Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Папилломавирусная инфекция гениталий. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе папилломавирусной инфекции гениталий 12
1.2. Клинические аспекты ПВИ, вопросы терминологии и классификации 22
1.3. Факторы, влияющие на развитие ПВИ 31
1.4. Диагностика ПВИ 46
1.5. Тактика ведения женщин с ПВИ 54
Глава II. Материал и методы исследования 63
2.1. Материал исследования 63
2.2. Методы исследования 65
2.3. Методы лечения 75
2.4. Методы контрацепции 78
2.5. Методы статистической обработки 78
Результаты собственных исследований
Глава III. Клинико-диагностические особенности женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий 82
3.1. Выявляемость ПВИ среди женщин, обратившихся в НЦ АГиП РАМН 82
3.2. Клинико-диагностическая характеристика пациенток с ПВИ гениталий 84
3.2.1. Данные анамнеза 85
3.2.2. Выявление факторов риска ПВИ (предикторов) 93
3.2.3. Данные объективного обследования 96
3.2.4. Результаты специальных методов обследования женщин с ПВИ гениталий 99
3.2.5. Сравнение информативности различных методов диагностики папилломавирусной инфекции гениталий 108
3.2.6. Обследование половых партнеров 112
3.2.7. Микроценоз влагалища и его роль в развитии ПВИ 112
Глава IV. Клинико-морфологические аспекты папилломавирусной инфекции гениталий 119
4.1. Выявляемость ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки при гистологическом исследовании биоптатов 119
4.2. Характеристика морфологических проявлений ПВИ 125
4.2.1. Экзофитные кондиломы (ЭК) 125
4.2.2. Плоские кондиломы 130
4.2.3. Дисплазия (CINI-IH) и микроинвазивный рак шейки матки 131
4.2.4. Маловыраженные проявления ПВИ шейки матки (малые формы) 137
4.2.5. Цервицит\ вагинит при ПВИ 139
4.3. В естибул ярный папилломатоз 145
4.4. Вопросы классификации цервикальных (шеечных) мазков 150
Глава V. Особенности иммунитета при ПВИ гениталий 153
5.1. Уровень апоптоза в ткани шейки матки в норме и при ВПЧ - ассоциированных поражениях 154
5.2. Состояние системы интерферона у женщин с ПВИ 161
5.3. Оценка показателей иммунного статуса пациенток с ПВИ и их изменения в результате применения различных видов терапии 170
5.4. Локальный иммунитет при ПВИ гениталий. Уровень интерлейкина 10 и ФНО до и на фоне местной терапии иммуномодуляторами 177
Глава VI. Результаты проспективных наблюдений за больными с папилломавирусной инфекцией гениталий 182
6.1. Состояние пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией при динамическом наблюдении 183
6.2. Результаты лечения больных с ПВИ 189
6.3. Контрацепция у женщин с ПВИ 202
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 210
Выводы 242
Практические рекомендации 245
Классификация ВПЧ - ассоциированных поражений нижних отделов гениталий 248
Алгоритм ведения ВПЧ - инфицированных женщин 249
Список литературы 250
- Клинические аспекты ПВИ, вопросы терминологии и классификации
- Результаты специальных методов обследования женщин с ПВИ гениталий
- Состояние системы интерферона у женщин с ПВИ
- Контрацепция у женщин с ПВИ
Клинические аспекты ПВИ, вопросы терминологии и классификации
Проблема ПВИ представляет собой быстро меняющуюся в последние годы область знаний, при этом спектр известных клинических проявлений расширяется, и многие вопросы продолжают оставаться спорными.
Клинические и субклинические проявления ВПЧ-инфекции вариабельны и характеризуются различными визуальными и кольпоскопическими картинами, поэтому нередко они малопонятны для клиницистов. Более того, ПВИ часто сочетается с другими заболеваниями, которые могут искажать клиническую картину [306, 320]. ПВИ может протекать абсолютно бессимптомно [173]. Иногда ввиду косметического дефекта возникают проблемы при половой жизни [103]. ПВИ могут способствовать возникновению чувства тревоги, вины, раздражения, снижению самооценки, а также беспокойству относительно возможности иметь детей и риска развития рака [12, 13]. Физические симптомы могут включать воспаление, трещины, зуд, кровотечение и боль при половом акте [9]. Экзофитные кондиломы (бородавки) аногенитальной области встречаются в виде монозаболевания или сочетаются с другими проявлениями ПВИ в латентной или субклинической форме, а также с неоплазиями аногенитального тракта. Разноречивы мнения о связи форм ПВИ с их локализацией. Полагают, что у женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая субклиническая патология шейки матки, в том числе CIN. Jamison J.H. и соавторы [179], обнаружив остроконечные кондиломы шейки матки и / или влагалища у 25% женщин с кондиломами наружных половых органов, считают последние предикторами ПВИ шейки матки (ОР = 5.1).
Другие исследователи, учитывая, что ПВИ разной локализации обусловлена разными типами ВПЧ, не считают важным для определения правильной тактики ведения больных комплексное изучение клинических аспектов ПВИ вульвы, аногенитальной области, влагалища, шейки матки [24].
Экзофитные кондиломы (ЭК) представляют собой фиброэпителиальные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи и слизистых. В строме ЭК могу г возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отек. Течение заболевания длительное, обычно сопровождается присоединением вторичной инфекции. Во время беременности ЭК склонны к бурному росту, но после родов нередко спонтанно регрессируют [165]. Классифицируют их неоднозначно, при их описании часто имеются противоречия. Чаще выделяют типичные остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом, папулы и пятна [13]. Вариантом экзофитных кондилом считают гигантскую кондилому и некоторые новые формы заболеваний, которые ассоциируют с ВПЧ.
Типичные ОК представляют собой пальцевидные выросты эпителия с сосудами внутри, с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных разрастаний, напоминающих петушиные гребни или цветную капусту. ОК чаще бывают множественные, что послужило поводом для использования термина кондиломатоз. Диагностика типичных крупных кондилом обычно затруднений не вызывает [65, 86, 286].
Папиллярная кондилома напоминает бородавку-опухоль с сосочками и регулярной повторяющейся сосудистой сетью по поверхности. Кольпоскопическая картина характеризуется отдельными невысокими сосочками, образующими розетки. Поверхность кондиломы обычно покрыта белым налетом, вследствие чего сосудистый рисунок выражен не очень четко [114, 286].
Бородавки в виде папул чаще всего располагаются на коже (наружный листок крайней плоти, мошонка, большие половые губы, лобок, промежность, перианальная область). У таких кондилом часто выражены пигментация и гиперкератоз, отсутствуют пальцеобразные выпячивания, характерные для остроконечных кондилом, и дифференциальный диагноз представляет трудности [13].
Поражения в виде пятен на слизистой оболочке - это изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна). При гистологическом исследовании экзофитной кондиломы определяется образование древовидной формы, поверхность которого покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) с выраженным папилломатозом, акантозом и гипер-паракератозом. Гиперкератоз микроскопически характеризуется наличием в эпителии зернистого слоя, покрытого роговым ацидофильным веществом, при этом остатки ядер видны в виде бледных и крупных теней, либо отсутствуют. При паракератозе зернистый слой отсутствует, а поверхностный состоит и? очертаний клеток, содержащих мелкие темные ядра и признаки начала ороговения в виде прекератина в цитоплазме [13, 165].
Гигантская кондилома представляет собой редкий тип заболевания, ассоциированный с ВПЧ типов 6 и 11, и характеризуется агрессивным ростом вглубь, в подлежащие структуры дермы и наружу [165].
В литературе редко освещаются так называемые новые формы ПВИ, одной из клинических разновидностей которых считают бовеноидные папулы (БП), которые локализуются на коже и слизистых оболочках половых органов и описываются как бородавки или себорейный кератоз с папулами и пятнами. Цвет элементов варьирует от оранжевого до коричневато-черного. Как правило, они могут сочетаться с типичными ОК. Выделяют также болезнь Бовена (ББ) -злокачественный процесс вульвы. Считают, что БП обычно возникают в возрасте 25-35 лет, ББ - в возрасте 40-50 лет. В противоположность ББ, бовеноидные папулы являются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя изредка могут принимать злокачественную форму. Они ассоциируются с онкогенными типами ВПЧ (чаще всего ВПЧ типа 16). Течение их, как правило, бессимптомное. J.Gross [165] описал морфологические изменения эпителия при бовеноидном папулле е как гипер- и паракератоз, вакуолизацию кератиноцитов в сочетании с акантозом, папилломатозом и воспалительными инфильтратами в дерме. Характерной особенностью считается наличие койлоцитоза вместе с антигеном ВПЧ внутри ядер этих клеток. В акантотичном эпидермисе выявляются признаки атипии, патологические митозы и местами диспластические кьратиноциты с гиперхромными ядрами и пигментом в эпителии. Некоторые авторы к новой группе заболеваний относят верруциформную эпидермодисмазию (Левандовского-Лютца) [13]. Считают, что главную роль в развитии этого заболевании играют генетические механизмы, ассоциирующиеся с хронической ВПЧ-инфекцией.
По имеющимся сведениям, озлокачествлению подвергаются 3-5% экзофитных кондилом [53]. Макроскопически иногда трудно отличить доброкачественный процесс от злокачественного. Поэтому некоторые авторы считают, что все кондиломоподобные опухоли должны удаляться хирургическим путем с последующим гистологическим изучением их структуры [86]. Другие авторы указывают на возможность малигнизации ЭК при наличии только ВПЧ высокоонкогенных типов и необходимость дифференцированного подхода к их ведению [13].
Единой схемы, систематизирующей все возможные проявления ПВИ гениталий, в литературе нет. Мы проанализировали имеющиеся данные о терминологии и классификаций ПВИ гениталий с особым акцентом на атласы и учебные пособия по кольпоскопии и ПВИ наиболее известных авторов последних лет и обнаружили некоторые разногласия, особенно явно выраженные в трактовке терминов «кондилома и папиллома». Кондиломы классифицируются авторами различным образом и не всегда бывает понятно, какую структуру автор имеет в виду. Bauer Н. в своем методическом пособии по кольпоскопии дифференцирует гладкие кондиломы (smooth) и папилломатозные формы кондилом (papillary) [65]. Кроме того, он описывает картину, характерную для субклинической папилломавирусной инфекции, как атипичные «папилломы» с четкими васкулярными атипиями [6]. Burghardt Е. предложил свою классификацию кондилом, разделяя их на папиллярные (pappilary), остроконечные (spiked), плоские (flat), инвертированные (inverted) и атипические (atypical), при этом он четко указывает на то, что плоскоклеточная (простая) папиллома и папиллярная кондилома, несмотря на фиброэпителиальное происхождение обеих, с высокой степенью вероятности являются различными по этиологии образованиями [114].
Результаты специальных методов обследования женщин с ПВИ гениталий
Молекулярно-биологические методы диагностики ПВИ
В результате проведения ПЦР из 266 пациенток описанной выше основной группы ДНК ВПЧ была выявлена у 227 женщин. Использовалась качественная методика, которая позволила выделить типы условно высокого (16, 18, 31, 33, 45), и низкого (6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска. У 61 (23%) больной обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ, у 80 (30%) - низкоонкогенные типы, у 43 (16.1%) -неклассифицированные типы вируса (ВПЧ+), у 43 (16.1%) - сочетания разных типов ВПЧ, у 39 (14.7%) пациенток ДНК ВПЧ не выявлялось, несмотря на обнаружение признаков ПВИ другими методами обследования.
Чтобы оценить зависимость клинико-диагностических особенностей ПВИ от серотипа ВПЧ, анализ данных в дальнейшем производился в соответствии с результатами ПЦР.
Поскольку наибольшую тревогу в отношении малигнизации вызывает патология шейки матки, мы посчитали целесообразным представить данные о типоспецифичности ВПЧ, основанные на локализации ПВИ: среди 95 (35.7%) женщин с ВПЧ-ассоциированным поражением шейки матки, а также среди (64.3%) пациентки с ПВИ вульвы и влагалища, в т.ч. 81 (47.4%) с другой доброкачественной патологией шейки матки (таблица 3.2.4.1.).
Показано, что 59 из 95 пациенток с ПВИ шейки матки (62.1%) являлись носителями высокоонкогенных штаммов папилломавируса (мононосительство - 32 и контаминация нескольких штаммов, включающих высокоокогеьные - 27). Низкоонкогенные и неклассифицированные типы были обнаружены у 33 (34.7%) женщин, в 3 наблюдениях (3.2%) ДНК ВПЧ не определялось. Среди пациенток с ПВИ вульвы и влагалища и другими доброкачественными процессами шейки матки указанные сочетания были обнаружены, соответственно, у 14 (17.3%), 36 (44.4%) и 31 (38.3%) женщин. Таким образом, высокоонкогенные типы ВПЧ чаще выявили у пациенток с морфологическими признаками ПВИ шейки матки, чем у пациенток с другими доброкачественными процессами шейки матки (р 0.05) и при вульво-вагинальной локализации ПВИ (45 из 171 -26.3%) (р 0.05). Визуальный метод диагностики патологии шейки матки с применением пробы с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя.
Поскольку у врача не всегда бывает возможность произвести кольпоскопию, мы попытались изучить диагностическую ценность применения проб и оценки их невооруженным глазом. 176 пациенткам с патологией шейки матки (62.4%) производились визуальное обследование шейки матки, тест с уксусной кислотой и проба Шиллера. Наличие ацетобелого эпителия при оценке невооруженным глазом было отмечено лишь у 41 женщины (23.3%) с ПВИ и 21(11.9%) - с другими доброкачественными образованиями; йоднегативный эпителий обнаружен у 42 (23.9%) и 16 (9.1%) пациенток, соответственно.
Колъпоскопическое исследование пациенток
При проведении расширенной кольпо- и вульвоскопии пациенткам с ПВИ гениталий нам удалось обнаружить экзофитные кондиломы наружных половых органов и влагалища в той или иной стадии развития у 224 из 282 пациенток (79.4%). Изменения на шейке матки были отмечены у 176 (62.4%) пациенток, при дополнительном обследовании у 95 из них (53.9%) были обнаружены признаки ПВИ шейки матки. При оценке кольпоскопических картин мы использовали современную международную классификацию, изложенную в главе II.
С целью изучения диагностической информативности кольпоскопии при ПВИ мы определили частоту встречаемости кольпоскопических признаков у пациенток с морфологически верифицированной ПВИ шейки матки (95), и женщин с другими доброкачественными изменениями шейки матки (81) без морфологически выявленных признаков ПВИ. Каждый кольпоскопический признак оценивался раздельно, поскольку признаки могли встречаться одновременно в пределах зоны трансформации и вне ее, быть единичными или сочетаться друг с другом, поэтому точно классифицировать картину удавалось не всегда. Таюке мы посчитали целесообразным применять термин «атипическая зона трансформации» (АЗТ), который не входит в международную кольпоскопическую классификацию, но используется многими авторами, при этом выделяли низкоатипическую зону трансформации (НАЗТ) с маловыраженными признаками и высокоатипическую -(ВАЗТ) с признаками большой степени выраженности. Частота встречаемости этих признаков представлена в таблице 3.2.4.2. Экзофитные кондиломы наблюдали у 16 (16.8%) женщин с ПВИ шейки матки. Этот признак наиболее специфичен для ПВИ, однако он встречался нечасто. Наиболее частыми признаками были: АЗТ с ацетобелым эпителием (АБЭ) - у 64 (67.4%) пациенток, цервицит - у 49 (51.6%), йоднегативные зоны (ЙНЗ) - у 53 (61.1%), йоднегативные и йодпозитивные пунктация и мозаика (ЙН П, М и ЙП П, М) - у 48 и 49 (50.5% и 49.5%), соответственно. Среди женщин с другой патологией шейки матки чаще наблюдались эктопия - у 42 (51.6 %), нормальная зона трансформации (НЗТ) - у 37 (45.7%), цервицит - у 28 (34.6%). Обращает на себя внимание высокая специфичность признака АБЭ вне ЗТ для папилломавирусного поражения шейки матки. В 22 из 24 (91.7%) случаев при наличии АБЭ были выявлены морфологические признаки ПВИ шейки матки. При гистологическом исследовании в очаге АБЭ вне ЗТ у 8 из 22 женщин была диагностирована плоская кондилома, у 7 - паракератоз с единичными койлоцитами, у 7 - метапластический эпителий с койлоцитами. В группе пациенток с другими доброкачественными процессами шейки матки АБЭ выявлялся чаще в ЗТ и был слабо выражен.
Мы проанализировали кольпоскопические данные в зависимости от других параметров (морфологических особенностей и типа ВПЧ). Было обнаружено, что выраженность кольпоскопических признаков поражений при ПВИ зависела от степени развития ПВИ и CIN по гистологическим данным. Признаки были высоко выраженными у 11 из 16 пациенток с CIN I-II (68.8%), у 5 из 6 (83.3%) - с CIN ПІ; при РШМ у всех женщин отмечался густой АБЭ и высокоатипическая ЗТ. У 21 из 72 (29.7%) женщин с другими формами ПВИ (плоской кондиломе и других) определяли высокую степень выраженности признаков. Изучение степени выраженности кольпоскопического признака и его характера в зависимости от наличия различных типов ВПЧ выявило их взаимосвязь. Из 59 женщин с ПВИ шейки матки и наличием высокоонкогенных ВПЧ у 17 были выявлены густой АБЭ вне и на ЗТ (28.8%), у 24 выраженная мозаика и пунктация (40.7%), т.е. у большинства носителей высокоонкогенных штаммов ВПЧ проявления папилломавирусных повреждений шейки матки были хорошо выражены. Среди 36 женщин, у которых высокоонкогенные штаммы ВПЧ не выявлялись, кольпоскопические признаки носили высокую степень выраженности у 13 (36.1%).
Состояние системы интерферона у женщин с ПВИ
Известно, что одним из основных средств защиты организма от вирусных и бактериальных инфекций, в том числе ВПЧ, является его собственная система интерферонов (ИФН), продукция которых находится под жестким контролем организма и отражает уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток. При этом степень подавленности продукции интерферона в ответ на воздействие индукторов его синтеза указывает на длительность и тяжесть хронического инфекционного процесса, в то время как острая его форма характеризуется прежде всего появлением ИФН в крови пациентов [4].
В настоящее время считают, что использование иммунорегуляторных препаратов наряду с традиционными методами терапии ПВИ приводит к значительному повышению эффективности лечения и снижению вероятности рецидивов, прежде всего, благодаря эффекту, оказываемому на продукцию организмом пациента интерферонов, обладающих мощной противовирусной функцией [264].
В настоящей главе представлены данные о влиянии иммуномодулирующей терапии на систему интерферонов женщин с заболеваниями гениталий, обусловленными вирусами папилломы человека 16/18 и 6/11 типов, которые относятся к группам высокой и низкой онкогенности, соответственно.
Состояние системы интерферонов было оценено у 104 женщин. Пациентки были разделены методом случайного подбора на 2 группы, которым были рекомендованы 2 метода терапии ПВИ. Пациентки группы 1 (п=52) получили локальную монотерапию вульвы, влагалища или шейки матки С02 лазером; пациентки группы 2 (п=52) - комбинированное лечение, включающее лазер и системную иммуномодулирующую терапию ларифаном, ридостином (двухспиральные ДНК растительного происхождения) и вифероном (рекомбинантный а-интерферон). Локальная лазерная вапоризация производилась через 7-10 дней после начала иммуномодулирующей терапии.
Количество пациенток, обследованных до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после лечения, несколько менялось и составило для 1 группы - 52, 47, 38 и 40 человек, для 2 группы - 52, 43, 36 и 33 человека. Таким образом, в динамике состояние системы интерферона было оценено у 71 пациентки.
Исследуемые группы статистически не различались по возрасту пациенток (в среднем - 24.4+2.1 и 25.8±3.3, соответственно), физиологическим показателям и данным репродуктивного и соматического анамнеза. В обеих группах число женщин с другими сопутствующими инфекциями (хламидии, микоплазмы, ВПГ2 и ЦМВ) не различалось по методу %-квадрат (р 0.05), что позволило нам считать, что этот фактор не искажал полученных результатов и не вносил изменений в найденные зависимости.
Анализ х-квадрат данных интерферонового статуса пациенток до лечения свидетельствовал об однородности групп (р=0.17 для сывороточного ИФН. р=0.16 для ИФН-альфа, р=0.33 для ИФН-гамма).
Представленные в таблице 5.2.1. данные, полученные при первичном обследовании, свидетельствуют о значительном отклонении от нормы всех исследуемых параметров ИС у большинства больных. Так, доля больных 1 и 2 групп с нормальным количеством сИФН составила 11.5% и 13.5%, соответственно. Преобладали высокие значения данного параметра (не менее 16 ед в 1 мл крови), что можно расценивать как значительную активацию системы интерферона папилломавирусной инфекцией. Уровень индуцированной продукции ИФН-альфа был ниже нормы у всех пациенток, а ИФН-гамма достигал нормальных значений у 7.6% пациенток, что указывало на снижение способности клеток крови отвечать на стимуляцию индукторами.
В результате оценки зависимости состояния системы интерферонов от типа ВПЧ у 104 исследуемых в работе больных было найдено достоверное различие (р 0.05) в содержании сИФН между женщинами, инфицированными ВПЧ 16/18 типов (п=56, включая 37 пациенток, инфицированных также и ВПЧ 6/11 типов), и инфицированными ВПЧ 6, И и неклассифицированных типов (п=48). Уровень сИФН превышал границу нормы у 91.1% пациенток, инфицированных ВПЧ 16/18 типов и у 83.3% пациенток, инфицированных только ВПЧ 6/11 типов (рисунок 5.2.1.).
Как отмечалось выше, исходные значения ИС в группах были близки. После проведения терапии показатели состояния системы ИФН у пациенток 1 и 2 групп существенно различались. Так, достоверным было снижение уровня сИФН у пациенток 2 группы, обследованных через 1, 6 и 12 месяцев после завершения лечения по сравнению как с первичным обследованием (р 0.01), так и с уровнем с ИФН в группе 1 (р 0.01). В 1 группе наблюдалась тенденция к снижению количества ИФН в крови.
На рисунке 55.2. показано, что через 1, 6 и 12 месяцев после лечения уровень ИФН бьш нормальным (до 4 ед/мл) в крови у 39.4%, 30.3% и 39.4% пациенток 2 группы, что в среднем в три раза превосходило соответствующие показатели 1 группы (13.2%, 13.2%, 15.8%). Одновременно снижалось количество пациенток, имевших наиболее высокий уровень ИФН в крови (32 ед/мл). Так, если при первичном обследовании доля этих пациенток в группах 1 и 2 составила 33.3% и 36.8%, то через 1 месяц после применения курса терапии во 2 группе произошло более чем 5-кратное снижение этого числа (до 6%), в отличие от 1 группы (до 23.7%). Через 6 месяцев после лечения уровень сИФН достигал 32 ед / мл у 15.8% и 3%, а через 12 месяцев - у 18.4% и 6% пациенток 1 и 2 групп, соответственно. Изменения количества пациентов с уровнем сИФН, равным 8 и 16 ед / мл, в обеих группах были незначительными.
Уровень индуцированной продукции ИФН-альфа после завершения терапии существенно не изменился. Не наблюдалось также достоверных различий между группами по данному параметру при контрольных обследованиях на протяжении 1 года. Однако необходимо отметить заметное повышение количества пациенток 1 группы с наименьшим уровнем индуцированной продукции ИФН-альфа (57.9%, 47.3% и 39.5% по сравнению с 28.8% до лечения), что, по-видимому, свидетельствовало об угнетении системы интерферонов в результате лазерной монотерапии без применения иммуномодуляторов.
Наиболее выраженные изменения были выявлены в индуцированной продукции интерферона гамма. Так, нами было установлено, что через 1, 6 и 12 месяцев после окончания терапии уровень продукции ИФН-гамма в ответ на воздействие его индукторов достоверно выше во 2 группе по сравнению с 1 группой (р 0.01), а также по сравнению с первичным обследованием (р 0.01).
Контрацепция у женщин с ПВИ
Задачами данного фрагмента работы явилось изучение числа рецидивов ПВИ после лечения у женщин, использующих и неиспользующих барьерную контрацепцию, в течение 1 года наблюдения, а также оценка эффективности и приемлемости контрацепции презервативами у данного контингента пациенток.
Следует отметить, что при лечении заболеваний, обусловленных ПВИ, мы всем без исключения пациенткам рекомендовали применять барьерную контрацепцию (лицензионные латексные презервативы) на протяжении как минимум 12 месяцев после лечения и ограничение количества половых партнеров. Однако, ввиду того, что по разным причинам применялись неоднородные способы контрацепции (гормональные контрацептивы, спермициды, внутриматочные средства, кондомы или двойные методы) или не применялись вообще, для повышения внутренней достоверности в данное исследование были включены пациентки, соответствующие следующим критериям:
- лечение только с помощью С02- лазера или солкодерма;
- применение с целью контрацепции только презервативов или отсутствие любой контрацепции;
- регулярная половая жизнь не реже 1 раза в неделю;
- наличие в период наблюдения не более 3 половых партнеров.
Под наблюдением находилось 128 женщин с ПВИ после локальной деструкции экзофитных и эндофитных проявлений ПВИ без дополнительного назначения других препаратов. Выявляли число рецидивов ПВИ через 6 и 12 месяцев после терапии.
При контрольном осмотре пациенток через 6 и 12 месяцев после лечения всем предлагалось заполнить анкету-опросник, куда включались данные о количестве половых партнеров за период наблюдения, регулярности использования кондома, количестве половых контактов, жалобах со стороны женщин и их половых партнеров. Для оценки состояния пациенток и выявления признаков ПВИ применялся комплекс стандартных методов обследования: визуально-кольпоскопический, цитологический и ПЦР. По показаниям проводилась биопсия и гистологическое исследование. Поскольку опрос пациенток позволил выявить низкую комплаентность применения рекомендуемой контрацепции, все вышеуказанные пациентки были разделены на 3 подгруппы:
- 1 подгруппу составили 50 женщин, регулярно при каждом половом контакте применяющие латексные презервативы;
- 2 подгруппу составили 40 женщин, которые использовали презервативы нерегулярно или чередовали их с использованием ритмического метода контрацепции;
- 3 подгруппу составили 38 женщин, которые по ряду причин вообще не применяли контрацепцию.
Сопоставимость трех подгрупп оценивалась на основании сравнения параметров, разница в которых могла бы существенно исказить результаты данного фрагмента работы. Анализировали возраст пациенток, характер патологии и метод лечения, сексуальную активность (число половых партнеров за период наблюдения, среднее количество половых контактов), жалобы со стороны женщин или их половых партнеров.
Как видно из таблицы 6.3.1, возраст пациенток трех групп был сопоставим: у большинства наблюдаемых в обеих группах он составлял 18- 29 лет.
При анализе основных особенностей анамнеза и данных объективного обследования (соматического статуса, репродуктивного анамнеза, гинекологических заболеваний и т.п.) статистически значимой разницы отмечено не было.
Очень важным представлялась сравнительная оценка сексуальной активности по показателям количества половых партнеров в период наблюдения и частоты половых контактов, так как по данным литературы при большом числе половых контактов и партнеров повышается риск рецидива\реинфекции ПВИ. Результаты представлены в таблицах 6.3.2 и 6.3.3. Достоверных отличий по указанным данным отмечено не было.
Из 50 пациенток первой подгруппы 16 (32%) лечение было проведено по поводу ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, 34 - по поводу остроконечных кондилом наружных половых органов и влагалища (68%). 17 из 40 (42.5%) женщин второй подгруппы лечение проводилось по поводу патологии шейки матки, 23 - по поводу поражения НПО и влагалища (57.5%); среди 38 пациенток третьей подгруппы эти показатели составили 15 (39.5%) и 33 (60.5%) соответственно Структура поражений шейки матки у пациенток трех подгрупп достоверно не различалась. Таким образом, по характеру проявлений папилломавирусной инфекции до лечения статистически значимых различий у пациенток трех групп выявлено не было. Подгруппы были признаны уравновешенными (р 0.05).
Лечение лазером проведено у 20-ти, 20-ти и 19-ти женщин первой, второй и третьей подгрупп, соответственно, у остальных применялся солкодерм. Терапевтический эффект был отмечен у всех пациенток с ПВИ, т.е. по окончании лечения была достигнута полная деструкция всех остроконечных кондилом и участков атипического эпителия.
Контрольный гинекологический осмотр пациенток через 6 месяцев после лечения ПВИ гениталий на основании кольпоскопии и цитологического мазка позволил выявить наличие рецидива у 2 (4%), 3 (7.5%) и 4 (10.5%) пациенток первой, второй и третьей подгрупп, соответственно. При обследовании с помощью ПЦР ВПЧ-позитивность была обнаружена у 18 (36%) обследованных женщин первой подгруппы, у 23 (60.5%о) - второй и у 22 ( 57.9 %) - третьей, причем появление новых серотипов ВПЧ было обнаружено у 4 (8%), 9 (22.5%) и 9 (23.7%) пациенток, соответственно.
Осмотр пациенток через 12 месяцев после лечения ПВИ гениталий и анализ данных наблюдения показал, что в течение второго полугодия наблюдения еще у 2 (4%), 3 (7.5%) и 4 (10.5) пациенток первой, второй и третьей подгрупп, соответственно, возникли рецидивы инфекции. При этом ВПЧ-позитивность на основании ПЦР была обнаружена у 17 (34%) обследованных женщин первой подгруппы, у 9 (22.5%) второй у 20 (52.6%) - третьей; появление новых серотипов ВПЧ было обнаружено, соответственно, еще у 3 (6%), 5 (12.5) и 5 (13.2) пациенток.
Таким образом, всего к концу периода наблюдения за женщинами с ПВИ гениталий через 12 месяцев после лечения рецидивы ПВИ были отмечены у 4 пациенток (8% ), регулярно использующих презервативы, у 7 пациенток (17.5%), использующих их нерегулярно, и у 7 пациенток (18.4%), которые совсем не применяли барьерной контрацепции. При этом ВПЧ-позитивность на основании ПЦР была обнаружена у 17 из 50 ( 34%) женщин первой подгруппы, у 21 из 40 (52.5%) -второй подгруппы и у 21 из 38 (55.3%) - третьей; появление новых серотипов ВПЧ было обнаружено, соответственно, у 7 (14%), 12 (30%) и 11 (28.9%) пациенток.
Беременность наступила у 1 (4%) пациентки из числа регулярно использующих презерватив, у 1 (2.5%) из использующих нерегулярно, и у 4 (10.5%), не использующих контрацепцию (по желанию).
Анализируя данные, полученные при 12-месячном наблюдении пациенток с различной комплаентностью по отношению к барьерной контрацепции, можно отметить, что общее число рецидивов после лечения у пациенток, регулярно использующих БК, было ниже по сравнению с числом рецидивов у женщин, использующих БК нерегулярно или совсем не применявших этот метод контрацепции (р 0.05); персистирующее ВПЧ-носительство и появление новых штаммов ВПЧ выявлялось, соответственно, достоверно реже (р 0.05), при этом статистически значимой разницы между упомянутыми показателями у пациенток, применявших БК нерегулярно и совсем не применявших, найдено не было (р 0.05). Относительный риск возникновения рецидива ПВИ у женщин, регулярно использующих презервативы, по сравнению с аналогичными данными у женщин, не использующих их, подсчитанный на основании методики, изложенной во 2 главе, составил 0.43 при 95% ДИ 0.21-0.96. Относительный риск появления новых серотипов ВПЧ у женщин, регулярно использующих презервативы по сравнению с аналогичными данными у женщин, их не использующих, составил 0.48 при 95% ДИ 0.31-1.32. Все полученные показатели свидетельствуют о статистически значимом клиническом эффекте применения регулярной контрацепции кондомом после терапии ПВИ для снижения риска рецидивирования\реинфекции ПВИ.
