Введение к работе
Актуальность. По данным официальной отечественной статистики на рубеже XX-XXI веков частота бесплодных браков в России составляла примерно 12-15% и имела устойчивую тенденцию к дальнейшему росту [Кулаков В.И. и др., 2006]. В абсолютных цифрах это означает наличие в настоящее время в нашей стране не менее 3-4 миллионов инфертильных пациенток репродуктивного возраста. Очевидно, что сложившаяся ситуация с состоянием репродуктивного здоровья населения диктует необходимость проведения исследований, направленных на совершенствование терапевтических мероприятий, обеспечивающих возможность реализации репродуктивной функции при самых разных формах бесплодия.
Современные программы лечения, рассчитанные на восстановление естественной фертильности (ВЕФ), включают различные консервативные и хирургические средства, что определяется многообразием причинных факторов бесплодия [Корнеева В.А., 2003; Краснопольский В.И. и др., 2007]. Значимость программ ВЕФ состоит в том, что при их успешном выполнении предоставляется возможность не прибегать к использованию методов ВРТ (ЭКО), которые по причине их достаточно высокой стоимости оказываются попросту недоступными для основной массы инфертильных пациенток. Именно поэтому во всем мире продолжаются исследования, ставящие целью повышение как терапевтической, так и экономической эффективности программ ВЕФ.
Важным подходом к уменьшению материальных затрат при реализации программ ВЕФ является разработка универсального и при этом достаточно простого диагностического и лечебного алгоритма, не включающего те процедуры, которые с позиции сегодняшних знаний представляются весьма «сомнительными» по критерию их значимости для результатов лечения. Здесь следует указать, что к настоящему времени накоплено много фактического материала, который позволяет поставить под сомнение целесообразность применения в рамках программ ВЕФ целого ряда диагностических и лечебных процедур, например: гистеросальпингографии [Дубницкая Л.В. и др, 2006; Краснопольская К.В., 2003], посткоитального теста, определения женских антиспермальных антител [Перминова С.Г. и др., 2006] или назначение эстрогенсупрессивной терапии после хирургического лечения эндометриоза [Горский С.Л., 2009; Kennedy S., 2005; Lin K.C. et al. 2001; Loverro G. et al, 2001].
Весьма актуальным представляется и совершенствование тактики контролируемой стимуляции овуляции при преодолении эндокринного бесплодия, составляющего значительную долю (от 20 до 40%) в структуре причинных факторов инфертильности у женщин, включаемых в программу ВЕФ [Корнеева И.Е. и др., 2006; Назаренко Т.А. и др., 2006; Яворовская К.А. и др., 2005]. Предложенные для этого контингента больных новые протоколы индукции овуляции с шаговым повышением (“step up”) низкой стартовой дозы гонадотропинов или их комбинации с кломифенцитратом рассматриваются сегодня как перспективный подход к уменьшению в стимулируемых циклах курсовой дозы препаратов ФСГ [Christin-Maitre S. et al, 2003; Homburg R., 2010; Niboe-Andersen A. et al, 2008]. Не вызывает сомнения, что обеспечиваемое таким путем снижение расходуемого количества гонадотропинов является наилучшей профилактикой осложнений, наблюдаемых при применении более высоких доз любых ФСГ-содержащих препаратов, в частности СГЯ. На фоне применения таких протоколов можно ожидать и уменьшения общих затрат на лечение как за счет использования относительно небольшого количества гонадотропинов (обладающих, как известно, достаточно высокой стоимостью), так и за счет предупреждения расходов, которые неизбежны при лечении всех случаев среднетяжелого и тяжелого СГЯ.
Решение обозначенных вопросов вполне очевидно могло бы способствовать повышению реального терапевтического потенциала и экономической эффективности программ ВЕФ, что предопределило необходимость выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности и снижение затратности при лечении бесплодия методами восстановления естественной фертильности.
Задачи исследования:
1. Провести анализ эффективности упрощенного алгоритма обследования и лечения в программах ВЕФ у инфертильных пациенток с учетом наличия или отсутствия эндокринного бесплодия.
2. Уточнить целесообразность дополнительного использования индукторов овуляции после подтверждения неэффективности попытки преодоления бесплодия с помощью эндохирургических методов у пациенток с неэндокринными факторами бесплодия.
3. Изучить параметры стимулированных циклов при использовании комбинации КЦ+рФСГ и низкодозового повышающего “step up” протокола с рФСГ, у кломифенрезистентных пациенток при лечении ановуляторного бесплодия.
4. Оценить кумулятивную эффективность (по критерию ЧНБ) алгоритма индукции овуляции с последовательным применением комбинации КЦ+рФСГ и низкодозового повышающего “step up” протокола с рФСГ у кломифенрезистентных пациенток на этапах до и после использования эндохирургических методов лечения.
5. Уточнить востребованность метода ЭКО в общем контингенте инфертильных пациенток по данным исходного обследования и по результатам использования программ, ставивших целью восстановление естественной фертильности.
6. Проанализировать распространенность причинных факторов, предопределяющих исходное показание к безальтернативному использованию ЭКО в общем контингенте больных, обращающихся по поводу бесплодия.
Научная новизна
На достаточно большом материале продемонстрированы преимущества использования упрощенного алгоритма обследования и лечения в программах ВЕФ инфертильных пациенток с наличием и отсутствием признаков ановуляторного бесплодия.
Впервые предложено использование в программах ВЕФ у больных с ановуляторным бесплодием комбинации КЦ+рФСГ для обеспечения адекватного фолликулогенеза в «стартовой» попытке индукции овуляции при раннем выявлении признаков кломифенрезистентности.
Получены новые данные об эффективности последовательного использования комбинации рФСГ+КЦ и низкодозового повышающего протокола с рФСГ, позволяющие рассматривать эти две схемы как оправданную альтернативу протоколу с традиционной дозировкой гонадотропинов, назначаемому кломифенрезистентным пациенткам в повторных циклах индукции овуляции.
В приложении к контингенту пациенток с исходным показанием к безальтернативному применению ЭКО получены новые данные, подтверждающие значимость подготовительного лечения как фактора, обеспечивающего возможность «непрогнозируемой» спонтанной реализации репродуктивной функции в периоде ожидания выполнения процедуры ЭКО.
Практическая значимость
Разработан, проверен на практике и предложен к широкому клиническому применению оптимизированный упрощенный алгоритм ведения пациенток с бесплодием при реализации программ ВЕФ, обеспечивающий снижение экономических затрат при сохранении терапевтической эффективности комплекса мероприятий, ставящих целью возможность естественной реализации репродуктивной функции.
Предложены к практическому использованию новые схемы индукции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с применением препаратов рФСГ, используемых в комбинации с КЦ и в низкодозовом повышающем режиме. Применение этих протоколов индуцируемого фолликулогенеза обеспечивает снижение риска СГЯ и многоплодной беременности (и связанных с ними дополнительных материальных затрат), а также способствует снижению общих расходов на лечение за счет сокращения курсовой дозы гонадотропинов в стимулируемых циклах у кломифенрезистентных пациенток.
Уточненные показания к применению гистеро- и лапароскопии у пациенток с эндокринным бесплодием позволяют сократить потребность в дорогостоящих инвазивных эндоскопических процедурах до действительно необходимого уровня, что также вносит свой вклад в сокращение общих материальных затрат при реализации программ ВЕФ.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Результаты исследования были доложены на семинарах и научно-практических конференциях МОНИИАГ, IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (2010., г.Екатеринбург), внедрены в работу кафедры акушерства и гинекологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и женской консультации Городской больницы №3 г.Красногорска Московской области.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ 18 ноября 2010 года.
Положения, выносимые на защиту.
1. Назначение индукторов овуляции пациенткам без признаков эндокринного бесплодия с констатированной неэффективностью эндохирургических методов лечения обеспечивает увеличение вероятности наступления спонтанной беременности.
2. Использованный в выполненной работе упрощенной алгоритм обследования и лечения больных с бесплодием обеспечивает сокращение затрат на восстановление естественной фертильности при полном сохранении их терапевтического потенциала.
3. Применение у кломифенрезистентных пациенток с ановуляторным бесплодием для стимуляции овуляции комбинации КЦ+рФСГ обладает несомненным преимуществом перед протоколом с традиционной дозировкой гонадотропинов по критериям безопасности (снижение риска СГЯ), физиологичности (увеличение частоты монофолликулярного ответа, предупреждающего возможность многоплодной беременности) и себестоимости (уменьшение расходуемой курсовой дозы дорогостоящих препаратов гонадотропинов).
4. Тщательно проводимое подготовительное лечение инфертильных пациенток с исходным показанием к безальтернативному применению ЭКО обеспечивает не только возможность для более эффективной реализации его терапевтического потенциала, но и уменьшает число нуждающихся в этой дорогостоящей процедуре за счет возможности наступления спонтанной беременности.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 24 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 164 литературных источника, в том числе 82 на русском и 82 на английском языках.
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")