Введение к работе
Актуальность темы
С позиции современной клинической пропедевтики и морфологии под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимают любое наследственно обусловленное снижение прочности соединительной ткани вследствие аномалии ее строения (Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., 2005; Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., 2001; Нечаева Г.И., Викторова И.А.; 2007, Яковлев В.М., Глотов А.В., 2005).
Принято считать, что дисплазия может возникать вследствие неблагоприятных внешних воздействий на течение беременности или раннее эмбриональное развитие ребенка (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).
Многие авторы оправданно считаю, что существуют разные формы дисплазии соединительной ткани. Дифференцированные формы ДСТ, которые имеют четко очерченную клиническую картину, установленный тип наследования, хорошо изученные генный и биохимический дефекты, и недифференцированные формы, которые диагностируются тогда, когда набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из известных наследственных заболеваний.
Необходимо помнить, что малые недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани составляют 68,8%, хотя возможности ее диагностики не превышают 2,4% (Смольнова Т.Ю. 1999, Гечаева Г.И., Викторова И.А. 2007).
Известно, что структурно-функциональные изменения в различных органах и тканях, вызванные прогредиентным течением соединительнотканной дисплазии, сопровождаются выраженным нарушением иммунитета, формированием недостаточности клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.
Кроме того, известно влияние различных гормонов на метаболизм коллагена. Однако до настоящего времени не выделена группа риска среди женщин репродуктивного периода с различными гормональными нарушениями, угрожаемых по развитию генитального пролапса. Нет алгоритма ведения данной категории женщин и схем профилактических мероприятий, направленных на уменьшение риска развития пролапса гениталий в дальнейшем.
Одним из проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани является пролапс гениталий, высокая частота встречаемости которого объясняет актуальность проблемы (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006; Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., 2005; Радзинский В.Е., 2006).
Так, в структуре гинекологической патологии встречаемость генитального пролапса колеблется по данным различных авторов от 1,7% до 28% больных, у женщин после 40 лет цифры достигают 34,7% (Макаров О.В., 2001). Кроме того, число женщин, страдающих заболеваниями, связанными с состоянием промежности, продолжает неуклонно увеличиваться (Радзинский В.Е. 2006, Балан В.Е. 2000).
Несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом особенностей гормонального фона, иммунологического статуса, нарушенного метаболизма коллагена с целью профилактики прогрессирования и рецидивов в послеоперационном периоде.
На сегодняшний день одной из самых частых операций в гинекологической практике является гистерэктомия, которая может быть выполнена абдоминальным (чревосечение, лапароскопия) и влагалищным доступами (Тихомиров А.Л., 2006, Дамиров М.М., 2010, Краснопольская И.В., 2004, Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э., 2000).
В литературе имеются лишь немногочисленные данные, касающиеся частоты развития опущения стенок влагалища, выпадения купола влагалища у женщин после подобных операций. Нет алгоритма выбора доступа проведения гистерэктомии с учетом риска развития пролапса гениталий в послеоперационном периоде в зависимости от особенностей метаболизма коллагена.
Таким образом, анализ основных источников литературы, посвященных современным представлениям о диагностике и лечении больных с дисплазией соединительной ткани, позволяет сделать вывод о разнообразии данной проблемы и отсутствии четких алгоритмов лечения этой категории больных с гинекологической патологией. В первую очередь необходимо выделить наиболее значимые биохимические маркеры распада коллагена у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с целью постановки диагноза, разработки оптимальных схем лечения и прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Важно выделить группу риска среди женщин репродуктивного периода с различными гормональными нарушениями по развитию генитального пролапса с целью проведения профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушенного метаболизма коллагена. Требуются оптимальные схемы обследования пациенток с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани и без нее с целью назначения оптимального лечения, направленного на уменьшение прогрессирования и рецидивирования пролапса гениталий. Имеется необходимость в разработке алгоритма выбора доступа при проведении гистерэктомии с целью минимизации возможности развития опущения стенок влагалища, выпадения купола влагалища в послеоперационном периоде.
Цель исследования -
Совершенствование методов диагностики и результатов лечения у гинекологических больных с дисплазией соединительной ткани, учитывая особенности метаболизма коллагена.
Задачи исследования
-
Установить наиболее прогностически значимые клинические маркеры по развитию дисплазии соединительной ткани и биохимические показатели распада коллагена, указывающие на нарушение его метаболизма у пациенток с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани в разные возрастные периоды.
-
Изучить особенности метаболизма коллагена в различные возрастные периоды, а также возможное влияние гормонального статуса на его образование и разрушение.
-
Определить степень влияния генетической патологии магниевых каналов на развитие дисплазии соединительной ткани у гинекологических больных.
-
Уточнить особенности иммунного статуса у женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального периодов с дисплазией соединительной ткани.
-
Изучить частоту развития рецидива пролапса гениталий в период после операций, направленных на коррекцию генитального пролапса и разработать алгоритм лечения пациенток в зависимости от уровня биохимических маркеров распада коллагена.
-
Определить риск развития пролапса тазовых органов после гистерэктомии, выполненной из различных доступов.
-
Разработать программу диагностики и ведения больных с дисплазией соединительной ткани, направленную на уменьшение степени распада коллагена и профилактику развития генитального пролапса.
Научная новизна
Впервые на основании оценки результатов специальных методов обследования (определение гормонального статуса пациенток, биохимических маркеров распада коллагена, в том числе определение уровня С-концевых телопептидов, оксипролина в крови и моче, гликозаминогликанов, фибронектина, ДПИД, определение уровня фактора роста фибробластов, иммунологические показатели) предложен оригинальный алгоритм диагностики степени дисплазии соединительной ткани у гинекологических больных.
Новым в работе является то, что выявлены особенности иммунологического статуса у больных с дисплазией соединительной ткани в различные возрастные периоды, также изучен гормональный статус у данных больных и определена корреляционная зависимость метаболизма коллагена от гиперандрогении различного генеза и гипоэстрогении. Выявлена группа риска среди женщин репродуктивного периода с различным гормональным статусом по развитию патологии со стороны соединительной ткани.
Впервые определены методы профилактики и лечения женщин с пролапсом гениталий различной степени выраженности с учетом патогенеза развития заболевания.
Результатом исследования является разработка нового метода пред- и послеоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом, что улучшает результаты хирургического лечения и течения реабилитационного периода после операции.
Обоснован алгоритм выбора доступа, а также некоторые особенности хирургической техники проведения гистерэктомии у женщин при отсутствии генитального пролапса в зависимости от выраженности процессов распада коллагена для улучшения результатов послеоперационного периода.
Практическая значимость работы
Разработаны методы диагностики дисплазии соединительной ткани и иммунологических нарушений у гинекологических больных; также выработан дифференцированный подход к комплексной коррекции генитального пролапса с учетом гормональных изменений и нарушенных процессов метаболизма коллагена, что значительно улучшает результаты лечения (получен патент на изобретение № 2427369 «Способ консервативного лечения женщин перименопаузального периода с пролапсом гениталий», опубликовано 27.08.2009; получен патент на изобретение № 2455955 «Способ оперативной коррекции пролапса гениталий» 2012).
Выявлена группа риска среди женщин по возможному развитию патологии соединительной ткани, что позволяет уже в молодом возрасте проводить коррекцию нарушений коллагенообразования (получен патент на изобретение № 2427370 «Способ профилактики пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода», опубликовано 27.08.2011).
Внедрение предложенных методов позволит добиться значительных результатов в профилактике возникновения пролапса гениталий и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и снизить количество рецидивов.
Учитывая изменения со стороны иммунного статуса, разработаны лечебно-профилактические мероприятия, улучшающие течение послеоперационного периода и уменьшающие риск развития рецидива заболевания.
Разработан алгоритм выбора метода проведения гистерэктомии у женщин без генитального пролапса при наличии патологии соединительной ткани, что позволяет значительно уменьшить риск развития опущения стенок влагалища, выпадение купола влагалища в послеоперационном периоде (получен патент на изобретение № 2461826 «Способ профилактики развития пролапса гениталий после гистерэктомии» 2012).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высокую прогностическую значимость имеют следующие биохимические маркеры распада коллагена у гинекологических больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: С–концевые телопептиды и оксипролин в крови, ДПИД (пирилинкс Д) в моче. Определение уровня фактора роста фибробластов является неспецифичным маркером и не может служить для диагностики дисплазии соединительной ткани и степени выраженности распада коллагена. Генетической патологии магниевых каналов у гинекологических больных при недифференцированной форме ДСТ не обнаружено.
2. Сочетание дисплазии соединительной ткани с пролиферативными заболеваниями женских половых органов встречается у каждой третьей больной, а с гиперандрогенией - в 39,6% случаев. При сочетании патологии соединительной ткани и гормональных изменений отмечается более раннее начало заболевания и развитие иммунологических нарушений.
3. Тестостерон и эстрадиол обладают протективным действием на метаболизм коллагена, в то время как 17ОНпрогестерон усиливает его распад.
4. У женщин с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани частота развития рецидива в послеоперационном периоде выше в 2,4 раза по сравнению с женщинами без патологии соединительной ткани.
5. У пациенток с дисплазией соединительной ткани после гистерэктомии выпадение стенок влагалища наблюдается в 2,1 раза чаще, чем у пациенток без патологии соединительной ткани. Наибольший риск развития пролапса стенок влагалища встречается при лапаротомическом доступе (в 2,2 раза чаще при сравнении с влагалищной гистерэктомией и в 1,5 раза чаще, чем при лапароскопическом доступе).
6. Предложенная программа ведения гинекологических больных с дисплазией соединительной ткани, включающая метаболическую, гормональную и энзимотерапию, позволяет снизить степень распада коллагена в 1,4 раза, что является профилактикой прогрессирования и развития генитального пролапса.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанная схема комплексного обследования и лечения нарушений, наблюдаемых у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов с дисплазией соединительной ткани и без нее, а также алгоритм проведения гистерэктомии в зависимости от особенностей метаболизма коллагена, применяются в работе отделения оперативной гинекологии городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г.Москвы, в работе отделения оперативной гинекологии родильного дома № 18, в медицинском центре «Медицинская клиника «Здоровая семья», в медицинском центре «Любимый доктор». Полученные результаты работы используются на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России для преподавания студентам, интернам, ординаторам, аспирантам.
Апробация диссертации
Сделаны выступления на российских и регионарных конгрессах по материалам диссертации: IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя» 2007., III международный конгресс по репродуктивной медицине 2009г., Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья 2009г., Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы 2011г., V регионарный научный форум «Мать и дитя» 2011г. Апробация диссертации состоялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России 26 ноября 2012 года, протокол № 6. Материалы диссертации используются в учебной практике.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ в отечественной печати, в том числе 22 в журналах, рекомендованных ВАК, 4 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. В работе представлены 36 рисунков и 47 таблиц с результатами исследований. Список литературы состоит из 363 источника, из них 194 отечественные, 169 – зарубежные издания.
