Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении варикозной болезни тазовых вен 11
1.1. История вопроса, анатомо-физиологические особенности и общие сведения о варикозной болезни вен таза у женщин 11
1.2. Частота, этиология, предрасполагающие факторы и патогенетические основы развития варикозного расширения вен таза у женщин 17
1.3. Клинические проявления и диагностика варикозной болезни вен малого таза 29
1.4. Современные аспекты лечения»варикозной болезни вен малого таза 39
Глава 2. Контингент, материалы и методы исследования 50
2.1. Характеристика базы, контингент и программа исследования 50
2.2. Методы исследования 52
2.2.1 Методы оценки интенсивности боли 52
2.2.2. Оценка качества жизни 56
2.2.3. Определение содержания гормонов в сыворотке крови 57
2.2.5. Биохимические исследования 57
2.2.6. Методы исследования гемостаза 58
2.2.7. Визуализирующие методы исследования 58
2.2.8. Морфологическое исследование 60
2.2.9. Методы статистической обработки результатов исследований 61
Глава 3. Клиническая характеристика контингента и анализ факторов риска развития варикозного расширения вен таза у женщин 65
Глава 4. Результаты инструментальных методов исследования у пациенток с варикозным расширением вен таза 73
4.1. Ультразвуковая характеристика 73
4.2. Результаты допплерометрии 77
4.3. Результаты селективной оварикографии 83
4.4. Результаты диагностической лапароскопии 85
Глава 5. Результаты лабораторных методов исследования 89
5.1. Состояние гипофизарно-яичниковой системы 89
5.2. Содержание провоспалительных цитокинов при ВБВМТ 91
5.3. Состояние системы гемостаза при ВБВМТ 93
5.4. Характеристика метаболических параметров при ВБВМТ 95
5.5. Морфологические изменения при ВБВМТ 97
Глава 6. Научное обоснование и эффективность применения алгоритма диагностики и лечения ВБВМТ 102
6.1. Разработка нового метода хирургического лечения ВБВМТ -лапароскопической склерооблитерации варикозно расширенных яичниковых вен 102
6.2. Характеристика лабораторных показателей у больных с ВБВМТ после склерооблитерации варикозно расширенных яичниковых вен 105
6.3. Дифференцированный подход к лечению синдрома тазовой боли при варикозной болезни вен малого таза 113
6.4. Результаты дифференцированного лечения больных с ВБВМТ 115
Глава 7. Обсуждение результатов 128
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Указатель литературы 161
- Частота, этиология, предрасполагающие факторы и патогенетические основы развития варикозного расширения вен таза у женщин
- Клиническая характеристика контингента и анализ факторов риска развития варикозного расширения вен таза у женщин
- Морфологические изменения при ВБВМТ
- Результаты дифференцированного лечения больных с ВБВМТ
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия на территории Российской Федерации сформировались устойчивые негативные демографические тенденции. Вследствие сохраняющейся естественной убыли населения и качественного снижения репродуктивного потенциала страны проблема охраны репродуктивного здоровья женщин РФ приобрела чрезвычайный характер. По данным Росстата (2010), за период 1999-2009гг. население страны уменьшилось на 5,2 млн (- 3,0%; 146,3 млн чел - 1999г.; 141,9 млн чел. - 2009г.). Вместе с тем заболеваемость женского населения (на 100 000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 72,9% (1999г. - 218,0; 2009г. - 376,5), расстройствами менструации - на 53,0% (1999г. - 1 358,0; 2009г. - 2 077,6), бесплодием (на 100 000 женщин фертильного возраста) - на 34,9% (1999г. - 389,0; 2009г. - 524,9).
В сложившейся ситуации, согласно «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», улучшение репродуктивного здоровья населения и повышение качества жизни хронических больных определены в ряду основных задач в области демографического развития страны, а совершенствование профилактической и лечебно-диагностической помощи в области репродуктивного здоровья признано его приоритетным направлением.
Заболевания, ассоциированные с болями внизу живота, относятся к самым распространенным категориям гинекологических болезней у женщин репродуктивного возраста (Подзолкова Н.М. с соавт., 2003; Белова А.Н. с соавт., 2007). По мнению многих исследователей и клиницистов, одной из ведущих причин хронической тазовой боли у женщин следует считать тазовое венозное полнокровие (Майоров М.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2006; Гаврилов С.Г., 2008; Metzger D.A., 2002). Его медико-социальная значимость обусловлена затруднениями в диагностике, существенным снижением качества жизни пациенток и драматическими последствиями нарушений яичникового кровотока. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) характеризуется отсутствием специфических симптомов и типичных признаков при специальном гинекологическом исследовании, у 50-80% больных заболевание сопровождается диспареунией, у 15-30% -дисменореей, у 2-15% - создает предпосылки к нарушению репродуктивной функции, преимущественно бесплодию (Ющенко А.Н., 2005; Балашов А.В., Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., 2007; Аккер Л.В. с соавт., 2009; Yen S.S.C., Jaffe R.B., Barbieri R.L., 1999).
Частота ВБВМТ, по данным различных авторов, составляет от 5 до 80% (Мозес В.Г. с соавт., 2006; Артымук Н.В., 2007; Lasry J.L. et al., 1995). Столь высокую амплитуду колебаний данного показателя отчасти можно объяснить отсутствием четкого алгоритма диагностического поиска. В диагностике ВБВМТ, помимо трактовки клинических и анамнестических данных, применяются ультрасонография, венография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапароскопия (Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л.. 2005; Мозес В.Г., Ушакова Г.А., 2006; Озерская И.А., Агеева
М.И., 2009; Park S.J. et al, ча2004; Ochler E., Shnitzler D., 2005), однако ценность и место каждого метода все еще окончательно не определены.
В лечении ВБВМТ и связанного с ней болевого синдрома в настоящее время используют консервативные и хирургические методы. Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативное лечение эффективно только на начальных стадиях заболевания, оперативное лечение следует проводить при его неэффективности или в случаях выраженных анатомических изменений вен (Мозес В. Г. с соавт., 2005; Гаврилов С.Г., 2008). Развитие эндохирургических технологий выявило ряд преимуществ использования у женщин с ВБВМТ лапароскопии, этот метод позволяет одновременно с диагностическим этапом исследования выполнить адгезиолизис, иссечь очаги эндометриоза, провести другие оперативные вмешательства (Балашов А.В., Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., 2007).
Обзор современных публикаций свидетельствует о неизменном внимании исследователей к проблеме хирургического лечения яичникового флебостаза (Гордеев Н.А., 2005; Богачев В.Ю., 2007, Гужков О.Н., 2007). Предлагаемые в настоящее время эндоскопические методы хирургического лечения (резекция, коагуляция и клиппирование яичниковых вен) не лишены травматичности и не гарантируют стойкого клинического эффекта (Суковатых Б.С. и соавт., 2003; Хоменко Н.Е. и соавт., 2006), что определяет необходимость оптимизации хирургического лечения ВБВМТ и послеоперационной реабилитации пациенток.
Все вышеизложенное требует концептуального осмысления и научного обоснования тактики ведения пациенток, страдающих ВБВМТ, что и определило актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исходы лечения женщин с варикозной болезнью вен малого таза. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить распространенность варикозного расширения вен таза у женщин с синдромом тазовых болей.
Установить диагностическую ценность клинического, ультразвукового, лабораторного, лапароскопического и морфологического методов исследования для выявления варикозного расширения вен среди женщин с тазовым болевым синдромом.
Разработать метод хирургического лечения синдрома тазовых болей у женщин с варикозным расширением вен таза путем лапароскопического склерозирования яичниковых вен. Установить показания и оценить эффективность применения предлагаемого метода лечения.
Обосновать алгоритм диагностики и лечения ВБВМТ у женщин и оценить его эффективность.
Расширены имеющиеся представления о патогенезе ВБВМТ у женщин.
Получены данные о распространенности ВБВМТ среди женщин
репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, которая
составляет 199,0%о, при этом у 5,3% больных варикозное расширение вен
является причиной пелвиалгий. Выявлены факторы риска ВБВМТ у женщин как причины тазовых болей.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Установленная частота ВБВМТ у женщин репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, является основанием для проведения целенаправленных мероприятий, способствующих раннему выявлению варикозного расширения тазовых вен как причины болевого синдрома и его своевременного устранения. Выделены контингенты вероятностного риска синдрома тазовых болей, обусловленного варикозным расширением тазовых вен. На основании проведенных исследований разработан и апробирован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение качества диагностики и эффективности лечения пациенток, страдающих ВБВМТ.
Женщины, страдающие синдромом тазовых болей, формируют группу риска наличия ВБВМТ, которая наблюдается у каждой пятой пациентки (19,9%), в том числе у 5,3% она является единственной причиной болевого синдрома. Факторами риска являются: возраст старше 30 лет, диспареуния, дисменорея, наличие предменструального синдрома, менархе до 12 лет, укорочение интервала между менструациями до 24 дней и менее, наличие в анамнезе более двух родов, наличие в анамнезе более трех абортов, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз.
В основе формирования болевого синдрома при ВБВМТ лежат застойные явления в дилатированных венах таза, вызванные их дистрофическими изменениями в результате эндокринно-метаболических нарушений в организме. Совокупность факторов, участвующих в повреждении венозной стенки и развитии ВБВМТ, может быть положена в основу дифференциальной диагностики причин синдрома тазовых болей. Наряду с клинико-анамнестическими данными, наибольшей диагностической ценностью обладает ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным допплеровским картированием, которое позволяет определить показания к инвазивным визуализирующим методам (селективная оварикография, лапароскопия).
3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения женщин с тазовым
болевым синдромом при ВБВМТ позволяет обосновать комплекс ранних
лечебно-профилактических мероприятий, способствующий улучшению
течения заболевания и качества жизни, снижению риска рецидивов на
протяжении 2-х лет динамического наблюдения у 87,5% пациенток.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной
деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное
здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.
Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу отдела репродуктивного здоровья Учреждения Российской академии наук «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН»; НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (г.Иркутск); Медицинских центров «Консилиум» и «Виктория» (г.Иркутск), женской консультации ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №121» УЗ ЮЗАО г.Москвы, медицинского центра РУДН; гинекологического отделения МУЗ «Городской родильный дом №2» г.Саранска; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. На основании результатов исследования получено положительное решение на выдачу Патента РФ от 06.10.2006 г. «Способ лечения тазовой боли при варикозном расширении вен придатков матки», заявка №2006102801/14 (003059).
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 80%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация диссертационной работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Сибирско-Американской научно-практической конференции (Иркутск, 2006); IV съезде акушеров-гинекологов России (2008); научно-практических конференциях Иркутского областного общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 2009; 2010); IX, XI Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007; 2010); V Всемирном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2011).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Частота, этиология, предрасполагающие факторы и патогенетические основы развития варикозного расширения вен таза у женщин
Варикозное расширение вен является одним из наиболее распространенных заболеваний сосудистой системы человека. У женщин оно встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. У у беременных и родильниц частота варикозной болезни составляет 20 - 40 %, что объясняется увеличением массы циркулирующей крови и минутного объема- сердца, повышением венозного давления и замедлением скорости кровотока [2, 11, 39,66,67,68,69,159,219].
Венозная система малого таза у женщин имеет высокие адаптационные и приспособительные свойства, за счет извитого хода венозных сосудов с широко развитой сетью анастомозов, что позволяет значительно увеличивать объем циркулирующей крови по мере роста матки при увеличении ее размеров в связи с прогрессированием беременности.
Частота варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80 % [3, 20, 60, 95, 128, 152, 164]. Одним из объяснений высокой частоты распространения заболевания является отсутствие четкого алгоритма проведения диагностических процедур. Несмотря на более чем 100 летнее изучение вопроса о тазовом венозном полнокровии, до настоящего времени ВРВМТ продолжает представлять собой сложную междисциплинарную проблему с многими, окончательно невыясненными вопросами этиологии, патогенеза, диагностики и лечения.
Существующие к настоящему времени результаты многочисленных исследований касающиеся причин развития ВРВТ не позволяют создать единую концепцию этиологии и патогенеза этого заболевания. По мнению В.Г. Мозес и соавт. [57] варикозная болезнь является лишь «верхушкой айсберга», под которой скрывается огромный пласт системных расстройств.
В настоящее время расширение вен малого таза рассматривается или как одно из звеньев поражения всей сосудистой системы - первичное (идиопатическое, врожденное) состояние или вторичное (приобретенное, симптоматическое, компенсаторное), которое сопутствует другим, в том числе гинекологическим заболеваниям - хроническим воспалительным заболеваниям придатков матки, миома матки, опухоли яичников и др. [74, 84, 95, 123].
Согласно исследованиям Кадуриной Т.И. [34], В.Г. Мозес с соавт. [60], варикозное расширение вен часто имеет наследственный характер. Страдающие этим заболеванием в 2 раза чаще имеют отягощенный семейный анамнез, который обусловлен врожденной слабостью венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани, что ведет к уменьшению количества коллагена и снижению эластичности стенок вен, а также в связи с отсутствием или недоразвитием венозных клапанов. Вследствие нарушения соотношения коллагена и эластина в стенках вен, наличие внутрисосудистого давления приводит к их перерастяжению, в результате чего создаются предпосылки для ретроградного тока крови, усугубляющего венозную недостаточность. У этих больных гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться еще до периода полового созревания [71, 85, 159]. Риск развития варикозных вен составляет 89%, если болеют оба родителя, 47% - если болен один из родителей, 20% - если ни один из родителей не имеют признаков венозной недостаточности. По наследству передается не сама болезнь, а лишь генетически обусловленные особенности строения венозной стенки.
Наследственный характер заболевания можно рассматривать как передачу по наследству двух факторов: недостаточности соединительной ткани в стенке вены и врожденной клапанной недостаточности, либо сочетание обоих факторов [112].
При нормальных условиях в средней оболочке венозной стенки-соотношение коллагена; отвечающего за каркасность венозной стешда и эластина, придающего стенке вены, эластические свойства, находятся в строгом соответствии. Недостаток коллагена или нарушение соотношения коллаген/эластин приводит к уменьшению прочности венозной) стенки, что создает условия для ее растягивания и истончения, вследствие низкой сопротивляемости повышению внутрисосудистого давления [49, 121].
Некоторые авторы. [39, 98] рассматривают варикозную болезнь как проявление функциональной неполноценности соединительной ткани, возникающей на ранних стадиях развития организма, во время дифференцировки мезенхимальных клеток.
Варикозная болезнь может также развиться вследствие приобретенных заболеваний венозной системы - васкулярной мионевропатии развивающейся в результате дискенезии и ишемии венозной стенки и как следствие - гибели афферентных нервных окончаний гладкомышечных и эластических волокон составляющих поддерживающий каркас вен.
Одним из вариантов, приводящих к развитию венозной недостаточности в. малом тазу, является наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые возникают вследствие поздней закладки мочеполовой системы плода. В результате полового формирования фоновых воздействий со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинамического характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный рено-гонадный рефлюкс.
К одному из наиболее значимых факторов, предрасполагающим к развитию варикозного расширения вен относят эндокринные изменения в организме женщины, в ее разные возрастные периоды жизни - полового созревания, беременности, менопаузы и пр.
Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная, проба- Вальсальвы (проба при натуживании) при сонографическом исследовании.
Среди множества факторов риска развития варикозной болезни вен малого таза (ВБВМТ) первым по частоте BiC. Савельев с соавт. [98] рассматривают беременность, причем вероятность развития варикозной болезни вен возрастает с каждой последующей беременностью [69]. Это объясняется тем, что емкость овариальных вен при любом сроке беременности может значительно увеличиваться и сохраняться повышенной примерно 6 мес. после родов [11].
Во время беременности, помимо механического фактора (компрессия увеличенной матки на сосуды малого таза), к дилатации висцеральных тазовых вен приводит также значительное повышение концентрации в крови прогестерона, который оказывает влияние на гладкомышечные клетки вен [2, 110,217].
К следующей наиболее частой причине, приводящей к развитию ВБВМТ, относят механический фактор: длительное нахождение в положении стоя или сидя, подъем тяжестей, повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки, которые приводят к затруднению оттока крови из маточных и яичниковых вен в нижнюю полую вену [2].
В физиологических условиях - в состоянии покоя, положении лежа или стоя, в венах таза имеет место постоянный центростремительный ламинарный кровоток. Во время ходьбы, бега или при выполнении физической работы, вместо ламинарного постоянного равномерного кровотока, за счет работы мышечных насосов, между клапанами вен и в области клапанных синусов вен таза и появляется пульсирующий, с элементами турбулентности и ретроградной направленности венозный кровоток. В этом случае, кровь из нижней полой вены устремляется в вены таза и нижние конечности. При сниженной сократительной способности вен и за счет повышения внутрисосудистого давления происходит постепенная эктазия вен [58, 75, 95].
Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения органов малого таза, служат объяснением частого развития овариоцелле, которое наиболее часто имеет место с левой стороны (рис.1).
Это связано с тем, что правая яичниковая вена впадает в более крупную нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена под- прямым углом. наклона соединяется с значительно меньшей по диаметру левой почечной веной [18, 102]. Кроме того, нередкой причиной левостороннего овариоцелле является ущемления левой почечной вены в артериальном аорто-мезентериальном «пинцете», в результате чего происходит ее сужение приводящее к повышению внутрисосудистого давления и затруднению оттока крови по ней. Величина угла «пинцета» может меняться в зависимости от положения тела больного [33, 76].
В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе угол в аорто-мезентериальном «пинцете» становится острым, развивается сдавление почечной вены и кровоток в яичниковой вене в основном приобретает ретроградный (обратный) характер и направлен из почечной вены вниз в маточно-яичниковое венозное сплетение.
Клиническая характеристика контингента и анализ факторов риска развития варикозного расширения вен таза у женщин
Проведенный анализ показал, что проявления ВБВМТ имеют место у 418 женщин из 2100 пациенток, страдавших синдромом хронической тазовой боли (19,9%). При этом у 306 больных (14,6%) варикозное расширение вен тазовых органов сочеталось с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями (табл.2).
Еще у 112 (5,3 %) женщин, единственной самостоятельной причиной пелвиалгий было наличие тазового венозного полнокровия (без сопутствующей патологии). Дополнительно, для постановки правильного диагноза, данным больным потребовалось дообследование с помощью ультразвукового ангиосканирования с цветным допплеровским картированием и лапароскопическое исследование.
Наиболее частым клиническим признаком ВБВМТ являются боли в нижней части живота, преимущественно тянущего характера с иррадиацией в промежность, поясничную и паховую области (соответственно 92,7% против 12,4% в контрольной группе; ОР составил 6,4; р 0,001).
Как видно из данных, представленных в табл.3, тазовые боли зависели от возраста больных с ВБВМТ и чаще наблюдались у женщин 31-35 лет и 36-42 лет в сравнении с пациентками моложе 30 лет (соответственно 35,7%, 40,2%и24,1%;р 0,001).
Достоверный относительный риск (ОР) связи возраста больных ВБВМТ с развитием тазового болевого синдрома составил 7,9 (р 0,001), что указывает на важную этиологическую роль указанного симптома.
Также статистически значимыми клиническими факторами ВБВМТ являются диспареуния, дисменорея и предменструальный синдром (ОР = 4,1; 3,7 и 2,8 соответственно; р 0,001) (табл.4).
При изучении анамнеза пациенток установлено наличие корреляционной связи между наступлением менархе до 12 лет и заболеванием ВБВМТ, выявлен статистически значимый превентивный эффект между ранним (до 12 лет) наступлением менархе (ОР=2,8; р 0,01), укорочением (21-24 дня) интервала между менструациями (ОР=2,3; р 0,01) и варикозным расширением вен таза (табл. 5).
Установлено увеличение развития ВБВМТ при гиперменструальном синдроме и альгодисменорее и снижение риска у пациенток с гипоменструальным синдромом (табл. 6).
Выявлена связь между воздействием такого фактора, как роды (более 2-х) в анамнезе (ОР=6,1; р 0,001) и развитием ВБВМТ. В-среднем на одну больную приходится 3,3±0,5 абортов, причем у 31 (27,7%) их количество было более 3-х. Среднее число абортов наТ.женщину достоверно превышало этот показатель у женщин контрольной группы (р 0,01).
Математический анализ подтвердил увеличение риска развития тазового венозного полнокровия с увеличением числа беременностей и особенно при количестве 2 и более родов (табл. 8).
При изучении соматического здоровья пациенток с ВБВМТ (табл.9) установлено, что частота варикозного расширения вен нижних конечностей, ожирения были статистически значимо выше популяционных (ОР=8,8; р 0,001 и ОР=2,7; р 0,01 соответственно).
Результаты, полученные на предыдущих этапах исследования, указывают на высокую частоту сочетания ВБВМТ и других гинекологических заболеваний. Почти в половине случаев (44,1%) ВБВМТ сочетается с хроническим сальпингоофоритом, у каждой пятой (20,9%) - с опухолевыми процессами гениталий и эндометриозом (10,1%), которые относят к гормонозависимым гинекологическим заболеваниям.
По-видимому, единство патогенеза этих заболеваний носит не только механический характер вследствие сдавления венозных сосудов, но имеет связь и с нейроэндокринными нарушениями.
Полученные в наших исследованиях результаты свидетельствует о значимости в развитии ВБВМТ хронического воспалительного процесса придатков матки, миомы матки, опухолевых и опухолевидных процессов яичников и эндометриоза репродуктивной системы, как этиологических факторов риска (рис.3): ОР для спаечного процесса у больных ВБВМТ составляет 5,4 (% - 10,307; р= 0,002), для миомы матки - 3,2 {- = 12,951; р= 0,0001), для опухолевых и опухолевидных процессов яичников (исключая эндометриоз) - 2,7 (% = 4,79; р= 0,023), для генитального эндометриоза - 1,9 (X2 =2,657; р= 0,048).
Установлен факт отягощения наследственного анамнеза по варикозному расширению вен нижних конечностей у близких родственников (больные ВБВМТ - 27,7 %; контрольная группа - 6,7%, р 0,01).
Суммируя полученные данные, выявлено, что статистически значимыми (р 0,05-0,001) факторами риска указанного заболевания являются: боли в нижних отделах живота; нарушение менструального цикла по типу циклических кровотечений; количество родов от 2 и более; наличие свыше 3-х абортов в анамнезе; высокая распространенность гинекологических заболеваний (хронический сальпингоофорит, опухолевые процессы репродуктивных органов и генитальный эндометриоз).
Морфологические изменения при ВБВМТ
Материал для морфологического исследования брали во время лапароскопии, после установления наличия у больных ВБВМТ. Выполняли биопсию из мест расположения варикозно расширенных сосудов -гроздьевидного сплетения яичников и вен воронкотазовой связки. Место биопсии коагулировалось биполярным инструментом. Кровотечения или других возможных осложнений при выполнении указанной процедуры не наблюдали.
Всего для морфологического изучения взято ЗО проб варикозно расширенных стенок венозных сосудов. При исследовании микропрепаратов обнаруживались расширенные полнокровные вены, со стазом крови в большинстве сосудов (рис.13).
В стенках варикозно расширенных вен выявлялись дегенеративные изменения гладкомышечной ткани, в виде уменьшения мышечных волокон и замещение мышечных клеток соединительно-тканными коллагеновыми элементами и грубоволокнистой соединительной тканью. В просвете вен обнаруживались признаки застоя форменных элементов и тромбообразование. На отдельных участках микропрепаратов встречалось развитие в тромбе соединительной ткани.
По периферии вен отмечался периваскулярный отек, с периваскулярным воспалительным инфильтратом с преобладанием нейтрофилов, как проявление острого воспаления. На некоторых участках микропрепаратов, по периферии сосудов отмечался диффузный хронический воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов с небольшим межуточным фиброзом (рис.14).
Имелись очаги варикозно расширенных вен с нарушением целостности стенок и периваскулярным кровоизлиянием и диапедезом эритроцитов (рис.15).
В пораженной вене выявлялись дегенеративные изменения в виде огрубения структуры нервных окончаний.
С учетом выявленных морфологических изменений можно высказать предположение, что в варикозно расширенных венах и окружающих их тканях происходит перманентный острый воспалительный и рецидивирующий хронический воспалительный процесс, который является причиной разрушения эластических и мышечных волокон стенок вен с их заменой на грубую соединительную ткань с формированием коллагеноза. Указанные нарушения приводят к снижению эластичности и сократимости стенок вен и развитию варикозной болезни вен (рис.16).
Обнаруженные морфологические изменения в основном носят вторичный характер и связаны с нарушением неирогуморальнои регуляции, нарушением обменных процессов и повреждением эндотелия сосудов. .
Результаты дифференцированного лечения больных с ВБВМТ
Перед проведением лечения, для уточнения уровня интенсивности болевого синдрома, все 112 больных с ВБВМТ были протестированы с применением опросников (Мак-Гилла, "McGill Pain Questionnare"), визуально-аналоговой (ВАШ), словесно-рейтинговой или линейной цифровой шкал.
Исходный уровень интенсивности болевого синдрома колебался в пределах от 4 баллов (боль средней интенсивности) до 8 баллов (выраженная боль) и в среднем составлял 5,4±1,3 балла по ВАШ.
Нами проведено изучение взаимосвязи формирования синдрома тазовых болей и анатомических особенностей варикозного расширения вен таза, а также взаимосвязи формирования синдрома тазовых болей и-индивидуального порога болевой чувствительности (в зависимости от характера психоэмоциональных расстройств, сексуальной дисфункции, семейной и социальной дезадаптации) у пациенток с ВБВМТ.
Проведенный анализ позволил установить положительную корреляционную связь между выраженностью болевого синдрома и степенью (диаметром) расширения венозного сосудистого русла (табл.29).
Характер болевой симптоматики, описываемый пациентками ВБВМТ, возрастал в зависимости от выраженности флебэктазии. Если при I степени тазового венозного полнокровия больные предъявляли жалобы на тазовую боль распирающего и ноющего характера в виде преходящих пелвиалгий. То при III степени варикозной болезни вен малого таза болевой синдром носил разрывающий (ошпаривающий, раздавливающий и др.) упорный интенсивный характер.
Достоверная зависимость выявлена также между возрастом женщин и степенью интенсивности болевого синдрома. Наибольшую интенсивность отмечали пациентки 36-42 лет. Низкая выраженность болевой симптоматики не зависела от возраста больных и была равномерно представлена в разных возрастных группах больных ВБВМТ (табл.30).
Из 39 больных с тазовым болевым синдромом, через 3 месяца после отмены базисного терапевтического лечения, отсутствие пелвиалгий отмечали 34 (87,2 %) пациентки с ВБВМТ.
Через 6 месяцев после консервативной терапии отсутствие тазовых алгий наблюдалось у 21 (53,8 %) больной, а спустя 12 месяцев эффект от терапевтического лечения сохранялся только у 5 (12,8 %) женщин с варикозной дилатацией вен таза.
После 18 месяцев от приема консервативного лечения, у 5 женщин имевших на протяжении 12 месяцев положительный результат от его применения, также как и у остальных 34 пациенток из этой же группы, наступил рецидив тазового болевого синдрома.
В зависимости от времени возобновления после консервативного лечения пелвиалгий, всем 39 пациенткам из I группы был назначен повторный курс базисной терапии, эффект от которой — отсутствие тазового болевого синдрома сохранялся в течение 12 месяцев года после его отмены у 3 (7,7 %) женщин.
Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. показало, что, несмотря на проведение консервативного лечения, у больных первой группы сохранялся; как и до лечения, выраженный обратный сброс крови по яичниковым венам в сосудистую систему малого таза с развитием конгестивного синдрома.
Таким образом, можно заключить, что положительный эффект после консервативной монотерапии тазового болевого синдрома при ВБВМТ через один год после лечения наблюдался только у 12,8% больных. При рецидивировании заболевания благоприятный результат от повторного проведения консервативного лечения, отмечен у 7,7% женщин.
Полученные данные свидетельствуют о том,, что консервативное лечение при ВБВМТ в большинстве случаев носит симптоматический-характер и как самостоятельный метод лечения тазового болевого синдрома. имеет недостаточно высокий клинический эффект. Причину этого можно объяснить сохранением механизма формирования синдрома тазового венозного полнокровия за счет продолжающегося обратного сброса кровипо гонадным сосудам в венозные сплетения малого таза.
Применение в лечении тазового болевого синдрома при ВБВМТ флебосклерозирования яичниковых сосудов лапароскопическим доступом позволило купировать болевой синдром на протяжении одного года после операции у 35 (85,4%) больных.
Через 12 месяцев после операции положительный клинический эффект обнаруживали 32 (78,0%) пациентки, а спустя 2 года - 28 (68,3%) женщин. Из второй группы больных ВБВМТ, через два года после операции, рецидив тазового болевого синдрома установлен у 13 (31,7 %) пациенток с III степенью варикозной дилатации вен. В связи с чем им, дополнительно к основному хирургическому лечению, была назначена консервативная терапия.
При наблюдении за указанными 13 больными на протяжении б месяцев после окончания консервативного лечения, у 11 из них установлена ремиссия болевого синдрома.
По данным ангиосканирования с цветным допплеровским картированием, в течение 1 года после склерозирования яичниковых вен, у 33 (из 41) больной с ВБВМТ второй группы не выявлено ретроградного сброса крови по гонадным венам в нижние отделы брюшной полости. Через два года после операции регургитация венозной крови по яичниковым сосудам отсутствовала у 25 (61,0%) женщин.
Полученные клинические результаты свидетельствуют о том, что лапароскопическое склерозирование яичниковых вен при ВБВМТ является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения пелвиалгий при тазовом венозном полнокровии. Возобновление болевого синдрома у некоторых больных после хирургического лечения ВБВМТ можно объяснить развитием коллатерального венозного кровотока, в «обход» склерозированных сосудов. Кроме того, снижение эффекта в отдаленный период времени после флебооблитерации яичниковых сосудов, обусловлено еще и тем, что варикозная болезнь вен является системным хроническим заболеванием всего организма и результат лечения зависит как от возраста и образа жизни больных в послеоперационный период времени, так и от длительности и тяжести патологического процесса перед операцией.
Сочетанное выполнение 32 больной третьей группы хирургической коррекции ВБВМТ с одновременным приемом базисной терапии позволило добиться продолжительной (в течение 2-х лет после операции) ремиссии заболевания (снижения интенсивности болей до 0-2 балла) у 28 (87,5%) пациенток.
При изучении показателей качества жизни оценка каждого параметра определялась по 5-ти бальной шкале.
Все пациентки с ВРВМТ отмечали снижение: физической активности от 0,5 до 2,7 балла, в среднем 1,6±0,4 балла; психического состояния от 0,3 до 2,1 балла, в среднем 0,9±0,3 балла; социального функционирования от 0,9 до 3.6 баллов, в среднем 2,0±0,8 балла; ролевого функционирования от 1,0 до 3,2 баллов, в среднем Г,7±0,5 балла; сексуального функционирования от 0,5 до 2.6 баллов, в среднем 1,2±0,6 балла.
Общая самооценка качества жизни у больных с ВБВМТ до проведения им лечения была низкой, составляла от 1,2 до 2,4 балла-(в среднем 0,8±0,9-баллов) и оценивалась пациентами как "плохая".
При анализе анкетных данных, определяющих уровень качества жизни больных, с учетом проведенного им лечения по поводу ВБВМТ, было-установлено, что в течение первого года после полученной терапии пациентки первой группы отмечали улучшение социального функционирования за счет улучшения взаимоотношений их с родственниками И уменьшения состояния нетерпимости в отношениях k другим людям. Самооценку "хорошего" «качества жизни», спустя 3 месяца после терапевтического лечения отметили 34 (87,2%) пациентки из 39 больной первой группы. Через 6 месяцев, данное состояние сохранялось только 12 (30,8%) человек, а после года - у 5 (12,8%) женщины с ВБВМТ.
Больные из II группы (41 человек), после операции отмечали уменьшение ощущения тревожности, нервозности, эмоциональной нестабильности и неудовлетворенности личной жизнью. Однако, как и до операции, у них сохранялась сниженная способность выполнять значительные физические нагрузки. Через 1,5 года после операции состояние здоровья оценивали как "хорошее" 35 (85,4%) человек, через 2 года - 25 (65,9%) женщин.
![Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200027.png "Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин [Электронный ресурс] Романова Мария Львовна")
