Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Гиперпластические процессы и рак эндометрия 13
1.1. Гиперпластические процессы эндометрия 13
1.1.1. Гиперпластические процессы эндометрия (этиология, патогенез, диагностика) 13
1.1.2. Клинико-морфологические аспекты у больных с гиперпластическими процессами эндометрия 30
1.1.3.Лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия 41
1.2. Рак эндометрия 50
1.2.1. Заболеваемость и смертность от рака эндометрия 50
1.2.2. Диагностика рака эндометрия 57
1.2.3. Клинико-морфологические, генетические и психоэмоциональные аспекты у больных раком эндометрия , 64
1.2.4. Принципы лечения больных раком эндометрия 75
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 84
2.1. Клинико - статистические исследования 84
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 85
2.3. Эхография органов малого таза 86
2.4. Эндоскопический метод исследования (гистероскопия) 86
2.5. Магнитно-резонансная томография 87
2.6. Молекулярно-генетические исследования 87
2.7. Гормональные методы исследования 90
2.8. Хемилюминесценция и определение антиокислителыюй активности эндометрия 91
2.9. Бактериологические исследования 93
2.10. Гистологические исследования 93
2.11. Изучение депрессивных расстройств 94
2.12. Статистические методы 94
ГЛАВА 3. Диагностика, клиника и лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия 97
3.1. Диагностика, клиника и лечение больных с железистой гиперплазией эндометрия 97
3.2. Диагностика, клиника и лечение больных с полипами эндометрия 106
3.3.Диагностика, клиника и лечение больных атипической гиперплазией эндометрия 117
ГЛАВА 4. Клиническое течение рака эндометрия 129
4.1. Заболеваемость и смертность от рака эндометрия 129
4.2. Клиническая характеристика больных раком эндометрия и современные методы диагностики 135
ГЛАВА 5. Полиморфизм генов детоксикации ксенобиотиков у больных раком эндометрия 158
ГЛАВА 6. Лечение больных раком эндометрия и прогнозирование отдаленных результатов 173
6.1. Выживаемость больных раком эндометрия в зависимости от методов лечения 173
6.2. Классификация и анализ факторов, влияющих на лечение больных раком эндометрия и отдаленные результаты 187
ГЛАВА 7. Функциональное состояние гипофизарно-яичниково-тиреоидной системы у больных атипической гиперплазией и раком эндометрия 206
Заключение 215
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Список литературы 242
- Гиперпластические процессы эндометрия
- Клинико - статистические исследования
- Диагностика, клиника и лечение больных с железистой гиперплазией эндометрия
- Заболеваемость и смертность от рака эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий в России, как и в большинстве стран мира, отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей, и в первую очередь это относится к гиперпластическим процессам и раку эндометрия (РЭ). Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), предраковые состояния и рак эндометрия чаще всего встречаются у социально активной группы женщин репродуктивного и перименопаузалыюго возрастов [79, 118, 205, 218, 227, 301].
У большинства больных патологические процессы эндометрия развиваются на фоне предшествующих эндокринно-обменных нарушений. Эти нарушения, отмечаемые у больных с различной частотой, образуют клинический синдром, который имеет единый механизм возрастных нарушений гипоталами-ческой регуляции, свойственных нормальному старению и некоторым опухолевым процессам [29, 48, 211, 382].
Одним из основных факторов успешной профилактики РЭ является патогенетически обоснованное ведение больных с гиперпластическими и предраковыми изменениями эндометрия, риск развития раковой трансформации на их фоне достигает 23-57 %. Особую значимость эта проблема приобретает у молодых женщин, когда стоит вопрос не только о сохранении здоровья, но и о восстановлении репродуктивной функции. Среди факторов, способствующих возникновению гиперпластических процессов эндометрия, ведущая роль отводится гиперэстрогении [35, 166, 221, 388].
Известно, что риск развития пролиферативных процессов эндометрия значительно возрастает на фоне ожирения, сахарного диабета, синдрома поли-кистозных яичников, при которых наблюдаются схожие метаболические нарушения, такие как инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, роль которых в стимуляции клеточной пролиферации окончательно не определена [65,228, 437].
Установлено, что в модуляции пролиферативной активности эндометрия помимо гормонов могут играть роль и другие биологически активные соедине-
7 ния, осуществляющие аутопаракринную регуляцию клеточного роста, такие как полипептидные факторы роста и цитокины, тесно связанные с иммунной системой [30, 191, 289]. Немаловажную роль в патогенезе ГПЭ и РЭ играет генетическая предрасположенность [23].
Несмотря на то, что в последние годы отмечается повышенный интерес к проблеме РЭ, вопросам морфо- и патогенеза, имеет место заметное отставание в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания. До настоящего времени не решен ряд медико-организационных вопросов, касающихся обследования женщин групп высокого риска по развитию пшерпластических процессов и рака эндометрия, объемов диагностических исследований при проведении профилактических осмотров и осуществлении диспансерного наблюдения, выбора эффективных скрининговых методов диагностики и профилактики [139, 167, 223, 225, 238, 264, 293].
Несвоевременная или неточная диагностика внутриматочной патологии не всегда приводит к правильному выбору метода лечения, многолетней лекарственной терапии, неоправданному количеству инвазивных вмешательств и большому количеству радикальных травматических операций.
При значительном количестве исследований, посвященных отдельным аспектам РЭ, отсутствуют работы, отражающие оценку состояния этой проблемы на региональном уровне и открывающие пути ее решения с медицинских и организационных позиций.
Дальнейшее совершенствование системы диагностических и лечебных мероприятий при гиперпластических процессах и раке эндометрия будет способствовать снижению заболеваемости и смертности при данной патологии, улучшению отдаленных результатов.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения женщин с гиперпластическими процесса-ми и раком эндометрия на основе разработки алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования исходов терапии указанной патологии с использованием современных медицинских технологий.
8 Задачи исследования
Изучить клинико-морфологические особенности и факторы риска у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия.
Проанализировать динамику заболеваемости, смертности от рака эндометрия в зависимости от клинико-морфологических особенностей и методов лечения; с помощью многофакторного анализа определить наиболее значимые факторы, влияющие на выживаемость больных раком эндометрия.
Определить значимость генетических факторов риска развития РЭ на основе изучения полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков.
Оценить эффективность и возможности трансабдоминального и транс-вагинального ультразвуковых методов исследования, допплерометрии, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, хемилюминесценции в диагности-ке гиперпластических процессов и рака эндометрии, а также значимость консервативных и электрохирургических гистероскопических методов лечения при гиперпластических процессах эндометрия.
5. Уточнить особенности функционального состояния гипофизарно- яичниково-тиреоидной системы при атипической гиперплазии эндометрия и раке эндометрия.
6. На основании многофакторного анализа разработать подходы к опти мизации методов диагностики, лечения и реабилитации больных предраковыми заболеваниями и раком эндометрия с использованием новых технологий.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведен комплексный анализ проблемы значимости медико-социальных (социально-демографическая и социально-гигиеническая характеристика семьи, род занятий и условия производственной среды, образ и условия жизни, медицинская активность женщины в отношении репродуктивного здоровья), клинико-морфологических (акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагениталь-ные заболевания, операции, гистологическое строение опухоли), генетических, эндокринных факторов при гиперпластических процессах и раке эндометрия.
Определены критерии консервативных и электрохирургических методов лечения гиперпластических процессов эндометрия, значимость этих методов при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, изучены отдаленные результаты лечения. На основании сопоставления результатов гистологической характеристики патологии эндометрия и данных ультразвукового исследования (УЗИ), трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ), допплерометрии (ДП), магнитно-резонансной томографии (МРТ) показана высокая эффективность этих методов в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия. Уточнены особенности функционального состояния гипофизарно-яичниково-тиреоидной системы на основании определения уровней гормонов передней доли гипофиза (лютеинизирующего гормона - ЛГ, фолликулостимулирующего гормона - ФСГ, пролактина - ПРЛ) и периферических желез: яичников (эстрадиола - Эг, прогестерона - ПГ), щитовидной железы (тироксина - Т4, тиреотропного гормона - ТТГ).
Впервые изучена роль полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков при развитии рака эндометрия. Исследована значимость генотипов по генам цитохрома Р-4501А1 (CYP1A1), глутатион S-трансферазы Ml (GSTM1), глута-тион S-трансферазы PI (GSTP1). Для больных раком эндометрия определены генотипы, дана их характеристика с клиническими формами заболевания, выявлены комбинации генотипов повышенного риска развития рака эндометрия.
Данные хемилюминесценции (ХЛ) свидетельствуют о том, что развитие опухоли эндометрия увеличивает образование активных форм кислорода в гомогенате ткани эндометрия.
Выявлена зависимость, уровни значимости различных факторов, влияющих на выживаемость больных раком эндометрия с помощью кластерного и корреляционного анализов. Многофакторный анализ с применением специальных математических методов выявил ряд признаков, влияющих на отдаленные результаты лечения данного контингента больных (возраст, степень дифферен-цировки опухоли, стадия заболевания, методы лечения).
На основании комплексных исследований выявлены ведущие факторы
10 риска развития патологии эндометрия, частота и структура гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Предложен и внедрен в клиническую практику диагностический и лечебный алгоритм при патологических процессах эндометрия на основе сравнительного анализа различных методов исследования состояния эндометрия, эндокринного статуса с учетом диагностической значимости перечисленных методов в целом и каждого в отдельности.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования обоснованы и сформулированы рекомендации наиболее оптимального ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Сформулированные показания для проведения гормонального и хирургического вмешательства при гистероскопии способствуют дифференцированному решению вопросов лечения гиперпластических процессов эндометрия с возможностью сохранения репродуктивного здоровья женщин. Показана необходимость включения в обследование больных с гиперпластическими процессами эндометрия определение гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы. Результаты работы доказывают целесообразность учета метаболических особенностей организма'больных при проведении гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия.
Выявлены комбинации генотипов повышенного риска развития рака эндометрия (мутантные варианты генов CYP1A1, GSTM1, GSTP1).
При патологических процессах эндометрия увеличивается образование активных форм кислорода в гомогенате эндометрия и одновременно снижается его антиокислительная активность, что может служить дополнительным диагностическим критерием в клинической практике.
Применение современных специальных методов математической обработки материала и изучение многофакторного анализа данных позволяют выявить ряд прогностических признаков, влияющих на отдаленные результаты лечения и выработать практические рекомендации по выбору наиболее эффективных методов лечения больных раком эндометрия.
Основные положения, выносимые на защиту
При изучении особенностей клинического течения гиперпластических процессов и рака эндометрия установлено, что чаще патологические процессы эндометрия развиваются у женщин с высоким удельным весом сопутствующих экстрагенитальных и перенесенных гинекологических заболеваний в пре- и постменопаузе.
При ведении больных с гиперпластическими процессами эндометрия необходимо комплексное лечение, включающее гормонотерапию с учетом метаболических нарушений. При рещідивировании гиперпластических процессов эндометрия показаны эндоскопические методы хирургических операций на матке (как механические, так и электрохирургические).
Метод кластерного анализа дает возможность выявить различные параметры, влияющие на выживаемость (возраст, стадии заболевания, гистологическую структуру опухоли, сопутствующие онкозаболевания, методы лечения), что позволяет прогнозировать течение болезни, отдаленные результаты и ее рецидивы.
Мутантные варианты генов CYP1A1, GSTM1, GSTP1 являются генотипами повышенного риска развития рака эндометрия.
Методы исследования - ультразвуковое, трансвагиналыюе ультразвуковое, допплерометрия, магнитно-резонансная томография, гистероскопия, хе-милюминесценция являются объективными в диагностике больных с гиперпластическими процессами эндометрия и раком эндометрия и в выборе оптимальных методов лечения, включая эндоскопические.
Гиперпластические процессы и рак эндометрия возникают в условиях гормонального дисбаланса, в частности при нарушении гипофизарно- яичнико-во-тиреоидной системы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений Республиканского клинического онкологического диспансера (Республика Башкортостан), Челябинского областного онкологического дис-
12 пансера, Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера (Чимкент), гинекологических отделений Туймазинской и Кумертауской ЦРБ, городов Стерлитамака, Салавата, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета; на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии (Чимкент).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовая часть иллюстрирована 50 рисунками и 52 таблицами. Библиографический указатель включает 264 отечественных и 219 иностранных источников.
Гиперпластические процессы эндометрия
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) обусловлена высоким риском их малигнизации, особенно у женщин в пери- и постменопаузе. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50 %) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [3, 35, 44, 120, 208, 365, 382, 388]. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и выбора оптимального метода лечения гиперпластических процессов эндометрия остаются открытыми. Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) является самым частым вариантом гиперпластических изменений слизистой матки и означает синдром, характеризующийся избыточным эстрогенным влиянием на эндометрий [17, 35, 48, 124, 251]. Различные виды гиперплазии функционального слоя эндометрия -это структуры, не наблюдающиеся при нормальном менструальном цикле. При данной патологии имеются ясно выраженные признаки повышенной пролиферации, функциональный и базальный слои не дифференцируются. Гиперплазия эндометрия (ГЭ) возникает как реакция слизистой на более продолжительную, чем в норме, гормональную стимуляцию [48, 63, 77, 87, 187, 300,331,335]. Гиперплазия эндометрия подразделяется на простую и комплексную в зависимости от степени нарушения архитектоники ткани (соотношения стромалыюго и эпителиального компонентов) и на атипическую и неатипическую в зависимости от наличия или отсутствия признаков клеточной атипии [474]. Согласно классификации Международного общества гинекологов и патологов ВОЗ (1994 г.), ГЭ делится на два вида: без атипии и с атипией [481]. Б.И.Железнов выделяет железистую гиперплазию (ЖГ), железисто-кистозную гиперплазию (ЖКГ), атипическую гиперплазию (аденоматоз, аденоматозная гиперплазия) [88]. Некоторые авторы рассматривают различные варианты ГПЭ как прогрессивно нарастающие изменения гисто- и цитоархитектоники [120]. Для уточнения патогенетических механизмов развития болезни у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно изучение состояния и функциональной активности центральной нервной системы, печени, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта [40, 44, 127, 209, 224, 298, 349]. В последние годы особое внимание уделяют изучению стероидных рецепторов в эндометрии, что способствует выяснению патогенеза и оптимизации лечебных мероприятий [38, 121, 172, 204, 208]. Эндометрий является наиболее чувствительной гормоналыюзавпсимой структурой репродуктивной системы, поэтому, согласно общепринятой точке зрения, существенное значение в генезе гиперпластических процессов в эндометрии имеет воздействие повышенных концентраций эстрогенов. Данная теория получила свое подтверждение в серии клинических исследований [44, 87,123, 148, 182,212,328]. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Гиперпластические процессы эндометрия развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной пшерэстрогений и значительно реже - при ненарушенных гормональных соотношениях [44, 87, 262]. На основе клинических, гистологических и биохимических критериев, с учетом полиэтиологичности выделяют несколько разновидностей повышенной продукции эстрогенов. Функциональная пшерэстрогения, развивающаяся вследствие расстройств механизмов регуляции секреции эстрогенов, имеет самые разнообразные этиологические факторы. Наиболее известна овариальная дисфункция климактерического периода, когда длительное воздействие на эндометрий низкого или нормального уровня эстрогенов (относительная пшерэстрогения) на фоне пониженной секреции прогестерона вызывает вялотекущие гиперпластические изменения слизистой - неактивную или «покоящуюся» ЖГЭ [36, 87, 224]. Основу патогенеза гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, реже - недостаточность лютеиновой фазы, формирование которых обусловливают нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. При длительном повышении уровня эстрогенов в эндометрии нередко возникают различные гормоноассоциированные патологические состояния. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего действия прогестерона прогрессирует до состояния железистой гиперплазии и может служить фоном для формирования атипической гиперплазии и рака эндометрия [35, 55, 208, 328]. В период полового созревания к развитию гиперпластических процессов эндометрия в основном приводит ановуляция по типу атрезии фолликулов, что сопровождается пролонгированной стимуляцией эндометрия низкими дозами эстрогенов и прогестеронодефицнтным состоянием. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными и анемизирующими ациклическими маточными кровотечениями. Ановуляторные менструальные циклы при склерокистозе яичников приводят к развитию такой же картины [3, 40].
Клинико-статистические исследования
В работе представлены результаты исследований, проведенных на базе Республиканского клинического онкологического диспансера, Республиканского перинатального центра, Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета, лаборатории экологической генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН.
Для выявления частоты, структуры, динамики заболеваемости и смертности от рака эндометрия проведено ретроспективное изучение результатов обследования и лечения больных за 1974-2004гг. (31 год) на основе анализа медицинских документов Республиканского клинического онкологического диспансера (ф.№025-у, ф.№027-у, ф.№027-1-у, ф.№027-2-у, ф.№030-5-у, ф.№030-б-у, ф.№066-у, ф.№090-у). Всего в работу при сплошной выборке включена информация о 7273 случаях впервые зарегистрированных злокачественных новообразований женских половых органов, среди которых были 2482 больные, впервые заболевшие раком эндометрия. Проявление заболеваемости рассматривалось в динамике по среднемноголетним (1974-2004гг.) показателям и в различные периоды наблюдения (1974-1978гг.; 1979-1983гг.; 1984-1988гг.; 1989-1993гг.; 1994-1998гг. и 1999-2004гг.). Сведения об умерших от рака эндометрия в 1980-2004гг., а также данные о численности и возрастно-половом составе населения исследуемой территории за 1974-2004гг. получены в Госкомстате Республики Башкортостан.
Изучены факторы риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у 1861 больной на основании комплексного обследования. По специально разработанной карте изучены возраст, жалобы больных, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта), сопутствующая гинекологическая патология (миома матки, эндометриоз, нарушения репродуктивной функции, бесплодие).
Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме: уточнялись и оценивались жалобы больных, время их появления, изучался анамнез. При этом анализировались наследственность, течение беременности и родов у матери, вес при рождении, условия жизни в различные возрастные периоды, частота и характер перенесенных инфекционных заболеваний, сопутствующая экстрагенитальная патология, перенесенные оперативные вмешательства, травмы, а также стрессовые ситуации.
Особое внимание уделялось анализу становления менструальной функции, характеру нарушения менструального цикла, его динамике в процессе заболевания. Уточнялись возможные причины возникновения и длительность заболевания.,Производился анализ генеративной функции, проводимой ранее гормональной терапии и ее эффективности. Фиксировались гинекологические заболевания, помимо патологии эндометрия, а также ранее произведенные гинекологические операции.
Проводился общий осмотр больных, при котором оценивался характер телосложения, состояние кожных покровов (наличие гирсутизма, стрий, акне, гиперпигментация), измерение роста и веса пациенток с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ) или индекса Вгеу по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м ). Значения от 18 до 25 кг/м расценивались как показатель нормальной массы тела, от 25 до 30 кг/м - как избыточная масса, более 30 кг/м - как ожирение.
Общеклшшческое обследование включало также осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование, при котором оценивался характер развития наружных половых органов, состояние шейки матки и состояние придатков, наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу.
В настоящее время ультразвуковое исследование является одним из наиболее информативных дополнительных методов в гинекологии.
Для диагностики различных вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия использовались трансабдоминальная и трансвагинальная эхографии. При трансвагинальном УЗИ повышается разрешающая способность исследования.
Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах НДІ - 1500 фирмы «ATL» (США) и «ALOKA 500» (Япония), оснащённых трансвагинальными конвексными трансдъюссерами (7 - 12 МГц) и трансабдоминальными конвексными датчиками (3,5-5 МГц). Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике: оценивались положение матки, её форма, контуры, размеры, эхогенность и эхоструктура миометрия, форма полости матки, толщина и объём эндометрия, чёткость контуров эндометрия, эхография шейки матки и яичников.
При допплерометрии (ДП) определялся сосудистый рисунок в опухоли и около нее, расположение сосудов, занимаемая площадь. Выявлялся характер кровотока (артериальный или венозный), оценивался скоростной профиль (спектр скоростей в a. uterina и сосудах опухоли), определялась максимальная систолическая (Vmax), минимальная диастолическая (Vmin) скорости кровотока, пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI).
Диагностика, клиника и лечение больных с железистой гиперплазией эндометрия
Обследовано и проведено лечение 105 больным с железистой гиперплазией эндометрия. Возраст пациенток колебался от 24 до 55 лет, в среднем был равен 42,3 ± 3,1 года; в репродуктивном периоде находилась 61 больная и в периоде перименопаузы - 44 (табл.2). Раннее начало менархе (до 11 лет) отмечалось у 5 (4,8 %) пациенток, позже 17 лет - у 3 (2,9 %), средний возраст - 14,2 ± 0,66 года; длительность менструации составляла от 3 до 8 дней, в среднем - 4,9 ± 0,18 дня; длительность менструального цикла - от 21 до 32 дней, в среднем - 27,8 ± 0,56 дня. Ановуляторные циклы в анамнезе встречались у 11 (10,5 %) пациенток. Роды в анамнезе отсутствовали у 10 (9,5 %) женщин, аборты - у 11 (10,5%). Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний ожирение встречалось у 32 (30,5%) больных, болезни желудочно-кишечного тракта - у 22 (21,0%), гипертоническая болезнь - у 10 (9,5%), сахарный диабет - у 8 (7,6%). Из гинекологических заболеваний в анамнезе миома матки была у 28 (26,7%) больных, эндометриоз - у 19 (18,1%), воспалительные заболевания (метроэндометрит, сальпингоофорит) - у 15 (14,3%), нарушения менструального цикла - у 11 (10,5 %), бесплодие - у 8 (7,6%), поликистоз яичников - у 5 (4,8 %). Диагноз железистой гиперплазии эндометрия установлен на основании данных УЗИ (рис.1), ТВ УЗИ (рис. 2), гистероскопии (рис.3), морфологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (рис.4). Всем пациенткам проводилась диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки. Показаниями к проведению гистероскопии явились различные нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из половых путей, данные ультразвукового обследования. Клинические проявления гиперплазии эндометрия у обследованных больных представлены на рис. 5. Чаще клинические проявления были связаны с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (миома матки, поликистоз яичников, аденомиоз). Гистероскопическая картина была различной и зависела от распространенности гиперплазии (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности (рис. 3). Гистероскопические картины при гиперплазии эндометрия могут быть схожими с нормальной слизистой оболочкой матки в одну из фаз менструального цикла. В этих случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла. В анамнезе у 52 (49,5 %) обследованных было от 2 до 4 раздельных диагностических выскабливаний слизистой матки по поводу различных нарушений менструального цикла, выявлялись гиперпластические процессы эндометрия. При гистологическом исследовании слизистой матки у всех пациенток была выявлена железистая гиперплазия эндометрия, им была назначена гормональная терапия различными препаратами (I этап лечения). Через 6 месяцев на фоне гормонотерапии проводилась контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки. Перечень использованных гормональных препаратов и их эффективность представлены в табл. 3. Эстроген-гестагены (монофазные КОК) применяли в течение 6 месяцев в циклическом режиме. Они оказывают постоянное (нециклическое) действие на уровень гонадотропинов, незначительно его снижая, препятствуя пролиферации эндометрия (Логест, Новинет, Марвелон).
Лечение осуществлялось также гестагенами, производными прогестерона и 19-норстероидов. Чистый гестаген дюфастон назначался в дозе 10-20 мг в день с 5 по 26-й дни менструального цикла в течение 6 месяцев (после диагностического выскабливания стенок матки).
Даназол - синтетическое производное 17 а-этинилэстрадиола - вызывает состояние гипогонадизма и атрофические изменения эндометрия. Препарат назначался по 400 мг в сутки в течение 6 месяцев непрерывно.
Заболеваемость и смертность от рака эндометрия
Повозрастная динамика заболеваемости РЭ в последние годы (1994-2004), как и во все периоды наблюдений, характеризовалась, начиная с 30-летних женщин, достоверным ростом показателей параллельно увеличению возраста с максимумом среди лиц 60-69-летнего возраста - 69,1± 4,5 /0000 (рис. 24). Данной группе лишь незначительно уступали женщины в возрасте 50-59 и старше 70 лет, имевшие сходные между собой по уровню заболеваемости значения (56,3 ±3,9 70000 и 58,8 ± 4,3/00оо)- Вместе с тем эти показатели более чем в 2 раза превосходили таковые,. зарегистрированные среди женского населения в целом (22,8 ± 0,8 /0ооо), а также в возрастной группе 40-49-лет (19,4 ± 1,8 70000). Данная категория женщин, а также лица 30-39- летнего возраста имели наиболее высокие темпы прироста трендовых показателей заболеваемости РЭ (4,1% и 3,4% соответственно). Эти данные указывают на нарастающее вовлечение в онкологический процесс женщин более молодого возраста, что характерно и для других территорий [48, 257]. Об этом же свидетельствуют и факты регистрации единичных случаев заболеваний у женщин 20-29 лет и моложе. Неслучайно у молодых женщин проблема скрининга опухолей исследуемой локализации становится особенно актуальной как в целях снижения среди них заболеваемости, так и смертности от данной патологии [48, 130, 482]. Динамика показателей смертности от рака эндометрия в целом имела неблагоприятную тенденцию с умеренными темпами среднегодового прироста трендовых показателей, обусловленных в основном возрастной группой женщин старше 70 лет. В 2000-2004 гг. показатель смертности от рака эндометрия (7,6 ± 0,5 /000о) существенно превысил таковую исходного периода (1980-1984 гг.) - 5,9 ±0,5 /0ооо(р 0,05). Повозрастная динамика смертности от РЭ в последние годы, как во все предыдущие периоды, характеризовалась, начиная с 30-39-летних женщин, достоверным ростом показателей параллельно увеличению возраста с максимумом у женщин 70 лет и старше (40,9±3,5/оооо)(рис.25). Этот показатель превосходит таковой женского населения в целом (7,6 ± 0,5 /0ооо) более чем в 5 раз. Подобное соотношение наблюдалось и по возрастным категориям 60-69- и 50-59-летних женщин. Такой же характер линии тренда отмечался и среди женщин 30-39- и 40-49-летних, показатели смертности у которых, напротив, соответственно в 2,7 и 12,8 раза были ниже общей смертности женского населения от рака эндометрия. В целом приведенные данные указывают на то, что наблюдаемое нарастание заболеваемости раком эндометрия среди женского населения обусловлено не только влиянием фактора его "постарения", но и истинным характером ее роста, связанного с усилением вовлечения в онкологический процесс не только традиционных групп, но и женщин молодого возраста. Указанное, очевидно, является результатом совокупного влияния различного рода причинных факторов, в том числе предшествовавших необластическому процессу экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, в частности гиперпластических заболеваний эндометрия. Исследования последнего положения выявили неблагополучие в тенденции суммарных показателей первичной и общей гинекологической заболеваемости (рис. 26), и следовательно, в ближайшей перспективе не следует ожидать положительной динамики в развитии фоновых и предраковых заболеваний эндометрия. Не исключено, что выявленная негативная онкоэпидемиологическая ситуация по заболеваемости и смертности от рака эндометрия является также отражением тех неблагоприятных условий, которые формировались на исследуемой территории на протяжении многих предшествующих лет по техногенному загрязнению окружающей среды веществами, обладающими гормональной активностью. Таким образом, динамика заболеваемости раком эндометрия в 1974-2004гг. характеризуется неблагоприятной тенденцией, в результате которой среди злокачественных новообразований женских половых органов исследуемая патология переместилась с 3-го на 1-е ранговое место. Возрастание интенсивности заболеваемости раком эндометрия было обусловлено не только вовлечением в этот процесс традиционных категорий женщин - 50 лет и старше, но и женщин более молодого - 30-39- и 40-49-летнего возрастов.
