Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты проведения лапароскопических операций в гинекологии (обзор литературы) 11
1.1. Место лапароскопического доступа в оперативной гинекологии ' 11
1.2.Принципы действия хирургических энергий 16
1.3. Структурные изменения в биологических тканях в результате электрохирургического воздействия 21
1.4.Определение и классификация осложнений лапароскопических операций 24
1.5.Структура и частота осложнений лапароскопических операций 27
1.5.1.Осложнения методики лапароскопии и их профилактика... 28
1.5.2.Общехирургические осложнения лапароскопических операций в гинекологии и их профилактика 39
Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений и методика работы 47
2.1 .Клиническая характеристика собственных наблюдений 47
2.2. Мето дика работы 66
2.3.Статистическая обработка результатов 74
Глава 3. Осложнения лапароскопических операций (результаты собственных наблюдений) 75
3.1 .Кровотечения 75
3.1.1 . Кровотечения, связанные с методикой проведения лапароскопии 76
3.1.2.Интраоперационные кровотечения, развившиеся на этапе проведения гемостаза 80
3.1.3.Ранние и поздние послеоперационные кровотечения 91
3.1.4.Гематомы брюшной полости и малого таза 94
3.2.Повреждения органов мочевой системы 95
3.2.1.Повреждения мочевого пузыря 96
3.2.2.Сочетанные повреждения мочевых органов 102
3.2.3.Повреждения мочеточников 106
3.3.Повреждения кишечника 114
3.4.Кишечная непроходимость 121
3.5.Инфекционные осложнения 124
3.6.Тромбоэмболия легочной артерии 127
Глава 4. Сравнительная эффективность электрохирургических методик гемостаза в ходе лапароскопических операций (собственные наблюдения) 129
Глава 5. Основные принципы безопасного использования электрохирургического воздействия на различных этапах лапароскопических операций 158
Глава 6. Система профилактики осложнений лапароскопических операций в гинекологии и оценка ее эффективности. Профилактика послеоперационного спаечного процесса малого таза 173
6.1.Система профилактики осложнений лапароскопических операций 173
6.2. Эффективность системы профилактики осложнений лапароскопических операций 183
6.3. Эффективность профилактики послеоперационного спаечного процесса малого таза 186
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 193
Выводы 243
Практические рекомендации 245
Список используемой литературы '248
- Место лапароскопического доступа в оперативной гинекологии
- Структурные изменения в биологических тканях в результате электрохирургического воздействия
- Кровотечения, связанные с методикой проведения лапароскопии
- Основные принципы безопасного использования электрохирургического воздействия на различных этапах лапароскопических операций
Введение к работе
Актуальность работы.
За минувшие двадцать лет накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин продемонстрировал техническую возможность проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний (32,49,78,102,109,158,165,181).
Как известно, в силу сложившихся обстоятельств в России повсеместное распространение лапароскопический доступ в гинекологии получил относительно недавно.
По данным Л.В. Адамян (2007), ежегодно происходит дальнейший рост эндоскопической активности, как в плане географического распространения;1 так и изменения качества и количества операций (4).
Следует констатировать, что различная информированность врачей и уровень технического обеспечения привели к тому, что единой хирургической школы в нашей стране не сложилось.
В основе существующего многообразия методик выполнения эндоскопических операций на органах малого таза у женщин лежит определенный метод гемостаза и способ рассечения тканей. До настоящего времени выбор оптимального способа остановки кровотечения при эндоскопических операциях является предметом многочисленных дискуссий (46,74,116,217,231,245). Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению преимуществ и недостатков использования отдельных методик гемостаза в ходе лапроскопических операций, сравнительная эффективность различных способов остановки кровотечения, а также критерии выбора методики гемостза в зависимости от конкретной клинической ситуации освещены недостаточно.
Учитывая тот факт, что лапароскопический доступ предполагает минимальную инвазивность вмешательства, требования к качеству
5 послеоперационного периода при эндоскопических операциях, несомненно,
выше, чем при использовании других хирургических доступов. Повсеместное
распространение и отсутствие единых тактических подходов к проведению
основных этапов лапароскопических операций создают предпосылки для
увеличения числа неблагоприятных последствий проведенного лечения. Однако
вопросы осложнений лапароскопичских операций не находят широкого
обсуждения. Работы, содержащие детальный анализ возможных осложнений
лапароскопических операций в гинекологии, весьма немногочисленны. В виду
отсутствия единой системы регистрации и учета осложнений хирургического
лечения, их истинная частота не известна.
В современной медицинской практике поиск решений проблемы неблагоприятных последствий лечения, прежде всего, подразумевает внедрение в клиническую практику методологии системного анализа первопричин их развития, который позволит определить комплекс действенных мер для предупреждения возникновения осложнений, а также разработать рациональные подходы к проведению основных этапов лапароскопических операций.
В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное качественному и количественному анализу использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин в клиниках с различным опытом работы и всесторонней оценке возможных осложнений лапароскопических операций.
Цель исследования:
Повысить эффективность использования лапароскопического доступа при проведении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин путем разработки рациональных подходов к проведению основных этапов лапароскопических операций и уменьшения интра- и послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
Провести качественный и количественный анализ использования лапароскопического доступа в клиниках с различным опытом работы.
Проанализировать принципиальные тактические подходы к проведению основных этапов лапароскопических операций в различных учреждениях.
Изучить частоту и структуру осложнений лапароскопических вмешательств в зависимости от объема операции и опыта использования лапароскопического доступа.
Определить основные причины, клинические проявления, методы диагностики и лечения осложнений, возникших в ходе лапароскопических операций, а также развившихся в послеоперационном периоде.
Оценить эффективность использования различных электрохирургических методик гемостаза при проведении лапароскопических операций на органах малого таза.
Определить основные принципы безопасного / применения электрохирургического воздействия в ходе лапароскопических операций.
Разработать критерии выбора электрохирургической методики гемостаза в зависимости от объема лапароскопических операций.
Определить эффективность 4% раствора икодекстрина в профилактике образования послеоперационных спаек.
9. Разработать систему профилактики интра- и послеоперационных
осложнений лапароскопических операций на органах малого таза и изучить ее
эффективность .
Научная новизна исследования:
Впервые проведен обобщающий качественный и количественный анализ использования лапароскопического доступа в клиниках с различным опытом работы, территориально расположенных в 16 регионах России.
7 Проанализированы разнообразные тактические подходы к проведению
основных этапов лапароскопических операций в учреждениях с различным
опытом работы.
Определена структура и частота осложнений лапароскопических вмешательств в зависимости от объема и опыта использования лапароскопического доступа.
На большом клиническом материале проведен всесторонний анализ причин осложнений лапароскопических операций, которых позволил выявить основные предпосылки для их развития и определить основные принципы профилактики осложнений.
С учетом сведений о структуре осложнений при использовании различных методик определены безопасные принципы проведения основных этапов лапароскопических операций.
Изучены клинические проявления осложнений лапароскопических операций, определены основные диагностические мероприятия и тактические подходы к их лечению.
Проведена сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза в ходе лапароскопических операций на органах малого таза у женщин, конкретизированы преимущества и недостатки каждой методики гемостаза в различных клинических ситуациях.
Впервые продемонстрированы возможности и практическое значение использования электрохирургического генератора лигирования сосудов «Liga Sure» в ходе лапароскопических операций в гинекологии.
Определены критерии выбора электрохирургической методики гемостаза в зависимости от объема лапароскопических операций.
Впервые, с использованием клинических инвазивных и неинвазивных способов, изучено влияние 4% раствора икодекстрина на образование спаек после различных лапароскопических операций в гинекологии.
Разработана система профилактики интра- и послеоперационных осложнений лапароскопических операций на органах малого таза у женщин.
8 Практическая значимость работы:
Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности выполнения лапароскопических операций на органах малого таза у женщин за счет рекомендованных рациональных подходов к проведению основных этапов операций и предупреждения развития возможных осложнений, в том числе на этапе освоения методики лапароскопии.
Представленное клиническое течение осложнений лапароскопических операций и диагностические мероприятия будут способствовать своевременному выявлению и лечению возникших осложнений.
Проведенная сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза в ходе лапароскопических операций у гинекологических больных, позволила предоставить практические рекомендации по рациональному использованию электрохирургического воздействия в ходе лапароскопических операций.
Доказанная эффективность использования электрохирургического генератора лигирования сосудов «Liga Sure» в ходе лапароскопической гистерэктомии позволяет рекомендовать данный метод гемостаза для Широкого внедрения в гинекологическую практику и повысить качество лечения пациенток
Проведенное исследование позволило оптимизировать профилактику послеоперационного спаечного процесса с учетом полученных сведений об эффективности 4% раствора икодекстрина.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Высокий риск развития осложнений при лапароскопических операциях на
органах малого таза у женщин существует на этапе освоения методики
лапароскопии и при расширении спектра проводимых эндоскопических
вмешательств.
2. Проведение лапароскопических операций различного уровня сложности
требуют наличия соответствующего эндоскопического оборудования.
Предполагаемый объем операции определяет выбор методики гемостаза.
3. Основная часть осложнений лапароскопических операций связана с
некорректным использованием электрохирургического воздействия.
4. В ходе проведения эндоскопических операций на органах малого таза
предпочтительнее использовать электрохирургический генератор «Liga Sure», при
его отсутствии альтернативой является биполярная коагуляция.
5. Безопасность лапароскопических вмешательств может быть повышена за счет
стандартизации методик проведения основных этапов операций.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ, лаборатории «Минимально инвазивной хирургии» отдела клинической медицины НИМСИ.
Отдельные материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии»(Москва, 2004); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии( Москва, 2007).
Основные положения работы отражены в 20 публикациях, в том числе 10 работ в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение: Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений КБ №119 ФМБА РФ, Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко РАО ЖД, ГКБ № 68, ГКБ № 70.
10
Личный вклад автора: Автором лично была составлена
специализированная анкета, позволившая получить детальные сведения об
эффективности использования лапароскопического доступа для проведения
оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин в 42 лечебных
учреждениях, расположенных в 16 регионах России. На основании полученных
сведений автор разработала систему профилактики осложнений
лапароскопических операций на органах малого таза. В ходе исследования
диссертантом самостоятельно было апробировано применение различных
электрохирургических методик гемостаза при проведении лапароскопических
операций на органах малого таза, а также изучена эффективность 4% раствора
икодекстрина в профилактике образования послеоперационных спаек.
Место лапароскопического доступа в оперативной гинекологии
Как известно, еще двадцать лет назад эндоскопический доступ в гинекологии преимущественно использовался в качестве диагностического метода. На сегодняшний день проведение лапароскопии, бесспорно, является приоритетным направлением хирургического лечения широкого спектра гинекологических заболеваний (33,50,81,99,108,112,161,168,185). При этом количество и характер перенесенных в прошлом оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза не является противопоказанием к использованию лапароскопического доступа(39,82,84,86,97,103,127,268).
Первыми эндоскопическими операциями на органах малого таза у женщин были вмешательства на придатках матки, и к настоящему времени этот доступ практически вытеснил лапаротомию при доброкачественной патологии яичников и маточных труб (49,56,108,154,195,216, 230,240).
Определенную настороженность у некоторых авторов при лапароскопическом лечении яичниковых образований в ряде ситуаций вызывает трудность дифференциальной дооперационной диагностики между злокачественными и доброкачественными новообразованиями (42,57,131, 227,243,269). Однако арсенал современных _ диагностических методик, включающих ультразвуковое исследование органов малого таза с расчетом скорости кровотока, пульсационного индекса и периферического сопротивления, определение содержания опухолевого маркера в сыворотке крови, инструментальное исследование состояния желудочно-кишечного тракта позволяют исключить диагностические ошибки. Кроме использования перечисленных методик, отбор пациенток для эндоскопического лечения опухолей яичников, по мнению Mettler L. et.al., должен осуществляться с учетом анамнеза заболевания, возраста больной и размера яичникового образования. С точки зрения авторов отказаться от лапароскопического доступа следует у больных с диаметром яичникового образования более 8-10 см и подозрением на малигнизацию (227). Все большее значение лапароскопия приобретает в диагностике и лечении женского бесплодия (51,81,84,116, 118,155,209,234,247,275). При выполнении органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, принципиальное значение имеет минимальная травматизация тканей и риск формирования спаек в послеоперационном периоде.
По мнению В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, лапароскопия показана во всех ситуациях, когда дальнейшее лечение бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза: подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие, наружный эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, при хронической ановуляции, бесплодии неясного генеза (49).
Согласно литературным данным, в 35-74% наблюдений женское бесплодие обусловлено трубно-перитонеальным фактором (3,29,34,47). Лапароскопические операции на маточных трубах при трубно-перитонеальном бесплодии позволяют устранить перитубарные и периовариальные спайки, восстановить нормальные анатомические взаимоотношения и проходимость маточных труб. По данным Савельевой Г.М. и соавт., подобные операции позволяют добиться восстановления проходимости маточных труб в 70% наблюдений, а наступления маточной беременности у более 50% пациенток. Кроме того, при наличии гидросальпинксов, лапароскопия используется как хирургическая подготовка пациенток к программе экстракорпорального оплодотворения (82).
В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний к проведению органосохраняющих операций при миоме матки. Лапароскопическая консервативная миомэктомия и лапароскопический миомолизис, наряду с трансцервикалыюй миомэктомией и селективной эмболизацией маточных артерий, являются альтернативными методами лечения миомы матки у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции( 17,67,135,182,274). В последние годы применение лапароскопического доступа стало возможно при множественной миоме матки, значительных размерах миоматозных узлов, их интерстициальном или интралигаментарном расположении (106,127,181,188).
По мнению большинства авторов, противопоказаниями к проведению лапароскопической консервативной миомэктомии являются тяжелые соматические заболевания, некроз миоматозного узла с признаками инфицирования и воспаления брюшины, размеры матки более 16 недель беременности, наличие солитарного миоматозного узла размерами более 15 см, а также субмукозного миоматозного узла, выступающего в полость матки более чем на 50%(33,51,81,87,207,288). Для успешного выполнения лапароскопической миомэктомии необходимо максимально точно определить глубину проникновения узла миомы в миометрии, топическую локализацию узлов миомы, их размеры с помощью эхографии, гистероскопии, в ряде ситуаций - компьютерной томографии или магнитно-ядерного резонанса.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии при распространенных формах заболевания. В настоящее время лапароскопия является доступом выбора для хирургического лечения наружного генитального эндометриоза, в том числе распространенных и глубоких инфильтративных форм, нередко вовлекающих в процесс соседние тазовые структуры (кишечник, мочеточники, мочевой пузырь)(24,31,71,74,136,219,247,258). Цель лапароскопического лечения эндометриоза - удаление всех видимых и пальпируемых очагов, а также восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Объем оперативного вмешательства избирается в зависимости от возраста пациентки, заинтересованности в сохранении репродуктивной функции, распространенности и локализации эндометриоза, готовности хирурга и больной к выполнению радикального объема(1,68,103Д52, 250,254).
До настоящего времени гистерэктомия остается наиболее частой гинекологической операцией. Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии сужались по мере совершенствования методики и техники проведения операций и в настоящее время использование лапароскопического доступа для удаления матки ограничено только у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией (30,46,81,128,148,150,186, 190,263).
Существует множество технических модификаций выполнения лапароскопической гистерэктомиии. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Принципиальные отличия заключаются в отношении к необходимости обязательного проведения лапароскопической диссекции мочеточников, выбору метода гемостаза маточных сосудов, целесообразности применения маточного манипулятора, а также использованию различных способов извлечения макропрепарата при надвлагалищной ампутации матки (59,75,90,113,160,176,178,196,224,260,286).
Структурные изменения в биологических тканях в результате электрохирургического воздействия
К данной группе осложнений были отнесены кровотечения, возникшие при введении первого и дополнительных троакаров в брюшную полость. Всего в настоящем исследовании было отмечено 20 подобных осложнений (1,65 на 1000 операций). Среди них у 2 пациенток имели место повреждения магистральных ретроперитонеально расположенных сосудов, у 5 больных - сосудов большого сальника, у 13 женщин - ранения эпигастральных сосудов.
Осложнением введения первого троакара в брюшную полость явилось повреждение сосудов сальника, наблюдавшиеся у 5(0,41/1000) больных. Как было отмечено выше, к осложнениям были отнесены повреждения, сопровождавшиеся кровопотерей не менее 500 мл. Все пациентки ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Введение первого троакара во всех наблюдениях проводилось в области пупка. Лишь у 1 больной операция продолжена лапароскопическим доступом. Ранение сосудов сальника было распознано сразу после введения лапароскопа. Гемостаз осуществлялся с помощью биполярной коагуляции. Далее пациентка была переведена в положение Тренделенбурга и продолжено запланированное оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки. На завершающем этапе операции при ревизии в верхних этажах брюшной полости обнаружено большое количество сгустков крови, после эвакуации которых, выявлено продолжающееся кровотечение из сосудов большого сальника. Кровотечение остановлено с помощью биполярной коагуляции. Общая кровопотеря составила 700 мл. В послеоперационном периоде отмечался субфебрилитет в течение 5 дней, проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки.
У 4 пациенток после введения лапароскопа и диагностики выраженных сращений с передней брюшной стенкой был осуществлен переход на лапаротомию. Повреждения сосудов большого сальника были распознаны после разделения сращений с передней брюшной стенкой, ревизии брюшной полости и устранены путем прошивания. Величина кровопотери до момента проведения основного этапа операции варьировала от 500 мл до 750 мл.
Следует отметить, что в настоящем исследовании мы не встретили повреждений аорты и других магистральных ретроперитонеально расположенных сосудов явившихся следствием введения первого троакара.
Повреждения подвздошных сосудов у 2 больных явились следствием введения дополнительных 5 - мм троакаров. Оба осложнения отмечены в течение первого года выполнения лапароскопических операций.
В одном наблюдении показанием к операции явилось наличие яичникового образования. Осложнение возникло при введении второго 5-мм дополнительного троакара с левой стороны. Наличие мягкого зажима, введенного в брюшную полость через правый дополнительный троакар, позволило ассистенту прижать ориентировочное место повреждения левой наружной подвздошной артерии. Данная манипуляция, осуществляемая до момента выполнения экстренной нижнесрединной лапаротомии, сократила объем кровопотери до 500 мл. Следует отметить, что в клинике имелось отделение сосудистой хирургии, что позволило бригаде сосудистых хирургов прибыть в операционную в кратчайшие сроки. Произведена мобилизация артерии, ушивание перфорационного отверстия непрерывным сосудистым швом (пролен,5.0). Общая кровопотеря составила 900-1000 мл. Интраоперационно проводилось переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, инфузионная терапия. В ходе операции произведена запланированная аднексэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 16 сутки.
В другом наблюдении операция проводилась у пациентки с бесплодием и наружным эндометриозом тазовой брюшины. При введении первого 5-мм дополнительного троакара с левой стороны произошло ранение левой общей подвздошной артерии. В экстренном порядке была выполнена нижнесрединная лапаротомия. Величина кровопотери к этому моменту составила около 1000 мл. Первичный гемостаз до прибытия бригады сосудистых хирургов осуществлялся путем пережатия артерии выше повреждения с помощью резинового катетера. Сосудистыми хирургами произведено ушивание дефекта артерии сосудистым швом. Общая кровопотеря составила 2000 мл. Проводилась гемотрансфузия, инфузионная терапия. Исход благоприятный, пациентка выписана на 21 сутки.
Повреждения эпигастральных сосудов, отмеченные в 13 (1,07/1000) наблюдениях, имели место в 7 клиниках. Следует отметить, что мы могли оценить лишь осложнения, внесенные в протокол операции. Возможно, часть подобного рода осложнений не была зафиксирована. У 11 больных осложнения явились следствием введения дополнительных 5-мм троакаров, у 2 пациенток ранение эпигастральных сосудов произошло 10-мм дополнительным троакаром. У 11 пациенток имело место повреждение нижней левой подчревной артерии, и соответственно у 2 больных были травмированы одноименные сосуды с правой стороны. Лишь в 9 наблюдениях осложнение диагностировано и устранено интраоперационно, при этом использовались различные методики гемостаза. В 5 клиниках проводилось прошивание поврежденных сосудов на протяжении через все слои передней брюшной стенки под контролем лапароскопии. В 1 учреждении с этой целью использовалась раздутая манжетка катетера Фолея. В нашей практике в подобной ситуации мы применяли устройство для закрытия фасций («Karl Storz»).
У 4 больных не диагностированное интраоперационно повреждение эпигастральных сосудов явилось причиной формирования гематомы передней брюшной стенки. Одно подобное наблюдение имело место в нашей практике.
У пациентки, которой лапароскопическим доступом поводилась резекция яичника, в послеоперационном периоде на 3 сутки отмечалось повышение температуры тела до 38 С, боли в области введения дополнительного троакара. При пальпации передней брюшной стенки в левой подвздошной области определялось уплотнение туго-эластической консистенции без четких контуров, диаметром до 5см. Диагноз гематомы подтвержден при проведении ультразвукового исследования брюшной полости. Под местной анестезией произведен послойный разрез передней брюшной стенки до брюшины, опорожнение гематомы, дренирование ложа гематомы.
Кровотечения, связанные с методикой проведения лапароскопии
Ранние послеоперационные кровотечения, диагностированные в течение 5 14 часов после проведения лапароскопических операций, констатированы в 11 наблюдениях, что составило 0,91 на 1000 проведенных операций.
Структура лапароскопических операций, течение раннего послеоперационного периода которых осложнилось развитием кровотечения, представлена в таблице 9. Как видно из представленных в таблице 9 данных, наибольшая частота і кровотечении, диагностированных в раннем послеоперационном периоде, наблюдалась после проведения субтотальной лапароскопической гистерэктомии. Во всех наблюдениях осложнение имело место в клиниках с небольшим опытом проведения лапароскопической гистерэктомии. В 2 наблюдениях источником кровотечения явились маточные сосуды, в 1 собственная связка яичника. Следует отметить, что кровотечение из культи маточных сосудов, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, по объему кровопотери явились наиболее массивными среди всех отмечавшихся кровотечений в настоящем исследовании. В одном наблюдении осложнение явилось следствием соскальзывания лигатуры с культи маточных сосудов, в другом - наложенной на сосуды клипсы. В обеих ситуациях имела место запоздалая диагностика развившегося кровотечения. Одной из причин допущенных диагностических ошибок явилось отсутствие поступления крови из контрольных дренажей, установленных в малом тазу, проходимость которых была нарушена сформировавшимися сгустками крови. В результате несвоевременного проведения оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения, кровопотеря у одной больной составила 1,7 литра, а у другой пациентки - более 3 литров. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в последнем наблюдении констатирован летальный исход.
У одной пациентки, подвергшейся лапароскопической надвлагалищной ампутации матки без придатков, источником кровотечения явилась собственная связка яичника. С целью гемостаза в ходе гистерэктомии использовалась биполярная коагуляция. Кровотечение диагностировано через 6 часов после операции. Произведена повторная лапароскопия, гемостаз собственной связки яичника с помощью биполярной коагуляции, санация малого таза. Величина кровопотери составила 550 мл. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.
У 3 больных раннее послеоперационное кровотечение констатировано после лапароскопической консервативной миомэктомии. Источником кровотечения во всех наблюдениях явилось ложе миоматозного узла.
У 1 пациентки проводилось удаление миоматозного узла диаметром 4 см интерстициальной локализации. Дефект миометрий восстановлен интракорпоральными двухрядными мышечно-мышечными и мышечно-серозными швами. В послеоперационном периоде, спустя 6 часов после лапароскопии, при активизации у больной отмечена резкая слабость, головокружение, боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. При осмотре имела место бледность кожных покровов, тахикардия, снижение цифр артериального давления, перитонеальные явления в нижних отделах живота. При ультразвуковом исследовании малого таза выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости. В экстренном порядке выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено до 800 мл крови со сгустками, продолжающееся кровотечение из ложа миоматозного узла, причиной которого явилась несостоятельность мышечно-мышечного и мышечно-серозного швов. Кровотечение остановлено путем наложения дополнительных двухрядных швов. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки.
У 2 больных проводилось удаление множественных миоматозных узлов субсерозно-интерстициальной локализации. Гемостаз в ходе лапароскопии осуществлялся монополярной коагуляцией, ушивание дефектов миометрия не производилось. Осложнение имело место в клиниках, не владеющей методикой наложения эндохиругических швов. Повторно произведена нижнесрединная лапаротомия, ушивание ложа миоматозного узла. Величина кровопотери, вследствие развившегося осложнения, составила 500 мл и 700 мл.
В 5 наблюдениях кровотечение диагностировано после проведения лапароскопических операций на придатках матки. Осложнения имели место в клиниках с опытом проведения лапароскопических операций от 1 до 3 лет. Источником кровотечения у 3 больных являлось ложе резецированного яичника, у 2 пациенток - воронко-тазовая связка после аднексэктомии. Гемостаз ложа удаленной кисты при резекции яичника у всех женщин осуществлялся с помощью монополрной коагуляции. В ходе лапароскопической аднексэктомии использовалась биполярная коагуляция. У 4 пациенток повторно произведена лапароскопия, дополнительный гемостаз монополярной коагуляцией. Одна больная подверглась нижнесрединной лапаротомии, прошиванию культи придатков матки. При ревизии брюшной полости величина кровопотери составила от 300 до 700 мл. Исход во всех наблюдениях благоприятный.
Основные принципы безопасного использования электрохирургического воздействия на различных этапах лапароскопических операций
Вопрос о выборе методики гемостаза в любом разделе хирургии занимает одно из центральных мест. Существующие различные подходы к выполнению основных этапов операций и продолжающиеся дискуссии о выборе оптимального способа остановки кровотечения при эндоскопических операциях, объясняются, в том числе поиском наиболее безопасного метода (3,34,77,88,178,205,218,225).
Обобщение полученных в настоящем исследовании результатов позволило систематизировать основные причины развития осложнений, связанных с применением электрохирургического воздействия в ходе лапароскопических операций, и определить основные принципы профилактики их возникновения.
Развитие серьезных осложнений, таких как кровотечение, повреждение мочевого пузыря, мочеточников и кишечника, в основном, было связано с дефектами хирургической техники. В известной мере причиной интра- и послеоперационных осложнений явились нарушенные топографо-анатомические отношения органов малого таза у больных с наружным эндометриозом, спаечным процессом, миоме матки с шеечной локализацией миоматозных узлов.
Основными причинами развития кровотечения явились следующие факторы: 1. Недостаточный превентивный гемостаз; 2. Рассечение тканей глубже уровня произведенной коагуляции; 3. Направление разреза тканей и осуществляемых тракций к сосудистому пучку; 4. Коагуляция структур в общей массе тканей без их прецизионного выделения; 5. Отсутствие контроля гемостаза на заключительном этапе операции. Основными причинами термических повреждений мочевых органов и кишечника оказались: 1. Остановка развившегося кровотечения в условиях недостаточной визуализации; 2. Несоблюдение анатомических ориентиров при осуществлении хирургических манипуляций; 3. Длительное воздействие на ткани, приведшее к образованию большой зоны коагуляционного некроза; 4. Нарушенные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза; 5. Дефекты изоляции электрохирургических инструментов.
Главной причиной развития интраоперационных кровотечений при проведении резекции яичников явилась травма сосудов воронко-тазовой связки. Основной принцип профилактики кровотечения при выполнении органосохрапяющих операций на органах малого таза заключается в выборе оптимальной области выполнения разрезов, а также определения их направления. Последний должен проводиться с учетом особенностей кровоснабжения оперируемого органа. В ходе лапароскопической резекции яичников для предотвращения травмы воронко-тазовой связки разрез должен проводиться по верхнему полюсу образования в продольном направлении, тракции за капсулу образования должны проводиться в сторону, противоположную воронко-тазовой связке. Следует помнить, что интенсивное кровотечение может явиться причиной расширения объема операции до аднексэктомии.
Тот же принцип работы должен соблюдаться при осуществлении клиновидной резекции яичников и декортикации яичников с помощью монополярного диссектора в режиме резания тканей. Тракции за капсулу яичника и направление движения диссектора в сторону боковой стенки таза повышает риск повреждения подвздошных сосудов при соскальзывающем движении руки хирурга.
При выполнении реконструктивно-пластических операций у больных с бесплодием разрез маточной трубы должен проводится перпендикулярно по отношению к ее длиннику, поскольку внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно в поперечном направлении.
Развитие интраоперационного кровотечения при проведении аднексэктомии было преимущественно обусловлено недостаточным превентивным гемостазом и рассечением тканей глубже уровня произведенной коагуляции.
Профилактика кровотечения во время выполнения радикальных операций на придатках матки независимо от используемого вида электрохирургической энергии заключается в осуществлении коагуляции и последующего рассечения тканей небольшими порциями максимально близко к удаляемому органу. Проведение коагуляции и пересечение ближе к стенке таза затрудняет осуществление дополнительного гемостаза и представляет угрозу развития кровотечения из мезосальпинкса или мезовария.
При проведении лапароскопической гистерэктомии на этапе отсечения связочного аппарата придатков матки следует руководствоваться теми же принципами, как и при выполнении аднексэктомии. Универсальным инструментом для осуществления этого этапа операции является 10-мм инструмент «Liga Sure» со встроенным ножом, который позволяет проводить одноэтапный гемостаз и пересечение структур.
