Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях ухудшения демографических показателей в нашей стране, сохранение репродуктивного здоровья женщин – это одна из актуальных задач отечественной медицины. Решение этой проблемы напрямую связано с адекватной диагностикой и лечением нейроэндокринных нарушений менструального цикла, сопровождающихся бесплодием. К числу наиболее часто встречающихся гормональных нарушений, создающих препятствия к наступлению и вынашиванию беременности, относится гиперандрогения (ГА). Исследования ряда авторов показали, что в 60 – 75 % случаев бесплодие эндокринного генеза вызвано гиперсекрецией андрогенов, а частота невынашивания беременности у женщин с ГА составляет от 20 до 50 % (. et al, 2009). При этом синдром гиперандрогении достаточно распространен и встречается у 10-30 % женщин (Costello M.F., Chapman R. 2007, Davison S.L. 2009).
Наиболее частым заболеванием, связанным с избытком андрогенов, является синдром поликистозных яичников (СПЯ), который выявляется у 4 – 10 % всех женщин репродуктивного возраста (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Однако, согласно принятому в 2003 г. в Роттердаме Консенсусу по диагностическим критериям, СПЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются универсальными клиническими признаками гиперандрогении.
Таким образом, для уточнения нарушений репродуктивной функции в начале необходимо подтвердить факт гиперандрогении, а далее уточнить ее генез.
Диагностику синдрома гиперандрогении затрудняют различные причины. С одной стороны многообразные клинические признаки общеизвестны, с другой же они неспецифичны и субъективны при оценке. При этом без критического анализа клинических данных применение дополнительных методов исследования не позволит своевременно выставить диагноз, поскольку существуют определенные сложности лабораторной диагностики гиперандрогении.
В повседневной практике гинеколога довольно часто возникают спорные ситуации, связанные с интерпретацией лабораторных тестов для оценки гиперандрогении. Это обусловлено биологическими свойствами андрогенов, их низкой концентрацией у женщин по сравнению с мужчинами, использованием различных методов их определения в плазме крови, а также отсутствием точных референтных значений (M. Carruthers et all, 2007; Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, 2008). Таким образом, на настоящий момент отсутствуют общепринятые универсальные стандарты лабораторной диагностики. Это приводит к тому, что в разных лабораториях получают разные результаты уровня андрогенов. Ошибочный анализ в лучшем случае может оказаться бесполезным, а в худшем привести к терапевтическим ошибкам, сказывающимся на здоровье пациентки. Именно поэтому, полученные результаты лабораторного определения уровня андрогенов необходимо оценивать только в совокупности с клинической картиной и анамнезом женщины (W. Rosner et all, 2007).
К сожалению, в настоящее время отсутствуют алгоритмы, позволяющие врачу при первичном осмотре и обследовании пациентки с определенной вероятностью прогнозировать наличие ГА и определить пути ее диагностики. Это обусловливает актуальность дальнейшего изучения данной проблемы, а также необходимость усовершенствования методов диагностики обсуждаемой патологии. Исходя из сказанного, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики синдрома гиперандрогении у пациенток с нарушениями репродуктивной функции.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать частоту встречаемости клинических симптомов гиперандрогении у пациенток репродуктивного возраста, обратившихся за амбулаторной гинекологической помощью (в течение двухлетнего периода).
2. Провести ретроспективный анализ подходов к диагностике синдрома гиперандрогении у пациенток с нарушением репродуктивной функции в реальной клинической практике.
3. Провести ранжирование диагностической значимости симптомов гиперандрогении и на основании их интегральной оценки разработать клиническую шкалу прогноза наличия синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
4. Разработать и апробировать алгоритм поэтапной диагностики синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
5. Провести сравнительный анализ клинической и экономической эффективности разработанного алгоритма диагностики и традиционного подхода к выявлению гиперандрогении у пациенток с нарушениями репродуктивной функции.
Научная новизна
1. Впервые научно обосновано и проведено ранжирование различных клинических проявлений синдрома гиперандрогении и методов их оценки по диагностической значимости.
2. Впервые разработана клиническая шкала прогноза наличия синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
3. Научно обоснована необходимость строгой последовательности этапов диагностики синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
4. Создан и апробирован на необходимом и достаточном объеме выборки пациенток для получения статистически достоверных результатов поэтапный алгоритм диагностики синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
5. Зарегистрирована заявка на выдачу патента РФ № 2010118696 от 11.05.2010 г. «Способ диагностики синдрома гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста»
Практическая значимость
Разработан оптимальный алгоритм диагностики синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции. В результате применения предложенного диагностического алгоритма у женщин с нарушениями репродуктивной функции и подозрением на гиперандрогению:
– уменьшено число необоснованных обследований;
– улучшена выявляемость синдрома гиперандрогении и его метаболических нарушений;
– повышена экономическая эффективность и сокращены сроки амбулаторного обследования для диагностики синдрома гиперандрогении.
Личный вклад автора в получении результатов
Автором лично проведено обследование больных по разработанной методике, а также ретроспективный анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Частота встречаемости клинических проявлений гиперандрогении у пациенток репродуктивного возраста, обратившихся за амбулаторной гинекологической помощью, составляет 23 %. Характеристиками традиционного подхода к диагностике синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции являются: низкая выявляемость (24 %), недостаточное установление генеза синдрома гиперандрогении (17,2 %), высокая частота повторного консультирования пациенток (55,9 %) .
2. Диагностически значимыми клиническими признаками синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции являются: андрогензависимая алопеция (15 баллов), аменорея (8 баллов), гирсутное число по шкале Ferriman-Gallwey более 15 (6 баллов), олигоменорея (5 баллов), гирсутное число по шкале Ferriman-Gallwey от 8 до 14 и акне (4 балла), окружность талии более 80 см (1 балл). Вероятность наличия синдрома гиперандрогении при сумме баллов менее 9 соответствует «низкой» степени, 9 – 11 – «заметной», 12 – 13 – «высокой», а 14 – 17 – «очень высокой» степени вероятности.
3. Основой созданного алгоритм диагностики синдрома гиперандрогении у женщин с нарушениями репродуктивной функции является строгая последовательность, обоснованные количество и спектр методик исследований.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии», г. Москва 2009 г.; Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра», г. Ростов-на-Дону, 2009 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологии» г. Ростов-на-Дону, 2009 г.; на научно-практической конференции, посвященной дню специалиста акушера-гинеколога
г. Ростов-на-Дону 2010 г. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ – 5. Зарегистрирована заявка на выдачу патента РФ
№ 2010118696 от 11.05.2010 г. «Способ диагностики синдрома гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста».
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу консультативного отдела ГБУ РО «ОКДЦ», женской консультации клинической больницы № 1 ЮОМЦ ФМБА России, а также городского эндокринологического центра МЛПУЗ «ГБ № 4».
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, обсуждение результатов исследования), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 147 страницах, содержит 32 таблицы и 13 рисунков. Список литературы включает 215 источников, из них на русском 82 и 133 на иностранных языках.
