Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН (обзор литературы) 14
1.1 .Актуальность проблемы 14
1.2. Современные представления о патогенезе воспалительных
заболеваний органов малого таза у женщин 15
Роль свободнорадикального окисления в патогенезе острых ВЗОМТ 22
Роль иммунных нарушений в патогенезе острых ВЗОМТ 27
Роль эндогенной интоксикации в патогенезе острых ВЗОМТ.... 30
1.3. Современная концепция диагностики острых ВЗОМТ 34
Диагностика острого эндометрита 34
Диагностика острого сальпингоофорита 47
Оценка эндогенной интоксикации при острых ВЗОМТ 56
1.4. Современные особенности лечения острых ВЗОМТ 61
Методы детоксикации при острых ВЗОМТ 66
Антиоксидантная терапия в комплексном лечении острых ВЗОМТ 68
ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 74
Характеристика обследованных 74
Методы исследования 81
Исследование оксидативного и антиоксидантного статуса 81
Исследование иммунного статуса 93
Исследование эндогенной интоксикации 94
Ультразвуковое исследование органов малого таза 96
2.2.5. Эндоскопические методы исследования 98
2.3. Статистические методы обработки материала 100
ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА.... 101
ГЛАВА 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
САЛЬПИНГООФОРИТА 128
/ ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ЭВДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРЫХ ВЗОМТ... 153
ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ ОКСИДАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА И
АНТИОКСИДАНТНОЙ СИТЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ВЗОМТ 167
6.1. Состояние оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы
у пациенток контрольной группы 167
6.2. Состояние оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы
у пациенток с острыми ВЗОМТ 170
ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКСИДАТИВНОГО
ГОМЕОСТАЗА И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВЗОМТ 185
Зависимость оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы от клинико-лабораторных показателей при острых ВЗОМТ 186
Зависимость оксидативного гомеостаза и антиоксидантной системы от клинического течения острых ВЗОМТ 212
ГЛАВА 8.СРАВНИТЕЛБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКСИДАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ОСТРЫМИ
ВЗОМТ 224
ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 248
ВЫВОДЫ 279
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 281
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 283
AOC ЦП/ТР
ВЗОМТ
к к, or
OK ОС
осо оэ
ТВ УЗИ
хл-л
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.
антиокислительная активность. антиоксидантная система.
- антиоксидантная система церулоплазмин/трансферрин.
активные формы килорода.
воспалительные заболевания органов малого таза.
внутриматочные контрацептивы.
гидроперекиси липидов.
коэффициент оксидативного дисбаланса.
коэффициент антиоксидантого дисбаланса.
оксидативный гомеостаз.
оральные контрацептивы.
окислительный стресс.
острый сальпингоофорит.
острый эндометрит.
проницаемость эритроцитарных мембран.
свободные радикалы.
свободнорадикальное окисление.
сорбционная способность эритроцитов.
транвагинальное ультразвуковое исследование.
трансферрин.
ультразвуковое исследование.
хемилюминисценция.
люминолзависимая хемилюминисценция.
церулоплазмин.
эндогенная интоксикация.
электронный парамагнитный резонанс.
эндогенные токсические субстанции.
Введение к работе
Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике в связи с их высокой частотой, несмотря на имеющиеся успехи в профилактике, диагностике и лечении (Гуртовой Б.Л.,1994; Morgan R.J., 1991; Ault К.А., Faro S. 1993).
Воспаления придатков матки по частоте занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и составляют 60-65%, из них наиболее тяжелыми являются гнойные воспалительные процессы маточных труб и яичников, на их долю приходится до 4-15%. Кроме того, в последние годы отмечен повсеместный рост частоты острых сальпингоофоритов в общей популяции женщин репродуктивного возраста на 13% и на 25% у женщин с внутриматочными контрацептивами (Краснопольский В.И. и соавт.,1999). К сожалению, не отмечается уменьшения частоты и эндометритов после родов, аборта и, особенно, после кесарева сечения, несмотря на проводимые в этом направлении многочисленные исследования (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 1999; Атилла С, 2002). Воспалительные заболевания органов малого таза нередко принимают хронический характер, что оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную, сексуальную, менструальную функции женского организма, приводит к наличию стойкого болевого эффекта и расстройствам психического, физического здоровья, стойкой утраты трудоспособности.
Одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительного заболевания
является эндогенная интоксикация, в развитии которой большое значение
придается бактериальным экзо- и эндотоксинам микроорганизмов -
классическим стимуляторам функции макрофагов. В результате имеет место
активация генерации активных форм кислорода и развитие окислительного
стресса, ведущего к гиперпродукции свободных радикалов и деструкции
мембран, нарушению функции антиоксидантной защиты (Румянцева С.А. и
соавт., 2002). В норме антиоксидантная система обеспечивает
дезинтоксикацию экзогенных и эндогенных токсинов, продуктов свободнорадикального окисления, но в условиях прогрессирования патологического процесса неадекватность её деятельности ведет к нарастанию выраженности эндотоксикоза со вторичным поражением клеточных мембран и усугублению нарушений биофизических процессов (Кулинский В.И., 1999).
Важным направлением в ранней. диагностике острых воспалительных заболеваний органов малого таза является научная разработка и внедрение новых технологий в практику. Диагностические возможности значительно расширились с применением таких высокоинформативных методов, как эхография и эндоскопия (Савельева Г.М., 2000). Однако, аппаратные методы диагностики не позволяют судить о биофизических процессах в тканях и клетках, глубине их поражения при воспалительных процессах.
Современные представления о ведущей роли молекулярных механизмов
мембранодеструктивных процессов в патогенезе эндогенной интоксикации
обосновывают необходимость исследования состояния клеточных мембран при
воспалительных заболеваниях. В клинической и экспериментальной медицине
в последние годы все более широкое применение находит оценка
оксидативного гомеостаза прямыми методами контроля — хемилюминисценции
и электронного парамагнитного резонанса, которые наиболее полно отражают
состояние биомембран для выявления действия повреждающих факторов
(Подопригорова В.Г., 1998, 2004). Использование прямых
хемилюминисцентных тестов в дифференциальной диагностике, контроле за
лечением и исходом заболевания при острых воспалительных процессах
органов малого таза по данным изученной нами литературы не проводилось.
Тем не менее, применение высокочувствительных прямых скрининговых
методов контроля за биорадикальными процессами при острых
воспалительных процессах органов малого таза у женщин может быть использовано для оценки степени тяжести, стадии и формы заболевания, а
7 также может позволить дополнить и индивидуализировать лечебную тактику ведения пациенток.
Лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза в литературе уделено немало внимания (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Однако, на современном этапе традиционные схемы лечения (комплексное консервативное, хирургическое) не позволяют добиться полной реабилитации больных и предотвратить рецидивы воспалительного заболевания. Перспективным представляется более широкое внедрение в клиническую практику инвазивных эндоскопических вмешательств при острых воспалительных заболеваниях матки и придатков, во время которых при минимальной операционной травме возможно удаление морфологического субстрата воспаления и санация очага воспаления (Савельева Г.М., 2000).
До настоящего времени, имеющиеся в литературе противоречивые
данные по отдельным показателям оксидативного гомеостаза, не прояснили
вопрос о возможности использования в лечебной тактике острых
воспалительных заболеваний органов малого таза синтетических
антиоксидантных препаратов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повысить эффективность диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин за счет использования современных диагностических и лечебных технологий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Уточнить современные социальные и клинико-лабораторные особенности острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (эндометрита после родов и аборта, сальпингоофорита).
Выявить особенности морфологических изменений матки и её придатков при острых воспалительных процессах по данным динамических эхографических и эндоскопических исследований в процессе лечения.
Определить степень тяжести эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза по состоянию эритроцитарной мембраны, ее проницаемости и сорбционной способности, сопоставить с особенностями клинико-лабораторных показателей и методами лечения.
Оценить состояние оксидативного статуса при острых ВЗОМТ на основании «прямых» ХЛ-тестов по уровню активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующих клеток и первичных продуктов свободнорадикального окисления (СРО) - гидроперекисей липидов (ГПЛ) до лечения, по окончании и через месяц после лечения.
Изучить состояние антиоксидантной системы организма при острых ВЗОМТ: по ХЛ-тестам суммарную антиоксидантную активность (АОА) и методом ЭПР активность антиоксидантов «первой линии защиты» -церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТР) и активность АОС ЦП/ТР в ближайшем и отдаленном периодах.
Сопоставить выявленные изменения оксидативного и антиоксидантного статуса с особенностями клинико-лабораторных показателей течения острых воспалительных заболеваний органов малого таза и методами лечения.
Разработать критерии оценки тяжести патологического процесса, контроля за лечением и течением острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин на основе изучения биорадикальных процессов.
Обосновать необходимость назначения в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза корректоров биорадикальных нарушений.
9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведена оценка клинико-биофизических особенностей эффективности лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Выявлены особенности эндогенной интоксикации при острых воспалительных процессах органов малого таза, определены современные аспекты клинического течения острых ВЗОМТ, эхографические и эндоскопические характеристики острого воспалительного процесса эндо- и миометрия, маточных труб, яичников.
Впервые изучено динамическое состояние СРО и АОС прямыми методами контроля за биорадикальными процессами — ХЛ по уровню ГПЛ, АФК и суммарной АОА, а также сывороточная активность ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР методом ЭПР до и после лечения, и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить некоторые особенности патогенетических механизмов острых ВЗОМТ и новые критерии контроля за течением этих заболеваний.
Доказано нарушение оксидативно-антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ за счет активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной АОА, сопровождающееся выраженным оксидативным и антиоксидантным дисбалансом, который сохраняется по окончании лечения и усугубляется в отдаленном периоде и более выражен при острых сальпингоофоритах. Показана эффективность применения инвазивных эндоскопических методов лечения и энтеральной детоксикации при острых ВЗОМТ по клинико-лабораторным данным и показателям биорадикальных процессов.
Впервые для коррекции состояния СРО и АОС комплексное лечение острых воспалительных процессов органов малого таза дополнено применением высокоактивных синтетических антиоксидантных препаратов. Доказана эффективность применения в комплексном лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов для нормализации не только клинико-лабораторных и эхографических показателей, но и биорадикальных реакций,
10 нивелировании оксидативного и антиоксидантного дисбаланса в процессе лечения и отдаленном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенных исследований и внедрения скрининговых методов оценки биорадикальных процессов определены новые критерии контроля за течением острых ВЗОМТ. По данным ХЛ и ЭПР-тестов, свидетельствующих об усилении СРО, повышении уровня АФК и выраженном снижении активности АОС организма при острых ВЗОМТ, выявлен дисбаланс оксидативно-антиоксидантной системы, длительно сохраняющийся и после лечения, особенно у больных с острым сальпингоофоритом. Дополнение комплексного лечения острых ВЗОМТ современными эндоскопическими технологиями и активной санацией очага воспаления, а также энтеральной детоксикацией способствовало быстрейшему выздоровлению пациенток по данным клинических, лабораторных и эхографических показателей. Сведения о нарушении оксидативно-антиоксидантного статуса позволили обосновать необходимость использования и разработать методы применения в комплексном лечении острых ВЗОМТ высокоэффективных синтетических антиоксидантных препаратов: эмоксипина в виде электрофореза и бализа в виде ректальных свечей и раствора для промывания брюшной полости, что сопровождалось не только более быстрым выздоровлением, но и коррекцией нарушений биорадикальных процессов, значительным уменьшением дисбаланса оксидативно-антиоксидантной системы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Острые ВЗОМТ у женщин сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации и структурным повреждением клеточных мембран в результате дисбаланса биорадикальных процессов в организме за счет
активации генерации АФК, инициации СРО и снижения суммарной активности АОС.
Оценка оксидативного и антиоксидантного статуса при острых ВЗОМТ наиболее информативна методами «прямого» контроля за биорадикальными процессами - хемилюминисценции и электронного парамагнитного резонанса по уровню первичных продуктов СРО - ГПЛ, суммарной АОА, уровню сывороточных белков ЦП и ТР, и активности АОС ЦП/ТР.
При острых ВЗОМТ имеет место оксидативный и антиоксидантный дисбаланс за счет повышенного уровня ГПЛ, сниженной суммарной АОА, а также высокой антиоксидантной активности сывороточных ЦП, ТР и АОС ЦП/ТР, который сохраняется не только в процессе лечения, но и длительное время после него.
Включение в комплексное лечение острых ВЗОМТ энтеральной детоксикации и/или хирургической эндоскопической санации очага воспаления обеспечивает более быструю нормализацию клинических, лабораторных и эхографических показателей, сокращает сроки пребывания в стационаре.
Применение в комплексном лечении острых ВЗОМТ антиоксидантных препаратов обусловлено длительно сохраняющимся прогрессирующим дисбалансом оксидативной и антиоксидантной системы и способствует его коррекции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ГГУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации обсуждались на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии СГМА, на заседании проблемной комиссии по охране материнства и детства СГМА.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 3-й Российско-Французской конференции «Эндоскопическая хирургия в гинекологии» (Москва, 1997); Объединенном XXII пленуме хирургов и Объединенном XXII пленуме хирургов и акушеров-гинекологов «Интраабдоминальная инфекция» (Пинск, 1998); 1-ой международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); VII съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси (Гродно, 2002); Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); заседаниях Смоленской региональной общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999, 2004); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004); VI Российском научном форуме «Мать и дитя - 2004» (Москва, 2004); выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005).
Основные положения диссертации отражены в 35 публикациях.
Поданы 2 заявки на изобретение. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретения:
1. «Способ лечения больных с острыми эндометритами», заявка
№2004108880/14 (009488), дата подачи заявки 25.03.2004.
2. «Способ лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями
придатков матки», заявка № 2004108881/14 (009489), дата подачи заявки
25.03.2004.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МЛПУ больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА. Результаты работы включены в учебно-методические пособия «Сепсис и септический шок в акушерстве и
13 гинекологии» (Смоленск, 2004), «Воспалительные заболевания нижних отделов женских половых органов» (Смоленск, 2004), «Острые воспалительные заболевания органов малого таза: современный взгляд на проблему» (Смоленск, 2004).
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа построена по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, содержит 55 таблиц и 34 рисунка. Библиография включает 384 литературных источника, из них 267 отечественных и 117 зарубежных авторов.
