Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Современное состояние проблемы осложнений лапароскопических операций в гинекологии 9
1.1.1. Общие осложнения в лапароскопии 9
1.1.2. Специфические осложнения, возникающие при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин . 13
1.1.3. Современные подходы к профилактике осложнений лапароскопических операций в гинекологии 19
ГЛАВА II. Материалы и методы 24
2.1. Общая характеристика клинического материала 24
2.2. Методы исследований
2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследований 29
2.2.2. Исследование функциональных показателей 32
2.2.3. Методы оценки общих и местных проявлений раневого процесса 33
2.3. Лабораторные исследования 36
2.4. Статистическая обработка данных 39
ГЛАВА III. Оценка клинической картины и данных инструментльного обследования при раневых осложнениях после операционного периода у пациенток, перенесших лапаротомные гинекологические вмеша тельства 40
3.1. Особенности клинической картины при раневых осложнениях послеоперационного периода у гинекологических больных 40
3.2. Исследование основных лабораторных и исходных показателей лю минол-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациенток, перенесших лапаротомные вмешательства 43
ГЛАВА IV. Вопросы хирургического лечения пациенток с патологией органов малого таза 51
4.1. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений гинекологических операций 51
4.2. Методология выполнения релапароскопии в раннем послеоперационном периоде 56
4.3. Определение диагностической значимости и эффективности лапа- з роскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств
4.4. Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств 64
4.4.1. Новый инструмент и способ, облегчающий завязывание хирургических узлов при лапароскопических гинекологических вмешательствах 64
4.4.2. Профилактика образования брюшинных спаек в хирургической гинекологии 70
ГЛАВА V. Ближайшие и отдаленные результаты лечения послеоперационных осложнений 75
Заключение 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы
- Специфические осложнения, возникающие при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин
- Клинические и инструментальные методы исследований
- Исследование основных лабораторных и исходных показателей лю минол-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациенток, перенесших лапаротомные вмешательства
- Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств
Специфические осложнения, возникающие при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин
На современном этапе, когда лапароскопические технологии внедрены в большинстве многопрофильных клиник нашей страны и накоплен достаточный опыт выполнения вмешательств с применением миниинвазивных технологий, появилась возможность сравнительной оценки результатов их внедрения в клиническую практику. Эндохирургия, в отличие от операций, выполняемых традиционным способом, обладает рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий. Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако, многие авторы считают, что их количество недооценивается, и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще [19, 33, 83, 96, 137, 158].
По данным Стебунова С.С. с соавт. (2006), вопрос о лапароскопических операциях является особенно актуальным, так как наряду с визуальной ревизией органов брюшной полости и малого таза, существует универсальная возможность получения диагностического материала (экссудат, биоптат), что позволяет решить вопрос о целесообразности и объеме оперативного вмешательства, снижая его риск и травматичность. Однако, опыт автора показывает, что многие лапароскопические операции, вследствие технических особенностей и высокой себестоимости, не нашли еще широкого применения [86].
Накопленный клинический опыт последних лет свидетельствует о появлении негативных высказываний, связанных с методикой применения эндохирур-гических вмешательств, влияющих на их результаты, о чем имеются сообщения отечественных и зарубежных авторов [3, 31, 57, 64, 103, 121, 124].
Karaman Y. et al., (2008), проанализировав результаты 1120 лапароскопических гистерэктомии, выполненных одним хирургом, отмечают большее количество послеоперационных осложнений в начале освоения техники операции и уменьшение их по мере накопления опыта.
Большинство авторов считают, что с появлением малоинвазивной эндохи-рургической техники показания к проведению лапароскопических гинекологических вмешательств будут только расширяться. Такой пересмотр стал возможен благодаря доказанным преимуществам лапароскопических операций и их малой травматичности [29, 30, 43, 76, 125, 127, 188]. Более того, более легкий послеоперационный период с ранней активацией больных благоприятно сказывается и на количестве осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также снижается процент осложнений со стороны послеоперационных ран [75, 81,160,181].
Рост числа лапароскопических операций в последние годы обусловлен не столько увеличением количества внедряемых методик, сколько расширением сферы применения уже отработанных и рутинно применяемых операций. Так, лапароскопические вмешательства все шире используются в лечении осложненных заболеваний, у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими болезнями. Все это создает новые, более тяжелые условия для выполнения малоинвазивных операций, повышает риск возникновения технических проблем и интраопераци 15 онных осложнений, что, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению этих категорий больных.
Вместе с тем, внедрение этих методов породило ряд проблем, обусловленных выраженностью жировой клетчатки в области манипуляций, а также связанных с карбоксиперитонеумом [111], изменением положения тела во время операции. Это изменения центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и связанные с ними изменения гомеостаза. Принципиальное значение имеет сдавление нижней полой вены со снижением венозного возврата и сердечного выброса, нарушение кровотока в органах брюшной полости, что более выражено у пациентов с ожирением. Высокое стояние диафрагмы ведет к уменьшению остаточной емкости легких, увеличению мертвого пространства с тенденцией к гиперкапнии, которая усиливается и при наложении карбоксиперитонеума. Эти изменения, мало заметные клинически интраоперационно, в послеоперационном периоде ведут к изменению гомеостаза (гиперкоагуляции, иммунодефициту, метаболическим расстройствам), что и приводит к возникновению послеоперационных осложнений [69, 106, 108, 109, 116, 117].
Таким образом, комплексное исследование центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и параметров гомеостаза является актуальным для профилактики, лечения и прогнозирования послеоперационных осложнений, особенно выраженных на фоне ожирения. Разработка щадящих, малотравматичных оперативных методов лечения и современные достижения анестезиологии дали возможность снизить риски и улучшить результаты лечения пациентов с гинекологическими заболеваниями [60, 70, 107, 120, 162].
Пучков К.В. и соавт. (2007) особо подчеркивают, что лапароскопические вмешательства в гинекологии могут осуществляться лишь в условиях достаточной материально-технической оснащенности и наличия хирургов, имеющих достаточный опыт выполнения лапароскопических вмешательств. Детальное предоперационное обследование позволяет заранее определить объем оперативного пособия и сформировать операционную бригаду в соответствии с данным принципом [71]. По мнению Адамян Л.В. (2012), внедрение лапароскопических технологий, безусловно, оказало свое влияние на состояние существующих концепций в отношении лечения многих гинекологических заболеваний [6].
Если еще буквально 10-15 лет назад хирургические аспекты решения проблемы некоторых гинекологических, в том числе сочетанных, заболеваний разных отделов брюшной полости при наличии соматической патологии, пожилого возраста больных представлялись достаточно сложными, то в настоящее время, благодаря внедрению новых технологий, наметились пути решения этой проблемы. Имеющиеся возможности и разрешающие способности лапароскопического и сопряжённого с ним гибковолоконного эндоскопического оборудования на современном уровне, позволяют выполнять практически все вмешательства по поводу наиболее часто встречающейся патологии нижнего этажа брюшной полости при наличии достаточного опыта и высоких технических навыков у оперирующей бригады [1, 4, 157, 183, 186].
По определению Кузнецова Р.Э. (2010), успех любой операции в известной степени обусловлен рационально выбранным оперативным доступом, что позволяет во многом избежать осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [56].
Выбор оптимального хирургического доступа при лапароскопических гинекологических вмешательствах представляет собой сложную проблему, что связано часто с возрастом больного, конституцией, топографоанатомическими особенностями в области локализации патологического процесса.
Многие исследования показали, что результат большинства эндоскопических процедур зависит от квалификации специалиста и его осведомлённости в области медицинского оборудования [132, 138]. Мнения хирургов о различных энергиях противоречивы: аппараты, высоко оцениваемые в одних исследованиях, подвергаются критике в других. Более того, аппараты, хорошо работающие в лаборатории, зачастую не проявляют свои преимущества в условиях реальной операционной. Поэтому, по мнению Newcomb W., Hope W. (2009), необходима стандартизированная система подготовки хирургов в условиях клиники. Фундамен 17 тальное понимание того, как та или иная энергия работает в условиях операционной и какой эффект оказывает на ткани, чрезвычайно важно. Особое значение имеет соблюдение принципов безопасности для минимизации повреждений [27, 130, 149, 159, 165, 169, 184].
Sutton P.A. et al. (2012) сообщает, что электрохирургия даёт много термальных повреждений, при том она - наиболее популярная техника в лапароскопии. Монополярное воздействие более опасно, хотя и биполярный инструмент может привести к термальным осложнениям [177].
Клинические и инструментальные методы исследований
Идея активного радикального хирургического лечения продолжающегося перитонита, заключающаяся в возможности с минимальной травмой для организма осуществлять максимально полноценное хирургическое пособие, постоянно оптимизируется. При этом методика позволяет избежать недостатков традиционных видов лечения: широкой ре-лапаротомии, наложения регулируемой лапаростомы, различных методов дренирования, проведение лаважа брюшной полости и т. д. [73, 83, 125].
Видеолапароскопия, позволяющая визуально оценить динамику течения перитонита, одновременно является наиболее «щадящим» методом современной оперативной гинекологии и позволяет производить у пациенток с перитонитом полноценную санацию брюшной полости,при необходимости заменять нефунк-ционирующие дренажные трубки, выполнять другие лечебные манипуляции. При этом технические принципы и объем выполнения лапароскопического вмешательства должен максимально соответствовать принципам классической оперативной гинекологии.
Выполнение лапароскопических санаций брюшной полости, по мнению ряда авторов, вполне может рассматриваться как альтернатива релапаротомии только при следующих обязательных условиях - это ограниченное наличие эксудата, состоятельность наложенных интраорганных швов, отсутствие выраженного послеоперационного пареза кишечника и значительных фибринозных наложений. Расширение возможностей лапароскопии они видят в использовании ми-нилапаротомного доступа для устранения источника перитонита [73, 84].
Федоров А.В. и совт. (2012), видят значительное улучшение результатов лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений в более широком использовании релапароскопии [89].
Несмотря на все исследования последних лет в данной области, значение использования лапароскопии при развившихся послеоперационных осложнениях остается неопределенным, что требует дальнейшего изучения. Вышеизложенное позволяет заключить, что совершенствующееся комплексное лечение во многом способствует улучшению исходов при перитоните, развившемся как осложнение послеоперационного периода, однако и современные технологии далеко еще не так эффективны и всемогущи. Очевидно, что для улучшения прогноза заболевания при повторных вмешательствах необходимы проведение профилактики всех возможных осложнений при первичном вмешательстве, ранняя и своевременная диагностика осложнений.
Представленный анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что в решении проблемы ранних послеоперационных осложнений в гинекологии имеется определенный прогресс. Связан он, в том числе, и с широким внедрением в настоящее время эндовидеохирургических технологий. Высокая травматичность и осложнения после релапаротомий, а также случаи «напрасных» релапаротомий, усугубляющих тяжесть состояния больного, заставляют искать более совершенные методы диагностики и лечения. Преимущества лапароскопии дают возможность успешно применять эти методы в послеоперационном периоде, а также, при необходимости, выполнять динамический контроль состояния внутрибрюшной картины с выполнением лечебных манипуляций. Поэтому перспектива использования лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных осложнений очевидна. Однако, остается множество неразрешенных задач в этом вопросе, и необходимо совершенствование методов диагностики и техники для расширения возможностей безопасного применения лапароскопии.
По мнению Shaher Z. (2007), одним из наиболее распространенных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов после хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости на фоне ожирения, является образование послеоперационных вентральных грыж [172].
Оперативное лечение инцизионных грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции. Для профилакти 22 ки возникновения послеоперационных грыж некоторые авторы использовали синтетические материалы при ушивании раны брюшной стенки [90, 145, 172].
Агапов М.А. (2009) в своей работе также пишет о том, что при использовании ручного способа закрытия троакарной раны в группе пациентов, имеющих предрасполагающие факторы грыжеобразования, риск развития грыжи составляет 10%. Проведенные автором исследования показали, что существует статистически значимое влияние методик ушивания на образование троакарных грыж. Только тщательное сопоставление слоев передней брюшной стенки позволяет уменьшить количество послеоперационных грыж. Для этого автор предложил использовать иглу Endoclose под визуальным контролем. Ее применение позволяет добиться достоверного снижения частоты образования грыж.
Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частой «нехирургической» причиной летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. С целью ее предупреждения, помимо ранней активизации больных, компрессионного бинтования нижних конечностей, назначается гепарин в суточной дозе 30-50 тыс. ЕД в течение 6-7 дней после операции [101]. В последние годы в литературе появились сообщения об использовании низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений [16, 17, 24, 42, 62, 109, 112, 113,117,140].
Многие авторы [100, 118] в комплексной системе предупреждения послеоперационных осложнений большое значение придают физиотерапевтическим методикам реабилитации.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что проблема профилактики осложнений после операций в гинекологии заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения. Используемые методы лечения не всегда позволяют добиться блестящих результатов так как не позволяют ликвидировать основные патогенетические факторы. Зачастую некоторым критериям (наличие риска инфекционных осложнений, возможное интраопера-ционное повреждение внутренних органов, образования инцизионных грыж) отводится очень незначительная роль в системе показателей, учитываемых при вы 23 боре метода операции, что негативно отражается на результатах хирургического лечения. Благодаря успехам лапароскопической хирургии в лечении практически всех основных видов абдоминальных хирургических и гинекологических заболеваний, вплоть до онкологических, позволительно рассчитывать на достижение более высоких результатов лечения больных. Накопленный клиникой опыт выполнения гинекологических вмешательств, выполненных лапароскопически, позволяет нам отразить в данном исследовании свой взгляд на некоторые вопросы данной проблемы.
Исследование основных лабораторных и исходных показателей лю минол-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациенток, перенесших лапаротомные вмешательства
В процессе лечения отмечалось дальнейшее снижение содержания лейкоцитов в крови, ЛИИ. Повышенное СОЭ приобретала тенденцию к замедленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода (раневые осложнения) не обнаружил достоверных различий (таблица 7).
Содержание С-реактивного белка исследовано у 34 пациенток основной группы с раневыми осложнениями послеоперационного периода, исходная концентрация его составляла 86,1 г/л (в то время как в группе контроля - 62,3 г/л) и снижалась к 8-10-ти суткам на фоне лечения до 41,9 г/л, в то время как у больных в контрольной группе снижение концентрации было более плавным и медленным, и на 8-10-е сутки составляло 23,1 мг/л. Концентрации фибриногена и альбумина в основной группе и контрольной группе существенно не отличались (таблица 8).
Таким образом, особенностью течения раневого процесса у пациенток с раневыми осложнениями, перенесших открытые гинекологические вмешательства, по результатам клинико-биохимического исследования является определенная пролонгированность фазы воспаления и замедление репаративно-регенератив-ных процессов. В работе была исследована люминол-зависимая хемилюминесценция (ЛЗХЛ) цельной крови у 30-ти больных с послеоперационными раневыми осложнениями.
Типичная запись спонтанной ЛЗХЛ цельной крови. Параметры хемилюминограммы: латентный период (а), крутизна нарастания свечения (б). Интегральные показатели ХЛ: светосумма свечения (СС) и максимальная интенсивность свечения (МС)
Как видно из рисунка, оценка ХЛ позволила выделить определенные фазы процесса: спонтанное и медленное свечение, которому, в свою очередь, предшествовал латентный период. Индуцированное свечение крови есть результат воздействия чужеродного агента на клетки. Следствием данного процесса является оксидативный стресс, сопровождающийся выбросом свободных радикалов кислорода (АФК), что и обеспечивает в присутствии люминола более интенсивное свечение цельной крови, в сравнении с показателями СС. Различия уровня интенсивности индуцированного и спонтанного свечения отражают резервные возможности фагоцитарного звена. Установлен был стабильно нарастающий характер и сходная форма кривых СПХЛ и ИНХЛ цельной крови доноров (п =10), при этом уровень ИНХЛ в 2 раза превосходил СПХЛ. Полученные результаты могут быть отражением достаточной резервной способности фагоцитов к поглощению и окислению чужеродных агентов. При изучении распределения показателей ХЛ относительно нормального ожидаемого распределения (expected normal) группа доноров оказалась однородной поданному признаку. Расчет средних значений дал следующие результаты: СпС СПХЛ цельной крови доноров - 1,38±0,06 отн. ед.; МС клеток крови - 2,57±0,25 отн. ед.; СС цельной крови - 18,97±1,05 отн. ед. Средние значения СпС ИНХЛ клеток крови доноров - 1,40±0,16 отн. ед.; МС клеток крови - 6,48±0,91отн. ед. и СС цельной крови - 42,46±1,04 отн. ед.соот-ветственно. Данные представлены на рисунке 2.
По показателям ЛЗ ХМ цельной крови пациенток клиники (п=55) нами были выделены две группы больных, в которых отмечалось либо увеличение изучаемых показателей, либо их снижение. Данные представлены на рисунке 3.
В первой группе больных (п=30) с послеоперационными раневыми осложнениями резко повышена спонтанная светимость ХЛ цельной крови. Среднее значение СС ХЛ цельной крови больных составляет 75,36±7,24 отн. ед, МС клеток крови составляет 11,83±2,03 отн. ед., СпС СПХЛ цельной крови составляет 2,30±0,91 отн. ед.
Полученные данные показывают, что воспалительный процесс усиливает люминол-зависимую хемолюминесценцию, и свободно-радикальное окисление при гнойных раневых осложнениях. 8.00
Исходные усредненные записи спонтанной хемилюминесценции люминол-зависимой цельной крови больных 1 - больные первой группы (п=30) с послеоперационными раневыми осложнениями, 2 - пациентки второй группы, у которых ранний послеоперационный период не сопровождался развитием раневых осложнений (п=25), 3 - здоровые доноры (п=10). При изучении индуцированной ХЛ цельной крови у больных первой группы исследования, имеющих гнойные раны, установлена меньшая степень роста по сравнению с группой контроля, что может трактоваться как свидетельство более выраженной активности свободно-радикальных процессов и снижения резервных возможностей у данной группы пациентов. В отличие от клеток крови здоровых доноров на индукцию зимозаном ответ у этих больных выражен значимо меньше.
Во второй группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода (п=25) выявилось снижение интенсивности ЛЗХЛ цельной крови. Так, у больных показатели СПХЛ цельной крови были снижены по сравнению с доно 50 рами, и среднее значение СпС составляло 0,83±0,25 отн. ед., МС - 1,27±0,12 отн. ед, СС8,98±1,1 отн. ед.
При изучении у пациентов второй группы индуцированной хемилюмини-сценции цельной крови установлена меньшая скорость индукции в сравнении с группой контроля, что может быть следствием и свидетельствовать о снижении макрофагальной активности. Полученное при исследовании значимое снижение кислород-зависимого метаболизма у пациентов второй группы, особенности клинической картины и функциональная несостоятельность основных эффекторных клеток позволяют предположить у них текущего воспалительного процесса.
Таким образом, исследование люминолзависимой ХЛ позволяет оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно оценивать в целом компенсаторные возможности организма.
Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств
Эффективность предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма определяли проведением сравнительной оценки ближайших результатов после традиционных релапаротомий и лапароскопических вмешательств. Критерии течения раннего послеоперационного периода выбрались традиционно. При этом учитывалось то обстоятельство, что после выполненных в клинике повторных вмешательств пациенткам как основной, так и контрольной групп проводилась интенсивная терапия, аналогичная, направленная на коррекцию основного симптомокомплекса заболевания. У всех пациентов обеих групп были изучены ближайшие результаты исходов лечения.
Анализируя технические аспекты, нами установлено, что продолжительность релапароскопии в группе больных с послеоперационным гинекологическим перитонитом составила в среднем 36±15,5 минуты, при кровотечении развившемся после операций на органах малого таза аналогичные показатели составили 39±20,3 минут (р 0,05). При этом средняя продолжительность вмешательств, выполненных по тем же показаниям(перитонит,кровотечение), но традиционным, «открытым» методом при сравнении оказалась в среднем на 30±22,4 минут дольше.
Среди наиболее значимых критериев, по которым определяют эффективность лечения в целом, является оценка послеоперационной боли. Пациентам II группы (контрольная) после лапаротомического доступа в подавляющем большинстве - 58 (96,6%) требовалось назначение наркотических анальгетиков менее чем через 40-60 минут после операции. В основной группе после лапароскопического доступа обезболивание опиоидами спустя 60 мин понадобилось только 30 (48,3%) пациентам. У пациентов группы контроля болевой синдром статистически достоверно (р 0,05) сохранялся дольше и требовал более длитель 77 ного (в среднем на 2-е суток больше) назначения наркотических анальгетиков. У больных I группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 55 пациентов (88,7%), на третьи сутки - только у 8 (12,9%), а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4-е сутки. В контрольной группе полное стихание болевого синдрома отмечено к 7-м суткам после операции при благоприятном течении раннего послеоперационного периода. Использование лапароскопии в лечении послеоперационных осложнений зачастую (51,7%) позволяло отказаться от наркотических анальгетиков, а нестероидные противовоспалительные средства применялись по требованию только в первые 2-3 дня. Во II группе пациенты в первые 2 дня получали наркотические анальгетики ввиду выраженного болевого синдрома и в дальнейшем продолжали получать нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5-7 суток.
Средняя продолжительность стационарного лечения больных I группы (основной) с послеоперационными интраабдоминальными гинекологическими осложнениями составила в среднем 10,0±2,5 суток, против 16,0±2,9 во II (контрольной) (р 0,05). Продолжительность нахождения в стационаре в среднем после «традиционных» лапаротомий была больше на 6,0±1,9 суток (р 0,05).
Как показывает сравнительный анализ результатов лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями после выполненных гинекологических вмешательств, лапароскопические санации брюшной полости имеют ряд существенных преимуществ перед традиционными «открытыми» ре-лапаротомиями. Это обусловливается прежде всего тем, что современные видеолапароскопические манипуляции уменьшают объём операционной травмы и степень хирургической агрессии, тем самым создают благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основания надеяться на существенный прогресс в улучшении оказания помощи при возникновении интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Отдаленные результаты включающие разработанную лечебную тактику ведения пациентов с ранними интраабдоминальными послеоперационными осложнениями изучены среди 28 (45,1%) пациентов основной группы и 21 группы сравнения (35%). Отдаленные результаты изучены в сроки от одного до пяти лет (в среднем 3 года) после гинекологического вмешательства. Анализ по срокам наблюдения после проведения оперативного лечения показал, что группы были однородны и статистически сравнимы (р 0,05). Для всестороннего изучения результатов лечения проанализированы анкетированные данные амбулаторных и стационарных осмотров исследованных пациенток, при этом проводилось сравнение с первоначальной оценкой данных объективного статуса. При наличии жалоб со стороны пациенки ее приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультрасонографию, рентгенографию, исследование гинекологического статуса, проведение общих и специальных лабораторных анализов и т. д. При подозрении на наличие органических изменений с целью углубленного обследования, необходимости гинекологической и (или) хирургической реабилитации больные госпитализировались в стационар.
Оценку проводили по трехбалльной системе (результат хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) на основании данных клинико-инстру-ментального обследования.
Хорошие отдаленные результаты выявлены у 13 (46,4%) пациентов I группы (основной) и у 6 (28,5%) пациентов второй группы (контрольной). Все они отмечают общее удовлетворительное состояние, сохраненную( или восстановленную) после операции трудоспособность, и не нуждаются в приеме медикаментов. При контрольном клинико-инструментальном обследовании, включая абдоминальную ультрасонографию, каких-либо изменений в брюшной полости не выявлено.
Удовлетворительные результаты в основной группе выявлены у 13 (46,4%) больных, в группе контроля - у 13, что составило 61,9%. Пациентов изредка беспокоил дискомфорт, непродолжительные боли в животе, кото 79 рые не оказывали сколь-нибудь существенного влияния на трудоспособность, восстановленную операцией, и не снижали существенно качества жизни.
У 2 пациенток результаты признаны у неудовлетворительными после ре-лапароскопических манипуляций(7,2%), и у 2 (9,5%) - после релапаротомии. Одна пациентка в связи с частыми, рецидивирующими болями схваткообразного характера прооперирована в плановом порядке, рассечены брюшинные спайки.
Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных гинекологических осложнений с применением «открытых» релапаротомии и видеолапароскопических вмешательств показал, что выполненные по соответствующим показаниям лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений и переносятся больными лучше, чем традиционные. Нами отмечено, что в отдаленном периоде наблюдений неудовлетворительные результаты в сравниваемых группах существенно не отличаются , однако ближайший послеоперационный период протекал у пациенток, лечение которым проводилось с применением видеолапароскопических вмешательств протекал значительно легче, и хороших результатов у них было получено значительно больше, что свидетельствует о более благоприятном качестве жизни в этой рассматриваемой группе пациенток.
Преимущества предложенной нами лечебной тактики с использованием миниинвазивных технологий в гинекологии даже у пациенток с осложненным течением на фоне тяжелейшей сопутствующей патологии демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
