Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы влияния неблагоприятных экологических факторов на развитие бв во время беременности 11
1.1. Современные представления о биоценозе влагалища во время беременности 11
1.2. Микроэкология влагалища у беременных женщин в зависимости от техногенных загрязнений среды проживания 18
1.3. Особенности профилактики и лечения БВ во время гестации 23
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Методы анализа проб атмосферного воздуха г. Самары 29
2.2. Методы клинико-статистического исследования состояния здоровья беременных женщин и их новорожденных 32
2.3. Микроскопические методы исследования 33
2.4. Методы забора материала для анализа ПЦР 35
2.5. Микробиологические методы исследования 36
2.6. Методы исследования клеточного, гуморального и местного иммунитета 38
2.7. Методы социально-статистического исследования 41
Собственные наблюдения и их обсуждение 42
Глава 3. Гигиеническая характеристика среды проживания беременных в крупном промышленном городе среднего Поволжья 42
3.1. Общая характеристика города Самары 42
3.2. Санитарно-гигиеническая оценка воздушного бассейна экологически неблагоприятных районов промзоны Безымянка 46
3.3. Санитарно-гигиеническая оценка воздушного бассейна экологически благоприятного Самарского района 51
Глава 4. Клинические особенности беременных женщин с БВ, проживающих в экологически загрязненном районе города Самары 53
4.1. Медико-социальная характеристика женщин изучаемых групп 53
4.2. Соматическая и гинекологическая заболеваемость до наступления настоящей беременности 60
4.3. Менструальная функция до наступления настоящей беременности 65
Глава 5. Клинико - микробиологическая характеристика БВ у беременных 70
5.1. Клиническая характеристика БВ у женщин изучаемых групп 70
5.2. Результаты микроскопического исследования содержимого влагалища 75
5.3. Результаты бактериологического исследования содержимого влагалища 78
Глава 6. Особенности иммунного статуса беременных женщин при разновременном воздействии неблагоприятных экологических факторов 82
6.1. Показатели клеточного иммунитета 82
6.2. Показатели гуморального иммунитета 88
6.3. Оценка изменения параметров местного иммунитета 92
Глава 7. Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с БВ 96
7.1. Течение беременности, родов и послеродового периода 96
7.2. Состояние плода и новорожденных детей 104
Глава 8. Лечение БВ при беременности, профилактика осложнений в послеродовом периоде 109
8.1. Эффективность лечения БВ с учетом влияния на организм беременных женщин среды проживания 109
8.2. Эффективность профилактики осложнений в послеродовом периоде у женщин с БВ 114
Заключение 119
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список использованной литературы 140
Приложение 164
- Современные представления о биоценозе влагалища во время беременности
- Санитарно-гигиеническая оценка воздушного бассейна экологически неблагоприятных районов промзоны Безымянка
- Медико-социальная характеристика женщин изучаемых групп
- Клиническая характеристика БВ у женщин изучаемых групп
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия во многих странах мира у беременных женщин отмечен рост инфекций влагалища, особенно бактериального вагиноза (БВ), частота которого среди всех вульвовагинитов составляет 30-50% (Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 1996; Eschenbbach D.A., 1994; Hillier S.L. et all, 1995). В связи с социальной значимостью данной проблемы гигиенисты и клиницисты проявляют к ней пристальный интерес. Обусловлено это тем, что многие осложнения беременности, такие, как невынашивание, септические осложнения послеродового периода, внутриутробное инфицирование плода и заболевания новорожденного зачастую связывают с состоянием микробиоценоза влагалища (Ленцер А.А., 1985; Репина М.А. и соавт., 1985; Анастасьева В.Г., 1998; Martius .Т., 1996; Newton E.R., 1997).
По мнению отечественных и зарубежных специалистов, рост воспалительных состояний влагалища следует рассматривать как общую тенденцию воздействия вредных факторов окружающей среды, процессов урбанизации, бесконтрольного применения лекарственных средств, особенно антибиотиков, а также социальной нестабильности общества, приводящей к увеличению сексуально-трансмиссивных заболеваний - хламидиоза, гонореи, трихомониаза и других (Башмакова М.А., 1995; Кулаков В.И., 1995; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1996; Calleri L. et all., 1997; Colli E. et all. 1996 и др.).
Современный уровень микробиологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах микробиоценоза половых путей женщины, обозначить роль представителей нормальной микрофлоры влагалища, которые при определенных условиях могут стать возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии (Анкирская А.С. и соавт., 1998; Begum S. et all, 1997 и др.).
Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени патогенез БВ остается недостаточно изученным. Не решены вопросы зависимости развития БВ от состояния местного и общего иммунитета, особенно у беременных женщин, подверженных неблагоприятным экологическим воздействиям, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики различных форм
кольпита и БВ. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии БВ, поскольку существующие терапевтические подходы в большинстве своем не адаптированы к процессу гестации и не учитывают состояния неспецифической иммунорезистентности организма беременных женщин, проживающих в районах с мощным промышленно-техническим потенциалом.
Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - на основании изучения репродуктивной функции и иммунорезистентности организма разработать методы профилактики и дифференцированной терапии БВ у беременных женщин, подверженных воздействию неблагоприятных экологических факторов.
Задачи исследования:
Провести оценку окружающей среды Кировского района г.Самары, входящего в Безымянскую зону (основная группа) и Самарского района (контрольная группа), имеющих различную экологическую ситуацию.
Проанализировать показатели репродуктивного здоровья, соматической заболеваемости и состояния специфических функций женщин обследуемых групп до наступления настоящей беременности.
Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических методов исследования, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для дифференциальной диагностики БВ у беременных в зависимости от экологической ситуации среды проживания.
Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета у беременных женщин сравниваемых групп.
Выявить факторы, влияющие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин сравниваемых групп.
Оценить эффективность патогенетической терапии БВ у женщин в период гестации. Обосновать необходимость разработки мероприятий по
профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода и инфекционных заболеваний новорожденных от матерей с БВ.
Научная новизна работы. Впервые выявлены особенности течения БВ у беременных, проживающих в условиях неблагоприятной экологической обстановки.
Получены данные о микробиоценозе влагалища беременных женщин, подверженных разновременному негативному влиянию окружающей среды.
Впервые исследованы клинико-диагностические параллели между состоянием иммунной системы беременной, показателями местного иммунитета, особенностями микробиоценоза влагалища, подтвержденными проведением полимеразной цепной реакции, а также длительностью проживания беременной в условиях современного промышленного города.
Впервые оценено влияние БВ, на течение беременности, родов, послеродового периода, а также на состояние новорожденных у женщин, подвергавшихся техногенному воздействию.
Предложены новые методические подходы к терапии БВ у беременных с учетом экологической ситуации.
Практическая значимость. Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли неблагоприятных экологических факторов в развитие нарушений микробиоценоза влагалища у беременных женщин с БВ. Ряд выдвинутых предложений, выводов и рекомендаций носит авторский характер и используется в лечебно-диагностических отделениях клиник СамГМУ и родовспомогательных учреждениях Министерства здравоохранения Самарской области.
Разработана система диспансеризации беременных женщин,
проживающих в условиях вредного воздействия окружающей среды. Она включает: выделение беременных групп «повышенного риска» по развитию БВ, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение неспецифической, общей и местной иммунорезистентности организма беременной женщины, а также на восстановление микробиоценоза половых путей. Внедрение этой системы позволяет снижать частоту гнойно-
8 воспалительных заболеваний матери, внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.
Данная работа дает возможность обоснованно применять результаты исследования по иммунологии и микробиологии в диагностике БВ: определять степень выраженности нарушений репродуктивного здоровья у женщин, подвергающихся разновременной экологической агрессии окружающей среды.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Согласно данным гигиенических исследований воздушной среды изучаемых районов г.Самары, неблагоприятные факторы атмосферы являются ведущими в формировании нарушений здоровья и репродуктивной функции жительниц региона. Нарушения микробиоценоза влагалища у женщин формируются как неспецифический ответ организма на экологическое воздействие.
Бактериологическими и иммунологическими исследованиями подтверждено, что у жительниц экологически неблагоприятных регионов имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрессорных механизмов и факторов местного иммунитета, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры влагалища и способствует тем самым рецидивирующему течению БВ.
Гестационный период в условиях загрязнения окружающей среды характеризуется рецидивирующим течением БВ, на фоне которого возрастает удельный вес прерывания беременности в различные сроки, число септических осложнений в родах и послеродовом периоде, а также количество нарушений состояния здоровья новорожденных.
Применение в комплексе терапии БВ средств, повышающих иммунорезистентность организма беременной женщины, проживающей на экологически неблагоприятной территории, позволяет снизить частоту осложнений гестации и риск гнойно-септической патологии матери и новорожденного более, чем в 2 раза.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении БВ у беременных женщин внедрены в лечебно - диагностическую работу отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ТМО №8 женской консультации Ленинского района (г. Самара), ООО Экспериментальный родильный дом №1 (г.Тольятти), МЛПУ городской поликлиники №1 (г. Тольятти), МЛПУ городской поликлиники №3 АПК №3 (г.Тольятти), МУЗ городской клинической больницы №5 МедВАЗ (г.Тольятти), 18,19,20 акушерских отделений родильного дома Самарского областного клинического кардиологического диспансера.
Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-статистического анализа состояния 241 беременной женщины, которые проживали в районах с различными экологическими условиями г. Самары. Эти женщины в течение 3 лет (с 2001 по 2003 год) стояли на учете в Центре планирования семьи и репродукции.
Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения беременных женщин с БВ в зависимости от места их проживания, своевременно выявлять осложнения гестации и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована 5.05.04 на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, кафедры общей гигиены, НИИ гигиены и экологии человека СамГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения -2003» (Самара, 2003), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2003), конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний»
10 (Москва, 2003), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004).
В обсуждении принимали участие также практические врачи родильных домов и женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.
Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 23 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских журналах.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 37 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 246 источников, из них 133 отечественных и 113 зарубежных.
Клиническая часть работы выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 СамГМУ. Иммунологические исследования проведены в ЦНИИ СамГМУ (директор - профессор Волова Л.Т.) под руководством старшего научного сотрудника кандидата биологических наук Лимаревой Л.В. Бактериологические исследования проведены в баклаборатории (заведующая, кандидат медицинских наук Рабышко Э.В.).
Современные представления о биоценозе влагалища во время беременности
Согласно современным представлениям, нормальной микрофлорой человека считают совокупность микробиоценозов, представленных многочисленными микроорганизмами, занимающими определенное место на коже и слизистых оболочках. Численность и среда обитания отдельных видов микроорганизмов достаточно строго ограничены, поэтому появление не свойственных данному месту обитания бактерий или изменение их числа служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы (61,67,129).
Особенностью микрофлоры половых путей у женщин является то, что видовой состав её чрезвычайно многообразен и в основном представлен анаэробными микроорганизмами, значительно реже - аэробными (19,29,30).
Так исследования J. Barlett et all. (1984) показали, что отношение анаэробных микроорганизмов к аэробным достигает 10:1, причем это соотношение сохраняется на протяжение всей жизни женщины. Авторами показано, что строгие анаэробы находятся в определенном равновесии, способствуя нормальному функционированию половых органов, причем наружные половые органы, влагалище и цервикальныи канал имеют собственную микрофлору. Полость матки, маточные трубы и яичники при этом как у беременных, так и у небеременных женщин стерильны (140).
Состав нормальной микрофлоры различается в зависимости от места определения её состава. Так, по данным Paavonen J. (1989) в преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин удельный вес анаэробов достигает 32-45%, во влагалище - 60%, в цервикальном канале - 84% (229). Исследования видового состава нормальной микрофлоры влагалища, проведенные Е.Ф. Кирой (1995) показали, что наибольшее клиническое значение среди всех факультативных и анаэробных микроорганизмов, которых автором было выделено более тридцати, имеют Staphilococcus epidermides, Peptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptostreptococcus spesies, Peptostreptococcus anaerobius, которые являются грамположительными кокками. Из грамположительных палочек наиболее значимы Lactobacillus species и Corynebacterium species. Среди грамотрицательных палочек большое значение имеют Essherichia coli, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides vulgatus, Bacteroides species, Fusobacterium nucleatum и Fusobacterium species (61,62). Е.Ф. Кира (1995) считает, что основными представителями микробного пула влагалища у здоровых женщин являются такие микроорганизмы, как Lactobacillus species, Corynebacterium species, молочнокислые стрептококки и Staphilococcus epidermides. Другие бактерии встречаются в меньших количествах и дают скудный рост на питательных средах (61). Нормальная микрофлора влагалища при беременности также представлена широким спектром анаэробом и аэробов. Среди всех представителей микроорганизмов особую роль, по мнению большинства авторов, играют лактобактерии, которые поддерживают нормальное сбалансированное состояние в экосистеме (18,165). Лактобактерии обеспечивают защитный барьер путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддерживают кислую среду во влагалище, продуцируя так называемые эндобиотики, которые по своему действию сходны с антибиотиками. Частота выявления лактобактерии колеблется от 46,5% до 100%, число их составляет от 105 до 10ч КОЕ/мл (109,114). Особое значение, согласно данным Rossel Goffeng A. Et all. (1996), для поддержания нормального биоценоза во влагалище имеют лактобациллы, вырабатывающие Н202 (236). Такие лактобациллы присутствуют у 96% здоровых женщин в концентрации 8,4x106 КОЕ/мл, у 4% беременных обнаруживаются лактобактерии не продуцирующие ЬЬСь. (195). Hillier S.L. et all (1993) обнаружили Н202-продуцирующих лактобактерии у 5% женщин с БВ, у 37% пациенток с промежуточным типом биоценоза и у 61% женщин с нормоценозом. Оценивая значение ЬЪСЬ-продуцирующих лактобацилл Hillier S.L. et all (1993) и Hawes S.E. et all (1996) отметили, что увеличение их числа прямо пропорционально снижению патогенных микроорганизмов во влагалище (179,186). Именно НіСЬ-продуцирующие лактобациллы при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих видов бактерий, в частности, таких как G. vaginalis и анаэробы. Токсичность по отношению к G. vaginalis возникает в концентрации Н202-продуцирующих лактобацилл 2x10 КОЕ/мл (10). Goffing A.R. et all. (1997) указали, что снижение концентрации или исчезновение Н202-продуцирующих лактобацилл способствует развитию БВ, который в свою очередь служит причиной развития инфекционных осложнений, увеличивает риск преждевременного прерывания беременности при сроке 34 недели. В тоже время Chimura Т. (1997) установил, что при сроке 42 недели беременности число непродуцирующих Н2О2 лактобацилл значительно увеличивается (155). Соловьева И.В. (1987) отметила, что при снижении общего числа лактобактерии компенсаторно увеличивается число молочно-кислых стрептококков и бифидобактерий (114). Большое значение в поддержании микробиоценоза влагалища отводится коринебактериям, которые в процессе своей жизнедеятельности разлагают глюкозу и мальтозу, способствуя тем самым созданию кислой влагалищной среды, благоприятной для размножения лактобацилл (109). Рядом авторов установлено, что в период гестации увеличивается количество грибов рода Candida (9,15,59,108,239). Сопоставление соотношения яичниковых гормонов и состава влагалищной микрофлоры позволили Б. Ларсену (1988) прийти к заключению, что эстрогены способствуют росту экзогенной микрофлоры во влагалище, тогда как прогестерон его подавляет, при этом кислотность среды влагалища определяется в пределах 4,5-5,5, отмечается избыток гликогена и изобилует «туземная флора» - 10 -1011)КОЕ/мл, преобладают лактобактерии и, в меньшей степени, дифтероиды (76).
Санитарно-гигиеническая оценка воздушного бассейна экологически неблагоприятных районов промзоны Безымянка
Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизированной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077г/см") по методу A.Boyum. Жизнеспособность выделенных клеток, оцененная в реакции с трипановым синим, составляла 94-96%. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции иммунофлюорисценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Реакция осуществлялась следующим образом: 1,0+0,1 млн. мононуклеарных клеток в объеме 50 мкл вносили в центрифужные пробирки объемом 1,5 мл. К клеткам добавляли 5 мкл тестируемого моноклонального антитела и инкубировали 30-45 минут при +4С. Дважды отмывали клетки от несвязывающихся моноклональных антител центрифугированием стандартном растворе Хенкса при 200g в течение 5 минут. К осадку отмытых клеток добавляли 5 мкл F(ab)2 - фрагментов овечьих антител к иммуноглобулинам мыши, меченных красителем ФИТЦ и разведенных 1:100 раствором Хенкса. Клетки суспензировали и инкубировали в течение 30 минут при +4С. Иммунофлюоресценцию клеток оценивали на люминесцентном микроскопе «Люмам - ПР», подсчитывая процент флюоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля . В качестве отрицательного контроля использовали лимфоциты, обработанные описанным выше способом, но с заменой моноклональных антител на равный объем раствора Хенкса. Клетки с диффузным свечением не учитывали. В зависимости от различного типа добавленных моноклональных антител (СДЗ, СД4, СД8, СД16, СД19) среди позитивных лимфоцитов вычисляли процент зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+клетки), Т-хелперов/индукторов (СД4 клетки), Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (СД8 клетки), натуральных киллеров (СД16+клетки) и В-лимфоцитов (СД19+клетки), а также абсолютное содержание указанных популяций лимфоцитов в крови. Рассчитывали иммунорегуляторный индекс по отношению процентного содержания СД4 клеток к СД8+клеткам, отражающий баланс иммунорегуляторных Т-лимфоцитов.
Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови и влагалищной жидкости. Содержание иммуноглобулинов класса A, G, М продуцируемых В-лимфоцитами, определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по CJ. Manchini с помощью моноспецифических сывороток Нижегородского предприятия по производству бактерийных препаратов. Уровень IgA,M,G,SigA во влагалищной жидкости оценивали с помощью тест-систем НПЦ «Медицинская иммунология».
Измеряли диаметр кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки агарового геля, содержащего предварительно растворенную моноспецифическую сыворотку к определяемому классу lg. Содержание иммуноглобулинов в исследуемой крови определяли по калибровочной кривой, выражающей зависимость между уровнем иммуноглобулинов и квадратом диаметра колец преципитации стандартной сыворотки человека.
Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. ЦИК представляет собой химически связанные антитела, антигены и комплемент, основная функция которых заключается в обеспечении выведения антигенов из крови.
Оценку уровня ЦИК проводили на основе метода нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000). В контрольную пробирку вносили 0,2 мл разведенной 1:2 боратным буфером (рН 8,4) сыворотки и 1,8 мл 3,75% ПЭГ-6000. Выдерживали 2 часа при комнатной температуре. Оценку результатов производили с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ТМ» на длине волны 440 нм. Понижение значения рассчитанного показателя ЦИК свидетельствовало о повышении его уровня в крови.
2.7. Методы социально-статистического исследования
Математическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV. в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox), а также с использованием статистической библиотеки программ «Statistica». Методика расчета подбиралась в соответствии с рекомендациями следующих авторов: Е.В. Гублер, Дж. Поллард, Дж. Гласе, Дж. Стенли, с использованием методов описательной статистики, корреляционного анализа. Он включал в себя методы Пирсона, Спирмена, Кенделя, а также анализ дикотомий Кертена, в зависимости от шкал исследуемых величин.
Достоверность вычисленного коэффициента корреляции оценивали при помощи средней ошибки (mr) и критерия t. При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами множественных сравнений Шеффе и Тьюки, а также Т - критерий Стьюдента для парных сравнений.
Медико-социальная характеристика женщин изучаемых групп
Для выяснения преморбидного фона, на котором развивалась беременность у женщин с БВ, проживающих в различных экологических условиях среды проживания нами было проведено анкетирование и проспективный анализ соматической патологии. Полученные данные представлены в таблице 9. Изучение соматической патологии до наступления настоящей беременности у женщин с БВ показало, что на первом месте по частоте выявляемое были детские инфекционные заболевания: скарлатина, паротит, грипп, корь и др., составившие 76,7+3,2% в основной и 32,8±5,5% в контрольной группе. Заболевания дыхательной системы были характерны для 39,8+3,7% пациенток основной группы и только для 19,1+4,6% контрольной (р 0,001). Отмечена высокая частота хронических болезней миндалин 25,5+3,3% и 13,6+4,1% соответственно (р 0,05). Достаточно часто выявлялась патология сердечно - сосудистой системы, которая была выявлена у 15,4±4,7% пациенток основной и у 12,3+3,8% беременных группы контроля (р 0,05). Четвертое место по частоте занимают заболевания системы пищеварения - у 23,2+3,2% женщин основной и 19,1+4,6% контрольной группы (р 0,05). Анамнестически заболевания органов мочевыделительной системы отметили 30 (12,4+2,1%) беременных женщин, из них 25 (14,8+2,7%) в основной и 5 (6,8+2,9%) в контрольной группе (р 0,05). На ожирение различной степени выраженности указывали 22 (9,1+1,8%) беременных с БВ, из них 16 (9,5±2,2%) в основной и меньше 6 (8,2+3,2%) в контрольной группе (Р 0,05). Обращает на себя внимание патология молочных желез - у 21 (8,7+1,8%) беременной. Так по поводу мастопатии у маммолога до наступления настоящей беременности наблюдались 18 (10,7+2,3%) женщин основной группы и почти в 2,5 раза меньше в контрольной группе - 3 (4,1+2,3%) (р 0,05). Оперативные вмешательства в прошлом перенесли 43 (17,8+2,4%) беременных, из них 31 (18,4+3,0%) были в основной и 12 (16,4+4,3%) в контрольной группе (р 0,05), в том числе аппендэктомия у 23 (13,6±2,6%) пациенток основной и у 7 (9,5+3,4%) контрольной группы, холецистэктомия у 3 (1,7±1,0%) женщин в основной и у одной (1,3±1,3%) беременной контрольной группы (р 0,05). Необходимо отметить, что у одной (0,6+0,6%) пациентки основной группы в анамнезе было удаление паховой грыжи, в контрольной группе данной патологии выявлено не было (Табл.10). районе и жительниц экологически благоприятного района Как видно из данных приведенной таблицы имели место гинекологические полостные операции: аднексэктомия была произведена 2 (1,1+0,8%) женщинам основной и 2 (2,7+1,9%) контрольной группы; частичная резекция яичников в связи с ПКЯ была проведена 2 (1,1+0,8%) пациенткам основной и (2,7+1,9%) в контрольной группах соответственно (р 0,05). Всего женщины основной группы перенесли 377 соматических заболеваний, пациентки в контрольной группе - 87. В среднем на каждую женщину основной группы до наступления настоящей беременности приходилось по 2,2+0,2 перенесенных соматических заболевания, на пациентку контрольной группы только 1,2+0,2 заболевания (р 0,001). Изучение гинекологической заболеваемости женщин с БВ до наступления настоящей беременности было проведено на основании данных записей в амбулаторных картах, результаты уточнялись при личных беседах с пациентками. Среди выявленных гинекологических заболеваний наиболее часто до наступления настоящей беременности регистрировались нейроэндокринные синдромы, которые были характерны для половины 77 (45,9±3,8%) пациенток основной группы и достоверно реже встречались в контроле 23 (31,6+5,4%) (р 0,05) (Табл. 11).
Клиническая характеристика БВ у женщин изучаемых групп
Учитывая патогенетическую значимость состояния иммунной системы в развитии инфекционных заболеваний влагалища, целью настоящего исследования явилось изучение клеточного и гуморального звеньев общего и местного иммунитета у беременных женщин, страдающих БВ, которые длительно и в избыточном количестве подвергаются воздействию неблагоприятных аэрогенных условий среды проживания (Кировский район -основная группа), в сопоставлении с жительницами экологически более благополучного Самарского района (контрольная группа).
Основная группа включала 168 беременных женщин страдающих БВ, контрольная 73 пациентки с изучаемой патологией в сопоставлении со сроками гестации.
Знание показателей Т - клеточного иммунитета имеет важное значение для определения состояния иммунной системы беременной женщины страдающей БВ. Для оценки клеточного звена иммунитета у пациенток обследуемых групп нами из общего комплекса методов оценки иммунного статуса были выбраны следующие параметры: содержание лейкоцитов и общего пула лимфоцитов крови, относительное и абсолютное содержание зрелых Т - лимфоцитов (CD3+), Т - хелперов/индукторов (CD4+), Т -супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+ клетки), рассчитывался иммунорегуляторный индекс - отношение процентного содержания CD4+ клеток к CD8+ клеткам. Результаты исследования клеточного звена иммунитета у женщин с БВ -жительниц экологически неблагополучного Кировского района в сопоставлении с результатами у беременных, проживающих в экологически более благополучном Самарском районе представлены в таблице 8 (Приложение). Как видно из данных приведенной таблицы, у жительниц экологически неблагоприятного Кировского района выявляется статистически значимое снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3 клеток) до 60,1+2,7% по сравнению с беременными, проживающими в экологически более благоприятном Самарском районе, у которых этот показатель составляет 69,5+2,3%) (р 0,05). Анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа CD3+ клеток в основной -1,59+0,17 клеток 10% и контрольной - 1,62+0,12 клеток 10% соответственно (р 0,05). Падение содержания Т-лимфоцитов у беременных с БВ, подвергающихся воздействию неблагоприятного атмосферного фактора, сопровождается статистически значимым снижением относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (CD4+ клетки), по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы, не подвергающихся воздействию ксенобиотиков. Так, средние значения содержания CD4+ клеток составили в основной группе 29,8+2,6% или 0,55+0,13 клеток 10%, в контрольной 42,3+2,9%, или 0,97+0,12 клеток 10% (р 0,001). Показатели относительного содержания CD8+ клеток, преимущественно выполняющих функцию супрессоров/цитотоксических лимфоцитов - 28,1+2,8% и их абсолютного числа - 0,59+0,07 клеток 10% в основной группе не отличались от таковых в контроле - 24,2+2,0% или 0,69+0,08 клеток 10% (р 0,05). Выявленные в основной группе изменения содержания CD4+ к CD8+ лимфоцитов привело к высоко статистически значимому (р 0,001) падению до 1,06+0,02 иммунорегуляторного индекса по сравнению с контрольной группой - 1,74+0,03, что свидетельствует о выраженной иммуносупресии у женщин основной группы по сравнению с контрольной. При сопоставлении длительности проживания в экологически неблагоприятном Кировском районе с показателями клеточного иммунитета (Табл. 9. приложение) выявлено, что при длительности проживания до 3 лет среднее содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3 клеток) снижалось до 56,9+2,5%. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 67,8+2,6% и уровень CD3+ (Т) лимфоцитов достоверно не отличался от показателей в контрольной группе. Далее, к 5 году происходило резкое снижение их содержания до 56,1+2,2%. В контрольной группе уровень CD3+ (Т) лимфоцитов были достаточно стабильным - 68,6+2,3% и не зависел от продолжительности проживания в экологически более благополучном Самарском районе (Рис. 20). Уровень CD4 (хелперы/индукторы) лимфоцитов также значительно менялся в зависимости от продолжительности проживания в экологически неблагоприятном Кировском районе. В их содержании прослеживались те же тенденции, что и в показателях CD3 (Т) лимфоцитов: некоторое снижение к 3 годам 28,9+2,6%, незначительное повышение к 3-5 годам 34,3+2,4%, и высоко статистически значимое снижение к 5 годам и более до 27,3+2,4%, по сравнению с беременными проживающими в экологически благоприятном Самарском районе 40,3±2,9% (р 0,001) (Рис. 21).
![Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193426.png "Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс] Ахмедова Шамалаханум Акаевна")
