) в 1-ой и 3-ей группах, а во второй группе таковых не выявлено. Практически три четверти обследованных женщин в каждой группе отмечали астено-вегетативные нарушения (слабость, раздражительность), которые являются признаками эндогенной интоксикации у больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Частота выявления соответствующих жалоб в группах не имела достоверных различий, за исключением патологических выделений из половых путей, которые наблюдались в два с половиной раза чаще у пациенток 2-ой группы по сравнению с пациентками первой группы (р 0,01).
