Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Репродуктивное здоровье пациенток, перенесших хирургическое лечение гинекологических заболеваний (обзор литературы) 20
1.1 Современное представление о репродуктивном здоровье женщин 20
1.2 Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний 21
1.2.1 Репродуктивное здоровье пациенток после перенесенной внематочной беременности 22
1.2.2 Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия 26
1.2.3 Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников... 28
1.2.4 Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения апоплексии яичника 30
1.3 Послеоперационный спаечный процесс и влияние его на репродуктивный потенциал пациенток. Роль лапароскопии и карбоксиперитонеума в процессе формирования спаек в брюшной полости 32
1.4 Реабилитация пациенток после хирургического лечения гинекологических заболеваний
Глава II. Программа, контингент и методы исследования 42
2.1 Программа исследования. 42
2.2 Контингент исследования 43
2.3 Методы исследования 45
2.3.1 Лабораторные методы исследования 45
2.3.2 Специальные инструментальные методы исследования... 48
2.3.3 Методика эндохирургического вмешательства в брюшной полости с применением лапаролифта собственной конструкции 49
2.3.4 Метод ЛДФ для диагностики функционального состояния микроциркуляции крови в тазовой брюшине 58
2.3.5 Метод объемной компрессионной осциллометрии для оценки параметров центральной гемодинамики с определением показателей сердечной деятельности, состояния сосудистой стенки, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны, податливости сосудистой системы, общего и удельного периферического сопротивления 60
2.3.6 Иммуноцитохимический анализ для определения морфологических изменений мезотелиальных клеток... 63
2.3.7 Этапная эндовидеоскопия, проводимая с целью выполнения лечебной санации и адгезиолизиса 64
2.3.8 Трехмерное ультразвуковое исследование органов малого таза с применением пертубации и искусственного асцита для изучения отдаленных результатов лапароскопического лечения 66
Глава III. Клиническая характеристика обследован ных пациенток (собственные наблюдения) 70
Глава IV. Результаты проведенных исследований у пациенток с различными видами лапароскопических операций и госпитальной реабилитацией 93
4.1 Оценка состояния репродуктивного статуса пациенток, после лапароскопического лечения гинекологических заболеваний (трубная беременность, трубно-перитонеалыюе бесплодие, доброкачественные опухоли и кисты яичников, апоплексия яичника) 93
4.2 Сравнительный анализ методом ЛДФ функционального состояния микроциркуляции крови в тазовой брюшине пациенток при использовании1 карбоксиперитонеума и изопневматического режима при оперативном лечении 109
4.3 Сравнительный иммуноцитохимический анализ морфологических изменений мезотелиальных клеток в зависимости от исследуемых способов эндохирургиических вмешательств у гинекологических больных 117
4.3.1. Определение мезотелиальных клеток при' различных технологиях эндовидеохирургических операций 118
4.3.2. Определение пролиферации мезотелиальных клеток при различных технологиях эндовидеохирургических оперций 121
4.3.3. Определение апоптоза мезотелиальных клеток при различных технологиях эндовидеохирургических операций 123
4.4 Результаты оценки параметров центральной гемодинамики с определением показателей сердечной деятельности, состояния сосудистой стенки, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны, податливости сосудистой системы, общего и удельного периферического сопротивления у пациенток исследуемых групп 126
4.5 Оценка и сравнение результатов выраженности послеоперационного спаечного процесса при этапной видеолапароскопии в зависимости от способов эндохирургических вмешательств. 132
Глава V. Отдаленные результаты эндовидеохирур-гического лечения пациенток с гинекологической патологией . 137
5.Г Оценка отдаленных результатов лапароскопических вмешательств методом трехмерного УЗИ с применением пертубации и.искусственного асцита 137
5.2' Репродуктивная функция пациенток после эндовидео-хирургического лечения гинекологической патологии;...;. 146
Глава VI. Обсуждение полученных результатов. 161
Выводы!... 179
Практические рекомендации. 181
Список литературы... 186
- Репродуктивное здоровье пациенток после перенесенной внематочной беременности
- Метод ЛДФ для диагностики функционального состояния микроциркуляции крови в тазовой брюшине
- Оценка состояния репродуктивного статуса пациенток, после лапароскопического лечения гинекологических заболеваний (трубная беременность, трубно-перитонеалыюе бесплодие, доброкачественные опухоли и кисты яичников, апоплексия яичника)
- Оценка отдаленных результатов лапароскопических вмешательств методом трехмерного УЗИ с применением пертубации и.искусственного асцита
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Состояние здоровья населения является одним из основных критериев благополучия общества (ВОЗ, 2004; Л.Е. Школьникова, 2008; Л.В. Адамян, 2009, 2010). В стране идет реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", в рамках которого одной из задач является усиление профилактической направленности здравоохранения, расширение доступности высокотехнологической медицинской помощи.
Тенденция к неуклонному росту заболеваемости женского населения в стране, неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте, диктуют необходимость переосмысления проблемы репродуктивного здоровья, которое в существующих социально-экономических условиях остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем. В структуре гинекологической заболеваемости в современных социально-демографических условиях проблема бесплодия занимает особое место в системе мер по сохранению и восстановлению репродуктивного потенциала женщин страны (В.Е. Радзинский, А.О. Духин, 2004; Е.В. Уварова, О.И. Немченко, 2007).
Сформировавшееся в последние годы представление о мультифакториальности бесплодия позиционирует значимость инфекций, передаваемых половым путем, абортов, оперативных вмешательств на органах малого таза, следствием которых является спайкообразование.
Более чем 100-летние усилия по поиску эффективных стратегий уменьшения или предотвращения спайкообразования не изменили печальной сути: невзирая на прогресс в хирургии, обусловленный разработкой и внедрением в практику миниинвазивных лапароскопических вмешательств, частота последующего спаечного процесса осталась неизменно высокой. Спайки образуются более чем у 90% пациентов после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза (A.M. Lower et al.,
4 2004; D. Luciano, 2007; S.G. Prushik et al, 2007; R.K. Mishra, 2008). В структуре повторных операций хирургические вмешательства по поводу спаечного процесса в малом тазу составляют 26% (Л.В. Адамян, 2010).
Механизмы, лежащие в основе спайкообразования, продолжают оставаться неуточненными, причем предметом дискуссий выдвигаемых гипотез является инициальное звено - повреждающий фактор - от хирургической травмы и сопутствующего ей воспаления до стволовых перитонеальных клеток. С этих позиций очевидна необходимость расширения представлений об эпидемиологии и этиологии спайкообразования, что позволит продолжить поиск новых методов для предотвращения или уменьшения образования и реформирования после-операционных спаек, снизив, соответственно, частоту инфертильности.
Исследования последних лет связывают инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость с изменением макро - и микроциркуляции, последующей ишемией тканей брюшины и нарушением клеточного метаболизма. Основанием для выяснения роли пневмоперитонеума при лапароскопических операциях является предположение ряда авторов о том, что карбоксиперитонеум является кофактором формирования спаек. Гипотеза ключевой роли «мезотелиальной гипоксии» в увеличении формирования спаек подтверждена рядом исследований на животных моделях, показывающих усиление спайкообразования с увеличением давления инсуффлированного газа и продолжительности пневмоперитонеума (J. Volz et al, 1999; C.R. Molinas et al, 2004, M.M. Binda, P.R. Konincks, 2007), однако нельзя не отметить фрагментарность практически всех описанных данных, их несистематизированность и отсутствие концепции дальнейшего научного поиска.
В качестве реальной альтернативы карбоксиперитонеуму дискутируется роль изопневматического режима, при котором давление в брюшной полости равно давлению окружающей среды, однако сравнительные исследования немногочисленны.
5 Следует отметить, что в то время, как наибольшее число дискуссий посвящено предпочтению того или иного вида оперативного вмешательства, анализа последствий воздействия любого из хирургических методов на организм фертильной женщины и оценки ее будущего репродуктивного потенциала - минимум. Восстановление репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения гинекологических заболеваний (трубная беременность, трубно-перитонеальное бесплодие, доброкачественные опухоли яичников, апоплексия яичников) представляется предметом первостепенной важности не только в силу очевидной необходимости, но и ввиду отсутствия единого подхода к плановой предоперационной подготовке и реабилитации в послеоперационном периоде.
Цель исследования: сохранить и улучшить репродуктивное здоровье пациенток после эндовидеохирургического лечения гинекологических заболеваний.
Задачи исследования:
-
Провести комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся лапароскопическому лечению наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний (трубная беременность, трубно-перитонеальное бесплодие, доброкачественные опухоли и кисты яичников, апоплексия яичника).
-
Оценить характер микроциркуляторных изменений в сосудах тазовой брюшины при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний в условиях традиционного карбоксиперитонеума. Установить взаимосвязь изменений мезотелиальных клеток с инсуффляцией углекислого газа при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний.
-
Определить особенности внутрисердечной и сосудистой гемодинамики при эндовидеоскопическом лечении гинекологических заболеваний в условиях напряженного карбоксиперитонеума.
-
Обосновать использование изопневматического режима при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний.
-
Определить эффективность этапной эндовидеоскопии для продолжения лечения спаечного процесса (интратубарная санация, адгезиолизис).
-
Оценить состояние органов репродукции методом соноконтрастной гистеросальпингоскопии с сочетанным использованием 3D УЗИ и искусственного асцита.
-
Оценить эффективность комплекса разработанных мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья пациенток после лапароскопического лечения гинекологических заболеваний.
-
Создать алгоритм (клинический протокол) для выбора эффективного метода хирургического лечения и реабилитации женщин с гинекологическими заболеваниями после эндовидеоскопических вмешательств.
Научная новизна
В результате исследования расширено представление о патогенезе,
диагностике и лечении гинекологических заболеваний (трубной
беременности(ТБ), трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ),
доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ), апоплексии яичника (АЯ)), сформулировано научно обоснованное заключение о путях сохранения репродуктивной функции женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями после эндовидеохирургических вмешательств. Установлена тенденция к спайкообразованию за счет нарушения межклеточных контактов в условиях напряженного карбоксиперитонеума.
Выявлены особенности микроциркуляторных изменений в сосудах тазовой брюшины при эндохирургическом лечении гинекологических заболеваний при инсуффляции углекислого газа.
Изучены параметры сердечной гемодинамики, сосудистой стенки и пропускной способности сосудистого русла при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний. Установлена взаимосвязь индуцируемого инсуффляцией СО2 и повышенного внутрибрюшного давления с расстройствами системной гемодинамики.
Проанализирована динамика частоты выраженности спаечного
процесса при разных нозологических формах гинекологических заболеваний
(интраоперационный этап и после эндовидеохирургического лечения
(программированная лапароскопия, соноконтрастная
гистеросальпингоскопия с сочетанным использованием 3D УЗИ и искусственного асцита)).
На основании проведенных исследований дано научное обоснование применения изопневмоперитонеума при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний с целью уменьшения послеоперационного спаечного процесса.
Дано научное обоснование целесообразности комплексного подхода к
ведению женщин с гинекологическими заболеваниями (ТБ, ТПБ, АЯ, ДОЯ) -
прогнозирования, ранней диагностики, эффективного
эндовидеохирургического лечения и реабилитации репродуктивного здоровья после оперативных вмешательств.
Практическая значимость
Дана расширенная характеристика репродуктивного статуса женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями (ТБ, ТПБ, ДОЯ, АЯ), систематизированы факторы риска, требующие оперативного лечения.
Предложена новая технология выполнения эндоскопического лечения больных с гинекологическими заболеваниями в сочетании с госпитальным
8 этапом реабилитации, позволяющая сохранить и улучшить их репродуктивный потенциал.
Модификация тактики эндовидеохирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях - изопневматический режим - стала возможна при использовании лапаролифта собственной конструкции.
Показана целесообразность внедрения в практику изопневматического режима при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний, включения в протокол ведения прооперированных пациенток этапной эндовидеоскопии, позволяющей продолжить лечение спаечного процесса (интрату барная санация, адгезио лизис). Продемонстрирована диагностическая ценность соноконтрастной гистеросальпингоскопии с сочетанным использованием 3D УЗИ и искусственного асцита для выявления спаечного процесса.
На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, эндовидеохирургическому лечению гинекологических заболеваний (ТБ, ТПБ, АЯ, ДОЯ), ранней диагностике послеоперационного спаечного процесса и комплексной реабилитации репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста после хирургических вмешательств.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов репродуктивного статуса пациенток, подвергшихся оперативному лечению, после комплексной реабилитационной терапии и в ее отсутствие.
Применение современных оперативных технологий позволяет расширить выполнение эндоскопических органосохраняющих вмешательств в условиях изопневматического режима, обеспечить профилактику послеоперационного спайкообразования, сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин, подвергшихся хирургическому вмешательству.
9 Внедрение результатов исследования
Тактика обследования, усовершенствованная технология
эндовидеохирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациенток, страдающих гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, внедрены в лечебную работу гинекологических отделений МУЗ городских больниц № 11, 16 г. Казани.
Результаты исследований и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии № 2, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии и Учебно-методического центра высоких медицинских технологий ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы работы доложены на VI Межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов "Профилактика - основа деятельности врача первичного звена" (Самара, 1999), на Научно-практической конференции "Итоги и перспективы" (Казань, 2000), на Международном конгрессе "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний" (Москва, 2003), Республиканской научно-практической конференции "Эндоскопия и эндохирургия в гинекологии и онкогинекологиии" (Казань, 2006), VIII Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2006), VII Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2006), 2-ом Международном научном конгрессе "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2006), X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), IX Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2007), Первом региональном научном форуме 'Мать и дитя" (Казань, 2007), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Озон в биологии и медицине" (Нижний Новгород, 2007),
10 Международном конгрессе "Технологии XXI века в гинекологии" (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), X юбилейном Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 2009), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи» (Казань, 2010). Совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр акушерства и гинекология №1 и 2, государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).
По результатам проведенных исследований опубликовано 37 научных работ, изданы учебные пособия для врачей: «Эндоскопические технологии в гинекологии (кольпоскопия и гистероскопия)» (Казань, 2005); «Безгазовая технология в гинекологической эндовидеохирургии» (Казань, 2009); «Формирование узлов при эндоскопических операциях» (Казань, 2009). Имеются 2 патента РФ на изобретение: «Способ лапаролифтинга и ретрактора для его осуществления», № 2337636 от 10.11.2008, «Устройство для лапароскопии», № 2375976 от 20.12. 2009.
11 Положения, выносимые на защиту
-
Пациентки, страдающие гинекологическими заболеваниями (ТБ, ТПБ, ДОЯ, АЯ), имеют общие патогенетически значимые детерминанты усугубления расстройств репродуктивной системы: нарушения менструального цикла, дисбиотические процессы, воспалительные заболевания, которые после оперативного лечения основного заболевания сохраняются, персистируют и являются факторами снижения репродуктивного потенциала и соматического здоровья.
-
Микроциркуляторные расстройства кровотока в сосудах тазовой брюшины, нарушение межклеточных контактов и мезотелиальная гипоксия являются отражением негативного гипоксемического влияния напряженного карбоксиперитонеума как кофактора спайкообразования при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний.
-
Расстройства системной гемодинамики (разбалансированность артериального давления (срАД, БАД, САД), возрастание сердечного выброса (СВ) и сердечного индекса (СИ), уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), фактического и удельного периферического сопротивления, линейной скорости кровотока и показателя податливости сосудистой системы) подтверждают реализацию синдрома гиперперфузии при повышении внутрибрюшного давления в условиях инсуффляции углекислого газа.
-
Программированная лапароскопия позволяет прогнозировать частоту спаечного процесса у пациенток после эндовидеохирургического лечения гинекологических заболеваний и способствует его снижению за счет адгезиолизиса и интратубарной санации у 18,2 % женщин с ТБ и 21,6% - с ТПБ.
-
Обоснованность эндовидеоскопии в изопневматическом режиме демонстрируют выявленные при программированной лапароскопии снижение послеоперационного спаечного процесса на 31% при ТБ и на 21,6% при ТПБ и высокая частота восстановления и сохранения
12 проходимости маточных труб (81% в среднем) при органосохраняющих и реконструктивно-пластических операциях.
-
Модифицированная тактика ведения больных с ТБ, ТПБ, ДОЯ, АЯ после эндовидеохирургических вмешательств в изопневматическом режиме -этапная лапароскопия, соноконтрастная гистеросальпингоскопия с 3 D УЗИ и искусственным асцитом позволяет снизить частоту спаечного процесса за счет своевременного продолжения лечения при его выявлении - в три раза при ТБ, в два раза - при ТПБ.
-
Разработанный алгоритм дифференцированного выбора метода лечения в до - и послеоперационном периодах позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья больных после эндовидеохирургического лечения гинекологических заболеваний, восстановив фертильность у 60% женщин с ТБ, 30,6% - с ТПБ, 66,2% - с ДОЯ, 50% - с АЯ.
Структура и объем диссертации
Репродуктивное здоровье пациенток после перенесенной внематочной беременности
Эктопическая беременность относится к репродуктивным потерям и до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем акушерства, имеющей отношение к последующей фертильности женщины [113, 174].
Из числа гинекологических больных внематочная беременность составляет 0,5 - 12%. Из числа полостных операций на женских половых органах 8,8 - 55%. Такой большой разброс объясняется профилем гинекологических учреждений.
Согласно представленным в литературе данным, перенесенные воспалительные процессы на тазовых органах, оперативные вмешательства на трубах, трубная беременность в анамнезе предрасполагают к внематочной беременности [7, 27, 44, 57, 92, 115, 129,152, 153].
Трубная беременность чревата тяжелыми последствиями, опасными для жизни женщины при массивных внутренних кровотечениях, и занимает заметную долю в статистике материнской смертности [4]. Репродуктивные потери при эктопической беременности связаны с возникновением вторичного трубно-перитонеального бесплодия развитием .спаечного процесса в малом тазу и повторной эктопической беременностью.
Внедрение в клиническую практику современных технологий при диагностике и лечения- этой патологии существенно изменило подходы к ведению их [72, 284, 227].
Вместе с тем, для; внедрения новых эндохирургических технологий позволяющих улучшить качество диагностики и лечения требуется не только техническое оснащение учреждений здравоохранения современным оборудованием, но и обучение широкого круга врачей-гинекологов инновационным методам, учитывая, что они в своей оперативной деятельности чаще всего встречаются с внематочной беременностью.
При эктопической беременности важное практическое значение имеет выбор типа хирургического вмешательства, определяющийся конкретной клинической ситуацией: общесоматическим состоянием, возможностью сохранения маточной трубы, местом локализации плодного яйца, наличием изменений в противоположной (второй) трубе или наличием единственной трубы и заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции:
Первые работы о применении эндоскопической хирургии в гинекологии при трубной беременности стали появляться в литературе в конце 70-х годов. В дальнейшем в крупных учреждениях лапароскопический доступ хирургического вмешательства стал более популярным методом [261].
По данным В.Е. Радзинского и JTJA Цыганковой [129], лапароскопический доступ при внематочной беременности имеет ряд статистически значимых преимуществ по сравнению с лапаротомным: в 5,5 раза снижается частота спайкообразования, в 3,2 раза снижается риск рецидива; и в 1,9V раза - возрастает частота наступления- маточной беременности. . В:И:Кулаков и Л:В.Адамян [79],! считают, что показанием к лапаротомии является лишь тяжелое состояние больной, отсутствие условий, персонала, инструментов для выполнения эндоскопической хирургии. Остается только сожалеть, что по данным Росстата, в 2006 г. в РФ, представленным В.Е.Радзинским и соавт. [131], из 45673 произведенных в 2006 г операций по поводу внематочной беременности, только 3 % выполнены эндоскопическим методом. Трудно представить, что к сегодняшнему дню эти данные кардинально изменились.
Всеми авторами, применившими лапароскопический метод [94- 128, 284] при эктопической беременности, подчеркивается меньшая длительность госпитализации (1-3 дня), более быстрое выздоровление и восстановление трудоспособности.
Несмотря на огромные успехи, достигнутые в диагностике и лечения эктопической беременности, большие проблемы остаются в сохранении репродуктивной функции. Обзор работ по изучению репродуктивного потенциала после операции по поводу эктопической беременности у женщин, желающих сохранить фертильность [44, 92, 128, 564] показал, что после органосохраняющих операций беременность наступила у 65,10 ± Ю,21% женщин и у 52,18 ±15,41% - после радикальной операции.
Мнение авторов о результатах эффективности в отношении наступления беременности у оперированных радикальным или консервативным методом неоднозначны. L. Tuomivaara et al. [278], изучая состояние репродуктивной? функции, пациенток (323 случая), оперированных по поводу эктопической беременности, в течение от 1 года до И лет после операции, пришли к заключению, что статистически достоверной разницы между частотой наступления беременности при применении- сальпингэктомиш или сохраняющих операций у больных. с неизменённой противоположной трубой не выявлено.
МіА.Ускова и Л.Н.Кузьмичев [162], проводя обзор литературы, обратили внимание, что до настоящего времени остается нерешенным вопрос о возможности восстановления нормальной проходимости, фунциональной активности маточных труб, после удаления из них плодного яйца и о возможности реализации репродуктивной функции. D.Lee et al. [233] считают, что консервативные операции показаны при возможности сохранения трубы у женщин, желающих иметь детей, особенно при измененной противоположной трубе. P.Langer et al. [232], напротив, считают целесообразным расширять показания к органосохраняющим операциям при ненарушенной трубной беременности, особенно при наличии нормальной противоположной трубы.
D. Querleu et al. [266] показали, что консервативные операции значительно увеличивают шансы на наступление маточной беременности в последующем, что наиболее очевидно у женщин, ранее страдавших бесплодием.
Согласно другим данным [7, 90, 174], прогноз после органосохраняющих операций в отношении наступления маточной беременности лучше, чем после применения ЭКО с переносом эмбриона, особенно у пациенток при единственной маточной трубе. Такие вмешательства позволяют в 46-100% случаев иметь маточную беременность, что значительно превосходит уровень хороших результатов при оплодотворении in vitro.
Одной из серьезных проблем при эктопической беременности является послеоперационное бесплодие. Анализ литературных данных [128, 129] показывает, что после органосберегающих операций бесплодие наблюдается в 34,25 ± 13,60%, после радикальных в - 48,39 ± 12,94%. У отдельных авторов эти цифры колеблются от 16 до 76%.
Развитие бесплодия после оперативных вмешательств, как и повторной трубной беременности, объясняют послеоперационным воспалительным и спаечным процессами в малом тазу. При изучении реабилитационных мероприятий после хирургического лечения трубной беременности внимание большинства авторов привлекают вопросы сохранения проходимости маточной трубы (труб) и ее функционального состояния. Формирование спаек, функциональная несостоятельность оставленных или оперированных труб резко снижает репродуктивную функцию.
На достаточно большом материале (п=420) В.Е.Радзинский и Л.А.Цыганкова [129] показали, что наиболее выгодными операциями для сохранения репродуктивного потенциала являются вакуум-аспирация и милкинг, если они выполнимы в конкретных случаях.
Н.В.Сикорская и соавт. [141] обнаружили, что тубэктомия вызвала заметные изменения морфофункционального состояния яичников, которые сохранялись в пределах года, а при органосохраняющих операциях на маточных трубах эти изменения наблюдались только в пределах 3 месяцев.
Исследователи ищут методы, ликвидирующие или снижающие количество факторов, приводящих к бесплодию, к повторной трубной беременности и спаечному процессу. Реабилитационные мероприятия начинаются во время оперативного вмешательства в виде ретроградной гидротубации, гидрофлоатации барьерными растворами [28, 96], применения озонокислородной смеси пред- во время и в послеоперационном периоде [172], физиотерапии с первых суток после хирургического вмешательства [64, 74].
Метод ЛДФ для диагностики функционального состояния микроциркуляции крови в тазовой брюшине
Лапароскопия в изопневматическом режиме позволяет отказаться от применения сложных клапанно-герметизирующих устройств, препятствующих утечке инсуффлируемого углекислого газа. С этой целью используются бесклапанные силиконовые троакары, вводимые в брюшную полость с помощью специального стилета с тремя составными частями - патент РФ на изобретение № 2375976 от 20. 12. 2009, (рис.8).
Выполнение троакаров из эластического материала обеспечивает возможность применения общехирургических инструментов (рис.9), манипулировать которыми проще, повышается надежность захвата ткани для дальнейшего удаления макропрепарата (рис.10), что значительно ускоряет процедуру, уменьшается задымленность интраоперационного пространства, так как дым самостоятельно и свободно эвакуируется через бесклапанные троакары, не нарушая при этом визуализации. При карбоксиперитонеуме подобная проблема заставляет хирурга постоянно стравливать газ.
Использование общехирургического инструмента при лапароскопической операции в изопневматическом режиме.
Применение ЛДФ во время операции является эффективным средством мониторинга состояния микроциркуляции поврежденных тканей. Оценка состояния микроциркуляции крови в брюшине проводилось лазерным допплеровским флоуметром (лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01), выпускаемым научно-производственным предприятием «Лазма». В данном аппарате ЛДФ осуществляется вводом регистрируемой информации в компьютер для ее последующей обработки. Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, осуществляемого в режиме мониторинга, аппарат ЛДФ дает возможность с помощью специальных программ анализировать ритмические изменения этого потока [63].
Измерение показателей микроциркуляции париетальной брюшины производили интраоперационно сразу после введения троакаров и по истечении 20 минут у гинекологических больных, которым были применены различные способы создания операционного пространства.
Датчик прибора вводился в 5 мм троакар и устанавливался на поверхности брюшины в области переднего Дугласового пространства. Дистальная часть зонда фиксировалась, дабы предотвратить чрезмерное давление датчика на брюшину и пережатие кровотока в микроциркуляторном русле. Регистрация параметров осуществлялась в течение двух минут, с оптимальным для измерения усилием - 1.
В ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменений потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия [73]. В методе ЛДФ выходной сигнал непрерывно регистрируется в течение времени исследования. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывается на анализе графической записи изменения перфузии, которая называется ЛДФ-граммой. Регистрируемый при ЛДФ сигнал представляет собой интегральную характеристику движения эритроцитов в зондируемом объеме тканей.
Мониторинг записи и обработка допплерограмм осуществлялась на компьютере Pentium II при помощи прилагаемого к аппарату программного обеспечения.
Состояние системы микроциркуляции оценивали по следующим параметрам:
Параметр М — величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в перфузионных единицах (пер.ед.). Чем выше параметр М, тем выше уровень перфузии ткани. С другой стороны, высокий показатель М может быть сопряжен с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла.
Параметр 5 — обозначает среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М и вычисляется по формуле для среднеквадратического отклонения, имея размерность в перфузионных единицах. Чем больше величина 8, тем более глубока модуляция микрокровотока.
Kv - коэффициент вариации. В анализе расчетных параметров целесообразно ориентироваться на соотношения величин М и 8. Kv = S/M-100%. Увеличение величины Kv отражает улучшение состояние микроциркуляции. Увеличение этого коэффициента связано с повышением 5 в результате активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизма контроля при практически неизменной величине М. Расчетные параметры М, 8, Kv дают общую оценку микроциркуляторных изменений. Амплитудно-частотный анализ колебания кровотока. Оценить тонус микрососудов возможно, применяя амплитудно-частотный анализ колебания кровотока [73]. Применение специальных методов спектрального анализа позволило выявить доминирующие типы колебаний капиллярного кровотока.
Оценка состояния репродуктивного статуса пациенток, после лапароскопического лечения гинекологических заболеваний (трубная беременность, трубно-перитонеалыюе бесплодие, доброкачественные опухоли и кисты яичников, апоплексия яичника)
Состояние всех пациенток, госпитализированных с ТБ, оценено как удовлетворительное.
При сопоставлении клинической картины трубной беременности у обследуемых пациенток установлено, что имплантация плодного яйца в правой трубе происходила значительно чаще, независимо от характера выполненного оперативного вмешательства (62,6% против 54,3%). Напротив, в левой маточной трубе - только у трети женщин основной группы (37,3%) и практически половины - 45,7% - в группе сравнения.
Прерывание беременности по типу трубного аборта происходило одинаково часто в обеих группах - у половины женщин (57,33% и 50%, соответственно), по типу разрыва маточной трубы - у каждой пятой (18,6%) пациентки основной группы и каждой четвертой (22,86%) - группы сравнения. Прогрессирующая трубная беременность констатирована у трети женщин обеих групп (в среднем, 29,6%).
Сальпингэктомия, с учетом стадии внематочной беременности, размера плодного яйца, выраженной деформации маточной трубы и перитубарного спаечного процесса осуществлялась практически двум третям пациенток обеих групп (в среднем, 68,3%)). При этом при наличии спаечного процесса со стороны оставляемой маточной трубы проводился адгезиолизис с целью выведения ее и одностороннего яичника из спаек.
Органосохраняющие вмешательства выполнены у трети женщин обеих групп (в среднем, 32%), причем у четверти пациенток -сальпинготомия (22,7% и 25,7%, соответственно) (рис.18).
Линейная сальпинготомия производилась на стороне, противоположенной мезосальпинксу, с последующим удалением плодного яйца щипцами либо путем гидропрепаровки. После тщательного удаления плодовместилища разрез трубы не ушивался во избежание рубцовых деформаций, а оставлялся для заживления вторичным натяжением с наиболее физиологическим сопоставлением краев раны (5,7%).
Милкинг, т.е. выдавливание плодного яйца при его нидации в ампулярном и фимбриальном отделе выполнен у 9,3% женщин, которым осуществлялась лапароскопия в изопневматическом режиме и у 5,7% - в когорте с традиционной лапароскопией. В конце операции брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором и осушали от сгустков крови. 2. Трубно-перитонеальное бесплодие.
Среди пациенток с ТПБ первичным бесплодием страдали практически две трети обследуемых (77,6% и 70%, соответственно), вторичным - треть в когорте, лапароскопия которым выполнялась традиционно - с карбоксиперитонеумом (30%) и четверть (22,4%) - в изопневматическом режиме (рис.19).
У всех пациенток, перенесших в анамнезе оперативное лечение, введение первого троакара осуществлялось открытым доступом.
Хирургическое лечение при ТПБ (разделение спаек и манипуляции на маточных трубах) осуществляли по общепризнанным методикам.
Рассечение спаек производили тупым и острым путем с использованием игольчатого электрода, крючка Редера и электроножниц. Рассечение спаек - сальпинголизис - выполняли, начиная с маточной трубы, на всем ее протяжении. После полного высвобождения маточной трубы приступали к овариолизису, пересекая все спайки с яичником. Сальпингоовариолизис осуществлен практически у двух третей пациенток обеих групп (65% и 70%, соответственно).
Реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление проходимости маточных труб, производили лишь в отсутствие выраженного перитубарного спаечного процесса, сактосальпинкса менее 2,5 см и после тугого заполнения их метиленовым синим.
После адгезиолизиса при терминальной сальпингостомии крестообразно вскрывали ампулярный отдел маточной трубы с помощью монополярного электрода или ножниц. Следующий этап операции -выворачивание краев раны ампулярного отдела в виде розетки -осуществлялся с использованием биполярного электрода.
Завершающий этап оперативного вмешательства - санация брюшной полости и полости малого таза с целью профилактики развития спаечного процесса. Шовный материал при подобных операциях не использовался во избежание перифокальной воспалительной реакции.
Фимбриолизис проведен двум пациенток при лапароскопии в изопневматическом режиме и трем - с традиционным карбоксиперитонеумом, сальпингостомия - у 12,6% и 5,1%, соответственно.
Операцию сальпингонеостомию выполняли при восстановлении проходимости трубы в ампулярном отделе и отсутствии технических возможностей произвести ее на прежнем месте. После тугого заполнения трубы метиленовым, синим в зоне предполагаемого рассечения стенки трубы, со стороны, противоположенной- мезосальпинксу, производили линейную электрокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела маточной.трубы. Затем ножницами вскрывали просвет маточной трубы на расстоянии 1,5-2 см. Края неостомы выворачивали на 1 см с каждой стороны с использованием атравматического зажима и биполярного коагулятора. Сальпингонеостомия понадобилась у 6% пациенток-в каждой группе. Во избежание последующих после оперативного вмешательства морфофункциональных изменений яичников, нами практиковалась «щадящая» методика сальпингэктомии, включающая применение биполярной коагуляции максимально низкого тока и коагуляционных щипцов, ширина бранш которых составляет 3 мм.
С целью уменьшения травматизации сосудов разрез мезосальпинкса осуществлялся максимально близко к маточной трубе.
Показаниями к радикальным операциям на маточных трубах являлись: неудачная предшествующая их реконструкция у двух пациенток основной группы, гидросальпинксы более Зх см и выраженные перитубарные спайки, меняющие топографическое расположение маточных труб - у двух пациенток основной группы и у трех - группы сравнения.
Оценка отдаленных результатов лапароскопических вмешательств методом трехмерного УЗИ с применением пертубации и.искусственного асцита
Диагностика проходимости маточных труб и исследование полости малого таза на предмет наличия спаечного процесса осуществлялась пациенткам через 3-6 месяцев после оперативного лечения путем выполнения соноконтрастной гистеросальпингоскопии с пертубацией.
Состояние маточных труб после оперативного вмешательства оценили у 190 пациенток: среди женщин, которым лапароскопия производилась в изопневматическом режиме — двум третям с ТБ (69,3%), подавляющему большинству (81,6%) — с ТПБ, практически каждой шестой (17,6%) - с ДОЯ, каждой третьей (35,3%) - с АЯ.
После лапароскопии в условиях традиционного карбоксиперитонеума соноконтрастная гистеросальпингоскопия с пертубацией выполнена практически каждой седьмой (14,5%) - с ДОЯ, трети (29,6%) - с АЯ, всем - с ТПБ (100%) и 84,3% представительниц - с ТБ.
Среди пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности, подавляющему большинству — практически» двум третям (в среднем, 76,4%) сохранить трубу с эктопической беременностью не удалось (рис.51).
При этом у четырех пациенток основной группы и у двух - группы сравнения, данная внематочная беременность оказалась повторной.
Практически у каждой пятой женщины, прооперированной в условиях напряженного карбоксиперитонеума и каждой четвертой (20,3% и 26,9%), были проведены органосохраняющие операции. При этом у одной пациентки основной группы операция подобного рода была повторной (на второй трубе).
Использование гиперэхогенного контраста позволило фрагментарно визуализировать все отделы маточных труб, что невозможно осуществить при наличии анэхогенных контрастов.
При сохранной проходимости маточных труб поступление контраста в полость матки, маточные трубы и внутрибрюшное пространство определялось в «реальном режиме» (рис. 52).
При непроходимости маточной трубы выше уровня окклюзии визуализировалось образование цилиндрической или ретортообразной формы с четкими границами - гидросальпинкс (рис. 53).
Прекращение дальнейшей инсталляции контраста в маточные трубы осуществлялось при появлении болезненных ощущений за счет возрастающего расширения полости матки при их двусторонней непроходимости на уровне интерстициальных отделов (рис. 54).
Представляется значимым заострить внимание на данных о влиянии комплексной реабилитационной терапии после оперативных вмешательств в когорте с ТБ и ТПБ и оценке структурно- функционального состояния маточных труб (табл. 31).
Следует отметить, что частота спайкообразования преобладала в когортах, где оперативное вмешательство выполнялось в условиях традиционного карбоксиперитонеума и в отсутствие по тем или иным причинам реабилитационного этапа: практически в полтора раза - при ТБ (47,8% и 29,4%, соответственно) и ТПБ (60% и 38,8%, соответственно). Частота встречаемости спаечного процесса наиболее разнилась в когортах пациенток после эндовидеоскопии в изопневматическом режиме с последующей комплексной терапией и представительниц, прооперированных в условиях традиционной инсуффляции угарного СОг, оставшихся без реабилитационного этапа - практически в три раза - с ТБ (47,8% против 17,1%), в два раза- с ТПБ (60% и 29%, соответственно). При оценке проходимости маточных труб имела место аналогичная тенденция: частота их окклюзии оказалась наибольшей в когортах с ТБ и ТПБ, эндоскопическое вмешательство которым проводилось в условиях традиционного карбоксиперитонеума и оставшихся без комплексной восстановительной терапии - у трети (34,8%) с ТБ и практически каждой второй (40%) - с ТПБ. Наличие реабилитационного этапа «сглаживало» ситуацию, несколько уменьшив частоту встречаемости непроходимости маточных труб: таковая диагностировалась у трети женщин с ТБ (30,6%) и ТПБ (30%). Функционально - полноценные маточные трубы (проходимые) диагностировались у двух третей пациенток с ТБ (74,2%) и подавляющего большинства - с ТПБ (85,7%), однако предшествовали данному факту наиболее благоприятные условия — эндоскопическое вмешательство в условиях изопневматического режима и комплексная реабилитационная терапия. При проходимых маточных трубах и излитии жидкости в полость малого таза создается анэхогенный фон, позволяющий визуализировать перитонеальные спайки, которые могут нарушать функциональную активность маточной трубы. При отсутствии проходимости маточных труб 143 или снижении их пропускной способности, как и при единственной маточной трубе анэхогенный контраст был введен по второй методике создания искусственного асцита. Спаечный процесс оценивался по классификации Diamond a. Nezhat (1993). Обнаруженные перитонеальные спайки имели вид соединяющих органы малого таза линейных гиперэхогенных структур различной толщины (рис. 55, 56). Тонкие перитонеальные сращения визуализировались как пленчатые, паутиноподобные тяжи, пересекающие интрааб доми нал ьную жидкость и совершающие медленные колебательные движения. Неподвижность органов и отсутствие окружающей их жидкости позволяли констатировать фиксированность их плотными спайками. Толстые спайки дифференцировали со связочным аппаратом матки и яичников, прослеживая их на всем протяжении с определением места прикрепления. Достаточное количество анэхогенного контраста позволяло установить топографическое соотношение воронки маточной трубы и яичника.
Соноконтрастной гистеросалышнгоскопии в режиме 3D у пациентки 3. с трубно - перитонеальным бесплодием через 4 месяца после адгезиолизиса в условиях напряженного карбоксиперитонеума.
Наибольшая частота встречаемости спаечного процесса в брюшной полости имела место у пациенток с ДОЯ и АЯ - в области оперируемого яичника, причем после операции в условиях традиционного карбоксиперитонеума.
После лапароскопических вмешательств на яичниках частота спаечного процесса оказалось меньше - в полтора раза (25% против 16,7%) в сравнении с теми, кому лапароскопия выполнялась в изопневматическом режиме. Следует указать, что это именно те женщины, которым не удалось забеременеть в течение года и более после операции, что и явилось основанием для уточнения проходимости труб у данного контингента.
