Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Репродуктивное здоровье. Статистика. Проблемы. Перспективы. (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о репродуктивом здоровье 14
1.2. Репродуктивное здоровье после хирургического лечения гинекологических заболеваний 21
1.2.1. Репродуктивное здоровье после трубной беременности 22
1.2.2. Репродуктивное здоровье после консервативной миомэктомии 30
1.2.3. Репродуктивное! Здоровье после резекции яичников и односторонней аднексэктомии 35
1.2.4. Репродуктивное здоровье после хирургического лечения гнойных тубоовариальных образований ... 42
1.2.5. Репродуктивное здоровье после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия 48
1.3. Заключение ' 54
Глава II. Программа, контингент и методы исследования . 59
2.1. Программа исследования 59
2.2. Контингент исследования 61
2.3. Методы исследования 63
Глава III. Клиническая характеристика больных (собственные наблюдения) 77
Глава IV. Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения) 96
4.1. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности 96
4.2. Репродуктивное здоровье пациенток после консервативной миомэктомии 115
4.3. Репродуктивное здоровье пациенток после резекции яичников и односторонней аднексэктомии 141
4.4. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения гнойных тубоовариальныхи образований 178
4.5. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия 200
Глава V. Обоснование выбора метода хирургического лечения и оптимизация реабилитационных мероприятий 220
Глава VI. Обсуждение результатов 262
Выводы і 294
Практические рекомендации 297
Указатель литературы...!.л. 298
Приложения 335
- Репродуктивное здоровье после консервативной миомэктомии
- Репродуктивное здоровье после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия
- Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности
- Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия
Введение к работе
В историческом письме великого русского ученого М.В. Ломоносова государю Ивану Ивановичу «О сохранении и размножении российского народа» (1761г.) имеются замечательные слова: «Начало сего полагаю самым главным делом: сохранением и размножением российского народа, в чем состоит величество, могущество и богатство всего государства, а не в обширности, тщетной без обитателей», которые и в наши дни не менее актуальны, чем 250 лет назад.
В конце XX века в России социально-экономический кризис явился причиной целого ряда серьезных проблем в охране здоровья населения. В стране сложилась модель і суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким-* > падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям — до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51 до 41 % (Кулаков В.И., 2002; Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005). Динамика показателей рождаемости и смертности приобрела угрожающий характера В настоящее время почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения.
Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка.
Справедливости ради следует отметить, РФ здесь не одинока -имеется группа стран, -для ікоторьгхі характерна депопуляция (сокращение численности населения в национальных масштабах) и типичной является картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок.
Сокращение численности населения к середине XXI века прогнозируется в.39 странах.ч Однако если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как 'Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14%, то прогноз для России - 28 - 40% - этом фоне выглядит крайне пессимистично.
mi vi р.мі І И М) і »)pl>i ч-Л її і
Высокий процент заболеваемости женского населения в стране (в последние годы с тенденцией к неуклонному росту), неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте (Акопян А.С. и соавт.,1999), диктуют необходимость переосмысления проблемы репродуктивного здоровья (РЗ). В существующих социально-экономических условиях состояние РЗ населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Голухов Г.Н. и соавт., 2002; Фролова ОТ., 2004).
Среди причин^ приводящих^к нарушению РЗ женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения (гнойные воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беременность, миома матки и эндометриоз, заболевания шейки матки, кистозные яичники и их сочетание).
Так, В.И. Кулаков, Л.В.чАдамян (2003) отмечали, что в Российской Федерации число операций по поводу эндометриоза, миомы матки, кист и кистом яичников, трубной беременности и бесплодия в год составило 28,6 тысяч, а это 19% всех хирургических вмешательств в стране.
Сохранение репродуктивной (функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но также отсутствием достаточно.четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций, і И \ кпяп <
Несмотря на значительное число исследований, посвященных отдельным компонентам РЗ, отсутствуют работы, в которых отражались бы результаты его интегральной оценки после хирургического лечения гинекологических заболеваний.-. ,. '
( 11
Поиск путей по сохранению и улучшению РЗ, в том числе после гинекологических операций, будет способствовать решению общегосударственной проблемы — улучшению здоровья женщин и, в конечном итоге, демографической ситуации в стране.
Цель исследования: сохранить и улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний (на основании комплексного изучения РЗ) путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения гинекологических заболеваний, создания стандартов реабилитации и диспансерного наблюдения.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Провести комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин до и после хирургического лечения гинекологических заболеваний (миома матки, трубная беременность, опухоли и опухолевидные образования яичников, гнойные тубоовариальные образования, трубно-перитонеальное бесплодие).
Установить характерные изменения в репродуктивной системе женщин после различных хирургических вмешательств.
Определить иммунные и генетические детерминанты нарушений РЗ после хирургического лечения различных гинекологических заболеваний и возможность их использования для прогнозирования и ранней диагностики различных нарушений РЗ.
Выявить причины неудач, ошибок и осложнений хирургического лечения и послеоперационного восстановления репродуктивной функции, а также обосновать способы и методы их профилактики и устранения. . , n.v. и ,N4n«-.ii.
1 ' ! і п і ІІІЧІІІ.!^ II""V
Определить частоту, причины и вьщелить группу риска по развитию и усугублению нарушений РЗ, требующих повторного хирургического лечения.
Оптимизировать и внедрить стандарты реабилитации и диспансерного наблюдения женщин, подвергнутых хирургическому лечению, направленные на профилактику рецидивов и улучшение РЗ.
Оценить эффективность мероприятий направленных на улучшение РЗ и повышение качества жизни пациенток после хирургического лечения гинекологических заболеваний.
Научная новизна
На основе хронологического, ретроспективного и сравнительного анализа клинического материала: 735 пациенток, оперированных по поводу трубной беременности (ТБ), миомы матки (ММ), доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника (ДОЯ), трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ), гнойных тубо-овариальных образований (ГТО), былик уточнены и научно обоснованы общие механизмы развития гинекологических заболеваний, изучено состояние РЗ женщин после хирургического лечения, выявлены закономерности восстановления РЗ и наиболее характерные нарушения РЗ.
Впервые на основании ^иммунных (по содержанию эмбриотропных аутоантител) и генетических (определение аллельного распределения гена GPIIIa) детерминант расширены представления о патогенезе типичных нарушений РЗ после хирургического лечения гинекологических заболеваний, выявлена взаимосвязь между носительством патологического аллеля PL-AIL і гена GPIIIa и* прогнозом фертильносте, а также риском рецидивирования заболевания.
; ' і! 11
Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, метаболических, иммунных и генетических детерминант разработаны стандарты реабилитационных программ после хирургического лечения гинекологических заболеваний, направленные на улучшение РЗ женщин, а также оптимизирована лечебная тактика у данной категории больных.
Практическая значимость.
Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов оперативного лечения гинекологических заболеваний.
V .ivn-cllllll K.llllllli
Полученная характеристика РЗ женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний позволила предложить и внедрить в практику стандарты реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению РЗ, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.
Важным для практическогок.(Здравоохранения является широкая доступность и эффективность предлагаемых методик.
Представленный комплекс программ может быть использован на
федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным
особенностям. Практическое значение выполненной работы заключается в
реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и
рекомендаций. . .
і ч ! uO О
' і і Ml- і HMv.4 <\"' lC-ilUI4ClillC і
-'. .:.Ц
Апробация работы.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».
Материалы исследования представлены и обсуждены на: заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и врачей ГКБ № 64 (2002); II и III Международных .научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); научно-практической конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2000); международныхконгрессах:
«Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000); «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2002); «Новые технологии в гинекологии» (Москва, 2003); X Международном симпозиуме «Эколого-физиологичес-кие проблемы адаптации» (Москва,'2001).
По результатам проведенных исследований опубликовано 41 научная работа: 37 в отечественной и 4 в зарубежной печати, изданы учебно-методические пособия: «Кисты и доброкачественные опухоли яичников» (Москва, 200 Ь); методические чразработки для студентов «Гинекология» (Москва, 1999, 2002); практикум для студентов «Гинекология» (Москва, 2003), монография «Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний» (Москва, 2004).
it i
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена ..на^ 349 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 101 таблицей. Указатель литературы включает 276 источников, из которых 216 на русском и 60 на иностранных языках.
Положения, выносимые на защиту.
У пациенток с различными гинекологическими заболеваниями до хирургического лечения имеется ряд общих патогенетически значимых изменений гомеостаза, лежащих в основе нарушений РЗ.
Пациентки, подвергнутые хирургическому лечению, имеют как общие патогенетически значимые детерминанты усугубления нарушенного РЗ, так и характерные для каждого заболевания особенности.
Определение содержания уровня эмбриотропных антител в сыворотке крови обследованных групп пациенток является достоверным прогностическим тестом вероятности восстановления фертильносте (нормореактивность) или необходимости иммунокоррекции.
В основе неудач* при .восстановлении репродуктивной функции лежат как общие закономерности^, так и специфические для каждого заболевания, а именно: высокая частота абортов и длительное использование ВМК у пациенток с ГТО; высокая частота ЗППП, хронического воспалительного и спаечного процесса в малом тазу у пациенток с ТПБ, ТБ. и .ГТ,0;.большое количество экстрагенитальных заболеваний во всех группах пациенток, наиболее распространенных у больных с ММ и ГТО; выраженная иммунная гипореактивность пациенток с ГТО (82,0%) и ТБ (62,1%).
.Д.. ч I ..И' I. . '
,.ikv . 11 v»м ч. | пик пі. пи. !
Генетическая детерминированность нарушений РЗ выражается в максимальном его ухудшении у женщин — носительниц мутантного аллеля PL-АН гена GPIIIa.
Патогенетически обоснованная реабилитация позволяет значительно улучшить состояние РЗ после хирургического лечения гинекологических заболеваний.
і' >
Репродуктивное здоровье после консервативной миомэктомии
Миома матки (ММ) является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов.
Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 27% среди гинекологических больных (Вихляева Е.М., 1998; Wang Р.Н., et al., 1999). Особенно настораживает рост данной патологии за последнее время среди женщин репродуктивного возраста.
ММ наблюдается у 20 - 50% пациенток детородного возраста (Гладышев В.Ю. и соавт.; 2004).!:Развитие ММ сопровождается значительными нарушениями менструальной и репродуктивной функций, что ухудшает качество жизни женщин (Тихомиров А.Л., Серов В.Н., 2000; Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2003).
Патогенез нарушений репродуктивной функции и развития бесплодия у женщин с. доброкачественными опухолями матки на современном этапе остается предметом дискуссии (Киселев СИ. и соавт.,1999; Вихляева Е.М., 1998; Walker C.L., 2002). Консервативная миомэктомия наиболее целесообразна в восстановлении репродуктивной и менструальной функции, однако -существует ряд противоречий в отношении показаний и техники операции операционного доступа в зависимости от возраста, количества, размеров и локализации миоматозных узлов.
КМ, произведенная как лапаротомным, так и лапароскопическим путем в большинстве случаев, служит методом выбора у женщин репродуктивного возраста (Киселев СИ.,исоавт., 1995; Ботвин М.А., 1999), хотя доля консервативно-пластическихюпераций на матке по сравнению с радикальными вмешательствами остается незначительной - от 8,2 до 18,9 %.
В соответствии с результатами многих исследований последних лет можно отметить высокую эффективность КМ в реализации генеративной функции.
Согласно данным М.А. Ботвина (1999), беременность наступила в 71% случаев, среди которых 53,3% больных страдали первичным бесплодием, а 62,9% — вторичным бесплодием, 50% беременностей завершились своевременными родами.
Показатель оплодотворения после миомэктомии также оказался довольно высоким в исследованиях Li Т.С. et al. (1999) и составил 57%, среди которых 49% беременностей закончились благополучным исходом.
Причем, отмечен более благоприятный прогноз в отношении наступления беременности после лапароскопических вмешательств (Иванова Н.В. и соавт., 1996;Каппушева JLM., 2000; Stringer N.H. etal., 1997).
В то же время F.R."Nezhat etial. (1999) утверждали, что при лапароскопическом доступе частота рецидивов выше, чем при лапаротомном. Другие же исследователи считают, что на наступление беременности не влияет вид оперативного доступа: лапароскопия или лапаротомия (Campo S., GarceaN.,1999; Seracchioli R. et al., 2000).
Исходя из других. источников, лапароскопические операции более длительные, менее предсказуемы, операционная кровопотеря сравнима с таковой при лапаротомии, а риск разрыва матки при последующей беременности выше после эндоскопических операций (Nkemayim D.C. etal., 2000; SilvaBiA. et а1.,.2000).ч л\. .
В исследованиях N.H. Stringer et al. (2001) было показано, что вскрытие полости матки при удалении больших миоматозных узлов размерами 2 — 12 см не влияло негативно на наступление беременности. Не было получено достоверных различий в отношении восстановления репродуктивной функции при КМ со вскрытием (76,4%) и без вскрытия полости матки (69,2%) (Ботвин М.А., 1999).
Согласно данным L. Fedele et al. (1995), процент рецидивирования прямо пропорционален времени, прошедшему после операции, достигая 51% через 5 лет.
В.Ю. Гладьтшев и соавт., (2004) указывали на необходимость повторной операции у пациенток, оперированных 1-3 года назад в 4,8% случаев. В исследовании СИ. Аскольской, Л.Т. Кочарян (2004) ММ рецидивировала в 59,5% случаев, по данным Е.Н. Ручкиной, К.В. Пучкова (2004) -в 11-25%.
Причем, вероятность рецидива была ниже в группе женщин, имевших в анамнезе роды, после КМ л Беременность до или после миомэктомии, возраст женщин, а также характеристики удаленных узлов и их количество не повлияли на риск возникновения рецидива. Процент рецидивирования составил 27% после лапароскопических и 23% — после лапаротомных миомэктомии. - ... К.В. Краснопольская vH соавт.ч(2000) подтвердили вероятность послеоперационного рецидивирования миомы у больных с множественными узлами. Отмечен меньший процент рецидивов после лапароскопических вмешательств по сравнению с лапаротомией: 1,1% и 11,1% соответственно. Это позволяет предположить активацию пролиферативной активности в ответ на большую 1ч операционную травму при лапаротомных операциях.
Проведя анализ результатов течения и исходов беременности у женщин после КМ, можно сделать вывод, что после наступления беременности наиболее частым і. осложнением является невынашивание (Ботвин М.А., 1999; Каппушева Л.М. и соавт., 2001).
Репродуктивное здоровье после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия
По данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков в РФ составляет от 8 до 18% (Бакуридзе Э.М., Дубницкая Л.В., 2002; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003; Апресян СВ., 2003). Причем основной причиной бесплодия является патология маточных труб преимущественно воспалительного генеза.
По результатам многоцентровых исследований трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) составляет 35 - 85% (Данилова Л.Н., Горин В.С, 2003; Антоненко Ф.Ф. и соавт., 2003).
Результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких пределах от 10 до 80%, в то время как восстановление проходимости маточных труб достигается в 90% случаев (Кира Е.Ф., 1998).
Поэтому проблему улучшения медицинской помощи больным с бесплодием можно рассматривать как один из резервов повышения рождаемости. Итогом многоцентровых международных научных исследований по проблеме репродукции человека, проведенных ВОЗ, явилась разработка стандартизированного алгоритма диагностики причин женского бесплодия, позволяющего в течение 2 — 3 мес. от момента первого обращения объективно.установить причину бесплодия с помощью эндоскопических методов обследования P.R. Koninckx, Е. McVeigh (2002) отмечали, что за последние 15 лет мы стали свидетелями эволюционных изменений в подходе к лечению ТПБ. Место микрохирургии (Точиловская Л.В., 1992) заняла эндоскопическая хирургия с широким спектром, возможностей.
Хотя набор средств и методик для выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах достаточно широк, неутешительные результаты восстановления репродуктивной функции у пациенток с ТПБ заставляют продолжать поиск оптимальных вариантов лечения бесплодия.
Проведение консервативного лечения трубного бесплодия продолжительностью свыше 12 мес. не рекомендуется. Отсутствие эффекта от консервативного лечения ТПБ в течение 1 — 1,5 лет, по мнению большинства авторов, свидетельствует о значительных структурных изменениях и требует оперативного вмешательства.
По данным большинства исследователей, результативность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при ТПБ у женщин, к сожалению, остается! невысокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, притом, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в І 90 - 97% случаев (Дамиров М.М. и соавт., 1996; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001). Суммарная частота наступления беременности после лечебной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки - и . послеоперационной реабилитации по одним данным составила 21% (Гаспаров А.С., Элибекова О.С, 2004), по другим - 22% (Антоненко Ф.Ф. и соавт., 2003). При ретроспективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени, распространения спаечного процесса, выявлено, что при І степени її распространения спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II - в 23%, при III - в 12%, при IV степени - в 6%. Авторы пришли к выводу, что при III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального и нарушении складчатости слизистой оболочки маточной трубы, эффективность лапароскопического лечения бесплодия является минимальной, что подтверждается также исследованиями О.В. Мачанските (2001).
Этой группе больных для восстановления репродуктивной функции целесообразно рекомендовать ЭКО.
Того же мнения придерживаются А.И. Будаев, B.C. Горин (2004). Согласно результатам их исследования частота восстановления проходимости маточных труб составила при I - II степени распространения спаечного процесса - 40,3 - 60%, при III - IV степени 28.6 - 51,7%, наступление маточной беременности - 36,6 - 27,3% и 10.7 - 27,6% соответственно.
В.И. Кулаков, А.С. Гаспаров (2002) отмечали, что при I - II степени спаечного процесса фертильность, іудается восстановить в 38 - 40% случаев, при III - IV степени у 10 - 15% больных.
Восстановив проходимость труб, мы не научились восстанавливать функцию маточных труб и особенно функциональную активность эндотелия. Контрольная тубоскопия показала, что состояние эндотелия, складчатость труб нарушена практически у всех пациенток данной группы.
Частота наступления беременности после проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, по данным ряда авторов, колеблется от 32 до 41% на фоне использования широкого спектра физиотерапевтических.. послеоперационных мероприятий, плазмафереза, ГБО (Попов А.А. , 1998; Балакшина Н.Г., Кох Л.И., 2002).
Учитывая восстановление проходимости маточных труб после пластических операций в 92,5% случаев (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001), одной из причин низкой результативности реконструктивно-пластических операций при трубном і бесплодиич воспалительного генеза являются значительные изменения стенок, маточных труб из-за повреждения морфофункциональных структур.
Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности
Большая частота сочетания хронических ВЗПО и ВМК у пациенток с ТПБ и ГТО указывает на сходный генез заболеваний. Высокая частота раннего начала половой жизни у пациенток с ТБ, ГТО и ТПБ также подтверждает наличие причинно-следственной связи в возникновении этой патологии во всех трех группах.
Соматические заболевания наиболее часто встречались в группе пациенток с ММ, ТБ и ДОЯ. і Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем чаще (в 21,7% и 47,5% случаев соответственно) наблюдались у пациенток с ММ,! в то время как заболевания органов мочевой системы практически одинаково часто выявлялись у всех больных. Инфекционные! заболевания больше отмечались в группах больных ММ и ДОЯ, а анемия -у пациенток с ММ и ГТО.
Одним из факторов риска возникновения ГТО является большое число родов и абортов, а также высокий процент ЗГШП (82,9%) и ВМК (47,9%), что и наблюдалось у - исследованных больных. Следует отметить, что пациентки с ТПБ іимели ві анамнезе гораздо большее число ЗППП даже в сравнении с группой больных ГТО. Несомненно, следует учесть высокий риск возникновения ТБ у пациенток, перенесших аппендэктомию, и важную роль тонзиллогенной инфекции в генезе объемных образований
Интра- и послеоперационные осложнения наиболее часто встречались среди пациенток после оперативного лечения по поводу ГТО и ММ, причем в основном это были парез кишечника, образование гематом и расхождение послеоперационного шва.
Результаты клинической характеристики, представляющие как сходства, так и различия обследованных категорий больных, тем не менее, дают возможность изучить и сравнить состояние РЗ этих пациенток, как до оперативного вмешательства, так и в процессе восстановления в послеоперационном периоде.
Учитывая многогранность изучаемой проблемы, а также нозологическую разнородность пациенток, для облегчения восприятия и проведения детального анализа состояния РЗ пациенток после хирургического лечения гинекологических заболеваний нами было решено представить дальнейший анализ по группам обследованных пациенток.
В зависимости от объема и доступа оперативного вмешательства все пациентки с ТБ (п-184) были, разделены на четыре группы: I группа - 58 пациенток, которым была выполнена тубэктомия лапаротомным доступом; II группа - 42 женщины после удаления маточной трубы лапароскопическим путем; III группа - 54 пациентки, которым произведена пластика маточной трубы (линейная туботомия, удаление плодного яйца) при лапаротомии; IV группа - 30 женщин после пластики маточной трубы лапароскопическим доступом (рис.4). Обнаружено, перенесенные в прошлом различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза имели место у 38 пациенток (табл. 16).
Из приведенных данных видно, что наиболее часто выполнялись операции по поводу повторной ТБ, имевшие место у 16 (8,7%) обследованных, а также кесарево .сечение у 11 (6,0%) пациенток.
Как уже отмечалось ранее, у 40 больных данной группы в прошлом выполнялась аппендэктомия.
Гинекологические заболевания, выявленные при ультразвуковом сканировании органов малого таза представлены в табл. 17.
Анализируя гинекологическую заболеваемость до и после хирургического лечения ТБ, неблагоприятным отдаленным последствием перенесенной операции следует считать высокую частоту выявления спаечного процесса в малом тазу и ХСО.
Закономерным явилось выявление с одинаковой частотой УЗ-признаков как ХСО, так и признаков кистозно измененных яичников. Полученные данные отражены нами графически (рис. 5).
Бактериоскопическое исследование показало, что у 71,9% обследованных чистота влагалищных мазков соответствовала II степени, у 22,5% - III степени, а у 5,6% - IV степени, без выявления достоверных различий в изученных группах. Дисбиоз влагалищного биотопа был выявлен у 61 (33,2%) больной, после операции - у 50 (27,2%) пациенток.
Методом ПЦР обследовано 81 пациентки на наличие УГИ (табл. 18)
Из данных таблицы видно, что более чем у половины женщин -42 (51,9%) были обнаружены различные инфекционные агенты.
Наиболее часто выявлялись уреаплазмы и хламидии.
Анализ менструальной функции до и после перенесенной операции показал также наличие изменений. Данные о продолжительности менструального кровотечения до и после операции приведены в табл. 19.
Средняя продолжительность менструального кровотечения после операции уменьшилась с 5,0 ± 0,1 до 4,5 ± 0,1 дня, причем наиболее значительно у пациенток III группы (лапаротомная пластика маточной трубы) на 0,6 дня.
Интенсивность менструальной кровопотери после хирургического вмешательства изменилась по сравнению с дооперационной (рис. 6).
Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубно - перитонеального бесплодия
В данной главе представлены результаты клинико-статистического анализа обследования 40 пациенток с ТПБ.
Всем им было проведено иммунологическое исследование методом «ЭЛИ-П-Тест». Все пациентки в соответствии с оценкой специфической сывороточной иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, были разделены на 3 группы. Нормореактивность диагностирована у 3 (7,5%) женщин, гиперреактивность - у 15 (37,5%), гипореактивность - у 22 (55%) пациенток. Показатели реактивности иммунной системы представлены в табл. 84.
Интересным является тот факт, что содержание регуляторов эмбриогенеза у 37 (92,5%) пациенток основных групп имело отклонение от нормативных значений, при эт ?м большинство - 22 (55%) женщин принадлежали к группе гипореактивных, т.е. отличались аномально низким содержанием эмбриотропных аутоантител.
У всех пациенток с ТПБ отмечались отклонения показателей уровня эмбриотропных аутоантител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности. Данные о распределении женщин с первичным и вторичным бесплодием по группам иммунореактивности, представлены в табл. 85.
Число женщин с первичным и вторичным бесплодием по группам иммунореактивности различалось, подавляющее большинство пациенток II и III групп имели беременности в анамнезе.
Средняя продолжительность бесплодия составила 5,1 ± 3,5 года: в I группе она составила 4,7 ± 3,6 года; во II - 5,1 ± 3,8; в III - 5,3 ± 3,6 года. Женщины, входящие во все три группы, достоверно не различались по длительности бесплодия.
Возраст начала половой жизни составил 18,2 ± 0,2 года, минимальный - 14, максимальный — 27. Достоверного различия в возрасте начала половой жизни у женщин разных групп иммунореактивности выявлено не было.
Все обследованные пациентки имели в прошлом оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Всего ранее было произведено 46 лапаротомных и лапароскопических операций (табл. 86-87).
Наиболее часто встречающимися оперативными вмешательствами были сальпингоовариолизис, алпендэктомия и тубэктомия; 60,2% операций произведены лапаротомым доступом.
Следует отметить, что все 8 тубэктомий были выполнены по поводу ТБ в экстренном порядке, 7 — лапаротомным доступом и лишь 1 - лапароскопическим.
По две операции имели в анамнезе 6 (15%)пациенток: одна из первой группы; две из второй; три из третьей.
Одна пациентка третьей группы ранее перенесла три операции: тубэктомия справа по поводу внематочной беременности, аппендэктомия, клиновидная резекция левого яичника.
Все пациентки были прооперированны лапароскопическим доступом. В ходе лапароскопии с целью коррекции выявленных патологических изменений были проведены следующие оперативные вмешательства: адгезиолизис; сальпингоовариолизис; сальпинголизис; овариолизис; сальпингостомия; фимбриолизис; фимбриопластика (табл. 88).
Показания для проведения сальлингоовариолизиса встречались чаще у пациенток III группы по сравнению с I и II группами, а для проведения сальпинголизиса и сальпингостомии - у пациенток III группы по сравнению с пациентками I группы.
Коагуляция очагов эндометриоза была произведена 4 (10,0%) пациенткам: одной - из второй и трем из третьей группы.
Консервативная миомэктомия была выполнена одной пациентке из второй группы. Клиновидная резекция яичников была сделана двум больным второй группы, электрокаутеризация яичников - 4 пациенткам: одной — из II; трем — из III групп:
Из перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с ТПБ были отмечены следующие: острый эндометрит — 1 (2,5%); острый сальпингоофорит - 5 (12,5%); ХСО - 25 (62,5%); внутренний и наружный эндометриоз — 1 (2,5%); миома матки — 3 (7,5%); апоплексия яичника — 1 (2,5%); кисты яичников (фолликулярные, зрелые тератомы) - 2 (5%); склерополикистозные яичники - 1 (2,5%); эктопия цилиндрического эпителия шейки матки - 5 (12,5%); лейкоплакия шейки матки - 1 (2,5%); полип цервикального канала — її (2,5%).
Обращает ла себя! внимание тот факт, что у каждой пятой пациентки с ТПБ имелась эктопия шейки, матки,, подавляющее большинство (71,4%) таких больных принадлежали к группе пациенток с гипореактивным состоянием иммунной системы.
Следует отметить, что, 6, (15,0%) женщин (по одной из I и II групп и четверо из III) ві анамнезе использовали ВМК (к моменту обследования и лечения ВМК у всех были удалены), длительность использования контрацептива составила от 1 до 9 лет, в среднем — 4,1 ± 1,3 года, при этом две женщины отмечали обильный-характер менструаций на фоне ВМК.
Особое внимание І І і \было і о уделено анализу воспалительных заболеваний придатков матки у женщин с ТПБ.
