Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Этиопатогенез, диагностика и лечение несостоявшегося выкидыша 10 стр
1.1. Механизмы имплантации и плацентации 10 стр
1.2. Факторы, приводящие к потере беременности 18 стр
1.3. Клинические аспекты несостоявшегося выкидыша 27 стр
Глава 2 Материалы и методы исследования 38 стр
Глава 3 Результаты собственных исследований 50 стр
3.1 Клиническая характеристика женщин с несостоявшимся выкидышем 50 стр
3.2 Диагностика несостоявшегося выкидыша 56 стр
3.3 Лечение несостоявшегося выкидыша 67 стр
3.4. Морфология несостоявшегося выкидыша 75 стр
3.5 Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш 86 стр
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 96 стр
Выводы 115стр
Практические рекомендации 117стр
Список литературы 118стр
- Механизмы имплантации и плацентации
- Клинические аспекты несостоявшегося выкидыша
- Диагностика несостоявшегося выкидыша
- Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш
Введение к работе
Актуальность темы. В современных условиях сложной демографической ситуации, вопросы потери беременности особо актуальны и социально значимы. При этом проблема несостоявшегося выкидыша занимает особое место в практике врача акушера гинеколога. Под несостоявшимся выкидышем (неразвивающаяся беременность, несостоявшийся аборт, замершая беременность, missed abortion) понимают внутриутробную гибель эмбриона (плода), не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки с задержкой его на неопределенно долгое время. Несостоявшийся выкидыш составляет 10-20% от всех случаев репродуктивных потерь и в 27,4% случаев приводит к привычной потере беременности (Серова О.Ф. и соавт 2001, Джобава Э.М. и соавт., 2004, Мельникова СЕ. и соавт. 2006, Доброхотова Ю.Э. и соавт. 2007, Rodger L. Bick et al. 1998, Kutteh W.H. 1999).
Причины несостоявшегося выкидыша многочисленны и зачастую комплексны, тем не менее, в основе всех процессов лежит нарушение формирования звеньев системы «мать-плацента-плод» под влиянием многочисленных факторов: патология репродуктивной системы, сопровождаемая нарушением фолликулогенеза и приводящая увеличению числа аномальных гамет и, соответственно, к хромосомным аномалиям зародыша, гормональные нарушения, персистирующая патогенная и условно-патогенная флора, аутоиммунные процессы (Зацепина Л. П. 1985, Кулаженко В.П. 1991, Серова О.Ф. и соавт. 2001, Сидельникова В.М. и соавт. 2001, Мурашко Л. Е. и соавт. 2002, Джобава Э.М., и соавт. 2007, Eblen AC et al. 1999, Carp HJ. et al. 2001, Szekeres-Bartho J. 2001).
На сегодняшний день остается открытым вопрос о тактике ведения данных пациенток. Проведение своевременного лечения и адекватная реабилитация женщин с неразвивающейся беременностью имеют решающее значение в лечении данной патологии.
Цель исследования: Научное обоснование патогенетических факторов развития несостоявшегося выкидыша для оптимизации диагностики и лечения данной патологии. Задачи исследования: 1. Изучить частоту и структуру несостоявшегося выкидыша
у женщин репродуктивного возраста в общей популяции.
2. Изучить клинико-морфологические особенности
несостоявшегося выкидыша в первом триместре беременности.
3. Оценить фармакологический и хирургический методы
удаления плодного яйца при лечении несостоявшегося выкидыша с
последующей реабилитационной терапией.
Научная новизна
В результате проведенных комплексных исследований впервые в Кыргызстане установлены факторы, способствующие развитию несостоявшегося выкидыша с изучением их морфологических картин, проведен анализ этих факторов в возрастном аспекте. Впервые установлено, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и низким паритетом беременностей и родов с преобладанием гиполютеиновых циклов (57%) чаще развивается несостоявшийся выкидыш. Определены клинические проявления несостоявшегося выкидыша: бессимптомное течение - 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%; анэмбриония отмечена в 7,95% случаев.
Впервые дана объективная оценка методов удаления плодного яйца из полости матки при несостоявшемся выкидыше. Доказано, что применение в дальнейшем реабилитационной терапии позволяет добиться положительного течения последующей беременности.
Практическая значимость
Несостоявшийся выкидыш, развивающийся у 80/оо женщин в популяции, является фактором риска развития осложнений со стороны фетоплацентарной системы в последующей беременности (Se=40,0%, Sp=15,0%).
Установлено, что в раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность второй фазы цикла и недостаточность желтого тела - 42%,, в возрасте 26-35 лет преобладает первичное заражение урогенитальной инфекцией -45%, в группе старшего репродуктивного возраста вперед выходит гормональная недостаточность второй фазы цикла- 28%.
Наиболее информативным методом исследования несостоявшегося выкидыша является гистологическое исследование тканей. В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез и лейкоцитарная реакция эндометрия и дегенеративные изменения
ворсин хориона. При гистологическом исследовании на первом месте из факторов, приводящих к гибели эмбриона, стоит урогенитальная инфекция (39,24%), на втором месте гормональные нарушения (недостаточность желтого тела) (23,1%), на третьем месте хромосомные нарушения (15,63%), которые включают в себя анэмбрионию (5,21%), на четвертом месте находятся нарушения связанные с дисфункцией иммунной системы (12,66%).
Оптимальным методом удаления плодного яйца является мануальная вакуум аспирация (Se=34,0%, Sp=16,8%), с последующим проведением реабилитационной терапии, что значительно улучшает качество жизни женщины, перенесшей несостоявшийся выкидыш, и значительно улучшает течение последующей беременности (Se=54,0%, Sp=13,9%).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными причинами развития несостоявшегося выкидыша являются урогенитальная инфекция и недостаточность выработки прогестерона гравидарным желтым телом, что клинически проявляется в - анэмбрионии; бессимптомном течении; гибели плодного яйца с развитием картины отторжения.
-
Оптимальным методом, для удаления погибшего плодного яйца из полости матки в первом триместре беременности, является метод мануальной вакуум аспирации с последующим проведением прегравидарной подготовки и реабилитационной терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, V, VI курсов, клиническими ординаторами.
Протоколы ведения данных женщин внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на: - совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ (2006-2010);
- на ежегодных научных конференция молодых ученых медицинского факультета КРСУ имени Б.Н. Ельцина «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана»;
- на заседании кафедры акушерства и гинекологии 8 мая 2010 года, на Ученом Совете КРСУ.
По материалам диссертации опубликовано 9 статей, 1 тезисы, 2 учебно-методических пособия.
Структура и объем работы
Механизмы имплантации и плацентации
Для понимания процессов прерывания беременности необходимо вспомнить некоторые детали раннего периода эмбриогенеза. Первая стадия эмбриогенеза - оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы, после чего зародыш начинает перемещаться в направлении матки. Через. 30 ± 6 часов после оплодотворения, во время движения зародыша по маточной трубе, начинается процесс дробления с превращением зиготы, в, морулу, бластулу, а затем в зрелую бластоцисту, готовую, к имплантации, что занимает 4-5 суток, после чего зародыш попадает в матку (Глуховец Б.-И;, Глуховец Н.Г. 2002, Радзинский. В:Е., АЛ. Милованов А.П. 2004, Данилов Р:К., Боровая Т.Г. 2003).
Имплантация бластоцисты,происходит, на:7-8-№день после овуляции.и оплодотворения, при условии адекватного содержаниям организме женщины эстрогенов,, прогестерона и нормальной секреторной трансформации эндометрия; и далее она становится эмбрионом. Успешная имплантация требует наличия рецептивного эндометрия и нормальных взаимодействий между рецептивным эндометрием и зародышем. Параллельно эндометрий претерпевает собственные изменения. Структура эндометрия состоит из железистого эпителия, стромы и лимфомиелоидных клеток. Для поддержки нормальной беременности, эндометрий должен дифференцироваться в децидуальную оболочку. Превращение эндометрия в децидуальную оболочку происходит под действием гормонов, лимфоидных и трофобластных клеток. После овуляции, под действием прогестерона, выделяемого желтым телом и тека-лютеиновыми клетками наблюдается утолщение эндометрия, полнокровие его сосудов, усиленная секреция маточных желез и на 20-21 день 28-дневного цикла эндометрий максимально готов к восприятию зародыша. Любые события; которые могут повлиять на действие гормонов; лимфоидных или трофобластных клеток, могут затормозить нормальное; развитие децидуальной оболочки. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛЕ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации; ооцита. Вследствие снижения продукции эстрадиола происходит и недостаточная продукция прогестерона!, что ведет к отсутствию?необходимой секреторной трансформации эндометрия (ЄавельеваВМ. 2002): -.,. .. , .
После оплодотворения яйцеклетки трофобласт наряду с другими гормонами начинает продуцировать хорионическийгонадотропищ который стимулирует продукцию эстрогенов и прогестерона желтым телом: Желтое тело увеличивается в размерах и трансформируется в желтое тело , беременности. Полноценное функционирование желтого: тела — обязательное :. условие сохранения беременности. в течение первых 8-ГО недель беременности. Различные исследования показали, что хорионический гонадотропин, интенсивная секреция которого устанавливается со 2-ой недели и удерживается до 4-го месяца беременности, поддерживает существование желтого тела беременности, продуцирующего прогестерон, пока плацента не возьмет на себя эту функцию. Данный гормон является одним из основных гормонов плаценты, поддерживающим;структурную и функциональную полноценность эндометрия. Под воздействием секретируемого лютеоцитами прогестерона в структуре эндометрия из клеток соединительной ткани формируются особые децидуальные клетки. Наиболее интенсивно образование децидуальных клеток происходит в месте имплантации, однако спустя 9-10 дней после нее они отчетливо видны и в остальных отделах эндометрия. Децидуальные клетки h неоднородны и среди них выделяется 3 типа: большие (БДК), малые (МДК) и зернистые (К-клетки). Большие децидуальные клетки выполняют і трофическую функцию в гистиотрофной фазе питания зародыша, являясь \ местом синтеза и депонирования питательных веществ. Кроме этого, в они синтезируют и секретируют пролактин, аналогичный 1 гипофизарному. МДК располагаются, в более глубоких слоях эндометрия и характеризуются как малодифференцированные, служащие резервом для f других типов децидуальных клеток. К-клетки характеризуются некоторым сходством с лимфоцитами. Считается, что они выполняют I роль иммуносупрессоров, предотвращая отторжение плода, и сдерживают ) инвазивные свойства трофобласта за счет киллерной активности. У децидуальных клеток обнаружены также фагоцитарная и t ь дезинтоксикационная активности (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 2002, і Радзинский В.Е., А.П. Милованов А.П. 2004, Данилов Р.К., Боровая Т.Г. Изменения структуры соединительной ткани эндометрия отличаются в его слоях, описываемых как компактный, обращенный в просвет полости матки, и губчатый (спонгиозный), прилегающий к миометрию. Децидуальная трансформация более выражена в компактном слое, который f непосредственно контактирует с трофобластом. Его железы» I уменьшаются в размерах, просвет их становится щелевидным и с конца I второго месяца беременности почти не различим. Железы губчатого слоя, I напротив, становятся резко извитыми. Они выстланы активно { секретирующим высоким призматическим эпителием. В просвете Ї { желез образуются эпителиальные сосочковые выросты. Их называют t » железами беременности Опитца. Разрастание (гиперплазия) маточного \ I эпителия характерно для действия прогестерона. Железы Опитца \ \ отличаются от желез лютеиновой фазы овариально-менструального цикла \ наличием в сосочковых выростах эпителия выраженной соединительнотканной стромы, насыщенной аргирофильными волокнами и кровеносными капиллярами. Соединительная ткань губчатого слоя, расположенная между железами, не подвергается децидуальной трансформации, за исключением клеток, непосредственно прилегающих к кровеносным сосудам. Полная децидуализация эндометрия завершается к концу 2-го месяца беременности. К этому времени толщина эндометрия достигает 7 мм (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 2002, Радзинский В.Е., А.П. Милованов А.П. 2004, Данилов Р.К., Боровая Т.Г. 2003).
В течение одного - двух дней, когда зародыш находится в полости матки в состоянии свободной бластоцисты, в трофобласте происходят изменения, необходимые для внедрения зародыша в эндометрий -имплантации. Это первый критический период эмбриогенеза, поскольку от успешной имплантации зависит дальнейшее питание и развитие зародыша. Имплантация (нидация) зародыша происходит на 6-7 сутки после оплодотворения. Процессы, происходящие при этом, разделяются- на 2 стадии: прилипания (адгезии) и проникновения (инвази). Установлено, что обычным местом имплантации является передняя или задняя стенка матки, ближе к ее дну. Такое расположение обеспечивает не только правильное взаиморасположение плода, структур последа и частей матки, но и наилучшее кровоснабжение плаценты (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 2002, Радзинский В.Е., А.П. Милованов А.П. 2004, Данилов Р.К., Боровая Т.Г. 2003).
Во время имплантации клетки трофобласта обмениваются сигналами с клетками эндометрия и с лимфоидными клетками. Медиаторами этих сигналов являются цитокины и белки поверхности клеток. HLA-G, белок тканевой совместимости, экспрессируемый на поверхности клеток трофобласта, распознается лимфоцитами CD8+. Лимфоциты CD8+ секретируют цитокины, которые стимулируют рост и дифференцировку клеток трофобласта. По мере того как трофобластные клетки проникают в эндометрий, они дифференцируются на внутренний слой - цитотрофобласт и наружный слой - синцитиотрофобласт. Все факторы, могущие помешать дифференцировке цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, могут помешать нормальному развитию беременности. Было показано, что антифосфолипидные антитела (АФА) задерживают дифференцировку цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, и их присутствие в сыворотке крови женщин связано с неблагоприятным исходом беременности. В связи с этим выявление повышенных концентраций в крови антифосфолипидов (а также других аутоантител, включая антитиреоидные и антиядерные антитела), повышенного процента клеток CD56+ и повышенного содержания эмбриотоксинов используется для выявления женщин, относящихся к группе риска наличия иммунологических факторов; способствующих неполноценной имплантации. (Сидельникова В.М. 2002).
По различным данным, в среднем через 40 часовзародыш оказывается полностью погруженным в слизистую» оболочку матки. Дефект в месте имплантации заполняется имплантационным коагулятом (кровь, фибрин, фрагменты тканей), который к 12-му дню полностью эпителизируется. За счет пролиферации трофобласта формируются/ клеточные тяжи - первичные ворсины. Они увеличивают глубину проникновения- зародыша. Из первичного трофобласта формируется ворсинчатая, оболочка — хорион, который подразделяется на 2 части: ворсинчатый- chorion frondosum (формируется в области полюса имплантации, образуя хориальную пластинку и ворсины) и гладкий - chorion laeve. Бластоциста с момента образования первичных хориальных ворсин называется плодным пузырем. Между 8 и 9 днем внутриутробного развития (с момента оплодотворения) очаги расплавления эндометрия объединяются в сообщающиеся полости - лакуны. Они являются прообразами межворсинчатых пространств сформированной плаценты. В сроке 17-19 дней, как доказано в последнее время, происходит проникновение трофобласта до уровня-спиральных сегментов эндометриальных артерий с их разрушением, вскрытием.
Клинические аспекты несостоявшегося выкидыша
Клиническим признаком неразвивающейся беременности является стертая картина субъективных проявлений нарушения, беременности на фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия сроку беременности. Матка может иметь нормальные размеры, может быть уменьшена, может быть даже увеличена,в случае наличияв полости гематомы, при1 этом, как правило, хорионическии гонад отропин в крови, женщины находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует. Постепенно исчезают субъективные признаки беременности (хотя какое-то і время, после гибели эмбриона или плода пациентка может ощущать себя беременной), периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, боли в животе спастического характера. В дальнейшем клиническая картина развивается по принципу угрожающего, начавшегося аборта и-аборта в ходу. При этом, в силу патологических причин, картину полного аборта при несостоявшемсяі выкидыше не выделяют (Джобава Э.МС, Доброхотова Ю.Э., Очан Т.Б., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З. 2004, Мельникова С.Е., Гаджиева Т.С., Орлов В.М1, Кольцов М.И. 2006, Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Еадзинский В.Е., Савельева Г.М.12009).
Гибель эмбриона не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным изгнанием из матки. Отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов со стороны клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробиотическими изменениями усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время (Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э., Очан Т.Б., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З. 2004, Мельникова С.Е., Гаджиева Т.С., Орлов B.M., Кольцов М.И. 2006).
На сегодняшний день недостаточно ясны причины столь длительной пролонгации неразвивающейся беременности и факторы, обусловливающие патологическую инертность, матки. Выделяют несколько факторов, влияющих на ареактивность матки, в том числе неполноценность реакций иммуноклеточного отторжения погибшего плодного яйца. Чаще всего происходит постепенное отторжение погибшего плодного яйца с помощью фибринозно-лейкоцитарной экссудативной реакции в. ответ на некротизированную ткань. В ходе этого процесса наряду с фибрином и лейкоцитами из сосудов эндометрия выделяются трофобластические, тромбопластические субстанции, эритроциты, что ведет к постоянным мажущим кровянистым выделениям из матки. Тело матки становится мягким, тонус миометрия исчезает, шейка приоткрывается. Все признаки беременности (цианоз влагалища, шейки матки, увеличении размеров матки) исчезают (Бодяжина В.ИІ, Любимова А.И., Розовский И!С. 1973).
С целью верификации прогрессирующей беременности обычно используют ультразвуковое исследование и определение в крови женщин уровня ХГЧ-: Диагностика сроков1 беременности, проводится; по наличию в. крови, или моче хорионического гонадотропина. Различные проводимые исследования показали, что при нормальном течении беременности ХГЧ появляется в моче на 5-7 сутки после зачатия. Концентрация гормона к этому сроку составляет 50 и более мМЕ/мл. Наивысшего уровня (до 200 МЕ/мл) уровень ХГЧ в моче беременной достигает в I триместре. ХГЧ определяется и в моче небеременных здоровых женщин, однако, его уровень,не превышает 15 мМЕ/мл. При несостоявшемся выкидыше показатели ХГЧ определяются на нижней границе показателей или даже отстают на несколько недель. Как правило, одновременно со снижением уровня ХГЧ снижается уровень прогестерона и эстрогенов, секреция которых находится под контролем ХГЧ.
Диагноз неразвивающейся беременности ставится на основании данных ультразвукового сканирования при отсутствии сердцебиения плода. При ультразвуковом исследовании устанавливается несколько вариантов: анэмбриония («пустой зародышевый мешок»); несостоявшийся выкидыш («замершая беременность») (Ходорева Т.В. 1992, Сидельникова В.М. 2002).
Анэмбриония- отсутствие эмбриона в полости, плодного яйца после 7 недель беременности. Плодное яйцо имеет меньшие-размеры, чем положено по предполагаемому гестационному возрасту, децидуальная оболочка имеет прерывистый контур, эмбрион не визуализируется» ил№ же плодное яйцо по размерам соответствует сроку гестации, эмбрион может визуализироваться, но очень маленьких размеров и без сердцебиения. Нередко имеет место ретрохориальная гематома. Если исследование проводится в сроки до 8 недель беременности, то необходимо провести повторное исследование через 7 дней (Ходорева Т.В. 1992, Сидельникова В.М. 2002).
Анэмбрионию-относят к порокам развития, и анатомически различают следующие разновидности:
1) с резко гипоплазированной амниотической полостью (при наличии желточного мешка или без него);
2) с отсутствием амниона, пуповины и желточного мешка;
3) с наличием амниотической1 оболочки (полости), пуповины и желточного-мешка (80%)
В зависимости от структуры зародышевого мешка можно» приблизительно определить срок резорбции зародыша (Ходорева Т.В. 1992, Сидельникова В.Ml 2002).
При эхографической картине неразвивающейся беременности визуализируется плодное яйцо и эмбрион обычной формы и размеров без признаков жизнедеятельности плода. Как правило, такие признаки характерны для недавней гибели эмбриона, что может еще не сопровождаться клиническими признаками угрозы прерывания. При более длительном пребывании погибшего эмбриона в матке визуализация эмбриона невозможна, признаки его жизнедеятельности отсутствуют. Размеры матки и плодного яйца отстают от срока беременности, структура плодного яйца резко изменена - отмечается деформация, нечеткие контуры и форма плодного яйца, наличие множественных перетяжек и отдельных разрозненных эхоструктур (Ходорева Т.В. 1992, Сидельникова В.М. 2002).
При ультразвуковом исследовании можно выявить особую форму неразвивающейся- беременности — многоплодие в ранние сроки. Нередко у таких женщин отмечается резорбция одного из эмбрионов при нормальном развитии другого. Чаще регресс плодного яйца происходит по типу анэмбрионии, реже - по типу внутриутробной гибели одного из плодов (при дихориальной двойне) (Ходорева Т.В. 1992, Сидельникова В.М. 2002).
При морфологическом исследовании установлено, что процесс обратного развития эндометрия» при нарушенной беременности малого срока происходит по механизму обратного- развития эндометрия и отторжения функционального слоя в менструальную фазу цикла.(Хмельницкий 1994).
В первой стадии обнаруживаются признаки начинающейся регрессии. Толщина компактного слоя уменьшается, ткань несколько сморщивается, теряет сочность. Железы спадаются, приобретают фестончатые контуры. Децидуальные клетки различимы.. В поверхностных слоях эндометрия имеются небольшие скопления лейкоцитов. Гистологическая картина напоминает позднюю стадию секреции, но отличается наличием грубых волокнистых структур (Хмельницкий O.K. 1994, Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 1999).
Во второй стадии признаки регрессии нарастают, железы теряют фестончатые контуры, становятся- ветвистыми или округлыми. Различимы отдельные децидуальные клетки или их группы (Хмельницкий O.K. 1994, Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 1999).
В третьей стадии усиливается сморщивание тканей. Клетки стромы тесно расположены, их ядра удлинены, в строме много аргирофильных и коллагеновых волокон, встречаются лимфоциты. Децидуальные клетки отсутствуют. Железы, округлой формы, выстланы высоким призматическим эпителием, с базальным расположением ядер и светлой цитоплазмой, в апикальных отделах некоторых клеток содержатся включения гликогена. Реакция на слизь отрицательная. Постепенно эпителий желез становится низким призматическим. Местами имеются признаки митотической активности: появляются митозы в эпителии желез, участки сочной стромы,. клетки которой содержат округлые бедноокрашенные ядра. Гистологическая картина третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушения беременности не отличаются от строения эндометрия третьей стадии обратного развития в секреторную фазу менструального цикла (Хмельницкий O.K. 1994, Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. 1999):
При длительном (2-А недель и более) нахождении погибшего эмбриона в матке возникает аутолиз, поступление тромбопластических субстанций в кровоток пациенки и развивается ДВЄ-синдром. Все это1 является риском» развития тяжелого коагулопатического кровотеченшь при. попытке прерывания беременности (Мельникова С.Е., Гаджиева Т.О., Орлов В.М1, Кольцов М.И. 2006).
Задержка погибшего эмбриона в полости матки представляет угрозу не только здоровью, но и жизни женщины,» поэтому требует активной тактики. Как только поставлен диагноз несостоявшийся выкидыш, длительное консервативное ведение пациентки рискованно.
После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных осложнений) необходимо прерывание несостоявшегося выкидыша.
Диагностика несостоявшегося выкидыша
С целью диагностики несостоявшегося выкидыша нами проводились клинико-лабораторные и инструментальные обследования женщин с несостоявшимся выкидышем.
Первичное выявление женщин- с несостоявшимся выкидышем происходило при их обращении для ультразвукового исследования согласно диагностическим критериям несостоявшегося выкидыша:
Ітип — гибель эмбриона (плода) при нормальном росте плодного яйца, (отсутствие пульсации сердечной трубки или сердцебиения эмбриона отсутствие шевеления эмбриона).
II тип - анэмбриония; — отсутствие в плодном яйце: зародыша ; плодное яйцо отстает в, размерах (Айламазян; Э;К!, Кулаков ВІИЇ, Радзинский! В:Ё., Савельева F.M. 2009
Нами проведено ультразвуковое обследование 96? с несостоявшимся выкидышем: На основе УЗ-дйагностикиг были- . выявлены .клинические проявления; Из общего?числа:женщин у60: (62%) отсутствовали, какие либо клинические проявления несостоявшегося выкидыша, кроме отсутствия» сердцебиениями шевеления;эмбриона. У остальных 36 женщин (38%)помимо отсутствия сердцебиения и шевеления эмбриона1 встречалась,, следующая. ультразвуковая картина: повышенный/ тонус матки в 2% случаев отслойка хориона без субъективных жалоб:отмечена!в 5% случаев и отслойка хориона на фоне субъективных жалоб пациентки в 24% случаев: Отсутствиеэмбриона плодном, яйце обнаружено в 7% случаев. Картина частичного пузырного заноса при ультразвуковом исследовании выявлена в 4% случаев. Таким образом, при установке диагноза несостоявшийся выкидыш нами , было установлено, что встречаются; следующие клинические формы: бессимптомное течение — 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%, анембрионая — 7,95% случаев По обращаемости женщин нами была установлена сезонная зависимость возникновения несостоявшегося выкидыша. При этом учитывалось не только время, гибели эмбриона, но и», период.- наступления беременности. Сезонность обращаемости женщин- представлена в рисунке 3.7.
Как показано, на рисунке 3.7. отмечается сезонность возникновения с несостоявшегося выкидыша на летний период, а именно беременность, наступившая за период июль-сентябрь, диагностируется в период сентябрь-ноябрь, когда отмечено резкое увеличение числа случаев несостоявшегося выкидыша.
Были сопоставлены сроки беременности по анамнестическим- данным, УЗ-исследованию и гистологическому исследованию, нами обнаружено, что критические сроки эмбриогенеза (3-6 недель) максимально уязвимы к воздействию повреждающих факторов и составляют 68,75%) всех наблюдаемых нами случаев несостоявшегося выкидыша; что представлено на рисунке 3.8.
Как мы можем видеть из рисунка 3.8. наиболее критическим периодом оказалась четвертая неделя гестации (22,91%):
Как известно, одним: из признаков прогрессирующей беременности; является наличие; желтого тела беременности в яичнике диаметром 1,2-1,8 см. (Фанченко ЩЦ;,. Щедрина-РІНМ997, Сильвия К.Р: 1999). У обследуемых женщин с несостоявшимся выкидышем желтое тело беременности было обнаружено у 11% женщин; желтое тело беременности меньшего размера-(гипоплазия) обнаружено у 3% женщин: Таким образом, установлено; что, течение беременности, преимущественно происходило на фоне. недостаточности гравидарного желтого тела, поскольку только у 14% женщин выявлялось желтое тело беременности и только у 11% желтое тело имело нормальные эхографические размеры.
Учитывая прекращение развития хориона, в организме женщины изменяется система гомеостаза и гормональной регуляции организма. Проводился забор крови у женщин с несостоявшимся выкидышем перед проведением процедуры удаления плодного яйца. В крови женщин определялась концентрация основных гормонов беременности, что представлено на рисунках 3.9-:, 3.10, 3.11, 3.12
Хорионический гонадотропин человека - (ХГЧ) - белковый гормон плаценты. Роль XF4 заключается в регуляции эндокринной системы плода (стимуляция стероидогенеза в его надпочечниках, дифференцировки клеток Лейдига, развития яичников), а также фето-плацентарного метаболизма стероидов (синтеза прогестерона в желтом теле яичника с первых дней беременности и синтез эстрогенов в плаценте во второй половине беременности). По литературным данным уровень ХГЧ при несостоявшемся выкидыше ниже в 8,2 раз (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. 2009). На рисунке 3.9. представлено соотношение показателей гормонов крови у женщин с несостоявшимся выкидышем по сравнению с нормативом гормонов в диапазоне характерном при беременности.
Как видно на рисунке 3.9, отмечается снижение показателей концентрации ХГЧ в 3-4 раза, отставая от показателей на 2-3 недели ниже гестационного срока.
Альфа-фетопротеин (АФП) - выполняет функции транспорта эстрогенов и защиты плода от материнских эстрогенов; торможения иммунного ответа матери на отцовские антигены плода. Известно что при несостоявшемся выкидыше его показатели увеличиваются в 5 раз выше чем при физиологической беременности (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. 2009). На рисунке ЗЛО. представлено соотношение показателей гормонов крови у женщин с несостоявшимся выкидышем по сравнению с нормативом гормонов в диапазоне характерном при беременности.
Отмечено снижение показателей концентрации АФП в 2 раза (на 1 неделю гестации соответственно) от физиологической беременности.
Эстрогены - Эстрадиол (Е2) и Эстриол (ЕЗ). Биологическая роль эстрогенов заключается в воздействии на обменные процессы и регуляции роста матки (вызывают гиперплазию и гипертрофию миометрия; стимулируют пролиферацию шейки матки, влагалища, вульвы и тканей зародыша, цервикальную секрецию, накопление гликогена и АТФ); принимают участие в развитии родового акта (повышают чувствительность миометрия к действию окситоцических веществ, действуя на соединительную ткань, вызывают размягчение шейки матки); стимулируют пролиферацию выводных протоков молочных желез; активируют пластические процессы в организме плода. (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. 2009). На рисунке 3.11. представлено соотношение показателей гормонов крови у женщин с несостоявшимся выкидышем по сравнению с нормативом гормонов в диапазоне характерном при беременности.
Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш
Поскольку гибель плодного яйца приводит к нарушению гормонального баланса беременности и в последующем у женщины возникает ряд нейроэндокринных нарушений показано проведение адекватной реабилитационной терапии после проведения процедуры удаления погибшего плодного яйца. Исследования, проведенные при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 15 мг левоноргестрела, подтвердили возможное использование КОК для этой цели (Серов В.Н. 2007).
С целью реабилитации женщин в послеабортном периоде нами применялся монофазный оральный контрацептив, содержащий 0;15 мг дезогрэстрела и 0,03 мг- этинилэстрадиола (Регулон, «Гедеон Рихтер») с первого дна после удаления плодного яйца. Данные женщины составили основную группу в количестве 46 человек. Другую группу (50 человек) составили женщины, отказавшиеся от приема оральных контрацептивов по. тем или иным» субъективным причинам и использующих другие методы контрацепции (барьерные, ВМС, химические). Женщины обеих групп, были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным, гинекологическим и-экстрагенитальным заболеваниям. Известно, что после прерывания беременности частота развития дисменореи возрастает. Нам проведена оценка состояния женщин после процедуры удаления плодного яйца, в завиимости от приема оральных контрацептивов. Оценивались субъективные жалобы и изменения общего и гинекологического статуса. Данные поазатели отражены в таблице 3.10.
При сравнении двух групп выявлено, что в группе женщин, не применявших КОК, достоверно чаще возникают такие проявления нарушения менструального цикла, как полименорея, задержка менструации, усиливается болевой синдром при менструации у женщин не принимавших КОК. Субфебрильная» температура, как побочный эффект медикаментозного прерывания (поскольку были исключены другие причины) достоверно чаще во 2 группе. Нарушение сократимости матки (гематометра) отмечено во 2 группе, как следствие нарушения нейрогуморальной и эндокринной систем. Как видно из таблицы 3.11., применение КОК способствует более быстрому восстановлению менструального цикла за счет нормализации работы гипоталамо-гипофизарной и вегетативной нервной систем. На фоне приема таблеток быстро восстанавливается регулярный менструальный цикл, с продолжительностью кровотечений не более 2-5 дней. На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений. Женщины, принимающие оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на 50%) (Серов В.Н. 2007).
Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш, проводилась с учетом причин гибели эмбриона. Поскольку проведенные нами исследования показали, что в основе причин, приведших к несостоявшемуся выкидышу лежит хронический эндометрит (62,43%), с лечебно-профилактической целью нами, (согласно протоколам проведения МВА) проводилась рутинная антибактериальная терапия после процедуры удаления плодного яйца путем внутривенной инфузии растворов метронидазола и ципрофлоксоцина в течении трех дней. На фоне проводимой терапии проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у исследуемых женщин не обнаружено.
Учитывая нарушение микробиоценоза и активацию условно патогенной флоры, на фоне проводимой антибактериальной терапии, с целью восстановления микробиоценоза, нами применялись эубиотики и антимикотические препараты на фоне проводимой антибактериальной терапии. Нарушение микробиоценоза кишечника проявлялись явлениями диспепсии и диареи. Нарушение микробиоценоза влагалища проявлялись клинической картиной кольпита: предъявлялись жалобы на дискомфорт во влагалище, зуд выделения из половых путей. Диагноз неспецифического кольпита подтверждался клинически и путем взятия мазка на флору.
Из всех женщин, которым была предложена соответствующая терапия, сформированы три группы: женщины не применяли эубиотики и антимикотические препараты на фоне лечения(п=30), женщины применяли эубиотики на фоне антибактериального лечения(п=32), женщины применяли эубиотики и антимикотические препараты (флуконазол по 50 мг. в день в течение 5 дней) (п=34) (таблица 3.11.).
Как видно из представленной таблицы 3.11., на фоне лечения эубиотиками и антимикотическими препаратами было меньшее количество побочных эффектов от приема антибиотиков, наблюдалось значительное снижение нарушений микробиоценоза и более полноценное восстановление организмаженщин после несостоявшегося выкидыша.
Из 96 женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш, отобрано 80 женщин для планирования беременности, у которых причиной выкидыша была инфекция, гормональные и иммунные нарушения (1 группа). Проводилась этио-патогенетическая терапия инфекционного процесса, в зависимости от возбудителя. С целью планирования беременности всем женщинам 1 группы проводилась прегравидарная подготовка. Для улучшения развития трофобласта и формирования полноценной плаценты применялся прогестерон в таблетированной форме (Дюфастон по 20-40 мг в день), с целью нормализации гормонального фона подавления аутоиммунных процессов — дексаметазон (по 0,125 мг во второй половине дня) или метилпреднизолон (по 4 мг во второй половине дня) и фолиевая кислота (по 1 мг 3 раза в день).
Клиническая характеристика обследуемых женщин отображена в таблице 3.12.
Эффективность проводимой прегравидарной терапии исследуемой группы женщин проводилось в сравнении с течением беременности и родов у женщин, обратившихся в клинику с прогрессирующей беременностью, наступившей, после несостоявшегося выкидыша. Данные беременные женщины были отобраны из общего числа женщин, обратившихся в клинику на ведение беременности и родов. Они составили втору группу - 134" женщин. Сравнительная оценкаметодов ведения дана в таблицах 3.13. и 3.14.
