Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Реабилитация женщин - военнослужащих после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний. Статистика. Проблемы. Перспективы. (обзор литературы) 10
1.1. Современные представления о частоте и структуре ургентной патологии 10
1.2. Реабилитация жеіпцин после хирургического лечения гинекологических заболеваний 21
Глава II. Программа, контингент и методы исследования 35
2.1. Программа исследования 35
2.2. Контингент исследования 38
2.3. Методы исследования 40
Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных 46
Глава IV. Результаты проведенных исследований 63
CLASS Глава V. Обоснование эффективности методики Реабилитационных мероприятий 12 CLASS 0
Глава VI. Обсуждение результатов 130
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Указатель литературы 154
- Современные представления о частоте и структуре ургентной патологии
- Реабилитация жеіпцин после хирургического лечения гинекологических заболеваний
- Программа исследования
Введение к работе
Современная структура Вооруженных сил РФ, характеризуется более широким привлечением (до 16% от общей численности военнослужащих) женщин (в основном репродуктивного возраста), что ставит перед военно-медицинской службой ряд новых проблем, которые определяются особенностями организации и оказания всех видов специализированной медицинской помощи.
После введения в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» (1993) медицинскую, в т.ч. и акушерско-гинекологическую помощь требуется оказывать значительно большему числу женщин. Переход Вооруженных сил на контрактную основу требует новых подходов к оказанию акушерско-гинекологической помощи, ее улучшению и выходу на современный уровень медицины. В первую очередь это относится к одному из важнейших ее видов - ургентной помощи.
Гинекологическая помощь женщинам - военнослужащим состоит из мероприятий, направленных на профилактику гинекологических заболеваний, раннюю диагностику, лечение выявленной патологии и восстановление репродуктивного здоровья в дальнейшем.
Однако в настоящее время многие вопросы организации оказания медицинской помощи в ВС РФ остаются нерешенными. В руководящих документах Министерства обороны РФ, изданных как ранее (приказ МО СССР №300 от 14.11.78.; Приказ МО СССР №220 от 31.08.79; Приказ МО СССР №225 от 12.09.83.), так и в настоящее время (Приказ МО РФ №315 от 22.09.95.), не нашла отражения программа гинекологического обследования женщин при приеме их на военную службу и в процессе ее прохождения, а также реабилитация после различных гинекологических заболеваний.
Одной из главных задач «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» является
«повышение качества и эффективности лечебно-диагностической помощи на основе улучшения профилактических мероприятий, разработки и внедрения современных лабораторно-диагностических методов».
Таким образом, разработка специальной программы оказания неотложной помощи и реабилитационных мероприятий, направленной на скорейшее выздоровление и сохранение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин-военнослужащих после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Провести комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника).
Обосновать необходимость использования циклических общих тепловых воздействий в комплексной реабилитации пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний.
Охарактеризовать адаптационно-гомеостатические реакции организма пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний в ответ на общие тепловые воздействия.
Оптимизировать и внедрить в практику протоколы реабилитации женщин после эндоскопического лечения острых
7
гинекологических заболеваний (с использованием
высокотехнологичных физиотерапевтических мероприятий), направленные на профилактику рецидивов и улучшение репродуктивного здоровья.
Научная новизна.
На основании установления патогенеза основных нарушений здоровья и качества жизни с использованием клинико-анамнестических, радиоиммунологических, микробиологических, морфологических, ультразвуковых исследований, усовершенствованы стандарты реабилитации пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний, направленные на улучшение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих.
Практическая значимость.
В свете реализации «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» были проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов лечения острых гинекологических заболеваний и послеоперационной реабилитации женщин-военнослужащих.
Впервые на основании внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичных физиотерапевтических методов лечения (общетепловые воздействия) оптимизирована лечебная тактика у данной категории больных.
Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих после эндоскопического лечения гинекологических заболеваний позволила предложить и внедрить в практику стандарты реабилитационных программ, способствующих более быстрому восстановлению, сохранению и улучшению репродуктивного здоровья,
8 что, в конечном счете, отвечает требованиям государственной демографической политики.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости^ изложенных в ней методик и рекомендаций.
Апробация работы;
Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии «с курсом перинатологии РУДНІ «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (госрегистрация№01.9.70 00 7346)
Материалы исследования представлены и, обсуждены на заседании лечебно-практической: конференции сотрудников РВСН; совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; представлены на? Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» и II Международном; конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». По результатам проведенных исследований опубликованы 3 научные работы.
Положения, выносимые на защиту.
Г. У пациенток с различными острыми гинекологическими заболеваниями (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника), требующими неотложного хирургического лечения, имеется ряд общих патогенетически значимых изменений гомеостаза, лежащих в г основе нарушений репродуктивного здоровья.
2. Пациентки, подвергнутые хирургическому лечению по поводу острых гинекологических заболеваний; имеют как общие, так и
9
характерные для каждого заболевания патогенетически
значимые детерминанты усугубления нарушенного
репродуктивного здоровья.
3. Патогенетически обоснованная реабилитация с включением в комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичного физиотерапевтического лечения (общетепловые воздействия) позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 59 таблицами. Указатель литературы включает 190 источников, из которых 163 - на русском и 27 - на иностранных языках.
Современные представления о частоте и структуре ургентной патологии
Профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения, возрастная структура которого стабильно смещается в сторону старения, является важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства. Одну из актуальнейших проблем современной репродуктивной медицины, обусловленную воздействием комплекса неблагоприятных социально-экологических, профессиональных факторов представляет патология репродуктивной системы (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Адамян Л.В., 2006; 2007).
В рамках реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 года» и Национального проекта «Здоровье», проблема здоровья женщины и ребенка становится приоритетной в государственной политике, что обусловлено снижающимся уровнем общего и репродуктивного здоровья женщин, низкой рождаемостью, высокой распространенностью медицинских абортов, бесплодия, низким (около 30%) уровнем нормальных родов, возрастающим числом больных детей (Фролова О. Г., 2004; Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Стрюкаков А.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Фролова О. Г. и соавт., 2007). Кроме того, подготовлена и профинансирована федеральная и целевая программа «Дети России» на 2007 - 2010 гг. В процессе ее реализации планируется снизить младенческую смертность до 9,3700 на 1000 родившихся живыми (в 2005 г. - 15,3700).
Необходимость профессионального и карьерного роста женщин, заключение с работодателем договоров о недопущении беременности в течении определенного срока работы и другие репрессивные меры явились следствием ряда негативных явлений - откладывание беременности на длительный период, прерывание беременности, пролонгирование лечения уже существующих гинекологических заболеваний, что, в свою очередь негативно сказывается на демографической ситуации, приводит к появлению тяжелых, запущенных форм заболевания (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007).
По оценке Федеральной службы государственной статистики, численность постоянного населения Российской Федерации на 1 января 2006 г. составляла 142,8 млн. человек и за прошедший год уменьшилась на 720,7 тыс. человек, или на 0,51%. С момента проведения переписи населения (октябрь 2002 г.) число россиян уменьшилось на 2,4 млн. человек, или на 1,7%.
Сокращение численности населения происходит из-за его естественной убыли, впервые зафиксированной в 1992 г., к началу 2006 г. накопленным итогом превысившей 11,2 миллиона человек, составив по данным Госкомстата, в 2005 году 846,6 тыс. человек. В 2005 г. уровень смертности среди трудоспособного населения в России оставался самым высоким в Европе и составил 16,1 на 1000 человек, число умерших в 1,58 раза превысило число родившихся. Начиная с 2000 г. в России имеет место увеличение рождаемости с 8,7 до 10,2% на 1000 населения в 2005 г. Суммарный коэффициент рождаемости остается низким: 1,31 в 2002г. (в 2000 г. - 1,21; в 1990 г. - 2,0) при необходимом его уровне для простого воспроизводства населения - 2,14-2,15 (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007).
Из-за наблюдаемой в России сверхсмертности населения ежегодные показатели естественной убыли (-5,9 на 1000 населения в 2005г.) многократно выше, чем в Германии (-1,8) и Италии (-0,7) (По материалам конференции «Семья, дети и демографическая ситуация в России», Москва, 17 октября 2006 г.).
Несмотря на тенденцию к уменьшению материнской и младенческой смертности, данные показатели по-прежнему остаются достаточно высокими: в 2005 г. показатель материнской смертности составил 25,4 на ЮОтыс. родившихся живыми, в 2006 г. - 24,2, показатель младенческой смертности в 2005 г. - 11,0, в 2006 г. - 10,2 (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Фролова О.Г. и соавт., 2007).
Одной из причин демографического кризиса в России являются болезни репродуктивной системы женщин. В современных социально-экономических условиях отмечается увеличение гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста по всем классам болезней (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003, 2004; Духин А.О., 2005; Цыганкова Л.А., 2007; Фролова О. Г. и соавт., 2007).
О заболеваемости репродуктивной системы у женщин свидетельствует значительное количество операций на женских половых органах (2000г.— 1398 тыс., 2004г.— 1461 тыс.). (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007). За последние 5 лет на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла - на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием - на 4,3% (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Фролова О.Г. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007), частота рака эндометрия, яичников и молочной железы возросла на 0,5-1%, миома матки диагностируется у 30% женщин репродуктивного возраста, а опухоли яичников занимают второе место среди опухолей репродуктивной системы (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007).
Реабилитация жеіпцин после хирургического лечения гинекологических заболеваний
Количество операций на женских половых органах возросло с 1398 тыс. в 2000 г. до 1461 тыс. в 2004 г.
Одной из причин депопуляции населения России является рост бесплодия. В стране зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных супружеских пар. По экспертной оценке показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%, при этом 1,63 млн. нуждаются во вспомогательных репродуктивных технологиях (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Фролова О. Г. и соавт., 2003, 2007).
Число абортов стабильно и довольно быстро снижается (с 4,1 млн. в 1990 году до 1,7 млн. в 2005 г.), но, тем не менее, остается очень высоким и является одним из факторов, ведущих к бесплодию.
На каждую тысячу женщин в 2005 году было произведено 75 искусственных прерываний беременности (в 1995 году - 122), число абортов на 1000 женщин 15-19 лет составило 29 (57), 35 лет и старше — 19 (33), моложе 15 лет - 0,1 (0,2). Доля абортов у первобеременных составила в 2005 году 1,8% от общего числа абортов против 8,3% в 2002 году.
При этом в Российской Федерации при низкой рождаемости перинатальная смертность, напрямую зависящая от социально-экономических условий, оставалась длительное время высокой. В последнем пятилетии XX века началось ее снижение (в 1990 г. она составляла 16,5 700, в 2001 г. - 12,8 70, в 2002 г. - 12,6 700, в 2005 г. -10,17/00), ранняя неонатальная смертность снизилась до 4,49 в 2005 году (Шарапова О.В., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). В экономически развитых странах уровень перинатальной смертности в среднем составляет 10-12 700, в Австрии и Германии - 6 7003 минимальный уровень наблюдался в 2000 г. в Японии и Швеции - 5700 (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Особенно актуальна проблема рождения здоровых детей у женщин военнослужащих, так, как в современных условиях развития
Вооруженных сил Российской Федерации возможность женщин военнослужащих совмещать такой специфический вид деятельности, как военная служба с реализацией репродуктивной функции, определяет необходимость детального изучения всех аспектов и особенностей организации акушерско-гинекологической помощи военнослужащим женщинам.
В настоящее время практически во всех армиях мира женщины допущены к несению военной службы, причем в некоторых - наравне с мужчинами. По статистике в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту количества женщин-военнослужащих. К примеру, в армиях стран Западной Европы их численность доходит до 10% от общего числа личного состава. В Вооруженных силах Германии служит около 10,6 тыс. женщин, что составляет 4,2% от общего числа военнослужащих, однако в Вооруженных силах США служит около 15% (200 тыс.) женщин. По состоянию на 2007 год в Вооруженных Силах Белорусской армии служат около 4000 женщин.
На современном этапе развития Российского государства и реформирования Вооруженных сил около 16% от общего числа военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в войсках Министерства обороны и внутренних войсках МВД России, составляют женщины (Таланцев А.Н., 2004). По другим данным женщины-военнослужащие составляют примерно 10% численности армии и флота (Абашин В.Г., 2005, 2007). Однако следует отметить, что состояние здоровья женщин-военнослужащих в настоящее время ниже среднероссийского показателя. Это, естественно, сказывается и на состоянии женского репродуктивного здоровья. В частности, уровень абортов среди военнослужащих-женщин и членов семей в два раза выше, чем в среднем по России (Абашин В.Г., 2007).
В период перехода Вооруженных сил РФ на контрактную основу комплектования, медицинскую, в том числе и акушерско-гинекологическую помощь требуется оказывать значительно большему числу женщин, а проблемы недостаточно четкого определения системы обследования, хирургической помощи и реабилитации военнослужащих-женщин приобретают все более дискуссионный характер.
В 90-е годы XX века в России был принят ряд законов («О статусе военнослужащих», «О воинской обязанности и военной службе» и другие), регулирующих прохождение военной службы по контракту, оказание акушерско-гинекологической помощи. Однако, несмотря на то, что переход Вооруженных сил на контрактную основу требует новых подходов к оказанию акушерско-гинекологической помощи, ее улучшению и выходу на современный уровень медицины, в настоящее время многие вопросы организации оказания медицинской помощи в ВС РФ остаются нерешенными, в частности, не нашла отражения программа реабилитации женщин-военнослужащих после различных гинекологических заболеваний, в том числе после ургентных.
Важность сохранения репродуктивного потенциала женщин-военнослужащих во время прохождения службы, рождения у них здорового потомства выходит за рамки медицинской проблемы и становится социальной, требующей своего решения на государственном уровне, что крайне актуально в современных социально-экономических и демографических условиях.
Программа исследования
Настоящая работа выполнена в 2005-2007 гг. на базе 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН и кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Е. Радзинский).
Организационно-методический подход заключается в создании программы исследования, которая включала в себя несколько этапов:
На первом этапе осуществлялся подбор пациенток и распределение их по группам в зависимости от нозологической причины заболевания и от метода реабилитации. Методом сплошной выборки были обследованы 159 пациенток. Критерием отбора больных был репродуктивный возраст и наличие гинекологического заболевания (трубная беременность, перекрут ножки образования яичника, апоплексия яичника, гнойное воспалительной образование органов малого таза), требующего экстренного хирургического вмешательства.
Все пациентки были распределены на контрольную и основную группы. Основную группу составили 104 пациентки, у которых комплекс послеоперационной реабилитации был дополнен общими тепловыми воздействиями (ОТВ), которые моделировались с использованием термобарокамеры «SunSpectra 9000» (США). В контрольную группу были включены 55 женщин, которым после оперативного лечения в комплекс реабилитационных мероприятий были включены традиционные физиотерапевтические факторы.
Вторым этапом проводилось исследование приспособительных физиологических и биохимических реакций организма у пациенток после неотложного хирургического лечения и проведения комплекса термобарофизических воздействий.
Третий этап заключался в клинико-статистическом анализе эффективности проводимой комплексной терапии, в наблюдении в течение 2 лет после операции, разработке практических рекомендаций и оценке репродуктивной хронологии.
Все пациентки были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости в соответствующих основных и контрольных группах.
Программа обследования предусматривала: клинико анамнестические; лабораторные (бактериоскопические, иммунологические, гормональные, биохимические, бактериологические, морфологические) исследования; оперативное лечение (рис.1).
С учетом клинико-анамнестического, гормонального и биохимического профиля обследованных ургентных больных, в связи с имеющимися техническими возможностями, с учетом новых физиотерапевтических методик нами была адаптирована к условиям 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН «модель» лечебно-реабилитационных мероприятий гинекологических больных после оперативного вмешательства, предложенная А.О. Духиным (2005).
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано 159 пациенток после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний. Пациентки были прооперированны в экстренном порядке лапароскопическим доступом. Все больные были в возрасте от 17 до 35 лет, на момент операции средний их возраст составил 22,3±3,4 года.
В зависимости от нозологии заболевания пациентки основной и контрольной групп были распределены на 4 подгруппы (рис.2). Следующий режим теплового воздействия - температура воздуха +45С, влажность 95 %, скорость ветра 0-0,5 м/с при экспозиции 40-60 мин. - полностью соответствовал требуемым условиям для абсолютного большинства больных, так как именно при этом режиме имеет место «включение» максимальных по интенсивности физиологических приспособительных реакций, направленных на поддержание температурного гомеостаза, и развитие гипертермии 1-2-й степени (по классификации А. Н. Ажаева, 1979). Это обеспечивало улучшение процессов репарации, микроциркуляции и подтверждалось результатами исследования изменений бохимических, антиоксиданотных, иммунологических параметров.
В контрольную группу были включены 55 пациенток, которые получали физиотерапевтическое лечение с использованием обычных физиотерапевтических мероприятий (магнитотерапия). Процедуры выполнялись ежедневно длительностью 10-22 мин количеством 10-12 сеансов.
