Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики и оперативного лечения пролапса органов малого таза у женщин (обзор литературы) 9
1.1. Частота и распространенность пролапса органов малого таза у женщин
1.2. Классификация пролапса органов малого таза у женщин
1.3. Хирургическая коррекция пролапса органов малого таза у женщин
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1.Материал исследования 33
2.2. Методы обследования 34
2.3.Методы оперативного лечения пролапса гениталий 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Общая характеристика больных 47
3.2. Предоперационная подготовка 62
3.3. Оперативное лечение женщин с пролапсом органов малого таза 64
3.4. Анестезиологическое пособие при хирургической коррекции пролапса органов малого таза у женщин 69
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения женщин с пролапсом органов малого таза 72
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Литература 89
- Частота и распространенность пролапса органов малого таза у женщин
- Хирургическая коррекция пролапса органов малого таза у женщин
- Оперативное лечение женщин с пролапсом органов малого таза
- Анестезиологическое пособие при хирургической коррекции пролапса органов малого таза у женщин
Введение к работе
Пролапс органов малого таза, на протяжении многих лет продолжает оставаться в центре внимания хирургов и гинекологов в связи с тенденцией к увеличению заболеваемости не только среди пожилых женщин, но и женщин молодого и среднего возраста (Полякова Н:С. и соавт., 1990; Краснопольский В:И.5 и соавт. 1999;; Буянова G.H и соавт., 2001; Danielson CO. et al., 1997; Vennerad S.S. et al., 1998).
Частота пролапса органов малого таза варьирует от 15% до 30% случаев среди женщин репродуктивного и пожилого возраста (Кулаков В1 И и соавт., 1995; Буянова С.Н. и соавт., 2004; Нестеров. Ф.В. и соавт., 2005 Wattiezetul A. et al., 2000; Vierhout M.E. et al., 2004). Наличие пролапса органов малого таза, влечет физические и моральные проблемы, снижает трудоспособность, сексуальную активность, влияет на качество жизни, что выводит эту проблему за рамки сугубо медицинской.
Радикальным и эффективным; методом лечения пролапса органов малого таза является5 хирургический, так как. консервативное лечение не предотвращает прогрессирование заболевания, а применение гормональной терапии ведет к возникновению ряда осложнений (Ражинашвили И.Д. и соавт. 1998; Бакулева' А.Г. и соавт., 2002; Трубилин Т.Б. и соавт., 2005; Цой А.С., 2005; Loo J.W. et al., 1990).
В настоящее время существует более 300 способов хирургической коррекции пролапса органов малого таза, но предложенные методы; недостаточно эффективны, а частота рецидива заболевания; при них достигает в 25-30% случаев (Пушкарь.Д.Ю. и соавт., 1996; Горский С.Л. и соавт., 2003; Ищенко; А.И. и соавт., 2003; Vamomoto М.М. et: al. 1998; Godlewski M.E. et . al;, 2004). Сложившуюся ситуацию большинство исследователей связывают с неадекватным методом оперативного лечения, плохой предоперационной подготовкой и ведение больных после операции.
Наибольшего внимания заслуживают женщины репродуктивного возраста, что требует повышения эффективности хирургического метода в
аспекте снижения рецидивов заболевания и сохранение репродуктивной функции. Это требует внедрения в клиническую практику более совершенных методов хирургической коррекции пролапса органов малого таза с учетом степени выраженности заболевания и репродуктивного возраста, а также совершенствования анестезиологического пособия и разработку мер профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Цель исследования
Изучить ближайшие и отдаленные результаты методов хирургической коррекции пролапса органов малого таза при различной степени выраженности заболевания у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска развития пролапса органов малого таза- у женщин.
Оценить эффективность методов оперативного лечения при пролапсе органов малого таза различной степени выраженности заболевания.
Дать оценку применения перидуральной анестезии и мер профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургической коррекции.
Изучить качество жизни до и после оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна исследования
- Выявлены наиболее значимые причинные факторы развития пролапса органов малого таза у женщин репродуктивного возраста: физические нагрузки, роды, гипоэстрогения.
Установлена высокая эффективность хирургической коррекции опущения и выпадения влагалища и матки методом пластики влагалища с крестцово-остистойкольпопексией.
Доказано преимущество пластики влагалища с кольпопексией в сравнении с другими методами за счет атравматичности, одноэтапности и сохранении детородной функции женщин.
Установлено улучшение качества жизни женщин при любом типе операций по поводу пролапса органов малого таза.
Практическая значимость работы
Перидуральная проводниковая анестезия при опущении и выпадении влагалища и матки наиболее эффективна и позволяет применить раннюю активизацию больных.
С целью профилактики рецидива пролапса органов малого таза, рекомендовано применение кольпопексии с передней и задней пластикой влагалища, что позволит заменить лапаротомию с целью вентрофиксации матки и обеспечить планирование беременности.
Разработанные и внедренные меры профилактики гнойно-воспалительных осложнений позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций, выполненных по поводу пролапса органов малого таза.
Внедрение полученных результатов:
Методика предоперационной подготовки и оперативного лечения больных с опущением и выпадением матки и влагалища внедрены в клиническом родильном доме КРСУ, много-профильной клинике «КАМЭК» и родильном доме №2 г. Бишкек.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Основными причинами опущения и выпадения влагалища и матки являются гипоэстрогения и родовой травматизм.
2. Наиболее эффективным методом операции в репродуктивном возрасте при любой степени тяжести пролапса гениталий является передне-задняя пластика влагалища с леваторопластикой в сочетании с крестцово-остистой кольпопексией.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, 4 методических рекомендаций для врачей и утверждены 2 рационализаторских предложения (№2006043 от 16 августа 2006 года и №2006013 от 31 мая 2006 года), выданные Кыргызпатентом.
»
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII конференции молодых ученых (Бишкек, 2003, 2004, 2005) на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и клиники «КАМЭК» (Бишкек, 2007) и экспертной комиссии диссертационного совета КРСУ по предварительному рассмотрению диссертаций по акушерству и гинекологии (Бишкек, 2007).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 108 страницах компьютерного набора на русском языке, шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5 см). Работа состоит из введения, главы обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 177 источников, из них 85 работ авторов дальнего зарубежья.
Частота и распространенность пролапса органов малого таза у женщин
Пролапс органов малого таза у женщин заслуживает пристального внимания по ряду причин. Это в первую очередь связано с высокой частотой заболеваемости, которая колеблется от 15 до 30% не только среди женщин пожилого возраста, но и репродуктивного, удельный вес которых составляет не менее одной трети (Кулаков В: И. и соавт., 1995; Wattiezetul A. et al. 2000), а в возрастной группе старше 50 лет частота пролапса достигает 40% (Буянова С.Н. и соавт., 2004), кроме того, все исследователи отмечают рост заболеваемости этой патологией (Сашин Б.Е. и соавт., 2000; Нестеров Ф.В. и соавт. 2005; Kiftis T.S. et al. 1995). Также велик удельный вес больных с пролапсом органов малого таза в структуре гинекологических вмешательств, они. занимают третье место среди всех оперированных в гинекологических стационарах (Голдина А.Я и соавт., 1986; Полякова И.С. и соавт., 1990; Буянова С.Н. и соавт., 2001; Vierhout М.Е. et al., 2004).
Необходимо отметить, что в последние десятилетия наблюдается увеличение продолжительности жизни. В связи, с этим большинство женщин заинтересованы в том, чтобы сохранить сексуальный потенциал после менопаузы (Кулаков В. И и соавт., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Цой А.С., 2005; Rouhies G. et al., 1995).
Эта патология вызывает ряд проблем у женщин, которые существенно влияют на их трудоспособность и нередко являются причиной нарушения различных функций организма (менструальной, половой, детородной, мочевыделительной и т.д.).
Наиболее распространенным проявлением нарушений функций соседних органов и одним из самых частых симптомов генитального пролапса является нарушение мочевыделения и акта дефекации, что требует специальных гинекологических приемов в лечении и, кроме того, создает ряд неудобств семейного и общественного характера: и это, в первую очередь, недержание мочи и чаще всего являющего следствием стрессового недержания мочи, которое наблюдается у 32-50% больных (Краснопольский В.И. и соавт, 1999; Ищенко А.И. и соавт, 2000; Буянова С.Н. и соавт, 2002; Гарский С.Л. и соавт. 2003; Macleod D. et al. 1991; Danielson CO. et al. 1997). Стрессовое недержание мочи является серьезной проблемой особенно для женщин, ведущих активный образ жизни.
Как указывают Аполихина И.А. и соавт.(2005), Макаров О.В. и соавт.(2005), это осложнение в значительной степени влияет на уровень здоровья женщины, в том числе репродуктивное, все это приводит к потере трудоспособности, ухудшению качества жизни. Страдает профессиональная сфера женщины, ее занятость, осложняется поведение в обществе и участие в производственной и социальной деятельности. Это в свою очередь приводит к неустойчивости психики, частичному или полному ограничению нормальной жизнедеятельности, а в ряде случаев и инвалидности. Многие исследователи, занимающиеся детальным изучением стрессовой инконтиненции, считают, что в основе ее развития лежит смещение проксимальной уретры и уретро-везикального сегмента (Пушкарь Д.Ю: и соавт., 2000; Elving L.B. et al, 1989; Liu C.V. et al., 1998).
Пролапс органов малого таза у женщин всегда носит прогрессирующий характер (Рижинашвили И.Д. и соавт., 1998; Савицкий Г.А.и соавт., 2000). Тесные анатомические связи между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой способствуют сочетанному опущению органов. Необходимо отметить, что проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной, а уродинамические - у каждой второй (Буянова С.Н. и соавт., 2004).
Как отмечают J1.B. Адамян и соавт. (2000) частота урогенитальных нарушений возрастает с увеличением возраста женщин, и с наступлением пери-, постменопаузы, достигает 80% из-за резкого снижения уровня половых гормонов яичников. Поэтому необходимо назначать своевременно применение заместительной терапии, которая в ряде случаев предотвращает прогрессирование заболевания на что указывают многие исследователи (Балан Б.Е. и соавт.,1995, Прилепская В.Н.,2000, Стрижакова М.А.,2001, Kaplan A.L., 1993).
В литературе довольно большое внимание уделено вопросам этиопатогенеза пролапса органов малого таза, и все исследователи отмечают многочисленность причин, приводящих к этой патологии, основу которой составляет дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц-тазового дна (Єтрижакова М.А., 2001; Аполихин М.А. и соавт., 2005; A. Monga А., 1996; McNamara P.S. etal., 1997).
Пролапс органов малого таза относится, к аномалиям положения половых органов (Пушкарь Д.Ю., 1996; Макаров О.В. и соавт., 2000; Vignali А., 1990). Большинство исследователей отмечает, что причиной,, пролапса органов малого таза в различной степени выраженности является врожденная слабость мышц тазового дна, а также врожденное укорочение влагалища или наличие глубоких маточно-везикальных или маточно-ректальных. каналов (Попов А.А. и соавт., 2002; Ящук A.F. и соавт., 2003; Смольнова Т.Ю и соавт., 2005; Grav А., 1994). Основная нагрузка по удержанию органов малого таза падает именно на мышечный компонент тазового дна .поэтому его ослабление сопровождается выпадением влагалища и матки, цистоцеле, ректоцеле и другими нарушениями (Загребина В.А. и соавт., 1997; Phaneue L.E., 1995).
Хирургическая коррекция пролапса органов малого таза у женщин
Под наблюдением находилось 184 женщины, оперированные по поводу пролапса органов малого таза в родильном доме №2 г. Бишкек с 2002 по июнь 2007 год, многопрофильной клинике «КАМЭК» с 2000 по май 2007 год и клинике акушерства и гинекологии КРСУ с 2004 по 2007 год.
Немаловажное значение имел анамнез с целью выяснения течения родов и послеродового периода в возникновении пролапса. И здесь были отмечены такие осложнения, как разрывы в родах, эпизиотомия и перинеотомия, заживление разрывов вторичным натяжением, роды крупным плодом.
В основу выделения групп нами положена, классификация, предложенная Т.И. Славашевич (1986). В первую группу включали больных, у которых имело место, выраженное опущение передней или задней, либо обеих вместе стенок влагалища, нередко с образованием цистоцеле или ректоцеле, а шейка и тело матки находились на нормальном уровне.
Во вторую группу мы относили женщин, у которых опущение стенок влагалища было более выражено с сочетанием удлинения шейки матки, а тело матки смещено книзу, но не выходит за пределы половой щели.
И в третью группу вошли пациентки, у которых имело место опущение стенок влагалища и неполное выпадение матки либо полное (матка за пределами входа во влагалище).
Наибольшую группу составили больные с опущением; стенок влагалища (87 женщин - 47,28%); затем стенок влагалища и матки (45 женщин - 24,46%) и в третью группу вошли 52 пациенток (28,26%) с выпадением влагалища и полным и частичным выпадением матки.
Для оценки результатов лечения и основных показателей мы выделили 3 типа в зависимости от выполненной операции. тип — пластика влагалища и леваторопластика (п=36); 2 тип -пластика влагалища, леваторопластика и вентрофиксация-(п=49); 3 группа - пластика влагалища, леваторопластика в сочетании с крестцово-остистой кольпопексией (п=99) .
Помимо общеклинического обследования (анализ крови и мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной полости, свертываемость крови, печеночные и почечные тесты), мы придавали особое значение анамнезу заболевания и специальным методам- исследования.
При анализе причин опущения и выпадения половых органов выясняли наследственность, условия труда пациенток, репродуктивную функцию, число и особенности течения родов, частота их осложнений, травм мягких родовых путей, применение оперативных вмешательств, акушерских щипцов, ручного обследования послеродовой матки, заживление швов промежности, проведенное ранее лечение и его эффективность, состояние функции смежных органов, а также симптомов заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры). Обращали внимание на наличие сосудистых, эндокринных заболеваний, являющихся проявлением несостоятельности соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи различной локализации).
При гинекологическом осмотре оценивали состояние кожи промежности, слизистой влагалища, шейки матки, позицию стенок влагалища и шейки матки по отношению к интроитусу, наличие уретро-, ректо- и энтероцеле. Несостоятельность мышц тазового дна определяли при наличии зияния половой щели, осуществляли пальпацию ножек леваторов, выявляли их атрофию и диастаз. Выполняли специальные функциональные пробы для оценки состояния тазовых органов, их мышечно-связочного аппарата, полноценности сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (проба Вальсальвы, упражнения Кегеля).
Ректальное исследование проводили для уточнения границ ректоцеле и оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки. На стрессовое недержание мочи выполняли «кашлевую» пробу и пробу при натуживании, а также пробу с прокладками, которые считали положительными при выделении мочи из уретры. Для уточнения диагноза энтероцеле большой палец врача вводился во влагалище, а указательный в прямую кишку и больную просили присесть.
В настоящее время наиболее простым, безопасным для больных, высокоинформативным для диагностики многих заболеваний органов брюшной полости является ультразвуковое исследование. В то же- время многие вопросы, касающиеся определения роли и места эхографии в-диагностике пролапса органов малого таза и в» определении тактики лечения -находится еще в стадии дальнейшего их обсуждения и утверждения! Всем.. больным до операции и по мере необходимости, в различные сроки после нее, выполнялось ультразвуковое исследование органов» брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства аппаратами SONOACE 6000; SIEMENS (SonoLine Si — 200), которое осуществлялось для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений выпадения половых органов (ректо- , энтеро-, цистоцеле). Исследования выполняли трансабдоминальным и интравагинальным способом. Трансабдоминальное исследование проводим при наполненном мочевом пузыре, а перед трансвагинальным исследованием необходимо опорожнение мочевого пузыря. Исследование всегда начинали с трансабдоминальной эхографии, а затем переходили на: трансвагинальное сканирование. Обращали внимание на расположение мочевого пузыря и размеры матки.
Оперативное лечение женщин с пролапсом органов малого таза
По общей группе операция переднезадняя пластика влагалища, леваторопластика и крестцово-остистая кольпопексия была проведена в 99 случаях (53,8%), операция переднезадняя пластика влагалища, леваторопластика и вентрофиксация в 49 случаях (26,6%) и переднезадняя пластика влагалища и леваторопластика в 36 случаях (19,5%). При пролапсе органов малого таза различной степени выраженности чаще выполняли операцию переднезадняя-пластика влагалища, леваторопластика и крестцово-остистая кольпопексия.
В основном у большинства пациенток после этой операции послеоперационное течение, даже у женщин с нарушением функции тазовых органов было без осложнений. Приводим наблюдение:
Больная П-ва А.И., 43 лет, история болезни 170, поступила в клинику 11.03.03 с жалобами на недержание мочи, запоры, дискомфорт в области половых органов. Из анамнеза установлено, что больна на протяжении 10 лет, ухудшение состояния отметила год назад. Менархе с 13 лет, беременность - 1, роды — 1.. Заболевание связывает с разрывами промежности вродах и тяжелым физическим трудом. В прошлом перенесла эрозию шейки матки, полип, удаление полипа шейки матки. Страдает хроническим холециститом.
При поступлении: больная невысокого роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и слизистые чистые. Тургор кожи соответствует возрасту, молочные железы мягкие, лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 80 , сердце - ритм правильный, АД = 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, живот мягкий. Печень не увеличена: Симптом поколачивания по XIIребру отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы развиты по женскому типу. Половая щель зияет. При натуживании1 формируется цистоцеле больших размеров, и подтекание мочи. Мышцы тазового дна гипотоничны. Задняя стенка влагалища рубцово изменена. Шейка матки чистая. Нормальное полоэ/сение матки, обычных размеров, придатки безболезненные. Выделения — светлые.
УЗИ — печень не увеличена, структура однородная, мелкозернистая, желчный пузырь не увеличен, стенка его утолщена, в просвете застойная желчь, желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, структура головки неоднородная.
Мочевой пузырь — количество удерживаемой мочи 105 мл, остаточной мочи-после мочеиспускания нет. 1 "У Анализ крови: гемоглобин-127 г/л, эритроциты — 4.2x10 Ул, леикоциты-6,0x109/л, П-5, С-58, Л-22, М-4, СОЭ-10 мм/час. Анализ мочи: белок — 0,02 г/л, лейкоциты— 5-6 в поле зрения, оксалаты ++.
Диагноз: Неполное выпадение матки, опущение стенок влагалища с расстройством мочеиспускания (стрессовое недержание мочи), хронический холецистит;
После кратковременной подготовки под эндотрахеальным обезболиванием 12.03.03. произведена передне - задняя пластика стенок влагалища леваторопластика, дополненная пластикой по Kelly и вентрофиксация матки: Продолжительность операции 2 часа, кровопотеря 250 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Мочилась самостоятельно с первого дня операции. Выписана на седьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 21 день после операции Состояние, удовлетворительное, жалоб нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Контрольное обследование через 2 года: Состояние удовлетворительное, стул и мочеиспускание не нарушены. Качество жизни: оценивает как хорошее.
Данное наблюдение заслуживает внимания тем, что приу неполном выпадении матки имело место значительное нарушение мочеиспускания и наличие сопутствующих заболеваний. Оперативное вмешательство позволило устранить эти нарушения и добиться выздоровления.
Мы проанализировали продолжительность операции и кровопотерю при различных методах оперативного лечения: ПОМТ. При этом оценка продолжительности операций показала, что: пластика влагалища в сочетании с вентрофиксацией матки,; (162,3±10,1мин) длилась достоверно дольше: по сравнению с пластикой влагалища и сочетании пластики влагалища с. кольпопексией (104,8±4,1мин) (р 0,05). Наименьшая величина кровопотери имела место при пластике влагалища без вентрофиксации, а с вентрофиксацией матки она была достоверно выше и составила 347,6±3,14 мл (р 0,05).
Анестезиологическое пособие при хирургической коррекции пролапса органов малого таза у женщин
Введение иглы осуществляется по средней линии параллельно остистым отросткам позвонков и продвижение ее вперед выполняется с одновременным равномерным надавливанием на поршень, отличающийся от традиционного метода еще и тем, что мьь используем иглу с овальным дистальным концом и скошенным под углом 30, а продвижение иглы вперед осуществляем вращательными движениями с углом вращения 45-50.
Этот метод обезболивания заслуживает внимания- тем, что при его применении в момент операции, даже при наличии сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем,, гемодинамических нарушений не возникает, а если они и возникает, то легко купируются, кроме того, в момент операции существенно снижается кровопотеря. Это обезболивание позволяет рано, активизировать больных, так как у многих женщин были выявлены сопутствующие заболевания, когда имеется риск возникновения тромбоэмболических и легочных осложнений и что очень важно при использовании перидуральной анестезии не возникает пареза кишечника, на что указывают многие исследователи и еще из преимуществ этой анестезии перед эндотрахеальным наркозом, необходимо отметить - это существенное снижение стоимости, что имеет немаловажное значение в период экономических реформ.
Нами был . выполнен анализ результатов применения анестезиологического пособия при хирургической- коррекции пролапса органовталого таза (табл. 24);
Одним из основных методов анестезии при хирургической коррекции пролапса органов малого таза явилась перидуральная- анестезия. В процессе исследования нами было установлено, что в равной степени при обоих видах анестезии имела места не выраженная гипотония, которая корригировалась медикаментозно.
При применении эндотрахеальной анестезии в 4,7% случаев имели место трудности интубации трахеи, в 1,6% - аллергическая реакция, в 3,1%. случаев обострение хронического бронхита и в 6,3% случаев возникли явления постинтубационного ларингита. В послеоперационном периоде в группе женщин, где использовался эндотрахеальный наркоз, существовала необходимость применения наркотических средств (промедол 2% -1,0) в течение 2-3 дней. В группе, где анестезиологическое пособие было обеспечено перидуральной анестезией, в послеоперационном периоде обезболивание поддерживалось путем введения анальгетиков, что исключало применение наркотических средств.
Таким образом, применение перидуральной анестезии значительно снижает частоту осложнений и исключает применение наркотических средств, в послеоперационном периоде.
Если ближайший послеоперационный период у большинства больных протекал удовлетворительно, то- особого внимания заслуживала оценка отдаленных результатов, которые были изучены нами у 141 больной (76,4%) из 184 оперированных. Исследования выполняли от 6 месяцев до 3 лет. Для оценки результатов оперативного лечения женщин приглашали в клинику, где и осуществляли детальное обследование: выясняли жалобы, проводили осмотр, ультразвуковое исследование и определение качества жизни оперированных женщин. Необходимо отметить, что в различные сроки большинство женщин обследованы минимум 2 раза и лишь единичные больные оди» раз.
В период от 6 месяцев до 1 года обследовано 102 женщины. Рецидив в эти сроки выявили у 4 (3,9%), в сроки от одного года до 2 лет обследовано 93 женщины - рецидив обнаружен у одной (1,0%) и в период от 2 до 3 лет осмотрены 69 женщин - ни у одной из них рецидива не выявлено.-Следовательно, наиболее часто рецидив формировался до двух лет после оперативного лечения и в целом из числа всех обследованных рецидив имел место у 5 (3,5%). На основании комплексного исследования мы попытались дать оценку состоянию больных в отдаленные сроки после операции и выделили три группы больных с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными исходами. Хорошие результаты получены у 119 женщин (84,4%) больных, удовлетворительные4 у 17 женщин (12,1%), неудовлетворительные у 5 женщин (3,5%). С неудовлетворительными результатами были больные с рецидивом болезни.
