Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста. Вопросы этиологии, патогене-за. Клиника, диагностика и современные технологии в лечении (обзор литературы)
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Организация исследования и характеристика исследуемых групп 43
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Клиническая характеристика обследуемых женщин 61
3.1. Характеристика жалоб, данные анамнеза и анализа документации 61
3.2. Анализ фенотипических признаков и особенности пациенток с ДСТ 72
Глава 4. Результаты клинико-лабораторного обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза 78
4.1. Результаты лабораторных методов исследования и иммунный статус пациенток 78
4.2. Микробиологическая характеристика женщин 84
4.3. Данные ультразвуковой биометрии 91
4.4. Особенности гемодинамики и микроциркуляции у пациенток .. 99
4.5. Показатели вегетативного баланса и психоэмоционального состояния пациенток
4.6. Морфофункциональное состояние нижних мочевыводящих путей 121
4.7. Морфофункциональное состояние
желудочно-кишечного тракта 140
4.8. Данные гинекологического и эндоскопических методов исследования
Глава 5. Основные принципы и методы дифференцированной врачебной тактики у женщин с воспалительными заболеваниями органов мало таза
5.1. Базисная медикаментозная терапия воспалитель-
ных заболеваний органов малого таза 153
5.2. Методика электромагнитно-резонансной и лазерной терапии.. 157
5.3. Комплексная реабилитация женщин . 160
5.4. Эффективность комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза 163
5.5. Оценка физического состояния женщин 180
5.6. Организация лечебно-профилактической помощи пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза 183
5.7 Экономическая эффективность комплексной программы . 187
Заключение 191
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список литературы
- Организация исследования и характеристика исследуемых групп
- Анализ фенотипических признаков и особенности пациенток с ДСТ
- Особенности гемодинамики и микроциркуляции у пациенток
- Эффективность комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
Введение к работе
Актуальность проблемы. В клинической практике нередко наблюдается сочетание различных анатомо-морфологических вариантов гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, функциональных нарушений тазовых органов с присоединением синдрома взаимного отягощения, обусловливающего разнообразие клинических проявлений (болевой синдром, психоэмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения менструальной и генеративной функций, функциональные расстройства тазовых органов); при этом у женщин, как правило, первично поражаются органы репродуктивной системы с последующим вовлечением в патологический процесс смежных органов и более чем у половины больных диагностируется комбинированные гинекологические заболевания. По данным ряда авторов, у пациенток с заболеваниями матки и придатков сопутствующие воспалительные процессы и функциональные нарушения со стороны органов мочевыделительной системы встречаются в 25-88,9%, ЖКТ – в 22-68% случаев. (Аккер Л.В., 2009; Уткин Е.В., 2010; Кулавский В.А. и соавт., 2009; Неймарк А.И. и соавт, 2010). Вовлечение в патологический процесс нескольких органов одновременно, преобладание стертых клинических форм, протекающих под маской иных состояний, обусловливает позднюю диагностику при наличии уже необратимых изменений в поражённых органах, развитие различных осложнений и неэффективность традиционной терапии (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2009; Перепанова Т.С. и соавт., 2012). Клинические проявления и дисфункции тазовых органов приносят женщинам физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии (Евтушенко С.Е., 2009; Беженарь В.Ф. и соавт., 2008; Айламазян Э.К. и соавт., 2007). Длительность наблюдения и лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря нередко равна длительности репродуктивного периода пациентки.
Несмотря на успехи в лечении, сохраняется тенденция к увеличению числа больных, страдающих воспалительными процессами придатков матки, мочевого пузыря, и «омоложению» этой группы заболеваний, вследствие чего проблема приобретает особую актуальность (Лоран О.Б. и соавт, 2008; Стрельцова О.С., Крупин В.Н, 2008; Гаджиева З.К., 2009; Хазан П.Л., 2010; Газазян М.В. и соавт., 2009; Воропаева С.Д., 2008; Галеев Р.Х, 2008). Предпосылкой к развитию у женщин репродуктивного возраста сочетанных воспалительных заболеваний матки, придатков, мочевого пузыря и сопутствующих функциональных расстройств органов малого таза и вегетативной дисфункции, частота которых высока, может быть дисплазия соединительной ткани, маловыраженные формы, которой встречаются с частотой 26-80% (Кудрина Т.И., 2009; Яковлев В.М., 2010; Нечаева Г.И., 2007). Роль дисплазии соединительной ткани в развитии заболеваний, в том числе и органов малого таза, в настоящее время широко обсуждается в отечественной литературе (Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., 2008; Буянова С.Н. и соавт., 2008).
Традиционные способы лечения не позволяют добиться полной реабилитации и предотвратить рецидивы воспалительных заболеваний органов малого таза, в связи с чем частота рецидивов заболевания и сопутствующей дисфункции тазовых органов не уменьшается. Повторные курсы лечения в течение года проходят 36-70% женщин; при этом 25-39% пациенток неудовлетворенны его результатами (Воропаева С.Д., 2008; Мельников В.А. и соавт., 2008; Стрекалова Е.Л., 2008; Комяков Б.К. и соавт., 2008; Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2009; Медянникова В.И., Кравченко Е.Н., 2010; Шалыгин Л.В. и соавт., 2010; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2011; Родыгин Л.М., 2012).
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего всестороннего изучения проблемы сочетанных воспалительных процессов придатков матки и мочевого пузыря и проведения комплексной оценки факторов риска их развития. Очевидна также необходимость поиска информативных и объективных критериев, позволяющих выявлять имеющиеся морфологические и функциональные изменения на ранних стадиях заболевания, оптимизации подходов к выбору тактики лечения, противорецидивных и реабилитационных мероприятий позволяющих снизить частоту рецидивов заболевания, восстановить нарушенные функции вовлеченных в процесс систем.
Цель исследования. Улучшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки, мочевого пузыря и функциональными нарушениями тазовых органов посредством повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации.
Задачи исследования.
-
Выявить факторы, оказывающие влияние на течение сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки, мочевого пузыря и определяющие их клинические проявления.
-
Определить особенности клинического течения сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста.
-
Изучить особенности гемодинамики и микроциркуляции малого таза у больных с сочетанными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
-
Оценить состояние вегетативного баланса и регуляторных систем у больных сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
-
Изучить особенности психоэмоционального статуса женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого.
-
Изучить особенности, количественные и качественные характеристики болевого синдрома и качества жизни у пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
-
Изучить основные категории качества жизни пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
-
На основе полученных данных разработать и внедрить комплексную программу диагностики, лечения, реабилитации и дать оценку ближайших и отдаленных результатов, экономической эффективности предложенной программы.
Научная новизна работы. Выявлены факторы, оказывающие влияние на течение и клинические проявления сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста и особенности данных заболеваний на функциональном и морфологическом уровнях. Проведено изучение клинических проявлений сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря во взаимосвязи с проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани. Установлена значимость и частота синдрома дисплазии соединительной ткани у пациенток с данными заболеваниями. Впервые установлены диспластикозависимые особенности течения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и придатков матки. Отмечено, что у пациенток с дисплазией соединительной ткани наиболее распространенными морфологическими вариантами хронического сальпингоофорита является рубцово-спаечный вариант, хронического цистита – плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия.
На основе комплексного обследования у женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями органов малого таза впервые изучены особенности психоэмоционального состояния и вегетативного баланса, гемодинамики, индивидуально-типологические свойства личности. Выявлено, что болевой синдром у пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря представляет собой болевые «миксты», имеющие многофакторный характер. На основании функциональных методов исследования отмечены корреляции между нарушением функций мочевого пузыря и кишечника, в основе которых лежит единый механизм – дисфункция гладких мышц. Гистологическими исследованиями выявлены общие для заболеваний мочевого пузыря и кишечника изменения с преобладанием элементов соединительно-тканной защиты. На основе результатов исследования разработана комплексная программа поэтапного ведения пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями органов малого таза с акцентом на реабилитацию и использование преформированных физических факторов, традиционных и нетрадиционных методов физической культуры. Оценены ближайшие и отдаленные результаты внедренного комплекса, доказана целесообразность использования рекомендованного похода к тактике ведения больных репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
Практическая значимость. Материалы диссертации внедрены в практику работы БУЗОО «Городская больница № 2» г. Омска, городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов, женских консультаций и урологических кабинетов поликлиник г. Омска. Полученные данные используются в программах преподавания на кафедре акушерства и гинекологии ПДО. В практику ЛПУ г. Омска внедрена комплексная программа обследования, лечения, реабилитации и динамического наблюдения женщин репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями тазовых органов. На базе городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов апробированы и внедрены в практику методы физиотерапевтического воздействия с использованием низкочастотного и высокочастотного переменных магнитных полей в сочетании с энергией оптического излучения видимого красного и инфракрасного диапазонов, лазерного излучения. Внедрена комплексная программа реабилитации пациенток с использованием средств традиционных и нетрадиционных средств физической культуры и медитативных техник. Разработаны этапы ведения пациенток, выделены группы диспансерного наблюдения, определены сроки и программа проведения профилактических мероприятий. Определена роль неинвазивных методов исследования (ЛДФ, ВСР) для коррекции проводимой терапии и оценки её эффективности. Дана клиническая оценка ближайшим и отдалённым результатам внедрения комплексной программы диагностики, лечения и реабилитации пациенток с сочетанными заболеваниями органов малого таза. Внедрение комплексной программы позволило не только снизить частоту появления симптомов заболевания, сократить сроки лечения и реабилитации больных, но и сократить расходы на лечение с получением экономического эффекта.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на: Межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей» (Омск, 2008), VIII-ой Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии» (Омск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма» (Омск, 2009), совместном заседании обществ акушеров-гинекологов и урологов (Омск, 2009), II-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех» (Беларусь, Пинск, 2010), I-ой Всероссийских аксиологических чтениях «Духовно-нравственное воспитание подрастающих поколений» (Омск, 2010), совместных интернет-конференциях урологов Сибири (Омск – Кемерово – Новосибирск – Красноярск – Томск, 2012). Полученные данные отражены в учебно-методических пособиях для врачей (2011), трудах Юбилейной конференции, посвященной 100-летию БСМП-2 (Омск, 2011), монографиях (2008, 2011, 2012).
По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 5 методических пособия (два – с грифом УМО), 3 монографии, 16 статей в журналах по списку ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
-
Факторами, оказывающими влияние на течение и клинические проявления сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста, являются: дисплазия соединительной ткани, нарушения вегетативного баланса и психоэмоциональные расстройства.
-
У пациенток с дисплазией соединительной ткани наиболее частыми клиническими проявлениями со стороны нижних мочевых путей являются плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия и нейрогенная дисфункция, со стороны гениталий – рубцово-спаечный вариант хронического сальпингоофорита, со стороны ЖКТ – синдром раздраженного кишечника.
-
Болевой синдром, сопровождающий сочетанные воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря, представляется болевыми микстами, развивающимися вследствие взаимодействия нарушений вегетативного баланса и психоэмоциональных расстройств, особенностей личности при наличии нарушений гемодинамики, варикозного расширения вен, поражения мышечных структур малого таза, сочетания различной гинекологической и экстрагенитальной тазовой патологии.
-
Комплексная программа диагностики и восстановительного лечения пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря с использованием преформированных факторов физического воздействия, традиционных и нетрадиционных средств физической культуры позволяет сократить сроки лечения и повысить его эффективность, снизить частоту обострений заболевания, ускорить социальную реабилитацию с получением экономического эффекта.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Общий объём диссертации составляет 253 страниц компьютерного текста; фактические данные иллюстрированы 27 рисунками (в том числе фотографиями) и 31 таблицей. Указатель литературы включает 493 источника, в том числе иностранных авторов – 106. Работа выполнена в городском Центре реабилитации женщин с патологией тазовых органов, организованном на базе урологического отделения БУЗОО «Городская больница № 2» (главный врач Юргель Н.Ю.). Технический раздел работы осуществлен при участии и консультативной помощи заслуженного изобретателя РФ, кандидата технических наук Д.С. Рябоконя, за что автор выражает ему глубокую признательность. Лабораторная диагностика проводилась на базе отделения лабораторной диагностики БУЗОО «Городская больница № 2 (зав. Бородина А.Н.).
Организация исследования и характеристика исследуемых групп
Хронические инфекционно-воспалительные заболевания в общей популяции выявляются в 60-70%, при этом количество обострений варьирует достаточно широко в зависимости от природы этиологического фактора и состояния иммунной системы [42]. Распространенность хронических инфекций мо-чевыводящих путей также высока. Анализ открытых официальных и литературных источников позволяет констатировать существенный рост болезней мочеполовой системы за период последних 5 лет с 8777,5 до 10384,2 на 100 тыс. населения планеты (от 18 лет и старше). По литературным и статистическим данным, в структуре патологии мочеполовой системы у женщин одно из первых мест принадлежит воспалительным заболеваниям, среди которых лидирующие позиции занимают хронические сальпингоофорит и цистит, представляющие собой одну из ведущих медицинских, социальных и экономических проблем [29,121,186,268]. Своеобразность клинического течения, одновременное вовлечение в патологический процесс соседних органов обусловливают позднюю диагностику с уже необратимыми изменениями в них и наличие различных осложнений, а также резистентность к проводимой терапии. Это приводит к тому, что частота обнаружения воспалительных процессов придатков матки, мочевого пузыря и фактическая заболеваемость не совпадают. Оказывая существенное влияние на здоровье женщины, они являются одной из главных причин снижения трудоспособности и занимают третье место в структуре заболеваний с временной её утратой [95,98,148]. Несмотря на успехи в лечении, сохраняется тенденция к увеличению числа больных, страдающих воспалительными процессами органов малого таза, и «омоложению» этой группы заболеваний.
По оценке экспертов Европейской и Американской ассоциаций урологов болезнями мочевого пузыря страдают до 50% женщин всех возрастных групп [136]. Наиболее распространенными являются воспалительные заболевания мочевого пузыря – циститы. В амбулаторной практике США ежегодно регистрируется более 7 млн. случаев инфекций мочевыводящих путей, из них более 3 млн. обусловлены различными формами цистита. В Великобритании около 2,5 млн. женщин отмечают эпизоды расстройств мочеиспускания, из них у 100 тыс. диагностируется рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [265,286,290]. О распространенности воспалительных заболеваний нижних мочевых путей свидетельствует и тот факт, что в нашей стране цистит ежегодно выявляют у 15-20 тыс. из 1 млн. человек [135,174]. Следует отметить, что у 25-50% женщин в течение года возникают его рецидивы; при этом у 27% молодых женщин они развиваются в течение 6 месяцев и у 50% больных – более трех раз в год [166,260]. В России заболеваемость хроническими циститами за последние 7 лет выросла с 321,6 до 549,8 случаев на 100 тыс. населения, больные с этой патологией составляют 19-22% всего контингента диспансерных больных урологического профиля. По некоторым данным, частота хронического цистита достигает 60%, а доля хронического бактериального цистита составляет 15-30% [103,121,145,153,191]. В экономически развитых странах мира хронические циститы занимают четвертое место в общей структуре заболеваний мочеполовой сферы [290]. Инфекции мочевыводящих путей нередко наблюдаются у молодых женщин в возрасте 18-29 лет. Полученные в результате исследования СОНАР данные, свидетельствуют о том, что в возрасте 18-20 лет 20% женщин имели в анамнезе, по крайней мере, один эпизод инфекции мочевыводящих путей, а в старших возрастных группах отмечен рост заболеваемости [136]. Полиэтиологичная природа заболевания и множественность факторов, поддерживающих патологический процесс в мочевом пузыре, обусловливают его значительную частоту [29,92,166]. По данным литературы у 40-45% больных детей дисфункция мочевого пузыря сочетается с дисфункцией дистальных отделов толстой кишки [86]. У взрослых сведений о частоте сочетанных нарушений функции указанных органов в известной литературе мы не обнаружили.
Значительную актуальность хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы приобретают в Западной Сибири, где на фоне суровых климатических и географических условий, воздействие неблагоприятных экологических факторов оказывает на организм существенное влияние. В Сибирском федеральном округе и Омской области на долю болезней мочеполовой системы приходится 8,7% в структуре общей заболеваемости, т.е. они занимают третью позицию после заболеваний органов дыхания и травм [173]. По ежегодным статистическим данным Министерства здравоохранения Омской области, заболеваемость болезнями мочеполовой системы составляет 2049 на 100 тыс. населения, что почти в 2 раза выше показателя по России. Ежегодно в округе и Омской области число больных болезнями мочеполовой системы воспалительного характера увеличивается в среднем на 5,9%.
По данным зарубежных авторов, воспалительными заболеваниями гениталий страдают 11% женщин репродуктивного периода [220]. Ежегодно около 1 млн. женщин имеют эти процессы; 20% госпитализируются в больницы; у 25% из них заболевание осложняется гнойными образованиями придатков матки. В возрасте 15-24 лет воспалительные заболевания внутренних половых органов возникают у 120-180 женщин из каждых 10 тыс. или у 30-90 – на 10 тыс. в 15-44 года [252,290]. За последние 5 лет во всех странах мира отмечено увеличение числа этих больных на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода. В России их частота увеличилась на 30,5% и не имеет тенденции к снижению [198,268].
Анализ фенотипических признаков и особенности пациенток с ДСТ
Неблагоприятная экологическая обстановка, бесконтрольное применение лекарственных средств, способствуют увеличению в популяции доли лиц с иммунным дисбалансом, вследствие чего на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний выходят представители аутофлоры (условно-патогенной), нередко приобретающей агрессивные свойства и способность к инактивации механизмов местной и общей антиинфекционной резистентности. Длительная персистенция бактериального агента в очаге воспаления приводит к дальнейшему прогрессирующему снижению иммунологической реактивности макроорганизма. Воспалительные процессы, вызванные условно-патогенной флорой, характеризуются стертостью клинических симптомов, торпидным течением с частыми обострениями, трудно поддающимися традиционным методам воздействия [62, 148,174,265].
Согласно данным международного исследования AERSC [286], основными уропатогенами является Escherichia coli (74,6%), затем – Enterococcus faeca-lis (4,0%), Stahpylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Proteus mirabilis (3,5%). Среди условно-патогенных возбудителей сальпинго-офорита, по данным ряда исследователей, чаще всего обнаруживаются представители семейства Enterobacteriaceae (35%), различные виды стафилококков (65%), Klebsiella pneumonia, реже – представители родов Bacteroides, Peptococcus spp., Clostridium и Mobiluncus spp. и т.д. [63,104,144].
Установлена и приобретает все большее значение роль L-форм микроорганизмов в развитии и поддержании воспалительного процесса. В качестве L-реверантов могут выступать стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей, сохраняющие патогенные свойства и нередко обладающие множественной лекарственной устойчивостью. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря L-формы микроорганизмов выделены в 2-23% [98,116,177,297]. Ряд авторов отмечают, что в настоящее время при воспалительном процессе органов половой системы одновременно обнаруживаются от 3 до 6 видов микроорганизмов. Смешанные микробные ассоциации обладают синергическим потенциалом. При инфекци-онно-воспалительном процессе, индуцированном несколькими видами возбудителей, наблюдается их взаимное влияние друг на друга в виде усиления роста и вирулентности. В 29,3% случаев хронического цистита обнаруживается смешанная флора, при хронических процессах матки и придатков – в 30,1-66,7% [135,186,219,220,268]. Немаловажное значение в поддержании хронического воспаления органов малого таза имеют хламидийная, уреаплазмен-ная, трихомонадная, микоплазменная инфекция и урогенитальный кандидоз. В силу различных причин частота этих заболеваний увеличивается. Анализ инфекций, передаваемых половым путём, позволил признать их наиболее частыми этиологическими факторами урогенитальной инфекции. В развитии цистита они играют небольшую роль, однако некоторые исследователи приводят данные о том, что хламидии являются причиной упорного течения цистита в 27% случаев, микоплазма в ассоциации с бактериями, в основном кишечной палочкой и стафилококком – в 45–56% [98,177,260,289,290].
Отдельные авторы указывают на ассоциативную связь влагалищного дис-биоза с воспалительными процессами матки, придатков и инфекцией мочевых путей, частота которого по результатам многочисленных исследований, у женщин репродуктивного возраста колеблется в пределах 20-90% [49, 282]. Бактериальный вагиноз является одним из частных проявлений системного дисбаланса в естественных микробиоценозах организма, в первую очередь кишечника. Дисбиозная микрофлора нередко обладает сложными плазмидами резистентности, включая гены, связанные с синтезом различных факторов па-тогенности. Установлено, что дисбиозные микробные ассоциации не в состоянии выполнять защитные и физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре [62,83].
Переход инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в хроническую форму, с одной стороны, обусловлен неполной эрадикаци-ей возбудителя и его персистенцией. С другой, хронические воспалительные процессы зачастую характеризуются отсутствием патогенной флоры, и тогда снижение общих и местных защитных реакций организма, нарушение локальной гемодинамики, нейрорецепции выходят на первое место среди причин, способствующих хронизации [36,95]. По мнению В.Е. Радзинского (2011), повышает частоту и вероятность хронизации воспалительных заболеваний гениталий у женщин и необоснованная антибактериальная терапия.
Установлено, что хронический цистит может протекать как в виде экссу-дативной, так и продуктивной форм воспаления. При экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации (репаративной регенерации). Вместе с тем в тканях мочевого пузыря может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные промежутки времени, т.е. происходит наслоение продуктивной фазы предшествующего эпизода острого экссудативного воспаления на соответствующую фазу последующего, что обусловливает рецидивирующее течение процесса [153,166,221,299].
Существенное значение придается расстройствам кровообращения в области малого таза, роль которых в возникновении, развитии и прогрессирова-нии воспаления окончательно не ясна. Гемодинамические расстройства наиболее выражены на уровне микроциркуляторного и венозного русла, о чём свидетельствуют морфологические изменения в стенке маточных труб и мочевого пузыря, при этом отмечаются запустевание и редукция капилляров, облитерация просвета мелких артерий, артериолосклероз. Недостаточность капиллярного кровотока приводит к нарушениям транскапиллярного транспорта и обмена, трофическим расстройствам [125,153,168,174]. Нарушения тканевого гомеостаза являются предпосылкой хронического воспалительного процесса, вследствие невозможности завершения острого воспаления регенерацией. Имеющая при этом место смена фаз затихания и обострения процесса накладывает отпечаток и на его морфологические проявления. При остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения. Пролиферативные изменения, завершающиеся новообразованием соединительной ткани (склерозом), характерны для подострого и хронического воспаления [166,224]. Регенераторный процесс в условиях хронической ишемии характеризуется слабым ростом сосудов в местах редукции капилляров (гипорегенерация). В то же время в пограничных участках усиливается ангиогенез с формированием ангиоматозных структур. Происходит также трансформация обменных сосудов с дилатацией их просвета и образованием аневризм [247,292].
Особенности гемодинамики и микроциркуляции у пациенток
Экстраверсия чаще ассоциировалась с истероидными чертами личности, экс-плозитивностью, возбудимостью. Отмечены связи между невротизмом и уровнем депрессии (р 0,01), невротизмом и тревожностью (р 0,05).
Факт усиления симптомов под влиянием эмоционального напряжения, выявленный у 99 (62,7+0,4%) представительниц основной и 30 (63,9+0,7%) -группы сравнения свидетельствовал о влиянии психоэмоционального состояния на течение заболевания и качество жизни женщины. Проведённое исследование подтвердило влияние боли и дизурии на важнейшие категории качества жизни (г=0,51, р 0,01). Диапазон оценок качества жизни у пациенток варьировал от 9,0 до 34,0 баллов. Частота тяжёлых (29,7±2,3баллов) нарушений качества жизни у наблюдаемых основной группы составила 12,0+0,2%, группы сравнения - 10,6+0,7%; умеренных (18,1 ±1,9 баллов) -60,1 ±0,5% и 42,6±1,1%; остальные женщины оценили нарушения качества жизни как лёгкие (12,8+1,8 баллов). Максимальной оценке соответствовали признаки декомпенсации исследуемых категорий (отказ от физических нагрузок, значительное ограничение половых контактов или отказ от них, бессонница и др.).
90 (56,9+0,6%) женщин первой и 26 (55,3+1,1%) - второй группы сообщили о лёгких (1,67+0,5 балла) и умеренных нарушениях (4,6+1,3балла) сна. Выраженные нарушения соответствовали 8,3+1,9 баллам и отмечены у 22 (13,9+0,2%) наблюдаемых основной и 6 (12,8+0,7%) - группы сравнения. Незначительное и умеренное снижение активности в быту (6,5±2,2 баллов) наблюдалось у 118 (74,7+0,3%) женщин первой и 33 (70,2+0,9%) - второй группы; 74 (46,8+0,7%) и 19 (40,4+1,1%) больных соответственно указали на значительные осложнения семейных отношений, на невозможность выполнения супружеских обязанностей - 23 (14,5+0,2%) и 5 (10,6+0,7%). Остальные женщины отметили незначительные осложнения. Осложнение семейных отношений не только связано с симптомами заболевания, но и обусловлено эмоциональными факторами (снижение и перепады настроения, вспыльчи 119 вость, раздражительность). О незначительном снижении работоспособности сообщили 41(25,9%) представительница основной и 12 (25,6%) - группы сравнения. Оценка пациентками своего психоэмоционального состояния выглядела следующим образом: 2,4±0,5 баллам соответствовали повышенная раздражительность и утомляемость, лабильность настроения, плаксивость, ипохондрия; на эти симптомы указали 95 (60,1%) женщин первой группы и 29 (61,7%) - второй. Оценили свое психоэмоциональное состояние в 4,1±0,5 балла соответственно 36 (22,8%) и 11 (23,4%) женщин, они отметили подавленное настроение, утрату обычных интересов, депрессию, некоторые высказывали суицидальные мысли.
Проведенный корреляционный анализ выявил положительные связи между (г=0,67; р 0,001) повышенным тонусом симпатической нервной системы и высокими показателями тревожности в структуре личности; а также качеством жизни и реактивной тревожностью (г=0,56, р 0,01). Отмечено, что нарушения сна и уровень работоспособности тесно связаны (г=0,7; р 0,001) с активностью регуляторных систем. Из приведенных данных становится очевидным, что нарушения вегетативного баланса и психоэмоциональные расстройства у наших пациенток явились факторами, оказывающими непосредственное влияние на течение и прогноз заболевания, усугубляя гемодинами-ческие и микроциркуляторные нарушения.
Таким образом, пациентки с ДСТ более подвержены психоэмоциональным расстройствам, которым свойственны повышенный невротизм, маскированная депрессия и высокая личностная тревожность, более выраженное снижение качества жизни.
Морфофункциональное состояние нижних мочевыводящих путей При сборе анамнеза 77 (48,7+0,3%) женщин основной и 4 (8,5±0,6%) группы сравнения указали на наличие расстройств мочеиспускания у ближ 120 них родственников по женской линии. Следует полагать, что в действительности эта цифра будет значительно выше, если учитывать, что проблема относится к разряду «интимных» и нередко не подлежит обсуждению даже среди близких родственников.
Среди жалоб независимо от возраста преобладали такие социально значимые симптомы, как учащенное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание с императивными позывами и императивное недержание мочи (табл.29). На чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, постоянное желание помочиться и затруднённое мочеиспускание указала каждая третья женщина, на недержание мочи в связи с напряжением – каждая четвертая.
Другим, не менее частым симптомом была боль, связанная с мочеиспусканием. Боль носила различный характер: от ощущения легкого дискомфорта до выраженной боли. Болевые ощущения возникали, как правило, непосредственно после мочеиспускания или во время наполнения мочевого пузыря и проходили после его опорожнения. Продолжительность боли варьировала от нескольких минут до нескольких часов.
Представляют значительный интерес данные, полученные при изучении ритма суточных колебаний мочеиспускания. В период с 8 до 12 часов частота мочеиспусканий колебалась в пределах 4-8 раз (в среднем 5,7±2,1 раз) эффективный объём мочеиспускания – от 40 до 110 мл, интервалы между мочеиспусканиями – 20-55 минут. После 12 часов отмечалось снижение частоты мочеиспусканий. Интервалы между мочеиспусканиями достигали 90-120 минут, увеличивался эффективный объём мочеиспусканий (140 до 205 мл). Однако после 16 часов частота мочеиспусканий вновь повышалась до 4-7 раз, особенно к 18–20 часам (в среднем 6,5±1,4 раз), в ночные часы мочеиспускание становилось реже или прекращалось.
Эффективность комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
О роли сосудистых нарушений в развитии болевого синдрома, функциональных расстройств тазовых органов свидетельствовали морфологические исследования яичников и маточных труб, стенки мочевого пузыря, кишечника. Отмеченные при этом изменения сосудов указывали на расстройства внутристеночной гемодинамики. При изучении биоптатов стенки мочевого пузыря и сигмовидной кишки в подслизистом слое и собственной пластинке обнаруживались разрастания волокнистой или фиброзной соединительной очагами различной степени выраженности лимфогистиоцитарных скоплений с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Мик-роциркуляторные нарушения заключались в изменении формы сосудов, их извитости, особенно посткапилляров и венул. Наблюдалось полнокровие ве-нул и капилляров, артериолы и прекапилляры были в состоянии спазма, что сопровождалось обеднением стромы сосудам. Выявлялись также расширение лимфатических сосудов, периваскулярный склероз, ангиоматоз, иногда участки кровоизлияний. В целом гемодинамические расстройства на уровне микроциркуляторного русла у больных характеризовались уменьшением притока крови по артериолам и затруднением её оттока по венулам. По данным Вишневского В.Л. и соавт. (2010), гипоксия вследствие ишемии является одним из ведущих механизмов нарушения резервуарной функции мочевого пузыря. Авторы указывают, что при недостаточном снабжении кислородом способность гладкой мускулатуры к расслаблению снижается, что применительно к мочевому пузырю проявляется нарушением адаптации детру-зора в фазу накопления, а клинически – малой ёмкостью и симптомами ГАМП. Было также указано, что повышенная симпатическая активность, приводящая к спазму микрососудов, является вторым важным фактором, влияющим на функцию мочевого пузыря. О гипоксии детрузора свидетельствовали выявленные в нашем исследовании увеличение содержания элементов соединительной ткани в стенке мочевого пузыря и меньший объём гладких мышц.
Таким образом, у пациенток гемодинамические нарушения носили генерализованный характер и проявлялись снижением артериального притока, дистонией сосудов, венозным застоем и замедлением тока крови.
Сопоставив характер изменений слизистой мочевого пузыря с данными ультразвуковой биометрии и лапароскопии, мы констатировали следующее. Для пациенток с ДСТ и наличием тазовых перитонеальных спаек были характерны гнёздное усиление сосудистого рисунка, локальные изменения в области шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника и наличие островков лейкоплакии (p 0,001), лабораторных признаков активности воспалительного процесса не наблюдалось. У женщин без фенотипических признаков достоверно чаще (p 0,001) выявлялись геморрагии, фолликулярные и кистозные образования, эрозии, островки лейкоплакии визуализировались значительно реже. Признаки спаечного процесса были не характерны или были слабо выражены (p 0,001), наблюдались не выраженные лабораторные признаки активности воспалительного процесса. Наиболее распространенным (78,2%) морфологическим вариантом хронического цистита была плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия. По данным однофакторного дисперсионного анализа, она явилась его основным морфологическим вариантом у пациенток с ДСТ (p 0,01). В стенке мочевого пузыря у пациенток с ДСТ отмечено преобладание элементов соединительной ткани (увеличение межклеточного вещества и коллагеновых волокон, иммунокомпетентных клеток, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов, плазмоцитов, перицитов, эндотелиоцитов). Отмечено, что у пациенток данной когорты на фоне значительных изменений в подлежащей соединительной ткани расстройства гемодинамики, микроциркуляции и уродинамики были более выражены (p 0,01). По результатам морфометрического анализа выявлено, что у пациенток без ДСТ площадь, занятая переходным эпителием, и степень образования новых капилляров в строме стенки мочевого пузыря были достоверно больше, а площадь воспалительного инфильтрата – меньше.
Анализ немногочисленных литературных источников показал, что плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря выявляется в 60-82% случаев хронического цистита [92,121,203]. Согласно современным представлениям о нарушении регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки в условиях хронического воспаления, образование в мочевом пузыре многослойного плоского эпителия связано с тем, что среди всех форм эпидермального эпителия многослойный плоский эпителий явля 208 ется наиболее устойчивым при длительно действующих неблагоприятных факторах [166].
Значение болевой симптоматики в практике трудно переоценить, принимая во внимание её негативное воздействие на здоровье и качество жизни женщины. Необходимо признать, что патогенез тазовых болей до сих пор не ясен. В современной научной литературе встречаются сообщения, указывающие на роль застойных явлений в области малого таза. Варикозное расширение вен малого таза, в основном I-II степени, выявлено у 44,8% обследованных. Диаметр вен у 94,6% не превышал 10 мм. В расширенных венах наблюдались слабый кровоток, рефлюксные и ретроградные потоки крови. Чаще наблюдался рассыпной тип эктазии вен малого таза, в подавляющем большинстве случаев имело место двустороннее поражение (72,4%). Соче-танный тип расширения вен отмечен у каждой четвёртой наблюдаемой, двухстороннее поражение выявлено в 12 (52,1%) случаях. Несмотря на частоту обнаружения, утверждать, что именно варикозное расширение вен малого таза явилось причиной болей у 45% наблюдаемых женщин, едва ли правомочно.
Имеются данные, указывающие на значение рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна, промежности и психосоматических факторов в развитии болевого синдрома. Значение мышечно-фасциальных структур в развитии тазовых болей признается не всеми исследователями. Мышечные боли отмечены у 75,1% обследованных нами пациенток. Наблюдалось ассоциированное поражение мышц. Большая частота мышечно-тонических симптомов у пациенток с ДСТ, вероятно, связана с более частыми изменениями функции опорного аппарата (остеохондроз, нарушения осанки), способствующими развитию биомеханического дисбаланса и неоптимальной статике различной степени выраженности, которые выявлены у 63,9% больных. Между тем, следует признать, что нераспознанные мышечно-рефлекторные синдромы являются частыми источниками боли в области малого таза, определяя сложный болевой «рисунок» и существенно затрудняя диагностику.
Возможным источником боли у обследуемых нами пациенток явились тазовые перитонеальные спайки, образовавшиеся как вследствие воспалительного процесса придатков матки, так и в результате перенесенных операций на органах малого таза. Доказано, что в перитонеальных спайках имеются нервные окончания, генерирующие болевые импульсы.
Таким образом, проведённое исследование показало, что тазовая боль у пациенток обусловлена сочетанием различных по своей сути болевых синдромов. Имеют место комбинированные болевые миксты, которые и определяют сложность болевого рисунка, взаимосвязь многих факторов, способствующих усилению, закреплению и хронизации тазового болевого синдрома, затрудняют распознание источника боли и обусловливают неэффективность лечения. Выраженность болевого синдрома у пациенток с ДСТ достоверно отличалась от показателей группы сравнения (p 0,05); при этом у 75,3% женщин этой группы боли носили постоянный характер (против 48,9% в группе сравнения); лёгкие и умеренные боли имели 33,7% женщин основной 80,9% – группы сравнения; выраженные и очень сильные соответственно – 46,2% и 19,1%.
