Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота преждевременной недостаточности яичников составляет 1 - 3% (Н. Г. Мишиева, 2006), в структуре вторичной аменореи - 10% (В. И. Кулаков, и др., 2007). Снижение овариального резерва возникает в результате преждевременной недостаточности функции яичников, овариоэктомии, фармакологической менопаузы (К. Ю. Боярский, 1995; Л.А.Марченко и др., 2006; Т. А. Назаренко, 2006). До настоящего времени этиология снижения овариального резерва в репродуктивном возрасте не выяснена (Л.Н. Василевская и др., 2003; Роузвиа Сильвия К., 2004; О. А. Колесникова, Н. М. Пасман, 2009). Факторами риска снижения овариального резерва являются хромосомные, генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятрогенные, психологические нарушения, дефекты в структурах гонадотропинов и ферментопатии (Л.А. Марченко и др., 2006).
Дефицит эстрогенный считается установленной и доказанной причиной формирования уровагинальных расстройств у женщин (Д. Ю. Пушкарь, 1996; В. Е. Балан и др., 2001; В.П. Сметник, 2001; С.В.Великая, Е.В.Тихомирова, 2002; С.Б. Маличенко, 2005). Если уровагинальные расстройства у женщин в постменопаузе обусловлены снижением уровня эндогенных эстрогенов до 50 нг/мл, недостаточного для стимуляции пролиферации, то в репродуктивном возрасте роль сниженного овариального резерва в генезе уровагинальных расстройств до конца не изучена. В России у 16% населения старше 40 лет выявлены симптомы гиперактивного мочевого пузыря, у 25% женщин отсутствует полный контроль удержания мочи; у 2% населения в возрасте 18-40 лет установлено стрессовое недержание мочи, что составляет около 0,9 млн. человек (Д.Ю. Пушкарь и др., 2001).
Эстрогенодефицит является причиной повышенной резорбции костной ткани в сочетании с избыточной активностью остеокластов. Дефицит эстрогенов сопровождается повышением чувствительности костной ткани к паратгормону, усилением резорбтивной активности остеокластов при неизменной его концентрации, понижением уровня кальцитонина, что приводит к угнетению продукции кальцитриола в почках, а, следовательно, к снижению абсорбции кальция в кишечнике, усилению экскреции кальция с мочой, подавлению гидроксилирования витамина D в почках, дефициту кальция в костном депо, развитию остеопении и остеопороза. (С.В. Юренева., 2004; J.T. Harrington e. a., 2004). Таким образом, своевременная диагностика патологического снижения минеральной плотности костной ткани и уровагинальных расстройств у женщин в репродуктивном возрасте является актуальной проблемой в гинекологии и требует новых методов решения.
Цель исследования – разработать алгоритм диагностики патологического снижения минеральной плотности костной ткани и уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овариальным резервом.
Задачи исследования
-
Выявить основные факторы риска снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
-
Выяснить характер и частоту уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста в зависимости от типа овариального резерва.
-
Определить состояние минеральной плотности костной ткани в зависимости от типа овариального резерва.
-
Выяснить особенности УЗ - параметров состояния эндометрия и молочных желёз у женщин репродуктивного возраста в зависимости от типа овариального резерва.
-
Выявить взаимосвязь между маркерами овариального резерва и маркерами уровагинальных расстройств, УЗ-маркерами состояния эндометрия, молочных желёз, минеральной плотности костной ткани, уровнем биохимических маркеров костного ремоделирования.
-
Разработать алгоритм диагностики патологического снижения минеральной плотности костной ткани и уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овариальным резервом.
Научная новизна
Расширено представление об особенностях ремоделирования костной ткани, функционального состояния органов-мишеней женских половых гормонов (эндометрия, миометрия, молочных желез, мочевого пузыря, костной ткани) в зависимости от типа овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.
Впервые выявлены основные факторы риска снижения овариального резерва.
Впервые изучено влияние низкого овариального резерва на появление синдрома недержания мочи и патологического снижения минеральной плотности костной ткани.
Впервые выявлена взаимосвязь между ультразвуковыми параметрами эндометрия, молочных желёз, мочевого пузыря, биохимическими маркерами костного ремоделирования, показателем минеральной плотности костной ткани при различных типах овариального резерва.
Практическая значимость
Благодаря разработанному алгоритму диагностики уровагинальных расстройств и патологического снижения минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овариальным резервом, выявлено недержание мочи при крайне низком овариальном резерве в 52% случаев, при сниженном овариальном резерве - в 48% случаев. Установлен повышенный риск развития остеопороза у женщин овариальным резервом. Так при крайне низком овариальном резерве минеральная плотность костной ткани в 28% случаях соответствовала остеопении, в 4% случаях - остеопорозу.
Впервые установлены характерные УЗ-маркеры стрессового недержания мочи при крайне низком овариальном резерве в репродуктивном возрасте: величина заднего уретровезикального угла превышает норму и составляет 98,55±1,6, соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера - 0,869±0,01.
Внедрение в практику
Результатов исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно – профилактических учреждений Краснодарского края: в МБУ «Перинатальный центр» города Новороссийск, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ведущими факторами риска снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста являются неоднократная индукция овуляции, операции на яичниках (резекция, цистэктомия с коагуляцией ложа), воспалительные заболевания органов малого таза, отягощенный наследственный анамнез (позднее менархе, преждевременная недостаточность функции яичников, бесплодие и ранняя менопауза).
-
Снижение овариального резерва в репродуктивном возрасте является фактором риска недержания мочи и потери минеральной плотности костной ткани у женщин.
-
Среди женщин репродуктивного возраста с низким и крайне сниженным овариальным резервом выявлена высокая частота дефицита 25 (OH)-витамина Д в крови.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: "13 World Congress on Menopause" (Рим, Италия, июнь 2011 г.), 9-th Congress of the European Society of Gynecology (Копенгаген, Дания, сентябрь 2011), Региональный научный форум «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), The World Congress on Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases (Барселона, Испания, 2012) .
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3, в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 116 отечественных и 86 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 9 рисунками.
