Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Состояние овариального резерва после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза. (Обзор литературы) 10-36
Введение 10
1.1 Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста 10-20
1.2 Морфофункциональная структура яичников 20-22
1.3 Методы диагностики остояния овариального резерва яичников. 22-28
1.4 Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного периода 29-36
Заключение
ГЛАВА II. Линическая характеристика больных методы исследования 37-54
2.1 Формирование группы пациенток, вошедших в исследование 37
2.2 Методы исследования 38-53
2.2.1 Клинические методы исследования 38-49
2.2.2 Лабораторные методы исследования 49-50
2.2.3 Инструментальные методы исследования 51-53
2.3 Статистическая обработка данных 54
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 55-144
3.1 Оценка гормонального профиля у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза 55-79
3.2 Оценка функционального состояния овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза 80-98
3.3 Эхографическое исследование органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза 99-120
3.4 Результаты цветового допплеровского картирования с пульсовой допплерометрией гениталий женщин, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза 120-144
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 145-160
Выводы 161-162
Практические рекомендации 163-164
Список литературы
- Морфофункциональная структура яичников
- Клинические методы исследования
- Оценка функционального состояния овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза
- Эхографическое исследование органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза
Морфофункциональная структура яичников
Овариальный резерв (ОР) - важная составляющая часть репродуктивного потенциала женщин, заключающаяся в возможности яичников обеспечивать рот полноценных фолликулов [43], содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки. Понятие ОР стоит отличать т фолликулярного запаса, который включает себя число фолликулов и не отражает их функционального состояния [14, 42].
Под ОР понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Именно ОР отражает функциональное состояние репродуктивной системы и определяет успех лечения бесплодия. Маркерами состояния ОР являются возраст женщины, характер менструального цикла, концентрации ФСГ, ингибина В, АМГ, объем яичников и число антральных фолликулов в них. АМГ отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может являться единственным и наиболее точным маркером состояния ОР.
Овариальный резерв ависит от ряда физиологических и патофизиологических факторов. К физиологическим факторам в первую очередь относится количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки моменту становления менструальной функции. В норме но колеблется от 270 000 до 470 000 фолликулов [95]. Однажды выйдя из дремлющего состояния фолликулы растут, либо подвергаются атрезии, либо доходят до овуляции, (в норме один фолликул в менструальный цикл). За всю жизнь у женщины до овуляции доходят 400-500 фолликулов.
Сам фолликулогенез состоит из трех периодов. В первый период, который является гормон - независимым, фолликулы растут от стадии примордиального до стадии вторичного. Эта стадия проходит в аваскулярной зоне в условиях отсутствия воздействия гипофизарных гонадотропинов. Этот период крайне длительный и может занимать несколько месяцев. К настоящему времени не найдено маркеров, которые могут дать представление о параметрах гормон - независимой стадии фолликулогенеза [13].
Во второй период фолликулогенеза происходит рост фолликулов от стадии вторичного до стадии большого антрального (1-2 мм в диаметре). Это стадия роста фолликулов может происходить только в присутствии базальных уровней гипофизарных гонадотропинов, в первую очередь ФСГ. Этот период длится около 100-120 дней (3-4 менструальных цикла) и носит название гормон - чувствительной фазы. В настоящее время выявлен фактор, по которому можно судить о гормон - чувствительной фазе фолликулогенеза. Это анти - мюллеровый гормон (АМГ). Этот гормон выделяется клетками гранулезы фолликулов в течение всего гормон - чувствительного периода и именно его концентрация в крови определяет число фолликулов на данной стадии роста [124].
Третий или гормон - зависимый период фолликулогенеза начинается в конце лютеиновой фазы менструального цикла, когда формируется группа фолликулов, находящаяся на стадии больших антральных (около 1-2 мм в диаметре). После регрессии желтого тела и снижения концентрации половых стероидов (эстрадиола и прогестерона), также нестероидного гормона ингибина А, по принципу обратной связи, наблюдается увеличение продукции ФСГ гипофизом. Под воздействием этого гормона антральные фолликулы начинают расти. При этом наблюдается тонкое взаимодействие между продукцией клетками гранулезы предоминантных фолликулов ингибина В и выделением гипофизом ФСГ. Чем больше число антральных фолликулов продуцирует ингибин В, тем ниже уровень ФСГ и наоборот. Особенно большое клиническое значение приобретает измерение ак называемых базальных уровней ФСГ и ингибина В, определяемых на 2-3 ни менструального цикла, что отражает рост фолликулов из которых будет выбран доминантный. Подавляющее большинство показателей ОР характеризуют гормон - зависимую стадию роста фолликулов. К ним относятся определение базальных уровней ФСГ, ингибина В, эстрадиола, ЛГ, а также ультразвуковое определение числа антральных фолликулов и объема яичников [13].
Другим физиологическим фактором, определяющим ОР, является скорость уменьшения примордиальных фолликулов в яичнике. Хорошо известно, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, при исчезновении последних наступает менопауза. Хотя механизмы этого процесса изучены недостаточно, но важно отметить, что потери фолликулов происходят на всех трех этапах их роста [164]. Проведенные в последние годы исследования показали, что скорость исчезновения фолликулов удваивается, когда римордиальный ул сокращается до 25000, что в норме соответствует возрасту 37,5 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого ОР резко снижается [86].
Вышесказанное подтверждает, что важнейшим физиологическим фактором, определяющим ОР, является озраст пациентки. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10-16 лет), времени наступления менопаузы (45-55 лет), которые могут определять индивидуальный биологический возраст женщины.
Клинические методы исследования
Основной задачей хирургической гинекологии была и остается разработка и внедрение новых методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством.
Среди гинекологических заболеваний, требующих оперативных вмешательств, заболевания матки и яичников занимают особое место.
Немалое количество работ как отечественных, так и зарубежных исследователей [131, 153] посвящено влиянию радикальных и органосохраняющих операций на яичниках на систему репродукции, установлено, что удаление 50% и более гонадной ткани ведет к нарушениям репродуктивного здоровья женщины. Частота хирургических вмешательств на яичниках у женщин репродуктивного возраста варьирует в широких пределах ( 7-26% по отношению ко всем гинекологическим операциям на органах малого таза) и определяется, главным образом, специализацией стационара – оказание неотложной помощи, лечение бесплодных супружеских пар, эндокринологическое отделение и др. [ 40 ].
По мнению Д .И. Бенедиктова (1991), радикальные оперативные вмешательства нужно производить только в «исключительных» случаях, так как эта операция всегда приводит к морфофункциональным изменениям в яичнике, нарушениям менструальной и репродуктивной функций, эндокринопатиям, развитию мастопатии. У большинства женщин возникают нейро-вегетативные и психо-эмоциональные расстройства, увеличение массы тела. После операции часто встречается гипоменструальный синдром, мено- и менометроррагии, альгодисменорея. По мнению Д .И. Бенедиктов (1991) после оперативного удаления одного яичника частота бесплодия достигает 83%, что подтверждает предложение о неспособности оставшегося яичника полностью компенсировать функцию удаленного [ 8, 10]. У большинства женщин, перенесших одностороннюю аднексэктомию, наблюдается осложненное течение беременности (невынашивание, угроза прерывания) и патологическое течение родов (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, кровотечение в послеродовом периоде и другие). Все эти пациентки относятся к группе высокого риска по невынашиванию беременности [139]. Таким образом, большинство исследователей сходятся о мнении, что аднексэктомию у женщин репродуктивного возраста нужно производит только в исключительных ситуациях.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются немало работ, посвященных последствиям органосохраняющих операций на яичниках [ 34, 102]. Подавляющее большинство операций на яичниках на сегодняшний день выполняется с помощью лапароскопии, основные преимущества которой хорошо известны в репродуктологии. Вместе с тем, именно после лапароскопических операций на яичниках наблюдается выраженное угнетение функции гонад [ 62, 107 ].
По мнению И.М. Асратовой (1993), операционная травма яичника приводит к нарушениям кровоснабжения органа, обуславливает повреждающее воздействие на фолликулярный аппарат [ 6 ]. B.C. Корсак и соавт. (1996) показали, что ухудшение кровоснабжения ведет к нарушениям афферентной импульсации, «сбоях» с системе «обратной связи», что, в свою очередь, вызывает нейро-дистрофические изменения в структуре яичников и неизбежно приводит к снижению их функционального резерва [32]. Несмотря на тот факт, что большинство исследователей единодушны во мнении, что операции на яичниках приводят к нарушениям фолликуло- и лютеогенеза различной степени выраженности. опрос о сроках восстановления функции остается дискутабельным до настоящего времени.
Установлено, что резекция ичников существенно снижает х функциональный резерв, является прогностически неблагоприятной операцией в аспекте сохранения репродуктивной функции и должна производится у молодых женщин толко при наличии строгих показаний. Предпочтение следует отдавать кистэктомии и вылущиванию образований. Согласно данным Hinke V., Martin М.С. (1999) органосохраняющие операции на яичниках вызывают вторичные изменения гонадотропной функций, в связи с чем при лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников должны производится максимально щадящие оперативные вмешательства [ 103 ].
Л.М. Капелюшник и соавторы (1989) провели сравнительный анализ влияния односторонней аднексэктомии и резекции обоих яичников на репродуктивную функцию. Было установлено, что после удаления одного яичника или резекции обоих нарушения менструальной и репродуктивной функции развиваются чаще, чем после резекции одного яичника. Нарушения менструального цикла сохраняются длительное время, косвенно свидетельствуя о несостоятельности функции яичников в послеоперационном периоде [ 29 ].
Среди заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, требующих оперативного лечения, основное место занимает заболевания матки. Больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических хирургических стационаров, где им производится более половины от общего количества оперативных вмешательств. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается не решенным [12, 52, 106].
Оценка функционального состояния овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза
Для ретро - и проспективного анализа функционального состояния овариального резерва мы провели УЗИ органов малого таза, изучая изменения объема матки и яичников, а также изменения со стороны фолликулярного пула яичников.
Эхографическое исследование органов малого таза до и после (у всех обследуемых пациенток после 6 месяцев, у 14 из них после 6 и 12 месяцев) проведенных хирургических вмешательств проводилось у всех женщин.
У женщин с доброкачественными образованиями яичников ретро- и проспективные э хографические результаты выявили достоверное уменьшение объема матки (8,8%; p 0,001) и обоих яичников (правого яичника на 37,3%; (p 0,001) , левого яичника на 55,6% ; (p 0,001)) через 6 месяцев после оперативного лечения. После операции фолликулярный запас правого яичника снизился на 11,8%, левого на 28,0%. Через 12 месяцев после операции у ряда пациенток диагностировано существенное уменьшение объема правого (41,5%; (p 0,01)) и левого (63,1%; (p 0,001) яичников по сравнению с ретроспективными результатами (рис. № 23). Рис. № 23. Результаты эхографического исследования гениталий при доброкачественных образованиях яичников (n=34)
Согласно данным диаграммы можно предположить, что в течение месяцев после операции восстановления фолликулярного запаса яичников не происходит. Наоборот наблюдается обратное развитие, что в конечном итоге может приводить к преждевреннему истощению функции яичников у женщин репродуктивного возраста.
У 32 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки результаты УЗИ гениталий до и после проведенных оперативных вмешательств на органах малого таза показали уменьшение объема матки на 34,3% (р 0,001), правого яичника на 5,5%, левого яичника на 19,1% (p 0,05), и несущественные изменения фолликулярного пула обеих яичников ( рис. № 24).
Рис. № 24. Результаты эхографического исследования гениталий при доброкачественных заболеваниях матки (п=32) 1 9 8 / 7 6 5 4 32 1п VOnp/ яч Фолл/ запас пр/яч Диам VO мак/ лев/яч фолл Фолл/запаслев/яч Диам VO мак/ матки фолл до 3,82 4,19 5,98 4,3 3,28 4,8 9,3 после 6 мес 3,61 4,91 7,66 3,48 2,31 3,56 6,11 после 12 мес 3,3 5 3,4 5 УЗИ органов малого таза у пациентов с изолированным трубно перитонеальным фактором бесплодия (п=32) выявило существенное уменьшение объема левого (р 0,01) и правого яичников (р 0,001),при незначительных измененихя остальных показателей (рис.№ 25).
Результаты эхографического исследования гениталий при изолированном трубно- перитонеальном факторе бесплодия (п=32) 6 5 У У ТҐЦ П VT—J" 1 L-i J CL 1 іVOnp/ яч Фолл/ запас пр/яч Диам мак/ фолл pU и VO лев/ яч Фолл/запаслев/яч Диам мак/ фолл VO матки ДО 4,31 3,59 4,84 4,29 2,47 3,85 6,42 - после 6 мес 3,57 3,53 2,74 3,45 3,41 3,19 6,14 после 12 мес 3,6 4,5 3,55 5 Анализ результатов УЗИ после органосохраняющих операций на органах малого таза с лапароскопическим доступом (п=71) выявил проспективное уменьшение объема матки на 7% (р 0,001) , объема правого яичника на 23,3% (р 0,001), левого яичника на 33,5% (р 0,01) (рис. № 26). Рис. № 26. Результаты УЗИ органов малого таза после LS (п=71)/ 654321 ъ М VO правого яичника Фолл/ запас пр/яч Диам мак/ фолл VOлевогояичника Фолл/запаслев/яч Диам мак/ фолл VO матки до 4,41 3,58 5,08 4,96 2,77 3,1 6,39 после 6 мес 3,38 3,63 3,04 3,3 3,13 3,85 5,94 после 12 мес 3,05 3,64 2,73 3,21 У 27 пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства лапаротомическим доступом, было диагностировано проспективное снижение объема матки на 36,7% , достоверное уменьшение объема правого и левого яичников - на 17,7% (р 0,001) и 41,6% (р 0,01), соответственно (рис. № 27).
Полученные результаты доказывают преимущества LT у женщин репродуктивного возраста, подтверждая результаты гормонального исследования и оценки состояния овариального резерва. Результаты УЗИ органов малого таза также оценивали в зависимости от использования монополярной (п=24) и биполярной (п=47) электрохирургии. Было обнаружено, что в послеоперационном периоде у пациенток первой подгруппы объем матки уменьшился на 5,5% (р 0,05) , правого яичника на 16,0% (р 0,05), левого яичника на 36,0% (р 0,001). У пациенток второй подгруппы объем матки уменьшился на 7,9% (р 0,001), правого яичника на 26,9% (р 0,001), левого яичника на 32,0% (р 0,001) (рис. №№ 29,30).
Ретро- и проспективные результаты УЗИ гениталий после LS с биполярной электрохирургии (п=47) 6 5 4 3 2 1п / VO правого яичника Фолл/ запас пр/яч Диам мак/ фолл VOлевогояичника Фолл/запаслев/яч Диам мак/ фолл VO матки до 4,51 3,47 4,66 4,72 3,13 3,47 6,19 после 6 мес 3,3 4,09 2,64 3,21 3,09 3,06 5,71 после 12 мес 3,49 5,25 2,8 3,13 У пациенток после монополярной электрохирургиии фолликулярный запас правого яичника уменьшился на 27,5%, левого яичника на 54,0% (р 0,05), после биполярной лапароскопии на 17,8% и 1,4% , соответственно.
При сравнении проспективных результатов УЗИ после LS с моно - и биполярной электрохирургией установлено, что в первой подгруппе объем матки был больше на 10,8% (р 0,001), правого яичника на 7,1%, левого яичиника на 7,7% чем во второй подгруппе. Изменения фолликулярного запаса яичников имели обратную динамику: в правом яичник уменьшился на 48,5% (р 0,05), в левого на 43,0% (р 0,05) (рис. № 31).
Эхографическое исследование органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза
Для подтверждения полученных результатов, доказыващих снижение овариального резерва после органосохраняющих операций на органах малого таза, и уточнения причин формирования данной патологии, нами были изучены результаты цветового допплеровского картирования гениталий (ЦДК) с пульсовой допплерометрией. Исследование было проведено в динамике - до и после операции.
Установлено, что сочетание ЦДК с пульсовой допплерометрией и с УЗИ позволяет наиболее полно характеризовать физиологические изменения в яичниках in vivo на протяжении всей жизни женщин [61,63, 130 ].
Согласно данным литературы, увеличение артериальных скоростей сопровождается снижением сосудистого сопротивления [ 62, 64, 130 ].
В нашем исследовании послеоперационные показатели Vmax, Vmin, Tmax были достоверно уменьшены во всех подгруппах больных. Изменение указанных параметров, согласно литературным данным, сопровождается увеличением сосудистого сопротивления. Установленный факт указывает на снижение перфузии и нарушения кровообращения на периферии, что может быть обусловлено фиброзом и уменьшением объема периферической ткани исследуемого органа.
Полученные нами результаты доказывают, что органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста, независимо от нозологии, приводят к снижению фолликулярного пула. Проведенное нами многофакторное межгрупповое сравнение проспективных результатов установило, что реализация хирургических вмешательств лапаротомическим доступом является более щадящим по отношению к генеративной функции. Использование монополярной электрохирургии при лапароскопии, по нашему мнению, также является более оптимальным с точки зрения сохранения овариального запаса и функциональной активности яичников. При этом, исследования А.И.
Давыдова и Р. Д. Мусаева отрицают благоприятное влиянии монополярной электрохирургии на функциональное состояние яичников. Тем не менее, обращаясь к данным литературы (Белов С.В,, 2004) [8], следует напомнить о некоторых положениях. Сотрудники компаний, производящих электрокоагуляторы, утверждают, то акое название (как, впрочем, "электронож") не является точным и корректным, поскольку не отражает адекватно его функций. Данный аппарат следует именовать к «высокочастотный генератор» или «электрохирургический блок». Исходя из основ электрохирургии, по типу прохождения тока через пациента ЭХ подразделяют на монополярную и биполярную.
При использовании монополярной ЭХ физическое воздействие на ткани представляется схемой ЭХ-генератор---пластина пациента---ткани-- инструмент---ЭХ-генератор. С точки зрения физики процесса данное воздействие является более дозируемым, легче управляемым, но потенциально (!) - при несоблюдении правил безопасности - менее безопасным. Данный режим оздействия предоставляет возможности не только контактной коагуляции, но и бесконтактной, смешанной с резанием и чистое резание. В результате по краям разреза образуется тонкий слой коагулированной ткани, глубжележащие ткани не страдают. Заживление раны происходит в те же сроки, что и раны, нанесенной скальпелем. При использовании биполярной ЭХ физическое воздействие на ткани представляется схемой ЭХ-генератор---1 бранша инструмента---ткани---2 бранша инструмента---ЭХ-генератор. Данный режим воздействия является менее дозируемым контролируемым, однако для менее опытного пользователя - более безопасным. При применении данной методики коагуляция происходит вокруг обеих бранш инструмента. Медленное воздействие активного электрода при большой его площади приводит к более глубокому прогреванию краев рассеченной ткани с образованием выраженного коагулированного слоя. Заживление такой раны происходит вторичным натяжением.
Важно помнить, что и моно- и биполярная электрохирургия часто вызывают глубокий ожоговый некроз тканей. Влияние электрохирургических методик на биологические ткани отличается отсроченным коагулирующим действием и не всегда предсказуемо в отношении глубины повреждения. Таким образом, даже при внешне идеальном проведении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться непредсказуемым. Будет справедливо отметить, что данный вопрос, окончательно узаконенный с точки зрения физики процесса, подвергается сомнениям с точки зрения медицины. Нам остается согласиться, что применение ЭХ методик требует дальнейшего уточнения, также как и влияние на овариальный резерв других типов высоких энергий.
Важно отметить то, что наличие спаечного процесса в малом тазу является фактором, усиливающим травматизацию периферических т каней, независимо от исходной нозологии.
Внедрение в практику новых медицинских технологий требует разработки новых диагностических критериев, на основании которых можно прогнозировать развитие такого грозного осложнения как преждевременное истощение овариального запаса яичников. Выбор максимально щадящих методик и доступов при органосохраняющих оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста является важной задачей. Данная работа способствовала выявлению наиболее значимых факторов риска, предвещающих развитие преждевременного истощения яичников.
Изучение показателей функционального состояния овариального резерва у пациенток после различных гинекологических органосохраняющих оперативных вмешательств, является новым и перспективным направлением в области гинекологии.
