Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные аспекты состояния репродуктивной функции при варикозном расширении вен малого таза (ВРВМТ) у женщин и варикоцеле у мужчин 9
1.1. Этиология и патогенез развития ВРВМТ и варикоцеле 9
1.2. Состояние репродуктивной функции при ВРВМТ у женщин и варикоцеле у мужчин и современные методы диагностики 18
1.3. Эффективность различных методов коррекции 31
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Формирование клинических групп 37
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Бактериологические и бактериоскопические методы 42
2.4. Гормональные методы исследования 43
2.5. УЗИ, ЦЦК, допплерометрия 45
2.6. Эндоскопические методы исследования 47
2.7. Рентгенологические методы 47
2.8. Методы статистического анализа и прогнозирования возникновения ВРВМТ и варикоцеле. 49
Результаты собственных исследований
Глава 3. Факторы риска формирования врвмт у женщин и варикоцеле у мужчин 57
3.1. Анамнестические факторы 57
3.2. Соматическая патология 66
3.3. Гинекологическая и андрологическая патология 69
3.4. Патогенетические факторы риска развития ВРВМТ и варикоцеле 74
Глава 4. Особенности репродуктивной функции при врвмт у женщин и варикоцеле у мужчин 90
4.1. Менструальная и репродуктивная функция у женщин с ВРВМТ 90
4.2. Информативность методов эхографии и цветного допплеровского картирования (ЦЦК) в диагностике ВРВМТ 98
4.3. Влияние варикоцеле на мужское бесплодие (сперматогенез) ПО
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения 115
5.1. Хирургические методы коррекции варикоцеле 115
5.2. Хирургические методы коррекции ВРВМТ 118
5.3. Консервативных методов коррекции ВРВМТ 124
Заключение 130
Выводы
- Состояние репродуктивной функции при ВРВМТ у женщин и варикоцеле у мужчин и современные методы диагностики
- Бактериологические и бактериоскопические методы
- Гинекологическая и андрологическая патология
- Информативность методов эхографии и цветного допплеровского картирования (ЦЦК) в диагностике ВРВМТ
Состояние репродуктивной функции при ВРВМТ у женщин и варикоцеле у мужчин и современные методы диагностики
Исследователи венозной части сердечно-сосудистой системы всегда настойчиво подчеркивали необходимость детального изучения этого отдела кровообращения, и их призывы были весьма эмоциональны. Так, Б. К. Персиянинов еще в 1912 г. говорил: «...вены играют большую роль в регуляции кровообращения, чем это обыкновенно полагают. Желательно, чтобы вены не оставались пасынком в науке, как до сих пор, а наравне с общей сосудистой системой служили предметом изучения... Если заглянем в любой учебник по физиологии, даже из наиболее пространных, то увидим, что в то время как артериям посвящаются целые главы, венам уделяются лишь немногие страницы». А спустя почти 50 лет Б.Н. Клосовский писал: «Мало изучалось венозное кровообращение, несмотря на то, что артериальное и венозное кровообращение представляет собой и в анатомическом, и особенно в физиологическом отношении единую кровеносную систему». Приходится констатировать, что пожелания знаменитых исследователей актуальны и сегодня.
Нам хотелось бы избежать упрощенного взгляда на венозное звено гемодинамики, так как вены не являются пассивным компонентом сосудистой системы, а, напротив, по мнению ряда исследователей, более реактивные, чем артерии. Функциональная нагрузка венозного русла значительно больше по сравнению с артериальным. Многообразие функций венозного отдела сосудистой системы обусловило особенности строения ее стенок и специфические черты нейрогуморальной регуляции их просвета. Вены содержат 75— 80% объема всей крови, поэтому венозная система тонко и надежно регулируема.
Венозная система малого таза женщины сформирована многочисленными тонкостенными сосудами, адвентиция которых рыхло соединена с окружающей соединительной тканью. Сравнительно небольшая толщина стенок вен и возможность пассивных изменений их просвета определяют условия для значительного влияния экстраваскулярных факторов на венозный кровоток.
В отличие от венозных сосудов нижних конечностей тазовые венозные сосуды испытывают недостаток клапанов, и их функциональные возможности в значительной степени зависят от внешней поддерживающей системы. Эта особенность позволяет венам удлиняться и расширяться во время беременности, но делает их и уязвимыми при возможной перегрузке объемом, тем более что циклическое повышение уровня эстрогенов на протяжении репродуктивных лет создает дополнительную предпосылку для расширения просвета вен.
Дилатация вен является универсальной реакцией при различных функциональных и патологических состояниях женского организма и в большинстве случаев носит обратимый характер в отличие от истинно варикозного расширения.
Поскольку стенки венозных сосудов являются обширной рефлексогенной зоной, расширение их просвета всегда сопровождается болевым синдромом. Еще в 1831 г. Goosch R. отмечал предменструальный болевой синдром и выявлял чувствительную и болезненную матку при пальпации во время бимануального исследования. Он назвал такое состояние «раздраженной маткой» и высказал предположение, что это является следствием «болезненного состояния тазовых кровеносных сосудов».
В 1854 г. Richet впервые описал варикозное расширение вен яичникового сплетения. Являясь патологоанатомом, при вскрытии женщин он обнаружил варикозное расширение маточных и овариальных вен. На протяжении многих десятилетий это предположение многократно опровергалось или доказывалось. Хронические тазовые боли - причина приблизительно трети обращений к гинекологам и половины производимых лапароскопии.
Только в небольшом проценте случаев хирурги находят органические повреждения или воспалительный процесс как причину тазовых болей. В подавляющем же большинстве наблюдений органическая причина отсутствует.
С развитием методов диагностики: флебографии, УЗИ, доплерометрии, стало возможным диагностировать расширение вен малого таза. Так, Langeron R. (1974) на основании венографических исследований пришел к заключению, что причиной у многих больных необъяснимых тазовых болей, психоэмоциональных и половых расстройств является варикоцеле овариальных вен.
Анатомическая особенность оттока венозной крови от левого яичника заключается в том, что левая внутренняя яичниковая вена открывается в левую почечную почти под прямым углом и при нарушении циркуляции крови по почечной вене является основой для возникновения реногонадного рефлюкса в гроздьевидное сплетение яичника. Наличие в яичниковой вене клапанов способствует антеградному кровотоку, вследствие чего при чрезматочной флебографии контрастирование ее происходит до первого венозного клапана. Недостаточность клапанного аппарата яичниковой вены с заменой кровотока на ретроградный является результатом компенсаторной перестройки венозного русла, осуществляющей компенсацию давления в венозной системе почки.
Вследствие обратного тока почечной крови значительные изменения претерпевают внеорганные вены яичников. Благодаря резервуарно-емкостным возможностям вне- и внутриорганных венозных структур яичника (гроздьевидные и яичниковые сплетения) происходит депонирование значительного количества крови, приводящее к флебогипертензии и венозному полнокровию в яичнике. Истончение венозной стенки в результате ее перерастяжения сопровождается повышением проницаемости межклеточных контактов эндотелия и возникновением межклеточного отека. Повышение вязкости и реологических свойств крови, отмечающееся при этом, ведет к ухудшению транскапиллярного обмена веществ и транспорта кислорода к тканям. Уменьшение доставки кислорода к яичнику отражается на его функциональных способностях.
Бактериологические и бактериоскопические методы
Для исключения сопутствующей гинекологической патологии оказывающей влияние на репродуктивную функцию женщинам контрольной и основной группы выполнялась гистероскопия. Для исследования использовали гистероскоп фирмы «lb & Winter» с применением для растяжения стенок матки углекислого газа.
Для уточнения диагноза, а также с лечебной целью нами была проведена лапароскопия. Подготовка, техника выполнения и противопоказания - общепринятые. Использовали лапароскоп фирмы «Karl Storz", (ФРГ), отечественной видеосистемы ЭВС-1, инструменты фирмы "Этикон -Эндохирургия" (США). Для растяжения стенок брюшной полости применялся углекислый газ. Одним из надежных методов диагностики нарушений в венозной системе органов малого таза является чрезматочная флебография (ЧМФ).
Для подтверждения диагноза ВРВМТ нами была произведена ЧМФ по методике П.Н. Демилина и А.И. Шнерельмана (1980). Для качественной визуализации венозной архитектоники малого таза вечером накануне и утром, в день исследования, больная очищала кишечник. Непосредственно перед исследованием опорожнялся мочевой пузырь. ЧМФ производили в рентгеновском кабинете, соблюдая все правила асептики и антисептики. Больная укладывалась в положение для влагалищной операции. После обработки спиртом наружных половых органов и влагалища переднюю губу шейки матки захватывали пулевыми щипцами и производили зондирование матки для определения ее положения и длины. Через цервикальный канал в полость матки вводился полый зонд-проводник от внутриматочного контрацептива, который достигал дна матки. Через проводник, в мышцу матки на 3-4 мм, вводилась игла с фиксатором, заточенная под углом 45 градусов. Под постоянным давлением поршня шприца, интрамурально, вводилось 15-20 мл 76% раствора верографина. В ходе введения, не прерывая поступление контраста, производили рентгеновский снимок. По окончании исследования извлекалась игла и проводник.
На флебограмме висцеральная венозная система видна в виде так называемых четырех ножек, то есть двух маточных и двух яичниковых вен, и мелкой сети вен, пронизывающих органы малого таза. Париетальная система вен как бы образует полный внутритазовый пристеночный круг, окружая висцеральную венозную систему. Круг этот состоит из подчревной и запирательной вен с обеих сторон, соединенных спереди санториевым сплетением, а сзади - поперечным пресакральным анастомозом.
Полученные рентгенограммы оценивали по следующим критериям: равномерность величины калибра венозного сосуда; наличие или отсутствие участков расширения и сужения «мешковидной», либо цилиндрической формы (И.М.Тальман, 1961), то есть диспропорциональность просвета вены за счет чередования участков расширения и сужения на протяжении сосуда; отсутствие общей тенденции перехода венозных сосудов из более мелкого калибра в более крупный.
В норме характер хода сосуда обычно имеет прямолинейную направленность с равномерной характеристикой деления и ветвления под острым углом, с общей тенденцией перехода сосуда более мелкого в более крупный.
Большая вариабельность экспериментальных данных и вероятностных характер многих биологических явлений обуславливают применение математических (в первую очередь статистических) методов для получения объективных выводов и выявления общебиологических закономерностей течения изучаемых процессов. Этапы заключались в: 1) определение необходимого числа наблюдений при заданной вероятности и допустимой ошибке; 2) выборе метода обработки результатов исследования (оценке распределения, статистической обработке материала); 3) статистическом анализе полученных результатов; 4) распознавание патологического процесса. Определение необходимого числа наблюдений в исследовании Важным этапом в проведении исследования является определение количества опытов, необходимых для получения выводов с заданной вероятностью Р (надежностью) и допустимой ошибкой А . При биологических исследованиях обычно применяется Р=0,95. Определение числа наблюдений позволит сократить время и число наблюдений, материальных затрат с выполнением выше описанных условий (К.А.Буштуева, И.С.Случанко, 1979).
Нами использовалась формула бесповторного отбора при известной численности генеральной совокупности:
В эпидемиологических исследованиях используются различные подходы в разработке методик отбора в группу повышенного риска. К.А. Буштуева, И.С. Случанко (1979) в своей монографии «Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды» описывают статистическую оценку достоверности различий результатов в основной и контрольной группах для параметрических и непараметрических данных.
С целью выяснения патогенетической значимости каждого изучаемого факторов была определена достоверность различий полученных данных в основной и контрольных группах с помощью коэффициента Стьюдента (t) по формуле:
С целью балльной оценки риска информативных факторов использовалась неоднородная последовательная процедура распознавания Вальда - НППР (Гублер Е.В., 1984; Зенина Л.А., 1991; Флорова М.А., 1999 и 2002, Гаврилова Т.А., 1996, Целкович Л.С., 2000, Цуркан С.А., 1996). Эта методика позволяет определить индивидуальный риск возникновения болезни, зависящей от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого.
В диагностической таблице признаки расположены в порядке убывающей информативности. При использовании этого метода скорость достижения правильного порога будет в среднем наибольшей, а число ошибок наименьшим.
Последовательное сложение диагностических коэффициентов прерывают по достижении одного из диагностических порогов, которые намечают, исходя из заранее выбранного уровня ошибок. В диагностическую таблицу включены признаки информативность которых по формуле С.Кульбака достигли уровня 0,3:
Гинекологическая и андрологическая патология
У мужчин напротив преобладает язва 12 перстной кишки и желудка (28±6,35% - в основной группе и 20±5,66% - в контрольной группе).
Данные патологические состояния не являются достоверно различимыми и равномерно представлены как в основной группе, так и в контрольной.
Достоверно различимыми патологическими состояниями у женщин являются хронический геморрой (29,33±3,72% - в основной группе, 17,33±3,09% - в контрольной группе (р 0,01)), хронический пиелонефрит (12±2,65% - в основной группе, 5,33±1,83 % - в контрольной группе(р 0,01)), варикозная болезнь вен голени (19,33±3,22% - в основной группе, 8,66±2,29% -в контрольной группе (р 0,01)).
У мужчин, также выявлены достоверно различимые заболевания: хронический пиелонефрит (32±6,50% - в основной группе, 10±4,24% - в контрольной), варикозная болезнь вен голени (38±6,86% - в основной группе и 18±5,43%- в контрольной).
Учитывая, патогенез этих заболеваний и данные литературы, представленные выше, мы предполагаем, что перечисленная соматическая патология имеет патологическую связь с варикозным расширением вен малого таза и варикоцеле.
При сборе анамнеза, обследования с использованием дополнительных методов (УЗИ, кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия) нами была выявлена следующая гинекологическая патология (табл.16). Таблица 16 Частота сопутствующей гинекологической патологии -р 0,05, р 0,01, р 0,001 Более чем у половины женщин как основной, так и контрольной группы была выявлена сочетанная гинекологическая патология, по два и более патологических процесса одновременно. Статистически достоверно в основной группе преобладает: Синдром ПКЯ (23,33±3,45% - в основной группе и 12,66±2,71% - в контрольной группе (р 0,05)), нарушение менструальной функции (43,33±4,04% - в основной группе и 27,33±3,64% - в контрольной группе (р 0,05)) и хронический сальпингит и оофорит (26,67±3,61% - в основной группе и 16,67±3,04% - в контрольной группе (р 0,05)). Мы считаем, что причиной преобладания данной патологии в основной группе является венозный застой в малом тазу.
При обследовании мужчин нами была выявлена следующая сопутствующая андрологическая патология (табл.17).
У мужчин как основной, так и контрольной группы была выявлена андрологическая патология, но степень их выраженности может характеризоваться как минимальная. В соответствии с общепринятыми представлениями о природе патогенеза этих заболеваний, они не могут быть причиной варикоцеле. Комплексные бактериоскопические, иммунофлюоресцентные, иммуноферментные и бактериологические исследования на наличие специфической генитальной инфекции были нами проведены всем женщинам и мужчинам основной и контрольной групп.
Комплексное обследование на генитальную инфекцию не выявило достоверных различий в основной и контрольной группе. Но 25,33±3,55% женщин основной группы предъявляли жалобы на постоянное отделяемое из влагалища. При комплексном обследовании у этих женщин не было выявлено генитальной инфекции. Причиной возникновения таких жалоб мы считаем гиперсекрецию вследствие отека шейки матки из-за венозного полнокровия.
Комплексное обследование мужчин на хроническую генитальную инфекцию в основном не выявило статистически достоверных различий в основной и контрольной группе. Достоверные были получены только в преобладании Chlamidia trachomatis у мужчин контрольной группы по сравнению с основной (46,00±7,05% и 24,00±6,05% соответственно (р 0,05)).
Анализируя результаты проведенных нами исследований, мы пришли к заключению, что наличие хронической генитальной инфекции не является этиологическим моментом в возникновении ВРВМТ и варикоцеле.
Для выбора приоритетных направлений профилактики имеет значение, убедительны ли научные данные, характеризующие причино-следственную связь между фактором и результатом - заболеванием. Патогенетические факторы риска ВРВМТ оценивается с помощью коэффициента Стьюдента (t) (Буштуева К.А., Случанко И.С., 1979).
Выявленные нами достоверные факторы риска, негативно влияющие на прогноз варикоцеле у мужчин, представлены в таблицах 20 и 21 в порядке убывания коэффициента Стьюдента:
Информативность методов эхографии и цветного допплеровского картирования (ЦЦК) в диагностике ВРВМТ
В ходе лечения нами были выявлены редкие и незначительные побочные эффекты (диспепсия у 0,70±0,68% женщин, желудочно кишечные расстройства у 1,30±0,92% женщин, преходящая гиперемия - 2,00±1,14% женщин). Выраженность вышеперечисленных побочных эффектов не нарастала, и отмены препарата не требовалось.
В результате терапии препаратами дипиридамолом и Гинкор форте отмечалось уменьшение болевой чувствительности у всех больных. Однако, если у 43,70±5,54% больных на фоне Гинкор форте и у 35,00±5,33% больных на фоне курантила боли практически прошли, то у остальных больных этих групп произошло только временное уменьшение болевой симптоматики.
Ретроспективный анализ флебограмм у этих больных указывал на абсолютную результативность консервативной терапии в случае варикоза вен только I степени, относительную - при II степени. При варикозе III степени в результате терапии снятие болевой симптоматики не происходило (рис.17).
В связи с вышеизложенным и на основании данных Рымашевского Н.В. и соавт.(2000), нами была применена комплексная терапия ВРВМТ для подбора оптимальных вариантов лечения. В комплексную терапию вошли нестероидные противовоспалительные средства, венопротекторы, антиоксиданты, энтеросорбенты.
Нифлумовая кислота назначалась по 250 мг 3 раза в день, Гинкор форте по 1 капсуле 2 раза в день, триовит по 1 капсуле ежедневно, эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза в день, полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день. Курс лечения составил 30 дней. Все препараты принимались per os.
Применяемые нами препараты эссенциале и триовит обладают мощным антиоксидантными и мембранопротекторными свойствами.
Эссенциале - это комплексный препарат, содержащий "эссенциальные" фосфолипиды - диглицериновые эфиры холинфосфорной кислоты и ненасыщенные жирные кислоты: линолевую (около 70%), линоленовую и другие вместе с витаминами: пиридоксином, цианокобаламином, НАД, пантотеновой кислотой, тиамином, рибофлавином, а-токоферолом.
Полифепан уникальный природный энтеросорбент, обладающий способностью сорбировать различные токсичные вещества, в том числе и интермедианты ПОЛ. Триовит - препарат, содержащий три витамина антиоксиданта ((3-каротин, а-токоферол, аскорбиновую кислоту) и олиго-элемент селен.
Фенольные антиоксиданти, к которым относятся 3-каротин и а-токоферол, эффективно ингибируют супероксидный анионрадикал, синглетный кислород, периоксирадикалы, ОН-радикалы и инициированные ими процессы ПОЛ.
Главным действующим началом, обеспечивающим антиоксидантам способность тормозить радикальные процессы окисления, является гидроксильная группа, присоединенная к ароматическому ядру. Именно этой химической особенностью (3-каротина и а-токоферола обусловлены в значительной мере их антиоксидантные свойства - способность служить "ловушкой" свободных радикалов и тормозить свободно радикальные процессы.
Биологическая роль витамина Е связана, также, со стабилизацией мембран. Стабилизирующий эффект и а-токоферола на липидный биослой мембран может быть опосредован, по крайней мере, тремя механизмами: регуляцией ПОЛ в мембранах, изменением физических свойств липидного биослоя мембран и взаимодействием и а-токоферола с жирными кислотами и фосфолипидами.
Аскорбиновая кислота также обладает чрезвычайно широким спектром антиоксидантных свойств: обезвреживает НОСІ и другие интермедианты кислорода, восстанавливает и а-токоферольный радикал, тем самым возвращая и а-токоферолу антиоксидантные свойства. Полагают, что аскорбиновая кислота превосходит другие антиоксиданты плазмы в защите липидов от перекисного окисления, так как только это соединение достаточно реакционно способно, чтобы эффективно ингибировать инициацию ПОЛ в водной фазе.
При проведение комплексной медикаментозной терапии, лечебный эффект отмечался уже с первых дней приема препаратов. 52,00±4,08% больных испытывали значительное облегчение болей, купировались чувство распирания, дискомфорт, парестезии, дизурические явления. К 3-5 дню приема препаратов все указанные жалобы исчезли полностью.
При контрольном исследовании с помощью методик УЗИ и ЦЦК нами была выявлена эффективность проводимой комплексной терапии у больных с I (80%) и II (69%) степенью ВРВМТ. У больных с I I I (24%) степенью ВРВМТ отмечалось исчезновение болевой симптоматики, но, анатомо-структурные особенности венозной системы малого таза, выявляемые при инструментальном обследовании, имевшие место до лечения, сохранялись. Это - извитость венозных сосудов от умеренной до выраженной, вплоть до "штопорообразного" скручивания, усиленная сеть анастомозов вен малого таза, расширение диаметра сосудов свыше 10 мм.
Из проведенных нами исследований мы пришли к выводу, что при I и II степени варикозного расширения вен малого таза возможно применение консервативной терапии, при III степени ВРВМТ наиболее оптимальным методом коррекции является оперативное лечение.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")