Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Варикозное расширение вен малого таза у женщин (обзор литературы) 12
1.1. Этиология и патогенез варикозного расширения вен малого таза. Роль системного поражения соединительной ткани (дисплазии) в развитии заболевания 12
1.2. Распространенность и клинические проявления варикозного расширения вен малого таза 18
1.3. Альгодисменорея - как вариант клинического проявления варикозного расширения вен малого таза 21
1.4. Методы диагностики и лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин 23
CLASS Глава 2. Материалы и методы собственных исследовани CLASS й 34
2.1. Методика клинического исследования 35
2.2. Методы диагностики состояния соединительной ткани 35
2.3. Методы диагностики состояния венозной системы малого таза.. 42
2.4. Методика исследования влагалищного секрета 47
2.5. Методика статистического анализа клинических, параклинических и лабораторных данных 48
2.6. Общая характеристика объекта исследования 48
Глава 3. Состояние венозной системы малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисгоіазией соединительной ткани 57
3.1. Состояние соединительной ткани у женщин раннего репродуктивного возраста, по данным клинического и биохимического методов исследования 57
3.2. Состояние венозной системы малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста, по данным ультразвукового исследования 65
3.3. Состояние венозной системы малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста, по данным допплерографии 69
3.4. Состояние венозной системы малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста, по данным флебографического исследования 73
3.5. Сравнительная оценка информативности методов исследования венозной системы малого таза /ультразвукового сканирования, допплерографии, флебографии/ 75
Глава 4. Система проифилактики варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста и методика консервативного лечения 80
4.1. Система индивидуальных программ профилактики варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 81
4.2. Комплекс консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста 87
Глава 5. Оценка эффективности системы профилактики и консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани 99
5.1. Клиническая характеристика исходного состояния больных раннего репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза при дисплазии соединительной ткани 99
5.2. Оценка эффективности системы профилактики и консервативного лечения /по предложенной схеме/ женщин раннего 4 репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза при дисплазии соединительной ткани 103
5.3. Отдаленные результаты системы профилактики и консервативного лечения /по предложенной схеме/ женщин раннего репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза при дисплазии соединительной ткани 110
Заключение 116
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Альгодисменорея - как вариант клинического проявления варикозного расширения вен малого таза
- Методика статистического анализа клинических, параклинических и лабораторных данных
- Сравнительная оценка информативности методов исследования венозной системы малого таза /ультразвукового сканирования, допплерографии, флебографии/
- Комплекс консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) у женщин остается одной из актуальных проблем медицины.
Основным фактором развития патологии венозной системы считается ее анатомические и физиологические.особенности. Гемодинамические факторы кровотока в венах даже в физиологических условиях создают предпосылки для развития не только застоя (физиологический стаз), но и частично обратного тока (транзиторная регургитация). Венозная сеть малого таза в связи с особенностями своего строения, функционального состояния и гормональной зависимости, создает «идеальные» условия для развития варикозной болезни.
Согласно современным представлениям варикозное расширение вен относится к группе наследственных заболеваний, связанных с нарушением биосинтеза или деградации волокнистых структур соединительной ткани, происходящих в эмбриональном и постнатальном периодах жизни. В 1983 году Д.Н. Бочкова и Г.И. Строжаков впервые предложили обозначать данную патологию термином "дисплазия соединительной ткани".
Достоверных данных о распространенности дисплазии соединительной ткани и ее роли в генезе варикозного расширения вен малого таза у женщин сегодня нет. Тем не менее*,1 отсутствие значительного прогресса в лечении варикозного расширения вен малого таза обусловлено тем, что варикозную болезнь часто рассматривают как изолированное заболевание.
Таким образом, понимание того, что варикозная болезнь является лишь «верхушкой айсберга», под которой скрывается огромный пласт системной патологии, позволяет обосновать новые подходы к пониманию патогенеза варикозного расширения вен малого таза, клинике, диагностике, лечению и профилактике заболевания.
Для женщин раннего репродуктивного возраста характерно прогредиентое течение ВРВМТ. Трудности диагностики связаны с отсутствием четкой клинической симптоматики и крайне узким выбором доступных и информативных методов исследования сосудистой системы малого таза. Наиболее специфичным и информативным методом диагностики нарушения венозной гемодинамики органов малого таза в настоящее время остается флебография (Рымашевский Н.В., 1996). Однако следует признать, что используемая для этих целей висцеральная флебография мало доступна для врачей, травматична, чревата риском развития различных осложнений и высокой лучевой нагрузкой. В связи с этим, одной из важнейших задач является внедрение высокоинформативных лучевых методов исследования венозной системы малого таза женщин, не влияющих на их здоровье при многократном использовании. Не менее важной проблемой является разработка системы профилактики и патогенетически обд(^ованнога-коысервативного
лечения ВРВМТ у женщин раннего
ве\6мОД^11М1ИЛЛкН4й1зраста для
БИБЛИОТЕКА ]
4gSftl
СПИМ 9»
предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Все вышесказанное явилось обоснованием исследования венозной системы у женщин раннего репродуктивного возраста.
Цель исследования
На основания разработанной прогностической системы, оптимального диагностического алгоритма и патогенетически обоснованной программы лечения снизить частоту прогредиентаого течения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
-
Изучить состояние соединительной ткани у женщин раннего репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза, по данным клинического и биохимического методов исследования.
-
Разработать оптимальный диагностический алгоритм при варикозном расширении вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста, по данным клинического, ультразвукового, допплерометрического и флебографического исследования.
-
Разработать информационно -- прогностическую программу риска прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани.
-
Разработать патогенетически обоснованную, дифференцированную программу лечебно - профилактических мероприятий при высоком риске и диагностированном варикозном расширении вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования
На основании клинических и биохимических исследований впервые установлена роль системных нарушений соединительной ткани в патогенезе развития варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
Определены клинические особенности варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани.
Уточнены ультразвуковые диагностические критерии варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
На основании сопоставления информационной ценности клинических,
ультразвуковых, допплерометрических и флебографических методов
исследования разработан оптимальный диагностический алгоритм при
»», -W *: *
варикозном расширении вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
Разработана информационно - прогностическая программа риска
прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин
раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани.
Патогенетически обоснована и внедрена дифференцированная лечебно-
профилактическая программа при высоком риске и диагностированном
варикозном расширении вен малого таза у женщин раннего репродуктивного
возраста с дисплазией соединительной ткани.
Практическая значимость исследования
Внедрение в клиническую практику научно обоснованного диагностического алгоритма варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста позволяет сократить время и повысить точность диагностики.
Индивидуальное прогнозирование риска развития варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани, дифференцированных лечебно -профилактических мероприятий позволяет предупредить дальнейшее развитие заболевания.
Разработанная патогенетически обоснованная комплексная консервативная .терапия варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста позволяет эффективно купировать клинические проявления и прогредиентное течение заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам исследования разработаны методические рекомендации "Прогнозирование, диагностика, профилактика прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста (15-20 лет)", Кемерово, 2005 г.
Методические рекомендации внедрены в практику работы гинекологических клиник, женских консультаций г. Кемерово.
Основные положения выполненной работы используются в учебном процессе на сертификационных циклах (тема "Синдром тазовых болей у подростков") кафедры акушерства и гинекологии № 1 и кафедры акушерства и гинекологии № 2 Кемеровской государственной медицинской академии.
Положения диссертации, выносимые на зашиту
-
Дисплазия соединительной ткани — один из главных факторов развития варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
-
Прогнозирование риска и оптимальный диагностический алгоритм -основа выбора рациональной лечебно - профилактической программы.
З. Патогенетически обоснованная терапия позволяет предупредить
прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены:
На всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине", г. Ленинск - Кузнецкий, 15 - 16 июля 2000 г.
На межрегиональной научно - практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии", г. Ленинск - Кузнецкий, 21-22 апреля 2005 г.
На заседаниях научно - плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Альгодисменорея - как вариант клинического проявления варикозного расширения вен малого таза
Альгодисменорея является наиболее частым видом нарушения менструальной функции. Это циклический патологический процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота, в области крестца, поясницы и сопровождаются общим недомоганием [150].
По данным разных авторов, частота альгодисменореи колеблется от 5 до 92 % [99, 124], причем примерно у 10 % из них боли настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность.
Выделяют первичную, или функциональную альгодисменорею, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов, и вторичную, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза.
Первичная альгодисменорея встречается, как правило, у молодых девушек и женщин. Боли появляются через 1-1,5 года после менархе, т.е. в период становления репродуктивной системы. Отмечено, что первичной альгодисменореей чаще страдают женщины определенного конституционального типа, а именно астенического телосложения с пониженной массой тела, эмоционально лабильные. У них чаще отмечается вегето-сосудистая дистония или астеноневротический синдром. [124, 150].
Этиология первичной альгодисменореи окончательно не установлена. Существует несколько теорий ее развития. В разное время происхождение дисменореи объясняли разными факторами, как физиологическими, так и психологическими [106,133].
В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение альгодисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и F2 или увеличением соотношения nrF2a/nrF2 в менструальном эндометрии [9].
Возникновение болевого синдрома происходит в результате раздражения нервных окончаний биологически активными веществами, главным образом из группы кининов, простагландинов, а также ионами К и Са, которые во время менструации выходят из клеток в межклеточное пространство. А высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилятации и венозного застоя, способствует гипоксии клеток, накоплению алогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению болей [9, 124, 133].
В литературе широко обсуждается роль вазопрессина в генезе альгодисменореи. Считают, что увеличение вазопрессина приводит к повышению концентрации ШТ2а в плазме крови, усилению сократительной активности матки, снижению маточного кровотока и появлению болевого синдрома [150].
Вторичная альгодисменорея является симптомом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, воспалительных заболеваний, аномалий развития внутренних половых органов, разрывов заднего листка широкой связки (синдром Алена - Мастера), варикозного расширения тазовых вен [102, 150].
В век широкого распространения внутриматочных контрацептивов отмечается рост частоты алъгодисменореи среди женщин - носительниц ВМК. Исследователями доказано, что у этих женщин значительно повышена концентрация простагландинов в эндометрии [124, 150].
В последнее время высказываются предположения о роли варикозного расширения вен малого таза в генезе алъгодисменореи [106, 150]. Некоторые авторы считают, что причиной варикозного расширения вен малого таза могут быть воспалительные или спаечные процессы и беременность, нарушающие кровообращение в органах малого таза [150]. Нередко, поражение венозной системы у женщин с альгодисменореей носит системный характер. Так исследователями [106] описано одновременное расширение венозной системы малого таза, геморроидальных вен и вен нижних конечностей. Однако следует отметить, что четко разработанной концепции о варикозном расширении вен малого таза, как причине альгодисменореи, в доступной литературе нет.
Таким образом, изучение особенностей гемодинамики органов малого таза у женщин при альгодисменореи, позволит достаточно четко представить клиническую картину варикозного расширения вен малого таза, оценить роль нарушения кровообращения органов малого таза в развитие альгодисменореи, составить информативный алгоритм диагностики и патогенетически обоснованные лечебно - профилактические мероприятия у женщин с альгодисменореей.
Старый афоризм «Без диагноза нет лечения» как нельзя лучше отражает проблему помощи женщинам, страдающим варикозным расширением вен малого таза. Именно врач-гинеколог, суммируя всю, иногда годами накапливаемую информацию о больной, в конечном итоге становится ключевой фигурой, принимающей решение о наличии у пациентки данного заболевания. Своевременная диагностика предполагает раннее проведение восстановительной терапии, что является определяющим фактором ее эффективности.
Данные литературы указывают на то, что общий осмотр и гинекологическое исследование, как этапы диагностики заболевания, не дают четкого представления о степени развития ВРВМТ. Большинство авторов сходится во мнении, что при гинекологическом исследовании у больных с ВРВМТ изменения во внутренних гениталиях минимальные или отсутствуют совсем [74, 136]. Порой единственным симптомом тазового варикоза при вагинальном исследовании являются растянутые кровью тазовые сплетения, в виде плотных и болезненных опухолей, описанные В.Ф. Снегиревым в 1907 году как «тазовые плеторы» [103, 151].
Таким образом, на основании специфических жалоб, анамнеза, объективного и гинекологического осмотра, можно предположить наличие ВРВМТ. Все исследователи едины во мнении, что для подтверждения диагноза и уточнения локализации патологического процесса, необходимо проводить дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования. Диагностика патологического состояния венозной системы преследует несколько задач: определение характера заболевания, изучение венозного кровотока и компенсаторных возможностей венозной системы, установление точной локализации патологических изменений, прогноз и определение показаний для тех или иных методов лечения.
В работах последних лет имеются указания, что наиболее специфичным и достоверным методом диагностики ВРВМТ в малом тазу, является флебографическое исследование.
Впервые прижизненное рентгеноконтрастное изображение вен таза получил португальский ученый Dos Santos в 1935 году, путем введения в обе бедренные вены контрастного вещества с одновременной компрессией полой вены [200]. В 1957 году Antonopoulos, проводя флебографическое исследование, обнаружил и описал значительное расширение вен малого таза при миомах матки и сужение всех париетальных вен при хронических воспалительных процессах придатков матки [183].
Флебографическое исследование позволяет оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений изучить анатомо-топографические особенности варикозного распгарения вен, оценить их протяженность и состояние венозных анастомозов [162].
Методика статистического анализа клинических, параклинических и лабораторных данных
С помощью шприца в мышцу дна матки вводилось 20 мл подогретого контрастного вещества в течение 10-12 секунд. В качестве контрастного вещества использовался 70% кардиотраст. Первый снимок проводился на конце введения препарата, повторный снимок - через 20 секунд. Исследование проводилось на аппарате РУМ 40, фокусное расстояние 100 см, напряжение 90 кв, сила тока 100 ам, экспозиция 0,5 - 0,8 секунды, использовался алюминиевый фильтр 3 мм. Направление центрального луча проводилось на середину расстояния между пупочным кольцом и верхним краем лона. Используемый размер пленки 30/40 см.
Контрастное вещество, введенное в миометрий дна матки, заполняет ее собственную венозную систему до уровня внутреннего зева. Интрамуральные маточные вены представляются на флебограммах в виде мелкопетлистой или мелкоячеистой сети. Вены обеих половин матки соединяются между собой по средней линии, образуя внеорганные маточные вены, которые окаймляют конуры матки и дают полную информацию о ее положении, форме и размерах. Сосудистая тень матки на нормальных флебограммах обычно имеет грушевидную форму. Внеорганные вены матки симметрично спускаются по ее боковым стенкам в виде двух или трех стволов, располагаются в ее широкой связке и образуют два этажа сосудистых дуг. В верхнем отделе широкой связки проходят трубные и яичниковые вены, которые по мере удаления от матки образуют верхние дуги, открытые кверху. Первоначально они направляются к стенкам таза, а затем поворачивают вверх и располагаются параллельно позвоночнику. В нормальных гемодинамических условиях, гроздевидные и яичниковые сплетения отображения на флебограммах не получают. На уровне внутреннего маточного зева внеорганные маточные вены направляются к стенкам таза и в основании широкой связки образуют второй, нижний (по отношению к яичниковым венам) этаж открытых кверху сосудистых дуг. При этом они почти полностью повторяют ход яичниковых вен и впадают у стенок таза во внутренние подвздошные вены. Нередко, дуги яичниковых и маточных вен переплетаются и образуют обширные анастомозы с паравагинальным сплетением.
Состояние венозной системы на флебограммах оценивалось по следующим параметрам: 1. Состояние внутриматочного венозного сплетения, равномерность его распределения в толще матки. 2. Состояние яичниково - трубных и околоматочных венозных сплетений, их симметричность. 3. Состояние яичниковых и маточных вен, равномерность их контрастирования. В зависимости от диаметра расширенных сосудов, по классификации И.К. Завариной (1974), определялось три степени ВРВМТ: 1 степень - диаметр вены до 5 мм; 2 степень - диаметр вены не более 10 мм; 3 степень - диаметр вены более 10 мм.
Несмотря на то, что используемая классификация венозной эктазии относится к варикозному расширению вен нижних конечностей, она с успехом применяется и для определения степени дилатации вен малого таза [24]. Основанием для данного решения является то, что диаметр основных вен малого таза в норме не превышает 4-5 мм [24, 147].
Черезматочная флебография проведена 10 пациенткам основной группы.
Исследование влагалищного секрета в гинекологической практике производится с целью обнаружения простейших микроорганизмов и флоры. Взятие материала производится шпателем Эйера или ложкой Фолькмана из заднє - бокового свода влагалища. Содержимое наносится на край предметного стекла и шлифованным стеклом делают тонкий мазок. Далее мазок высушивают на воздухе, над пламенем горелки или фиксируется смесью Никифорова (10 - 15 мин), после чего производится окраска по Грамму и гематоксилин - эозином.
Для окраски по Грамму на фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генцианвиолета на 1,5 - 2 мин. После чего препарат заливается раствором Люголя на 2 мин. Далее раствор Люголя сливается и препарат прополаскивается в 96% спирте до сероватого цвета. Затем мазок промывается водой и окрашивается водным раствором карболового фуксина в течение 10 - 15 с. В заключении препарат необходимо снова промыть водой и высушить на воздухе.
Для окраски мазка по гематоксилин - эозином готовый препарат окрашивают водным раствором гематоксилина 7-10 минут до слабо фиолетового цвета. После чего промывают проточной водой и окрашивают 1% водным раствором эозина в течение 30 с. Затем препарат снова промывается проточной водой и высушивается [135, 152].
Исследование готовых мазков проводится на световом микроскопе. При микроскопии влагалищного секрета выделяют 4 степени чистоты влагалища.
При I степени в мазке определяется чистая культура влагалищной палочки (палочка Дедерлейна) и единичные эпителиальные клетки. Такая картина характерна для здорового состояния половых органов.
При II степени наряду с влагалищной палочкой имеются другие сапрофиты, преимущественно грамотрицательная палочка, а также небольшое количество лейкоцитов. Такая картина мазка нередко наблюдается в норме.
При III степени влагалищная палочка отсутствует или имеется в ограниченном количестве. В мазке присутствует разнообразная кокковая флора и большое количество эпителиальных клеток, что характерно для патологического состояния половых органов.
При IV степени влагалищное отделяемое имеет вид гноя, в мазке присутствует разнообразная гноеродная флора, лейкоциты. Это наблюдается в случаях, когда к основному заболеванию присоединяется воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища [150, 152].
Исследование влагалищного секрета проведено у 100 пациенток основной группы и у 50 пациенток группы сравнения.
Для сбора, хранения и первичной обработки информации были составлены единые статистические карты, включающие в себя более 150 параметров. Основные статистические показатели вычислялись при помощи программ Statistica 6.0 for Windows, Primer of Biostatistics 4.03 for Windows и Microsoft Excel 2000.
Нормальность распределения выборочных средних проверялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении вариационного ряда достоверность различий оценивалась t-критерием, в других случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Относительные величины сравнивались при помощи критерия X2. Обозначения, используемые в диссертации: Р - уровень значимости различий; п - численность группы; М - средняя; m - ошибка средней величины. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований [16, 163].
За период с 2001 по 2004 гг. было исследовано 150 женщин раннего репродуктивного возраста, из них 100 женщин с признаками ВРВМТ составили основную группу и 50 практически здоровых женщин составили группу сравнения.
Сравнительная оценка информативности методов исследования венозной системы малого таза /ультразвукового сканирования, допплерографии, флебографии/
В современных условиях, для диагностики ВРВМТ широко используются дополнительные инструментальные методы исследования сосудистой системы: ультразвуковая сонография, допплерография, флебография. Диагностическая ценность каждого из методов неоднозначна и последовательность их применения никем окончательно не определена.
По нашему мнению, диагностику варикозного расширения вен малого таза следует начинать с ультразвукового исследования (рис. 17), позволяющего неинвазивно и в режиме реального времени исследовать сосудистую систему в зоне интереса, провести ее визуальный и количественный анализ. Высокая чувствительность ультразвукового исследования достигается при использовании трансабдоминального и трансвагинального датчика. Использование только трансабдоминальной ультрасонографии недостаточно информативно.
Вторым этапом исследования венозной системы малого таза у женщин ВРВМТ следует проведение допплерографического исследования кровотока в тазовых венах.
Одновременное применение ультразвукового и допплерографического исследования поднимает их чувствительность практически до 100% [72, 107]. Таким образом, ультразвуковая сонография в сочетании с допплерографией показывает себя высокоэффективным методом, позволяющим с высокой степенью достоверности выявлять ВРВМТ, судить о его степени и проводить в динамике контроль лечения.
Доступность, простота использования, неинвазивность и высокая степень информативности, позволяет использовать ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией в качестве скрининг - исследования сосудистой системы малого таза.
Во всех сомнительных случаях, когда результаты неинвазивных методов не позволяют установить окончательный диагноз, пациентам необходимо проводить висцеральную флебографию. Чувствительность черезматочной флебографии в диагностике ВРВМТ составляет 100%, что согласуется с данными [134]. Несмотря на появление неинвазивных методов диагностики, висцеральная флебография до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности, так как никакой другой метод не позволяет наиболее полно визуализировать весь венозный бассейн малого таза, определять состояние маточных, яичниковых вен и тазовых сплетений на всем протяжении.
Проведенное исследование позволяет прийти к выводу, что ВРВМТ является проявлением системного поражения соединительной ткани - ДСТ. У женщин раннего репродуктивного возраста с ВРВМТ достоверно чаще встречаются признаки дисплазии соединительной ткани: высокий рост, низкие вес и рост-весовой индекс Варги. У подавляющего большинства пациенток с ВРВМТ преобладало сочетание 5 и более стигм дисэмбриогенеза, которые отличались выраженной вариабельностью.
Высокое содержание сиаловых кислот в сыворотке крови, оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче у женщин с ВРВМТ, выявленное при помощи биохимического исследования, свидетельствовало о наличии у них ДСТ.
Проведенное исследование венозной системы малого таза показало, что у женщин с ВРВМТ, в отличие от практически здоровых женщин, имеются достоверные отличия во всех сегментах венозной архитектоники. При ультразвуковом исследовании венозной системы малого таза, у женщин с ВРВМТ было выявлено достоверное увеличение диаметра всех основных венозных магистралей: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен.
У женщин с ВРВМТ при помощи допплерографического исследования было выявлено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в венах малого таза.
Флебографическое исследование выявило у женщин с ВРВМТ неравномерно расширенные венозные стволы, местами с ампуловидными эктазиями, задержки опорожнения контрастного вещества в расширенных маточных и яичниковых венах. Замедление скорости кровотока нередко способствовало образованию тромбов в венозном секторе органов малого таза.
В результате проведенного исследования, определен оптимальный алгоритм диагностики ВРВМТ. Начинать диагностику заболевания следует с ультразвукового исследования, которое используется в качестве скрининг теста. На втором этапе обследования применяют допплерографию, так как одновременное применение ультразвукового и допплерографического исследования поднимает их чувствительность практически до 100%. Во всех сомнительных случаях, когда результаты неинвазивных методов не позволяют установить окончательный диагноз, необходимо проводить висцеральную флебографию.
Осознание того факта, что основная роль в развитие ВРВМТ отводится ДСТ, позволило создать новые подходы к лечению и профилактике заболевания, изложенные в следующей главе.
Комплекс консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста
Как уже отмечалось ранее, вопросам лечебной тактики при варикозном расширении вен малого таза у женщин, посвящено небольшое количество работ. В указанных работах, в основном, представлены хирургические методы лечения варикозного расширения овариальных вен. Однако, рассматривая ВРВМТ, как одно из проявлений системного поражения соединительной ткани, патогенетические методы консервативного лечения в доступных литературных источниках не встречаются.
Таким образом, отсутствие эффективных схем лечебных мероприятий ВРВМТ, поставило перед нами задачу разработать комплекс консервативного лечения ВРВМТ и оценить его эффективность.
Исходя из патогенетических особенностей ВРВМТ, для его лечения были определены следующие задачи:
1. Нормализация венозного тонуса.
2. Улучшение венозной гемодинамики в малом тазу, крово - и лимфооттока.
3. Улучшение течения трофических процессов в тканях малого таза.
4. Стабилизация и нормализация метаболизма соединительной ткани. Обший комплекс лечения включал в себя следующие мероприятия: Лекарственная терапия; Физиотерапевтические процедуры; Лечебная физкультура;
Следует отметить, что лекарственная терапия в сочетании с лечебной физкультурой являлись базисным лечением, которое применялось с профилаїстической и противорецидивной целью. Физиотерапевтические методы лечения применялись лишь в период обострения ВРВМТ.
Лекарственная терапия
В лекарственной терапии варикозного расширения вен малого таза использовались препараты различных фармакологических групп. В основном применялось сочетание венотропного препарата (Детралекс) с антиагрегантом (Трентал) [25].
Детралекс - высокоэффективный препарат из группы флавоноидов, открывшей новое направление в лечении варикозной болезни. Детралекс нормализует венозный тонус и регионарную гемодинамику малого таза, и по данным [25, 153, 160], в сочетании с лечебной физкультурой, прочно закрепил свое место в моно - и поддерживающей терапии различных форм хронической венозной недостаточности. После приема внутрь, действие Детралекса продолжается в течение суток и направлено на каждый из трех сосудистых компонентов, вовлеченных в патогенез болезни вен: вены, лимфатические сосуды и систему микроциркуляции [187, 196, 202]. Имеются данные о противовоспалительном, антикоагуляционном и ангиопротективном действии препарата [207, 215, 231].
Программа лечения предусматривает прием Детралекса в дозировке 100 мг (2 таблетки) в сутки в течение трех недель.
Трентал (пентоксифиллин) препарат, направленный на коррекцию одних из главных звеньев патогенеза ВРВМТ - нарушение микроциркуляции, стаз и реологические расстройства в органах малого таза. Трентал обладает широким фармакологическим спектром, оказывая антиагрегантный и ангиопротективный эффект, снижая вязкость крови и улучшая микроциркуляцию [13, 78]. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме крови и, что самое важное, усиливает фибринолиз. Значительно улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом, причем в наибольшей степени в малом тазу и в нижних конечностях.
Трентал обладает хорошими фармакокинетическими свойствами, быстро и практически полностью всасываясь в желудочно-кишечном тракте. При «первом прохождении» через печень образует несколькоv фармакологически активных метаболитов, основные из которых - метаболит 1 и метаболит 5. После приема внутрь 100 мг препарата, максимальное содержание его в крови достигается через один час. Трентал широко применяется при различных заболеваниях, сопровождающихся периферическими и микроциркуляторными нарушениями: отморожениях и гангренах, воспалительных процессах, облитерирующем эндоартериите, диабетических ангиопатиях и др. [78].
Противопоказанием для его применения является гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда и массивные кровотечения. Программа лечения предусматривает прием Трентала в дозировке 100 мг три раза в сутки в течение 10 дней.
Терапия, направленная на укрепление соединительной ткани
Дисплазия соединительной ткани - это системный процесс, при котором морфо-функциональные изменения в тканях и органах проявляются в раннем возрасте и прогрессивно развиваются в последующие периоды жизни организма. Своевременная диагностика предполагает раннее проведение восстановительной терапии [176].
В доступных литературных источниках четко разработанной схемы лечения больных с ДСТ нет.
Авторы [176, 177] попытались создать программу восстановительного лечения пациентов с синдромом ДСТ.
Важным аспектом программы восстановительной терапии является психофизиологическая переориентация пациентов этой группы. У пациентов отмечается выраженная мнительность и невротическое поведение, что значительно влияет на отношение их к лечению, к врачебным рекомендациям, выполнению мероприятий реабилитации, уровень социальной активности. Поэтому для выработки и закрепления новой линии поведения, ориентации на дальнейшую физическую активность, применение психологической коррекции абсолютно необходимо [177].
Учитывая молодой работоспособный возраст больных с ДСТ, включение в программу лечения комплекса физических методов (лечебной физкультуры, тренирующих нагрузок на тренажерах, массажа, физиопроцедур) вполне оправдано [177]. Физические нагрузки слабой и средней.интенсивности не оказывают повреждающего действия. Их применение повышает резистентность организма, нормализует деятельность основных систем и увеличивает продолжительность жизни [6, 65]. При адекватном подборе "дозы", физические нагрузки можно использовать как с лечебной, так и с профилактической целью. Исследователи пришли к выводу, что обязательным условием их применения является индивидуализация с учетом степени выраженности диспластического процесса [10, 46, 176, 177].
Поскольку патология при ДСТ определяется нарушением метаболизма, мероприятия направленные на нормализацию обмена веществ в системах и органах, позволяют сохранить на более продолжительный период уровень компенсации у данных больных.
![Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200027.png "Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс] Романова Мария Львовна")
