Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор. современное состояние вопроса этиологии, диагностики и лечения недержания мочи у женщин . 14
1.1. Частота, этиопатогенез, классификация недержания мочи . 14
1.2.Диагностика недержания мочи при напряжении. 28
1.3.Лечение стрессовой инконтиненции. 40
1 4.Диагностика и лечение ургентного недержания мочи 59
Глава II. Материалы и методы исследования . 66
2.1. Кдиническая характеристика больных . 66
2.2. Методы исследования. 81
2.3.Методы статистической обработки данных. 99
ГЛАВА III. Функциональная и морфологическая оценка соединительной ткани у больных недержанием мочи . 102
3.1. Функциональная оценка соединительной ткани у пациенток с недержанием мочи и характер пролапса гениталий . 102
3.2. Морфологическая оценка соединительной ткани у пациенток с ДСТ. 111
3.3. Биохимические методы исследования при ДСТ. 123
3.4. Исследование адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. 126
3.5. Методы и результаты хирургического лечения пациенток с ДСТ. 127
ГЛАВА IV. Особенности клинического течения и диагностика недержания мочи при напряжении . 131
4.1. Результаты обследование больных 131
4.2. Эхографические критерии и их информативность у больных с НМПН. 140
4.3. Результаты уродинамического обследования больных. 147
4.4. Методы оперативного лечения больных со стрессовой инконтиненцией. 155
4.5.Результаты хирургической коррекции НМПН. 164
4.6.Послеоперационные осложнения. 169
ГЛАВА V. Особенности клинического течения и диагностика гиперактивного мочевого пузыря . 172
5.1.Этиологические факторы и клиническое течение ГМП у женщин. 172
5.2. Результаты комбинированного уродинамического и ультрасонографического обследования больных с ГМП. 180
5.3. Медикаментозное лечение ГМП у женщин. 184
5.4. Аури кул отерапия в лечении ГМП. 189
ГЛАВА VI. Особенности клинического течения и диагностика смешанного недержания мочи . 193
6.1. Результаты обследования больных. 193
6.2. Особенности КУДИ и УЗИ у больных со смешанной формой недержания мочи. 199
6.3.Фармакотерапия смешанного недержанием мочи и результаты лечения. 204
6.4.Хирургическое лечение больных со смешанным типом недержания мочи и особенности течения послеоперационного периода. 207
6.5.Исследование функции мочеиспускания после оперативного лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи. 216
6.6.Нарушение функции мочеиспускания после оперативного лечения пациенток со стрессовой инконтиненцией 220
Выводы. 258
Практические рекомендации. 261
Список литературы. 263
- Частота, этиопатогенез, классификация недержания мочи
- Кдиническая характеристика больных
- Функциональная оценка соединительной ткани у пациенток с недержанием мочи и характер пролапса гениталий
- Результаты обследование больных
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема недержания мочи и императивных расстройств мочеиспускания у женщин в настоящее время - серьезная медицинская и социальная проблема. В Российской Федерации на 1 млн. женского населения в хирургической коррекции недержания мочи нуждаются 30.000 пациенток (Краснопольский и соавт.,1999). Симптомы гиперактивного мочевого пузыря имеют 16% мужского и женского населения. Несмотря на значительное снижение качества жизни, только 4-6,2% больных обращаются за помощью к специалистам (Лоран О.Б., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2003; Мазо Е.Б. исоавт.,2003).
Стрессовая инконтиненция оказывает достаточно сильное влияние на социальную активность и качество жизни у 92% пациенток, другие сопутствующие гинекологичесие заболевания по значимости стоят для них на втором месте (Ищенко А.И.; Чушков Ю.В., 1999). К сожалению, известные сегодня методы диагностики и лечения этой патологии не всегда удовлетворяют врачей и пациентов.
Среди отечественных и зарубежных авторов остается также неоднозначным и подход к выбору тактики ведения этих больных. Значительно разнятся сведения об эффективности, и, соответственно, частоте рецидивов инконтиненции после хирургического лечения (Пушкарь Д.Ю., 1996; Попов А.А.,2001; HodgkinsonC.P.,1978; Cardozo L.D.,1993).
Данные литературы свидетельствуют о том, что интерес к разработке проблем диагностики и лечения недержания мочи неуклонно возрастает. Однако многими специалистами эта проблема по-прежнему рассматривается как исключительно хирургическая. Это привело к тому, что каждая шестая больная оперируется зря (Савицкий Г.А. и соавт., 2000г.).
В настоящее время хорошо известно, что оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов стрессовой инконтиненции, а в
ряде случаев вызывает появление императивных расстройств мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю.,1996; Тевлин К.П., 1999г.). Внедрение в медицинскую практику современных методов исследования (комбинированное уродинамическое исследование и амбулаторный уродинамический мониторинг) позволяет комплексно оценить функцию нижних мочевых путей, выявить причины, приводящие к тому или иному виду нарушений мочеиспускания, определить перспективы лечения (Пушкарь Д.Ю.,1996; Берников А.Н.,2001; Cardozo L.D. et al.,1993; Blaivas J.G.etal. 1997; FlisserAJ. etal, 2002).
Несмотря на применение современных уродинамических тестов, отсутствуют критерии оценки положительных и отрицательных результатов оперативного лечения НМПН, а большинство работ носят описательный характер, основанный на анализе небольшого клинического материала. До сих пор не существует единого алгоритма обследования. В связи с этим возникла необходимость оценки функционального состояния нижних мочевых путей до и после операции, роли КУДИ и эхографии, различных методов хирургического подхода на достаточном объеме исследований, позволяющим получить достоверные результаты.
Современные тенденции и рост числа больных, страдающих различными формами инконтиненции, а также многогранность и неоднозначность решения основных вопросов данной проблемы диктуют необходимость продолжения исследований в данном направлении.
Цель работы: улучшить качество жизни женщин, страдающих недержанием мочи, путем оптимизации диагностики, патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики мочевой инконтиненции.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:
1. Провести анализ основных причин развития мочевой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий и без опущения половых органов. Уточнить роль ДСТ в патогенезе заболевания.
2. Провести иммуногистохимическое и гистологическое исследование
крестцово-маточных и круглых связок, позадипузырной фасции и
апоневроза наружных косых мышц живота для определения состояния
связочного аппарата мочеполовых органов (по уровню коллагена 1,3,4
типов).
3. На основании сопоставления клинических, ультразвуковых,
уродинамических (КУДИ) и лабораторных (морфологических,
иммуногистохимических) методов исследования установить взаимосвязь
степени тяжести ДСТ и НМПН.
4. Оценить роль клинических, физиологических, функциональных,
ультрасонографических, уродинамических методов исследования в
диагностике и оценке эффективности лечения сложных и комбинированных
форм недержания мочи.
-
Сравнить информативность КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике недержания мочи.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения недержания мочи у пациенток с пролапсом гениталий.
-
Патогенетически обосновать выбор метода лечения различных форм мочевой инконтиненции у пациенток с гинекологической патологией, пролапсом гениталий и ДСТ.
-
Разработать комбинированные хирургические технологии лечения больных с гинекологической патологией и стрессовой инконтиненцией.
-
Изучить эффективность предложенных методов лечения и их отдаленные результаты.
Научная новизна исследования:
На основании всестороннего изучения клинического материала проведен анализ основных причин развития недержания мочи у женщин.
Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата у пациенток с системной дисплазией соединительной ткани,
проведен его гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший нарушение распределения в нем коллагена 1, 3 и 4 типов, вследствие нарушения распределения в межуточном веществе при сохраненном синтезе. Впервые выявлена роль ДСТ, как ведущего фактора патогенеза пролапса гениталий.
Впервые у пациенток с пролапсом гениталий и НМПН исследованы дериваты распада коллагена в моче и выявлен высокий уровень свободного и пептидно-связанного оксипролина.
Оценена значимость и диагностическая ценность различных методов исследования (КУДИ, УЗИ, клинические методы, функциональные пробы) в диагностике различных форм недержания мочи.
Разработан алгоритм диагностики и лечения мочевой инконтиненции у женщин.
Впервые на основании клинических и специальных методов исследования разработаны патогенетические подходы к выбору метода и объема хирургическиой коррекции стрессовой инконтиненции у гинекологических больных.
Впервые на большом клиническом материале проведена оценка
эффективности хирургического лечения стрессовой инконтиненции у
пациенток с пролапсом гениталий при выполнении комбинированного
вмешательства: «базовой» гинекологической операции с антистрессовыми
технологиями (малоинвазивной петлевой пластикой TVT, операцией Берча
абдоминальным доступом или уретроцистоцервикопексией
трансвагинальным доступом).
Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами инконтиненции, что позволило повысить эффективность лечения и избежать неоправданных хирургических вмешательств.
Проведен анализ причин рецидивов инконтиненции после хирургического лечения, на основании чего рекомендованы к применению
противорецидивные технологии и разработана патогенетически обоснованная система реабилитации этих больных.
Практическая значимость работы:
Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты рецидивов стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий после оперативного лечения, уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с ургентным недержанием мочи и ГМП.
Разработанный алгоритм обследования больных с недержанием мочи позволил дифференцированно определять лечебную тактику для этой категории пациенток.
Определены показания к применению ультразуковых,
уродинамических и клинических методов исследования, оценена их информативность, предложена этапная схема обследования больных с различными формами недержания мочи.
Оптимизирована тактика ведения больных, включающая
дифференцированный подход к пациенткам с различными формами недержания мочи, что позволило существенно повысить эффективность лечения.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с недержанием мочи используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений больниц Московской области (гг.Химки, Люберцы, Жуковский).
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.
Результаты работы включены в методические указания «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненным недержанием мочи» М., 1998; методические рекомендации «Новая технология хирургической эндоскопической реабилитации гинекологических больных с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи» М., 2000; пособие для врачей «Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержание мочи с применением антистрессовых технологий» М., 2003.
По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 1 методические рекомендации, 1 методические указания, 1 пособие для врачей, 16 статей, 24 тезисов, патент на изобретение «Способ лапароскопической кольпопексии» №2246911 от 27 февраля 2005г.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: в докладах на VI, VII, IX и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (1999, 2000, 2002, 2004гг.), I и IV Российских форумах «Мать и дитя» (2002г.), Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов «Современные проблемы урогинекологии» в г.Санкт-Петербурге (2000, 2001гг.), 4-ой Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 15-16 апреля 2004г.).
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ 19 октября 2004 года.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. ДСТ играет определяющую роль в патогенезе пролапса гениталий
и недержания мочи, недооценка состояния соединительной ткани приводит
к увеличению частоты рецидивов заболевания после хирургической
коррекции. При наличии дисплазии соединительной ткани необходимо
применение комбинированных хирургических технологий и синтетических
протекторов.
2. Рациональное сочетание современных методов исследования
(КУДИ, УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения) позволяет
дифференцированно подходить к лечению различных форм недержания
мочи. Смешанная и ургентная инконтиненция являются показанием для
индивидуального подбора рациональной фармакотерапии, при НМПН -
наиболее эффективны хирургические антистрессовые технологии, при
сочетанной гинекологической патологии - комбинированные методы
оперативного лечения. Оперативное лечение смешанных форм недержания
мочи показано при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.
-
Хирургическая концепция при лечении сложных форм недержания мочи включает выполнение основных этапов - восстановление анатомии органов малого таза и тазового дна, ликвидация инконтиненции, профилактика послеоперационных осложнений и императивных расстройств мочеиспускания.
-
Недержание мочи существенно снижает качество жизни женщин всех возрастных групп. Наиболее тяжелые формы инконтиненции обусловлены императивными расстройствами мочеиспускания, сопутствующим пролапсом гениталий, длительностью постменопаузы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена
на страницах машинописного текста, содержит__таблиц, рисунков,
Список литературы включает 111 источников на русском и 338 источника на иностранных языках.
Частота, этиопатогенез, классификация недержания мочи
Недержание мочи у женщин представляет собой одну из важных проблем медицины. Основные исследования по проблемам недержания мочи в XIX и начале XX века велись гинекологами. Среди Российских ученых наиболее заметный след оставлен Д.О.Оттом и А.Н.Губаревым, издавшими уникальные руководства по проблемам лечения заболеваний мочевыделителыюй системы у женщин [71]. Одними из первых ученых, занявшихся изучением недержания мочи в нашей стране, были профессора Д.В.Кан и О.Б.Лоран. Этими учеными накоплен наибольший опыт лечения больных, страдающих недержанием мочи. Согласно данным Д.В.Кана [34;35;37], недержание мочи при напряжении было обнаружено у 19% женщин из общего числа обратившихся за помощью в урологическую клинику.
Выдающимся отечественным ученым Д.В.Каном накоплен большой опыт лечения больных, страдающих недержанием мочи. Изданное им «Руководство .по акушерской и гинекологической урологии» является настольной книгой врачей, занимающихся этой проблемой.
Недержание мочи (НМ) у женщин является важной социально-экономической проблемой. Заболевание может возникнуть в любом возрасте и не зависит от условий жизни и характера труда. Не представляя непосредственной угрозы здоровью больной, недержание мочи, тем не менее, оказывает серьезное отрицательное влияние на ее психику, существенно осложняет социальные проблемы, в тяжелых случаях лишает женщину трудоспособности, часто осложняет семейные отношения, отягощает пребывание в коллективе. За более чем полуторавековой опыт научного изучения этого патологического состояния врачи пришли к убеждению, что клинической проблемой недержание мочи становится только тогда, когда количество одномоментно теряемой мочи или частота эпизодов ее непроизвольной потери достигают какого-то индивидуального критического уровня, при котором вследствие возникающих гигиенических неудобств серьезно осложняется существование женщины. Недаром International Continence Society (ISC) считает проблему недержания мочи при напряжении скорее гигиенической, нежели медицинской [71;75;99;107;140;144;166;184; 241;261].
До настоящего времени обобщенных эпидемиологических исследований о распространенности НМ среди населения Российской Федерации практически не проводилось. При анкетировании 237 работающих женщин в возрасте от 45 лет до 81 года, проведенном В.Е.Балан и З.К.Гаджиевой (1998), было установлено, что императивные позывы отмечают 49,1% пациенток, эпизоды стрессового НМ мочи — 58,9%, полное НМ — 8,9% обследованных [9;10;11]. Проведенный впервые в России Д.Ю.Пушкарем (1996) опрос 3100 женщин, средний возраст которых составил 47,9 лет показал, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечали 1169 человек, что составило 38,6% опрошенных [75].
Стоимость лечения какого-либо заболевания всегда остается важной проблемой. Особенно актуален этот вопрос в России в связи с проводимыми экономическими, социальными и медицинскими преобразованиями
К сожалению, мы не смогли найти данные литературы по стоимости лечения недержания мочи в России. В то же время за рубежом данная проблема обсуждается достаточно широко. Так, согласно данным T.W.Hu (2004), в США в 2000 году 19,5 и 12,6 миллиардов долларов потрачено на недержание мочи и гиперактивность мочевого пузыря соответственно [266].
В 1975 г., на I конгрессе ICS были приняты единая классификация, терминология, относящиеся к данному патологическому состоянию. В докладе, опубликованном в журнале Neurourology&Urodynamics 21 (2002) пересмотрены и обновлены некоторые определения. Таким образом, согласно определению ICS, недержание мочи - это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная. ICS рекомендует рассматривать следующие формы НМ [63;112;115;118;140;216;271;277;308;365]: 1. Ургентное недержание мочи - это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию; 2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжение непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле; 3. Смешанное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля; 4. Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи; 5. Энурез - любая непроизвольная потеря мочи; 6. Ночной энурез — жалоба на потерю мочи во время сна; 7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различныхситуациях (например при половом акте)
Кдиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находились 432 женщины, обратившиеся в МОНИИАГ за период с 1996 по 2004 годы по поводу недержания мочи и/или императивных расстройств мочеиспускания. Больные были разделены на 3 группы. I группа - 311 пациенток со стрессовой инконтиненцией. II группа-59 женщин с гиперактивным мочевым пузырем. III группа - 62 больные со смешанными формами недержания мочи. Все пациентки обследовались по разработанному в МОНИИАГ алгоритму, состоящему из трех этапов (рисунок 1): 1 - клинический, 2 - ультрасонографическое исследование, 3 - комбинированное уродинамическое исследование. У всех больных тщательно изучены данные анамнеза заболевания, характер жалоб, результаты функциональных проб, лабораторных и специальных методов исследования. При исследовании социального статуса пациенток получены следующие данные: пациентки со средним и неоконченным средним образованием составили 54%. Кроме этого 57,6% были жителями сельских районов, 42,4% - жители города. Изучая характер трудовой деятельности больных, необходимо отметить, что 71,5% больных указывали на значительные физические нагрузки и на работе, и в быту (строители, повара, рабочие сельскохозяйственных специальностей, уход за тяжелобольными родственниками, строительство дачи, работа в саду), при этом достоверных различий в группах не выявлено. 67 ак видно из таблицы 1, 224(51,9%) женщины были старше 50 лет, т.е. находились в периоде пери- и постменопаузы, когда на фоне эмоциональнопсихического дискомфорта развивались атрофические изменения урогенитального тракта и присоединялись различные соматические и гинекологические заболевания, 35(8,1%) из них -пациентки старше 65 лет. Пациентки первой группы были в возрасте от 21 до 79 лет, медиана и квартили - 50 (44-57) лет. Возраст пациенток второй группы - от 20 до 72 лет, медиана и квартили - 50 (40-53) лет. Пациентки третьей группы были в возрасте от 35 до 64 лет, медиана и квартили - 50 (46-57) лет. Больные репродуктивного и позднего репродуктивного возраста составили 26,6%(115 пациенток), то есть каждая четвертая. Состояние репродуктивной системы представлено на рисунке 2. 82,7% пациенток первой группы, 96,1% - второй и 85,7% женщин третьей группы продолжали половую жизнь. Возраст наступления менопаузы во всех группах соответствовал 49 годам (медиана); в первой группе min 34 года (хирургическая менопауза), max 57 лет; ql=47, q2=52; во второй группе min 39 лет, max 51год; ql=48, q2=50; в третьей группе - min 38 лет, max 54года; ql=47, q2=51). Средний возраст начала половой жизни у пациенток всех групп - 20 лет (медиана), у больных со стрессовой инконтиненцией min 14 лет, max 28 лет; ql=18, q2=21; во второй группе min 16 лет, max 20 лет; ql=19, q2=20; у пациенток со смешанным недержанием мочи - min 17 лет, max 24года; ql=18, q2=22). Достоверных различий по группам больных не выявлено (р 0,001). Недержание мочи осложняло пребывание пациенток в семье и коллективе, лишало трудоспособности, оказывало отрицательное влияние на психику. Из таблицы 2 видно, что у пациенток первой группы основными симптомами были недержание мочи при физической нагрузке (96,8%) и ощущение инородного тела во влагалище (45,7%). Затрудненное мочеиспускание, выявленное у 17,4% больных этой группы, было обусловлено высокой частотой пролапса гениталий (66,9%). Учащенное мочеиспускание у 57,2% женщин первой группы обусловлено желанием пациенток чаще опорожнять мочевой пузырь, чтобы предотвращать потерю мочи при нагрузке, в отличие от больных второй и третьей группы, когда этот симптом был обусловлен непроизвольным сокращением детрузора, где частота его составила 96,6% и 85,5% соответственно. К факторам, несомненно играющим важную роль в развитии недержания мочи, относились пролапс гениталий и давность выявления заболевания, характер родов, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология (хронические заболевания легких и бронхов, болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения, спланхноптоз), перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах (гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки, различные виды вентрофиксации или другие виды коррекция пролапса и мочевой инконтиненции). Частота экстрагенитальных заболеваний составила 88,7% в первой группе, 86,4% -во второй и 93,5% в третьей группе. Представленные цифры выше среднепопулляционных и объясняются тем, что именно эти заболевания играют существенную роль в патогенезе пролапса гениталий (хроническое повышение внутрнбрюшного давления, связочного аппарата и т.д.) (таблице 3).
Функциональная оценка соединительной ткани у пациенток с недержанием мочи и характер пролапса гениталий
Среди исследуемых больных у 236(75,9%) из 311 пациенток первой группы был диагностирован пролапс гениталии: полное выпадение матки в 11(3,5%) случаях, неполное в 35(11,3%), осложненный пролапс гениталий, включая цистоцеле больших размеров и нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки диагностировано в 118(37,9%), у остальных — 72(23,2%) выявлено опущение стенок влагалища при натуживании, не требующее хирургической коррекции. У 19(6,1%) из 311 -была успешная хирургическая коррекция пролапса гениталий анамнезе и на момент поступления в МОНИИАГ необходимости в повторном вмешательстве не было. Только у 56(18,0%) пациенток с НМПН никогда не диагностировался пролапс гениталий. У 22(37,3%) пациенток с гиперактивным мочевым пузырем при обращение в институт выявлен пролапс гениталий. Полного выпадения матки не было ни у одной пациентки и этой группы. Неполное выпадения матки диагностировано у 2 женщин. У 10(16,9%) - опущение стенок влагалища было выраженным (с цисто-ректоцеле), у 12(20,4%) диагностировано незначительное опущение стенок влагалища. У 13(22,0%) пациенток в анамнезе была успешная хирургическая коррекция ОиВВПО. У 24(40,7%) ни в анамнезе, ни в настоящее время не выявлялся пролапс гениталий. В третьей группе (пациентки со смешанной инконтиненцией) - у 44(70,9%) был диагностирован пролапс гениталий: полное выпадение матки в 4(6,5%) случаях, неполное в 6(9,7%), осложненный пролапс гениталий, включая цистоцеле больших размеров и нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки диагностировано в 34(54,8%), у остальных - 18(23,2%) выявлено опущение стенок влагалища при натуживании, не требующее хирургической коррекции, в том числе у 4(6,5%) после оперативной коррекция пролапса гениталий в прошлом. Пациенток, у которых никогда не было опущения гениталий в этой группе не было. Таким образом, только у 80(18,5%) из 432 пациенток с недержанием мочи никогда не было клинически значимого ОиВВПО, у 56 со стрессовой инконтиненцией и 24 с ГМП (рисунок 10). В этом контексте мы попытались оценить роль состояния соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи. Дисплазия соединительной ткани - группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и объединяющая ряд генных синдромов (Марфана, Элерса-Данло) и недифференцированные (несиндромные) формы. Соединительная ткань состоит из клеток, волокон и межклеточного вещества. Большинство этих компонентов продуцируется соединительнотканными клетками, главным образом фибробластами, редко разбросанными в межклеточном веществе. Волокна состоят в основном из фибриллярного белка коллагена. Основной функцией коллагена является поддержание формы. Существует 19 генетически различных типов коллагена, которые в разных сочетаниях образуют пучки, оболочки и связывающие структуры. Наибольшей механической прочностью обладает коллаген I типа - самый распространенный гликопротеин в организме человека и животных. ДСТ - генетически детерминированный процесс, в основе которого лежат мутации генов, отвечающих за синтез волокон. В результате мутаций цепи коллагена формируются неправильно. Коллагеновые дефекты могут быть связаны не только с взаимодействием наследственных факторов, но и факторов окружающей среды. К проявлениям ДСТ относятся не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата: скелетные изменения, изменения со стороны кожи (гиперэластичность), мышечной системы, патология суставов (гипермобильность), поражения сердечно- сосудистой системы и органов зрения, бронхолегочные поражения, спланхноптоз. Ранее проблема ДСТ изучалась только в пределах больших нозологических форм. В МОНИИАГ С.Н.Буяновой и соавт. (1999, 2000г.) впервые начато изучение роли ДСТ в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) и недержания мочи. При иммуногистохимическом исследовании связочного аппарата гениталий (круглые и крестцово-маточные связки) при ОиВВПО у женщин молодого возраста было выявлено нарушение распределения коллагена I и III типов в межуточном веществе при сохраненном синтезе. При 10-кратном увеличении концентрации моноклональных антител установлено, что количество коллагена I типа на 25-55% ниже нормы. Причиной недостаточности коллагена I типа явилось депонирование синтезированного коллагена внутри фибробластов. Оценка степени тяжести ДСТ у пациенток с недержанием мочи проводилась по балльной шкале клинических критериев выраженности ДСТ (Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю.,1999) применительно к больным с пролапсом гениталий и разделена на легкую или маловыраженную степень тяжести ДСТ (до 9 баллов), среднюю или умеренно выраженную ДСТ (10-16 баллов) и тяжелую или выраженную ДСТ (более 17 баллов). Клинические и конституциональные призЕїаки дисплазии соединительной ткани выявлены у 104(24,1%) пациенток. По степени выраженности ДСТ больные всех групп распределились следующим образом (рисунок П.).
Результаты обследование больных
Первую группу составили 311 пациенток с недержанием мочи при напряжении (НМПН). По возрасту больные распределились следующим образом (таблица 15). Пациентки с НМПН I были в возрасте от 31 до 69 лет, медиана и квартили — 51 (47-58) лет. Возраст пациенток с НМПН II - от 22 до 79 лет, медиана и квартили - 50 (41-55) лет. Больные с НМПН III были в возрасте от 22 до 79 лет, медиана и квартили — 50 (44-62) лет. Пациентки репродуктивного возраста составляли 38,3%(119 человек), в перименопаузе находилось 13,5%(42 женщины), в постменопаузе — 37,9%(118 пациенток), у 10,3%(32 больных) была хирургическая менопауза. Представленные данные указывали на то, что недержанием мочи страдали женщины всех возрастных групп, пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального возраста преобладали и составили 63,8%. Давность появления первых симптомов инконтиненции варьирует от 3 месяцев до 36 лет. Большинство женщин впервые отметили нарушение функции мочеиспускания после родов, что проявлялось отсутствием позывов к мочеиспусканию, недержанием мочи при нагрузке, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря или учащенным мочеиспусканием. У большинства больных функция мочеиспускания в течение 2-6 месяцев после родов нормализовалась, однако значительная часть пациенток считает послеродовый период началом заболевания. Как правило, долгое время женщины не обращались к врачу, считая это нормальным явлением после родов л особенно в постменопаузе. У пациенток I группы при обследовании в предоперационном периоде выявлено недержание мочи при напряжении I, II и III типов, данные представлены на рисунке 21. Для определения типа НМПН мы пользовались классификацией E.McGuire, J.Blaivas (1988г.). Как видно из рисунка 21, у 228(73,3%) пациенток этой группы диагностировано недержание мочи при напряжении I—II типа, т.е. обусловленное гипермобилыюстыо уретровезикального сегмента. Недержание мочи III типа, т.е. сфинктерная недостаточность, выявлено у 83(26,7%) больных этой группы. Характерным для недержания мочи при напряжении было подтекание мочи при физической нагрузке (кашле, чихании, подъеме тяжести), у 23(7,4%) женщин в покое или при незначительном напряжении, например, при перемене положения тела в постели, вставании. Обследование больных этой группы показало, что у 22(7,1%) из них наряду с инконтиненцией имеются и нарушения функции прямой кишки, проявляющиеся частыми запорами (5,5%), недержанием кала и газов (0,6%), необходимостью оказания пальцевого пособия для дефекации (2,6%). Обследование пациенток начинали с тщательного сбора анамнеза, выявления причин недержания мочи, согласно алгоритма, разработанного в клинике. Кроме этого у всех пациенток производилась оценка состояния соединительной ткани по шкале критериев ДСТ, модифицированной в МОНИИАГ Буяновой С.Н. и Смольновой Т.Ю.(1999). У 76(24,4%) пациенток из 311 со стрессовой инконтиненцией выявлены клинические и морфологические признаки несостоятельности соединительной ткани. Распределение пациенток первой группы в зависимости от выраженности ДСТ представлено на рисунке 22. Как видно из рисунка, у каждой пятой пациентки первой группы диагностировалась несостоятельность соединительной ткани, которая проявлялась характерными клиническими симптомами — наличием пролапса гениталий (100%), высокой частотой грыж других локализаций, (13,5%), значительным количеством заболеваний-маркеров ДСТ (варикозная болезнь, бронхо-легочная патология, пролапс митрального клапана и нарушение ритма сердца и проводимости, вегето-сосудистая дистония), характерными фенотипическими признаками (астенический тип телосложения, эластоз кожи, гипермобильность суставов) и наследственным характером ОиВВПО, установленным у 39,1% больных с ДСТ.
