Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор 19
1.1 Современные особенности воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста . 19
1.2 Механизмы иммунной защиты при воспалительных заболеваниях органов малого таза. 23
1.3 Механизмы иммунной защиты при анемиях 33
1.4 Молекулярно-генетические предикторы анемического синдрома . 36
1.5 Медико-социальные аспекты анемического синдрома 37
1.6 Особенности эритропоэза при воспалительных процессах . 44
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 54
2.1 Дизайн исследования 54
2.2 Общая характеристика обследованных пациенток 57
2.3 Общеклинические методы обследования больных 65
2.3.1 Исследование периферического звена эритрона 66
2.3.2 Исследование кинетики железа . 66
2.3.3 Микробиологическое исследование 67
2.3.4 Исследование окислительно-метаболической функции (ОМФ) и реактивности нейтрофилов крови 67
2.3.5 Определение лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови 68
2.3.6 Исследование антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови 69
2.4 Иммунологические методы исследования 71 2.4.1 Определение содержания про- (ИЛ-1, ФНО-) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови 71
2.5 Молекулярно-генетическое исследование 71
2.6 Оценка эффективности лечения обследованных больных 72
2.7 Методы статистической обработки 72
ГЛАВА 3 Клинико-лабораторные особенности воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин при сочетании с анемией 74
3.1 Сравнительная оценка клинического состояния женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза с разными формами анемии 74
3.2 Окислительно-метаболическая функция нейтрофилов у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии 88
3.3 Реактивность нейтрофилов крови у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза 96
3.4 Сравнительная оценка про- и антиоксидантного потенциала сыворотки крови у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и анемиями 101
3.5 Сравнительная оценка изменений содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза 108 CLASS ГЛАВА 4 Особенности анемического синдрома при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного периода 121 CLASS
4.1 Частота и структура анемий у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза 121
4.2 Клинико-гематологические особенности анемического синдрома у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза 121
4.3 Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена цитохрома Р-4501А1 и полиморфизма гена глутатион S-трансферазы Ml у обследованных больных 138
ГЛАВА 5 Межсистемные взаимосвязи у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и анемией 143
5.1 Корреляционный анализ между содержанием гемоглобина, сывороточного железа, эритропоэтина и состоянием окислительно-метаболической функции нейтрофилов крови больных разных групп 143
5.2 Характер корреляционных взаимосвязей между про- и антиоксидантной активностью сыворотки крови у больных с некоторыми параметрами периферического эритрона и феррокинетики 149
5.3 Взаимосвязи между содержанием цитокинов и показателями про- и антиоксидантной активности сыворотки крови у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с разными формами анемии 153
5.4 Межсистемный регрессионный анализ у обследованных женщин 156
ГЛАВА 6 Дифференцированное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с анемией 161
6.1 Схемы лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и анемиями 161
6.2 Оценка эффективности лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и ЖДА 162
6.3 Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и сочетанной формой анемии (ЖДА + анемия воспаления) 187
6.4 Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и анемией
воспаления 193
ГЛАВА 7 Обсуждение результатов исследования 197
Выводы 218
Практические рекомендации 222
Список сокращений 224
Список литературы . 227
Список иллюстративного материала 258
- Медико-социальные аспекты анемического синдрома
- Исследование окислительно-метаболической функции (ОМФ) и реактивности нейтрофилов крови
- Реактивность нейтрофилов крови у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
- Клинико-гематологические особенности анемического синдрома у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вариабельность симптомов, стертое течение воспалительных заболеваний органов малого таза, высокая частота коморбидных состояний создают значительные трудности для объективной диагностики и адекватного лечения. Как результат – развитие бесплодия, невынашивание, увеличение доли перинатальной заболеваемости и смертности (Сухих Т.Г. и др., 2006; Тихомиров А.Л., Сарсания С.И, 2007; Сидорова И.С. и др., 2010; Маринкин И.О. и соавт., 2010; Маркович Н.И, и соавт., 2010; Пекарев О.Г. и соавт. 2010; Тапильская Н.И., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Петров Ю.А., 2011; Айрапетов Д.Ю. и соавт., 2012; Михалевич С.И. и соавт., 2012; Пестрикова Т.Ю., 2012;; . et al., 2010; . et al., 2011; et al., 2012).
Известно, что острые и хронические воспалительные заболевания часто сопровождаются анемией. Анемия при воспалении характеризуется снижением продолжительности жизни эритроцитов, нарушениями процессов перекисного окисления липидов, обмена железа, угнетением эритропоэза провоспалительными цитокинами, инициирующими синтез гепсидина (Белошевский В.А., Минаков Э.В., 2003; Румянцев А.Г., 2003; Козловская Л., 2006; Воробьев А.И., 2007; Ошакбаев К.П. и др., 2007; Баркова Э.Н. и др., 2008; Андриевская И.А., Луценко М.Т., 2009; Орлов Ю.П., 2008; Маянский Н.А., Семикина Е.Л., 2009; Оранский С.П. и др., 2009; Лобанова Н.А., Боровков Н.Н., 2010; Нагаева Т.А., 2010; Смирнов О.А., 2010; Степанова Е.Ю. и соавт., 2010; Приходько М.А. и др., 2011; Paradkar P. et al., 2008; ., 2011; Macdougall I.C. 2010; Niccoli L. et al., 2011; . et al., 2012; . et. al., 2012). Во многих случаях анемии неоднородные, а это определяет трудности дифференциальной диагностики и лечения воспалительных заболеваний в сочетании с анемией (Соболева М.К., 1994; Бахрамов С.М. и др., 2003; Бугрова О.В., Уварова Е.А., 2004; Гребенникова Л.Г., 2004; Жданов К.В. и др., 2004; Калиев Р.Р. и др., 2010; Камушкина О.Н. и соавт., 2004; Ким А.Д. и др. 2010; Стуклов Н.И., 2011; Хасанова Г.Р., 2012; . et al., 2012).
Нераспознанная и своевременно не вылеченная анемия представляет собой элемент акушерской агрессии (Радзинский В.Е., 2011).
Вместе с тем, недостаточно изучена структура анемического синдрома при воспалительных заболеваниях органов малого таза, особенности течения воспаления и анемии в зависимости от микробного пейзажа, взаимоотношения обмена железа, содержания эритропоэтина, состояния цитокинового профиля, процессов перекисного окисления липидов, не разработана дифференцированная программа лечения данного коморбидного состояния у женщин репродуктивного периода. Что и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Оптимизировать диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза в сочетании с анемией на основе исследования клинико-биохимических и иммунологических особенностей развития коморбидных форм патологии у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования
1. Оценить клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза в сочетании с различными по частоте и структуре вариантами анемии.
2. Изучить особенности формирования микробиологического ландшафта при воспалительных заболеваниях органов малого таза на фоне анемии.
3. Дать комплексную оценку состояния обмена железа, содержания эритропоэтина, факторов неспецифической иммунной защиты и цитокинового статуса у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с различными вариантами анемии.
4. На основе изучения межсистемных взаимосвязей анемического синдрома при воспалительных заболеваниях органов малого таза выделить дополнительные критерии диагностики и разработать схемы обследования женщин с воспалительными процессами органов малого таза в сочетании с анемией.
5. Разработать схемы лечения и оценить эффективность терапии воспалительных заболеваний органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии у женщин репродуктивного периода.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного исследования состояния обмена железа, процессов перекисного окисления липидов, содержания эритропоэтина, провоспалительных цитокинов, факторов неспецифической иммунной защиты выявлены три наиболее часто встречающихся варианта анемии у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: анемия воспаления; железодефицитная анемия; сочетанная форма анемии (железодефицитная анемия + анемия воспаления).
Получены новые данные, свидетельствующие о том, что клинические особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза взаимосвязаны с патогенетическим вариантом анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста.
При абортивной и стертой форме метроэндометритов, подостром течении воспаления в придатках матки в сочетании с анемией у большинства женщин выявлена железодефицитная анемия, при классической форме эндометритов – анемия воспаления.
Выявлено, что стертая и абортивная формы метроэндометритов после родов и абортов почти в 2 раза, а на фоне ВМК в 3 раза чаще наблюдались у женщин с анемией. Сочетание воспалительного процесса в матке и в ее придатках в 1,5 раза чаще встречается у больных с анемией и повышается с прогрессированием степени тяжести анемии.
Показано, что патогенетическими звеньями формирования и патоморфоза анемии у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов и повышение провоспалительных цитокинов.
Судя по результатам оценки про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и их соотношения, у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с анемией установлены нарушения окислительного гомеостаза, которые характеризуются выраженным развитием окислительного стресса, что предопределяет тяжесть клинического течения заболеваний больных.
У больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и железодефицитной анемией снижение окислительно-метаболической функции и реактивности нейтрофилов определяет характер стертого (подострого) течения воспалительного процесса.
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с разными формами анемии высокие уровни провоспалительных цитокинов были ниже, по сравнению с таковыми при воспалительных заболеваниях органов малого таза без анемии. Выявлено увеличение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови женщин репродуктивного возраста при сочетании анемии и воспалительных заболеваний органов малого таза, что свидетельствует о запуске компенсаторных процессов при увеличении уровней провоспалительных цитокинов и активации воспалительного процесса.
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с железодефицитной анемией показано, что уровень сывороточного эритропоэтина превышает его содержание у женщин с анемией воспаления, с сочетанной анемей (ЖДА + анемия воспаления).
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с анемией воспаления установлено наименьшее количество растворимых трансферриновых рецепторов, по сравнению их количеством при железодефицитных анемиях.
Предложен комплекс клинико-биохимических, феррокинетических, иммунологических признаков, позволяющих определить активность воспалительного процесса в органах малого таза в зависимости от варианта анемического синдрома.
На основе изучения межсистемных взаимосвязей анемического синдрома при воспалительных заболеваниях органов малого таза обоснованы дополнительные критерии диагностики коморбидных форм и разработаны схемы обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемией.
Впервые разработаны схемы лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии.
Показана эффективность двухэтапной противовоспалительной и железовосполняющий терапии у женщин при воспалительных заболеваниях органов малого таза с железодефицитной анемией и сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления).
Практическая значимость работы. Выявлена необходимость комплексного обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с анемией. Результаты работы показывают важность правильной оценки: показателей периферической крови, обмена железа, процессов перекисного окисления липидов, содержания ЭПО, про- и противовоспалительных цитокинов и факторов неспецифической иммунной защиты как диагностических и прогностических факторов течения воспалительных заболеваний органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии.
Разработанные диагностические критерии коморбидных форм позволили совершенствовать врачебную тактику в выборе схемы обследования, дифференцированного лечения женщин c воспалительными заболеваниями органов малого таза при их сочетании с анемией.
Дано клинико-патогенетическое обоснование, апробирована и рекомендована для практического здравоохранения двухэтапная схема противовоспалительной и железовосполняющей терапии железодефицитной анемии, сочетанной формы малокровия (ЖДА + анемия воспаления) у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста взаимосвязаны с патогенетическим вариантом анемии: при анемии воспаления характерны классическая форма эндометритов, острый сальпингоофорит; при железодефицитной анемии – подострый характер сальпингоофоритов, стертая и абортивная формы эндометритов; при железодефицитной анемии в сочетании с анемией воспаления – стертая форма эндометритов, подострые сальпингоофориты в сочетании с инфекцией нижних отделов полового тракта.
2. Для различных вариантов анемического синдрома в сочетании с воспалительными заболеваниями органов малого таза характерен доминантный состав микробного пейзажа: при анемии воспаления – грамположительные возбудители, такие как St. haemolyticus; при железодефицитной анемии – грамотрицательная колибацилярная флора – E. Coli; при ЖДА в сочетании с анемией воспаления – преобладают внутриклеточные возбудители Chlamidia trachomatis и Mycoplasma hominis
3. Клинико-патогенетические особенности воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин фертильного возраста с различными вариантами анемии определяются изменениями: функции эффекторных клеток воспаления (нейтрофилов); соотношения про- и противовоспалительных цитокинов; баланса про- и антиоксидантного потенциала крови; состояния периферического эритрона, феррокинетики; уровня эритропоэтина. Выявленные изменения лабораторных и клинических параметров тесно взаимосвязаны и зависят от степени тяжести анемии и активности воспалительного процесса.
4. У женщин фертильного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с анемией для дифференциальной диагностики анемического синдрома определены дополнительные диагностические критерии: среднее корпускулярное содержание гемоглобина, уровень сывороточного ферритина, эритропоэтина, концентрации растворимых трансферриновых рецепторов, индекс стимуляции нейтрофилов, коэффициент соотношения ПОА и АОА сыворотки крови, ИЛ-1/ Ил-4, ФНО-/ Ил-4, Ил-4.
5. Показана эффективность двухэтапной противовоспалительной и железовосполняющей терапии у женщин при воспалительных заболеваниях органов малого таза с железодефицитной анемией и сочетанной формой анемии (ЖДА + анемия воспаления): стойкое улучшение клинического состояния, нормализация показателей периферического эритрона, феррокинетики, количества трансферриновых рецепторов, соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001, 2002, 2003), на юбилейных научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета (Новосибирск, 2003, 2008), на городской научно-практической конференции МУЗ ГКБ № 2 (Новосибирск, 2008); на научно-практической конференции Городской гематологической службы «Современная стратегия, диагностика и лечения анемии» (Новосибирск, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 Алтайского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин» (Белокуриха, 2008), на II научно-практической конференции «Основные мероприятия и пути снижения материнской и перинатальной смертности в Сибирском федеральном округе в рамках национального проекта «Здоровье» (Новосибирск, 2008), на XV Российской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2010), на XIV межрегиональной научно-практической конференции амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (Томск, 2010), на международной III научно-практической конференции «Авиценна-2011» (Новосибирск, 2011), на научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения. Здоровье женщин как национальное достояние» (Новосибирск, 2012).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Охраны здоровья женщин» и «Гематология и переливание крови» Новосибирского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета, а также в практику Государственных бюджетных учреждений здравоохранения Новосибирской области: Городской клинической больницы № 2, Городской клинической больницы № 25 и Гинекологической больницы № 2.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 1 монография, 11 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 39 таблиц и 46 рисунков. Указатель литературы представлен 491 источником, из которых 221 – зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Медико-социальные аспекты анемического синдрома
В настоящее время врачи всех специальностей в своей практической работе встречаются с анемией, что обусловлено высокой ее распространенностью и возникающими осложнениями. К сожалению, не все врачи уделяют должного внимания на показатели красной крови. Соответственно, не всегда правильно решаются вопросы диагностики самой анемии, а также патологических состояний в интерпретации самой анемии, которые многие годы расцениваются как самостоятельные заболевания и лечатся без особого эффекта.
Анемия – широко распространенный патофизиологический феномен, как правило, сопровождающий различные формы патологий как острые, так и хронические, иногда опасные для жизни, чаще всего ухудшающие ее качество [18; 43; 119; 211; 288]. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и быть следствием хронических болезней (АХБ) воспалительного, бластомного, эндокринного генеза, при хронической почечной недостаточности, чаще всего ухудшающее ее течение [43; 119; 211; 281; 288]. Сегодня активно изучается распространнность анемии и е влияние на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, анализируя причины развития анемического синдрома у больных кардиологического профиля, установлено, что АХБ почти в 50,0 % случаев является следствием сочетанного течения нескольких хронических заболеваний [52]. Анемия была выявлена у 18,8 % больных ХСН и у всех была лгкой степени тяжести. При нарушенной функции почек анемия выявлялась у 35,8 % больных ХСН. Причиной развития анемии у 35,8 % больных был дефицит железа, у 9,4 % – дефицит витамина В12, у 15,1 % – дефицит фолиевой кислоты. И актуальным является то, что у 39,7 % больных причина анемии не была установлена. Выявлена тесная связь анемического синдрома при ХСН с возрастом, уровнем клиренса креатинина, сахарным диабетом и частотой госпитализаций вследствие сердечной декомпенсации [62].
Вторичные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены при ЖДА. Наряду с типичной миокардиодистрофией, выявлены вегетативная дисфункция, миокардиодистрофия с некоронарогенной ишемией и анемическая кардиомиопатия, развитие которых зависило от продолжительности сидеропенической анемии. Подробно описаны клинико-электро кардиографические проявления каждого варианта поражения сердечнососудистой системы. А. В. Ефремовым и соавт. (2005) [34]. Было установлено, что ранним проявлением сердечной дисфункции при ЖДА является диастолическая недостаточность левого желудочка.
Анемия является одним из наиболее важных вопросов при ведении пациентов с хронической почечной патологией. Как правило, она связана с дефицитом эритропоэтина, вырабатывающегося в почке. Исследования последних лет показали, что немаловажное значение имеет уровень эндогенной интоксикации, окислительный стресс, дефицит железа – относительный или абсолютный. Авторы продемонстрировали, что частота и степень анемии нарастают по мере прогрессирования болезни почек, т. е. ухудшения функции почек [63; 67; 88; 178; 229].
В то же время В. В. Халудорова и Г. Х. Дамдинова [137] в 2010 году провели ретроспективный анализ историй болезни 115 пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической больнице им. Н. А. Семашко. Было показано, что ренальная анемия способствует развитию ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка. Степень тяжести анемии возрастала по мере прогрессирования хронической болезни почек. Исследованы взаимосвязи анемического синдрома у пациентов с ишемической болезнью сердца и с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У стационарных больных с коронарной патологией значимыми факторами, негативно отражающимися на уровне гемоглобина, наряду с женским полом и хронической сердечной недостаточностью является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Уровень гемоглобина в крови у пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ зависел от сочетания ИБС с эрозивной формой эзофагита. Наличие эрозий в пищеводе при этом ассоциировалось с относительным снижением уровня сывороточного железа [124].
При этом анемическая гепатопатия, возникающая при длительном течении ЖДА, характеризуется стертой клинической картиной, диффузными изменениями структуры печени при УЗИ, повышением лизосомальных ферментов и нарушением, в основном, белковосинтетической функции. Гепатопатия при ЖДА характеризуется медленным типом метаболизма ксенобиотика печенью, что свидетельствует о снижении ее детоксицирующей функции [34].
К. П. Ошакбаев (2007) [87]определил, что у больных с анемией достоверно чаще (р 0,01) встречаются болезни дезинтоксикационных органов, эритроциты представляются мишенью для адсорбции на их поверхности органических веществ, с увеличением адсорбционной нагрузки повышается риск разрушения эритроцитов (р 0 ,001) и активность ПОЛ. В условиях эндогенной интоксикации при увеличении количества органических веществ в крови происходит стабилизация их уровня в плазме крови за счет адсорбции на поверхности эритроцитов. Избыточная концентрация органических веществ на поверхности мембраны эритроцитов может явиться альтернативным показателем эндогенной интоксикации, которая может быть независимым фактором риска развития анемии.
Установлено, что избыток тканевого фонда железа вследствие повышенного фагоцитоза короткоживущих эритроцитов, а также ингибирование апоптоза высоким титром ЭПО являются ведущими механизмами ожоговой анемии. В их основе – стимуляция альтернативных типов кинетики эритрона – терминального и неэффективного [10]. Анемия может развиться и на фоне приема лекарственных препаратов. При комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С пегилированным интерфероном Альфа и рибавирином установлено, что снижение уровня гемоглобина наблюдалось чаще, чем снижение количества эритроцитов (63,6 % и 21,1 % соответственно). Кроме того, анемия, возникшая на фоне лечения больных ХГС пегилированным интерфероном альфа, прямо коррелировала с частотой устойчивого вирусологического ответа. В ходе исследования были установлены прогностические критерии, указывающие на возможное развитие анемии на фоне противовирусной терапии: женский пол, ИМТ 20 кг/м2, 1 генотип HCV [35]. Активно обсуждаются проблемы анемии при системной красной волчанке (СКВ). Неоднородность проявления анемии выявлена и при СКВ. Анемия имелась у 75 % пациентов: диагностированы хроническая железодефицитная анемия, анемия «воспалительного заболевания», нормохромная; при этом во всех случаях присутствовали признаки субклинического гемолиза. Анемический синдром чаще сопутствовал высокой степени активности СКВ [13]. И все же наиболее частой причиной анемии являются нарушения обмена железа [6; 32; 107; 165; 213; 231]. Железо, являясь компонентом гемоглобина, миоглобина и ряда ферментов, участвующих в энергетическом обмене, обладает свойством усиливать образование активных форм кислорода, оказывая тем самым повреждающий эффект на ткани. В связи с этим содержание и обмен железа в организме жестко контролируется [59; 75].
При обследовании канадских эскимосов мужчин анемия была диагностирована у 16,1 %, а железодефицитная анемия встречалась реже – 2,4 %. Высокий процент нежелезодефицитной анемии у пожилых требовал дальнейшего их дообследования [284].
Исследование окислительно-метаболической функции (ОМФ) и реактивности нейтрофилов крови
В ходе комплексного обследования всем женщинам проводился бактериоскопический анализ отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, при этом использовали окраску мазков по Грамму. Производили бактериологические посевы на флору, грибы, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Trichomonis vaginalis, ПЦР-диагностику соскобов из цервикального канала на инфекции Chlamidia trаchomatis, ВПЧ, ВПГ, а также ИФА исследование крови на наличие антител к возбудителям TORCH-комплекса с обязательным определением титра антител и авидности. Исследование окислительно-метаболической функции (ОМФ) и реактивности нейтрофилов крови проводили с помощью хемилюминесцентного (ХЛ) метода исследования. Принцип ХЛ метода заключается в регистрации активных метаболитов кислорода (АМК), генерируемых нейтрофилами и другими фагоцитирующими клетками с помощью люминофор (люминола). С помощью биохемилюминометра АМК, связанные с люминофорами, считываются данные и автоматически строится кривая их продукции, по которой и оценивается характер и степень люминол-зависимой ХЛ [30]. Измерения интенсивности ХЛ проводились на биохемилюминометре «СКИФ-0306М» (Специальное конструкторско-технологическое бюро «Наука» Красноярского научного центра Сибирского отделения Российской академии наук). В качестве люминофора был использован очищенный препарат люминол (5-амино-2,3-дигидрофталазиндион-1,4) («Serva», США). Люминол растворяли в диметилсульфоксиде в концентрации 0,1 М. Для регистрации ХЛ ответа нейтрофилов крови в кюветы для ХЛ анализа вносили: 0,1 мл гепаринизированной крови исследуемых больных или доноров, 0,7 мл бесцветного раствора Хэнкса и 0,1 мл 0,1 М раствора люминола. Для регистрации фонового свечения в ячейку хемилюминометра помещали кювету с 0,9 мл раствора Хэнкса и 0,1 мл 0,1 М люминола. В данном случае оценивали спонтанную и/или исходную АМК продуцирующую активность нейтрофилов крови. Все измерения проводили в дубле. Регистрация интенсивности ХЛ свечения каждой пробы осуществлялась ежеминутно в течение 30 циклов (30 мин), т. е. оценивали суммарный спонтанный ХЛ ответ 103 нейтрофилов крови (имп/103 Нф/30 мин), который обозначали как сп-Isum.
Для оценки реактивности Нф в кювету для ХЛ анализа параллельно с кюветами для спонтанного исследования добавляли зимозан («Олайнский химфармзавод», Рига) в 0,5 мг/мл из расчета 100 зимозановых гранул на 1 Нф. После регистрации зимозан-индуцированного суммарного ХЛ ответа Нф крови (ЗГ-инд-Isum) расчитывали индекс стимуляции (ИС), отражающий резервные возможности этих клеток. Расчет ИС производили по следующей формуле (1): ИС = ЗГ-инд-Isum/ сп-Isum. (1) Определение лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови больных, отражающей их общую прооксидантную активность (ПОА), проводили по методу Маянского Д. Н. и соавт. (1996) [30]. В качестве тест-системы использовали лейковзвесь здоровых доноров. Лейковзвесь получали следующим способом: пробирки с 5 мл гепаринизированной крови (5 ЕД/мл) от здоровых доноров отстаивали под углом 45 в течение 40 мин при 37 С. Затем слой лейкоцитов с прилежащим слоем плазмы осторожно отсасывали, центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 мин, надосадочную жидкость удаляли, осадок ресуспендировали в 2 мл раствора Хэнкса без фенолового красного, повторно осаждали и ресуспендировали в 0,5 мл раствора Хэнкса. Полученные таким образом не менее чем от пяти доноров отмытые лейкоконцентраты пулировали, подсчитывали общее количество клеток в камере Горяева и доводили раствором Хэнкса до концентрации 2106 клеток/мл. Отдельно из лейкоконцентратов готовили мазки, окрашивали по Романовскому-Гимзе, подсчитывали процентное содержание нейтрофилов. Техника проведения ЛМА. В кюветы для хемилюминесцентного исследования содержащей 0,1 мл лейковзвеси здоровых доноров (5105 клеток/мл), 0,7 мл бесцветного раствора Хэнкса и 0,1 мл 10-3 М люминола добавляли по 0,1 мл сыворотки крови обследуемых лиц. ХЛ исследование проводили в течение 30 минут. Фоновая ХЛ регистрировалась параллельно с опытными образцами без добавления сыворотки крови больных. Оценку ЛМА проводили по индексу стимуляции, которую рассчитывали по следующей формуле (2): (2) где IsumO – светосумма ХЛ ответа клеток лейковзвеси на тестируемую сыворотку крови; IsumSp – светосумма ХЛ ответа клеток лейковзвеси без добавления сыворотки крови. Результаты выражали в условных единицах. 2.3.6 Исследование антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови Общую АОА сыворотки крови определяли с помощью хемилюминометра по степени торможения суммарной хемилюминесцентной светимости, запускаемой 3 % Н2О2 по методу А. И. Журавлва и А. И. Журавлевой (1975) [37], модифицированному Д. Н. Маянским и др. (1996) [30]. Кювету для ХЛ исследования (общий объм 1 мл) заполняли 0,8 мл буферного раствора Хэнкса, добавляли 0,1 мл исследуемых образцов сыворотки крови больных. Непосредственно перед измерением в кювету добавляли 0,1 мл 3 % раствора Н2О2. Контроль составляла кювета, содержащая 0,9 мл Хэнкса без фенолового красного +0,1 мл 3 % раствора перекиси водорода. При оценке результатов АОА выражали в условных единицах, которые соответствовали кратности подавления ХЛ, индуцируемой Н2О2 в присутствии сыворотки крови за вс время исследования и рассчитывали по формуле (3): где IO – начальное значение ХЛ–светимости;
IN – конечное значение ХЛ – светимости. Все хемилюминесцентные исследования проводили с помощью биохемилюминометра «СКИФ-0306М» (Специальное конструкторско технологическое бюро «Наука» Красноярского научного центра Сибирского отделения Российской академии наук). Для более тщательного изучения взаимодействия про- и антиоксидантной систем проводили расчет коэффициента соотношения (КС) про- и антиоксидантной активности сыворотки крови по следующей формуле (4): КС = (ПОА / АОА) 100 (4) Таким образом, КС определяемой для каждой группы больных сравнивался с полученным ранее контрольным коэффициентом (КК). Отклонение от КК в какую-либо сторону расценивалось, как преобладание АОА или ПОА активности.
Реактивность нейтрофилов крови у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
Для оценки реактивности нейтрофилов периферической крови больных разных групп в системе ХЛ исследования использовали дополнительный стимул дрожжевой полисахарид – зимозан [30].
При дополнительной стимуляции зимозаном ХЛ ответ нейтрофилов крови у всех обследованных лиц возрастал (таблица 3.3.1). Наименьшие абсолютные значения ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов были выявлены у пациенток с ЖДА без ВЗОМТ. Среди сравниваемых групп больных при дополнительной стимуляции зимозаном наиболее активно отвечали нейтрофилы крови женщин с ВЗОМТ без анемии.
Анализ результатов исследования после дополнительной стимуляции зимозаном выявил, что ЗГ-инд-Isum ХЛ ответ нейтрофилов крови пациенток с разными формами анемии при их сочетании с ВЗОМТ был ниже, чем у женщин с ВЗОМТ без анемии.
При этом среди разных групп больных с сочетанием анемии и воспаления наиболее активно отвечали на стимуляцию зимозаном нейтрофилы пациенток III группы (см. таблица 3.3.1). Однако лишь у 10 (37 %) пациенток этой группы и только с I степенью тяжести анемии значение ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови было выше минимальной величины данного показателя у женщин c ВЗОМТ 27,3 102 имп/Нф/30 мин. У пациенток IV группы среднее значение ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови было ниже по сравнению с этими данными у женщин III группы, но выше, чем у больных V группы. В IV группе лишь у 19 % пациенток с I степенью тяжести анемии значение ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови было выше минимальной величины данного показателя у женщин c ВЗОМТ 27,3 102 имп/Нф/30 мин.
У пациенток V группы было выявлено наименьшее значение ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови, причем наиболее выраженное снижение данного показателя выявлено при III степени тяжести анемии (см. таблица 3.3.1).
Однако показатели ЗГ-инд-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови не отражают их реактивность, поскольку данный параметр не учитывает исходное состояние ОМФ этих клеток. В связи с этим, для оценки реактивности нейтрофилов крови рассчитывали индекс стимуляции (ИС), и результаты данного исследования представлены на рисунке 3.3.1.
У здоровых женщин (контроль) ИС нейтрофилов крови варьировал от 2,3 до 3,5 усл. ед и в среднем составил (2,9 ± 0,1) усл. ед. У пациенток с ВЗОМТ ИС нейтрофилов крови варьировал от 1,9 до 3,3 усл. ед. и в среднем составил (2,1 ± 0,1) усл. ед, что было достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (p 0,05). Индивидуальный анализ результатов исследования показал, что значение ИС нейтрофилов крови только у 5 (20 %) больных с ВЗОМТ были в пределах контрольных цифр (2,3–3,5 усл. ед.) (см. рисунок 3.3.1).
У больных с ЖДА I, II и III степени тяжести анемии ИС нейтрофилов крови в среднем составлял (2,72 ± 0,12) усл. ед., (2,62 ± 0,1) усл. ед. и (2,4 ± 0,12) усл. ед. соответственно (см. рисунок 3.3.1). При этом среднее значение ИС у больных данной группы статистически значимо были ниже, чем у лиц контрольной группы только при III степени тяжести анемии (p 0,05). Однако в этой группе больных по мере усугубления степени тяжести анемии увеличивалось количество больных с низким ИС нейтрофилов крови по сравнению с данными у лиц контрольной группы. Так, при I степени тяжести ЖДА у 7 (30,4 %) больных ИС нейтрофилов был ниже минимального значения в контроле (2,3 усл.ед.), при II степени – у каждой пятой – 4 (21,1 %), а при III степени – уже у половины – 6 (50 %) пациенток (см. рисунок 3.3.1).
У пациенток всех групп с сочетанием разных форм анемии и ВЗОМТ выявлено снижение ИС нейтрофилов крови по сравнению с данными у лиц контрольной группы. При этом ИС нейтрофилов крови больных III и IV групп при всех степенях тяжести анемии не отличались от этих данных у женщин с ВЗОМТ без анемии. У больных V группы подобную картину наблюдали только при I степени тяжести анемии, тогда как при II и III степенях тяжести заболевания отмечали статистически значимое снижение ИС нейтрофилов крови по сравнению с данными у женщин с ВЗОМТ (см.рисунок 3.3.1).
У больных группы III группы при I, II и III степени тяжести анемии ИС нейтрофилов крови в среднем составил (2,02 ± 0,1) усл. ед., (2,1 ± 0,2) усл. ед. и (2,4 ± 0,1) усл. ед. соответственно. При этом в данной группе больных при I степени тяжести анемии у 22 (81,5 %) больных ИС нейтрофилов был ниже минимального значения в контроле (2,3 усл. ед.), при II степени – у 76,9 % (10), а при III степени – у 58,3 % пациенток (см. рисунок 3.3.1).
У больных IV группы при I, II и III степени тяжести анемии ИС нейтрофилов крови в среднем составил (2,2 ± 0,1) усл. ед., (1,9 ± 0,1) усл. ед. и (1,8 ± 0,1) усл.ед. соответственно (см. рисунок 3.3.1). При этом в данной группе больных при I степени тяжести анемии у 33,3 % больных ИС нейтрофилов был ниже минимального значения в контроле (2,3 усл. ед.), а при II и III степени – у всех пациенток (см. рисунок 3.3.1).
У больных группы ВЗОМТ и сочетанной анемией (ЖДА и анемия воспаления) (Y группа) I, II и III степени тяжести анемии ИС нейтрофилов крови в среднем составил (2,1 ± 0,02) усл. ед., (1,6 ± 0,02) усл. ед. и (1,6 ± 0,1) усл. ед. соответственно. При этом в данной группе больных при всех степенях тяжести анемии у всех больных ИС нейтрофилов был ниже минимального значения в контроле (2,3 усл.ед.) (см. рисунок 3.3.1).
Таким образом, результаты исследования показали, что у больных с ЖДА без ВЗОМТ на фоне снижения ОМФ нейтрофилов крови, кроме пациенток с III степенью тяжести анемии, судя по показателям ИС, резервные возможности этих клеток сохраняются. У женщин с ВЗОМТ реактивность нейтрофилов крови, судя по данным ИС, была в 1,4 раза ниже, чем у лиц контрольной группы (p 0,05). Отсюда видно, что при активном течении воспалительного процесса у женщин с ВЗОМТ отмечается значительное повышение ОМФ нейтрофилов периферической крови и снижение их реактивных свойств, что отражает выраженность воспалительного процесса.
При сочетании различных форм анемии с ВЗОМТ снижалась реактивность нейтрофилов крови больных в зависимости от степени тяжести анемии. Однако наиболее значимое снижение реактивности нейтрофилов крови (статистически достоверное) отмечено у пациенток V группы, вне зависимости от степени тяжести анемии.
Клинико-гематологические особенности анемического синдрома у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза
С целью изучения структуры анемии у женщин в гинекологическом отделении были проведены клинико-гематологические и феррокинетические исследования. При необходимости и по показаниям пациентки консультировались гематологом.
Полное клинико-гематологическое, феррокинетическое обследование женщин с анемией и ВЗОМТ позволило выявить у 402 (71,4 %) женщин железодефицитную анемию, у каждой шестой – 91 (16,2 %) – железодефицитная анемия (ЖДА) сочеталась с анемией воспаления, а у 70 (12,4 %) – имела место анемия воспаления, у 2 (0,3 %) – мегалобластная анемия.
Многообразие форм анемии у женщин с ВЗОМТ потребовало разработки методов диагностики, лечения, как анемии, так и воспалительных заболеваний женских половых органов у данной категории пациенток.
Вопросы анемии и воспаления продолжают оставаться актуальными [35; 45; 171]. Высокая частота анемии у женщин с ВЗОМТ и разнообразие их форм требуют более углубленного анализа вопросов диагностики анемического синдрома.
Изучение особенностей обмена железа, играющих центральную роль в эритропоэзе, является важнейшим аспектом исследования анемии, в том числе при воспалении. Ионы железа присутствуют во всех клетках организма, и отклонения в его метаболизме (недостаток или избыток данного микроэлемента) проявляются во всех органах и системах [59; 160].
Наиболее обширный и мобильный запас железа содержится в гемоглобине циркулирующих эритроцитов. Синтез, разрушение и утилизация гемоглобина составляют основное содержание метаболизма железа [160]. При этом определение гемоглобина является простым и эффективным методом исследования. Изучение показателей гемограммы (количество эритроцитов, гемоглобин, цветовой показатель, MCH, MCV), феррокинетических показателей у женщин с анемией и воспалительными заболеваниями помогают выявить существенные различия у женщин с анемиями и ВЗОМТ.
Так в ходе диссертационного исследования были выявлены достоверные снижения концентрации гемоглобина у всех групп больных с анемией (II, III, IV, V) по сравнению с группами больных с ВЗОМТ без анемии (I группа) и практически здоровыми женщинами (VI группа).
Анализ параметров периферического эритрона у больных III группы (ВЗОМТ и анемия воспаления) выявил достоверное снижение численности эритроцитов. Указанные показатели усугублялись в зависимости от тяжести данной формы анемии. Количество эритроцитов у больных данной группы при II и III степени тяжести было меньше, чем у всех больных с анемиями (II, IV, V) (pIII,II 0,001, pIII,IV 0,001 pIII,V 0,001) (таблица 4.2.1).
Цветовой показатель, MCH свидетельствовали о нормохромной анемии. MCV достоверно не отличался от такового у здоровых женщин и больных только с ВЗОМТ (pIII,I 0,05; pIII,I 0,05). При этом MCV был достоверно выше, чем у больных с анемиями II, IV, V групп (pIII,II 0,001, pIII,IV 0,001; pIII,V 0,001) (таблица 4.2.1).
У больных IV группы (ВЗОМТ и ЖДА) выявлена умеренная гипохромная анемия при всех степенях тяжести анемии. Так, у пациенток данной группы выявлено снижение численности эритроцитов по сравнению с данными у лиц контрольной группы, а также у больных ВЗОМТ. Численность эритроцитов у женщин ЖДА и ВЗОМТ (IV группа) была достоверно низкой, чем у больных ЖДА с соответствующей степенью тяжести и не страдающих ВЗОМТ. MCV достоверно меньше, чем у здоровых женщин и больных с ЖДА, и с анемией воспаления и ВЗОМТ (p IV-I 0,001; p IV-II 0,05; pIV- III, 0,001); но больше, чем у больных с ВЗОМТ и сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления) (V группа) (pIV,V 0,05) (см. таблица 4.2.1).
Кожные и видимые слизистые покровы были бледными у 33 (16,3 %) больных I степени, и у всех больных II и III степени с ВЗОМТ и ЖДА. Ломкость ногтей отмечена у каждой третьей – 80 (30,1 %), поперечная исчерченность ногтей у каждой восьмой – 36 (13,5 %), патофагия – у 44 (16,5 %) и патоосмия – у 48 (18,1 %) больных данной группы. Что касалось сочетания двух и более признаков сидеропении, то она присутствовала у 1/3 пациенток.
При поступлении в стационар у 57 (62,3 %) пациенток V группы (ВЗОМТ и сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления)) общее состояние было удовлетворительным. Но при активном сборе анамнеза у 36 (39,6 %) больной V группы были выявлены признаки патофагии и патоосмии. В этой группе 2/3 больных с анемией тяжелой степени жаловались на общую слабость и быструю утомляемость, обусловленную длительностью анемии. Кожные покровы у больных данной группы с легкой степенью тяжести анемии были обычной розовой окраски, а у больных II и III степени тяжести – бледно-розовые. В то же время у 22 (24,7 %) больных V группы была выявлена койлонохия, у 35 (38,5 %) ломкость ногтей, у 34 (37,4 %) выпадение волос, у половины сочеталось от 2 до нескольких признаков сидеропении. У пациенток V группы (ВЗОМТ и сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления) выявлена выраженная гипохромная анемия при всех степенях тяжести, что характеризовалось снижением уровня гемоглобина, низкими величинами цветового показателя и MCH. MCV, количество ретикулоцитов было достоверно меньше, не только по сравнению со здоровыми женщинами, но и больными с анемиями II, III, IV групп (p V-VI, 0,001; pV-II 0,05; p V-III, 0,001; pV-IV, 0,05). Все эти показатели были достоверно ниже, чем у пациенток с ВЗОМТ без анемии (см. таблица 4.2.1). Для более глубокого понимания особенностей клинического течения и механизмов анемии при сочетании с ВЗОМТ были изучены феррокинетические показатели в зависимости от степени тяжести анемии. Как известно, критериями ЖДА (II группа) являются: снижение цветового показателя ниже 0,85; уровень сывороточного железа (СЖ) менее 12,4 мкмоль/л; коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) менее 20 % и уровень сывороточного ферритина (СФ) ниже 15 нг/л на фоне повышения общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС и ЛЖСС). При анализе феррокинетических показателей у больных с ЖДА в зависимости от степени тяжести заболевания были выявлены закономерные сдвиги, представленные в таблице 4.2.2. Так, было выявлено снижение уровня СЖ в крови пациенток с ЖДА I, II и III степени тяжести в 1,78; 2,4 и 2,7 раза, соответственно, по сравнению с контрольной группой (таблица 4.2.2).
