Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Преодоление бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников - достижения и нерешенные проблемы (обзор литературы):
1.1. СПКЯ как самостоятельная нозологическая единица в структуре факторов ановуляторного бесплодия 10
1.2. Подходы к преодолению бесплодия при СПКЯ:
1.2.1. Хирургическое лечение и его место в общем алгоритме лечения бесплодия при СПКЯ 16
1.2.2. Состояния яичников при СПКЯ и эффективность ЭКО 23
ГЛАВА 2. Методы исследования и лечения:
2.1. Последовательность исследований, критерии отбора больных, число наблюдений 31
2.2. Методы исследования 33
2.3. Методы лечения:
2.3.1. Индукция овуляции в периоде после выполненного хирургического вмешательства на яичниках ' :...:: 36
2.3.2. Процедура ЭКО у пациенток с СПКЯ 38
2.4. Статистическая обработка результатов 39
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных бесплодием с СПКЯ:
3.1. Данные клинического обследования 40
3.2. Оценка эндокринно-метаболических нарушений 43
3.3. Заключение 46
ГЛАВА 4. Результаты использования лапароскопии, дополняемой индукторами овуляции, при лечении бесплодия у больных с СПКЯ :
4.1. Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства на яичниках на эффективность восстановления естественной фертильности у пациенток с СПКЯ 48
4.2. Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства при СПКЯ на уровни определявшихся гормонов 61
4.3. Заключение 71
ГЛАВА 5. Эффективность ЭКО у больных с СПКЯ при применении протоколов стимуляции, назначаемых с учетом андрогенсекретирующеи функции яичников после выполненных хирургических вмешательств на яичниках:
5.1. Распределение пациенток программы ЭКО с учетом объема выполненной в прошлом операции на яичниках, уровня общего тестостерона в послеоперационном периоде и особенностей проведения этапа контролируемой стимуляции 74
5.2. Параметры стимулированных циклов в сравнивавшихся группах больных с разными значениями общего тестостерона в послеоперационном периоде 78
5.3. Характер и частота осложнений при индукции овуляции у оперированных по поводу СПКЯ больных с разными значениями общего тестостерона в послеоперационном периоде 81
5.4. Результаты использования ЭКО в сравнивавшихся группах больных, оперированных по поводу СПКЯ 84
5.5. Ретроспективный анализ частоты возникновения истощения функции яичников после выполнения двусторонних резекций яичников у пациенток с СПКЯ 87
5.6. Заключение 88
Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- СПКЯ как самостоятельная нозологическая единица в структуре факторов ановуляторного бесплодия
- Последовательность исследований, критерии отбора больных, число наблюдений
- Данные клинического обследования
- Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства на яичниках на эффективность восстановления естественной фертильности у пациенток с СПКЯ
Введение к работе
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу часто встречающихся состояний у пациенток, страдающих эндокринным бесплодием. По данным литературы (Манухин И.Б. с соавт., 2004; Назаренко Т.А., 2005; Hedon В. et al, 2007), эта патология диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторнои функции, что определяет значимость исследований, направленных на совершенствование алгоритма лечения этого контингента больных.
При бесплодии на фоне СПКЯ, «первой линией» в достижении беременности являются методы, направленные на восстановление естественной фертильносте (Morin-Papunen L, 2007; Tarlatzis B.C., 2003). Применяются индукторы овуляции разных типов и хирургические методы, предусматривающее двустороннюю резекцию или деструкцию ткани яичника с использованием разных воздействий (Андреева Е.Н. с соавт., 2005; Borsgard J. Et al, 1998; Tarlatzis B.C., 2003). При неэффективности методов восстановление естественной фертильности переходят к лечению с применением ЭКО. Однако при такой терапевтической тактике у женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках, не обеспечившее преодоления бесплодия, в последующем могут возникать затруднения с реализацией терапевтического потенциала ЭКО.
Известно, что любое оперативное вмешательство обусловливает уменьшение фолликулярного аппарата. Так, по мнению Корсак B.C. с соавт., (1996), выраженность редуцирующего влияния на фолликулярный резерв находится в прямой зависимости от объема выполняемой операции. Кроме того, у отдельных больных реакции даже на небольшую хирургическую травму яичников могут носить гиперергический характер, что связанно с индивидуальными особенностями течения репаративных процессов, которые невозможно предвидеть заранее (Алиева Э.А., 1991). Это может приводить к замещению значительной
6 части функциональной ткани яичников на соединительную, т.е. к её чрезмерному склерозированию. Таким образом, после операции можно ожидать значительного подавления исходно высокой андрогенсекретирующей функции яичников, т.е. падения общего тестостерона до аномально низких значений. Последнее можно рассматривать как возможный фактор риска для бедного ответа на гонадотропины в программах ЭКО, поскольку тестостерон в физиологических концентрациях потенцирует чувствительность рецепторов растущих фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ [Иен, 1998]. Также существует риск необратимого повреждения яичников и развития их истощения, когда достижение беременности становится возможным только при применении донорских программ.
В последние годы появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении бесплодия при СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике [Al-Mizyen Е. et al, 2000, 2004; Inovay J. et al, 1998]. По мнению авторов, одностороннее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает двусторонней операции, но при этом не возникает проблем с последующим использованием ЭКО. Однако в этих работах не сопоставлялось влияние одно- и двусторонних вмешательств на яичниках на степень падения общего тестостерона в послеоперационном периоде, и не уточнялась связь уровня яичниковых андрогенов с эффективностью хирургического лечения и с результатами ЭКО, а так же не проводилось изучение целесообразности дополнительного использования препаратов экзогенного тестостерона на этапе индукции овуляции в программах ЭКО у лиц с гормонально подтвержденным ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников.
В связи с вышеизложенным целью работы явилось: совершенствование алгоритма лечения бесплодия при СПКЯ на этапах применения методов восстановления естественной фертильности и процедуры ЭКО, с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников в послеоперационном периоде.
Для осуществления поставленной цели предполагалось решение следующих задач:
Задачи исследования:
Сравнить эффективность хирургического лечения бесплодия при СПКЯ при применении одно- и двусторонних вмешательств на яичниках, дополняемых в послеоперационном периоде индукторами овуляции.
Изучить влияние одно- и двусторонних хирургических вмешательств на яичниках при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию.
Исследовать связь изменений андрогенсекретирующей функции яичников с эффективностью восстановления естественной фертильности после операций по поводу СПКЯ.
Уточнить частоту преждевременного истощения функции яичников среди женщин, перенесших в прошлом двусторонние хирургические вмешательства на яичниках по поводу СПКЯ и проходивших в последующем лечение по поводу сохраняющегося бесплодия.
Провести сравнительный анализ эффективности ЭКО у пациенток, оперированных по поводу СПКЯ в зависимости от андрогенсекретирующей функции яичников.
Определить целесообразность дополнительного использования андрогенсодержащего препарата в программах ЭКО у пациенток с СПКЯ со сниженной андрогенсекретирующей функцией яичников в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования. Впервые сопоставлено влияние одно- и двусторонних резекций яичников при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию и изучена связь активности образования тестостерона в послеоперационном периоде с вероятностью восстановления естественной фертильности.
Впервые уточнено значение избыточного подавления образования яичниковых андрогенов после хирургического лечения СПКЯ как фактора риска бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО.
Впервые на практике использован модифицированный протокол стимуляции овуляции с применением андрогенсодержащего препарата, разработанный для использования в программах ЭКО у пациенток с ослабленной андрогенсекретирующей функцией яичников после оперативного лечения СПКЯ.
Практическая значимость работы.
Обоснована целесообразность использования для преодоления ановуляторного бесплодия при СПКЯ односторонней резекции яичников в качестве альтернативы «классическому» двустороннему вмешательству.
Выработаны рекомендации к применению андрогенсодержащего препарата в программах ЭКО у женщин, перенесших оперативные вмешательства по поводу СПКЯ, с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников в послеоперационном периоде.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Материалы диссертации были представлены на Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва, 2008 г.), на областном научно- практическом семинаре «Основные вопросы диагностики и лечения бесплодия в практической деятельности врачей ЛПУ» (МОНИИАГ, 2008 г.).
Результаты исследования внедрены в работу отделения репродукции МОНИИАГ, отделения гинекологии Центрального госпиталя ФГМУ «МЦ при Спецстрое России».
Апробация работы.
Обсуждение материалов диссертации состоялась на заседании Ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Одностороннее вмешательство на яичниках при бесплодии у пациенток с СПКЯ обеспечивает сопоставимую по частоте восстановления естественной фертильности эффективность с выполняемыми с той же целью двусторонними операциями. При этом преимущество односторонних операций проявляется в том, что исключается вероятность необратимого выключения функции яичников, которая после двусторонних операций может достигать 3,6% от числа оперированных по поводу СПКЯ женщин с сохраняющимся бесплодием.
Эффективность стимуляции овуляции в программе ЭКО у оперированных пациенток с СПКЯ зависит от характера изменений андрогенсекретирующей функции яичников. Хирургически индуцированное значительное ослабление продукции андрогенов увеличивает риск бедного ответа в 2,5 раза.
Среди пациенток с СПКЯ, оперированных на одном яичнике, не отмечается случаев избыточного ослабления продукции андрогенов, что нивелирует вероятность бедного ответа, ассоциированного с недостаточным потенцирующим эффектом тестостерона на чувствительность рецепторного аппарата фолликулов к ФСГ.
4. Дополнительное использование тестостерон- содержащего препарата
АндроГель на начальном этапе стимуляции овуляции гонадотропинами у
оперированных по поводу СПКЯ пациенток с гормональными признаками
ослабления андрогенсекретирующей функции яичников позволяет улучшить
результаты ЭКО.
СПКЯ как самостоятельная нозологическая единица в структуре факторов ановуляторного бесплодия
Традиционно, с классического описания синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) Штейном и Левентапем в 1935 году [128], диагноз этой патологии основывают на обнаружении у пациенток с бесплодием двустороннего поликистоза яичников, часто сочетаемого с клиническими и лабораторными признаками гиперандрогении и ожирением. Инфертильность "при СПКЯ ассоциируется с эндокринным бесплодием, обусловливаемым ановуляцией, и выявляется, как правило, на фоне олиго- или, реже, аменореи. Олигоменорея с менархе отмечается у 80-90% больных, первичная аменорея не характерна для СПКЯ [6, 14, 66, 74, 79, 80, 90, 102, 126]. СПКЯ, как причина эндокринного бесплодия составляет, по разным данным, от 30 до 56,2%, в общей структуре бесплодия - примерно 20% [6, 28].
Долгое время взгляды разных авторов о вариантах клинических проявлений СПКЯ характеризовались выраженной вариабельностью, что мешало идентификации постоянных диагностических признаков этого синдрома и затрудняло стандартизацию подходов к лечению.
В настоящее время диагноз СПКЯ принято устанавливать на основании критериев Роттердармской согласительной конференции по СПКЯ (2003) [123], которая «узаконила» диагностический алгоритм, предложенный для этой цели R.Homburg [100]. Согласно выработанному консенсусу, подтверждение наличия СПКЯ правомерно при выявлении двух из трех типичных клинико-лабораторных признаков: а) олиго- или аменорея, ановуляция; б) гиперандрогения клиническая и/или биохимическая; в) поликистозные яичники по данным УЗИ. При этом предусматривается обязательное исключение заболеваний и состояний, провоцирующих гиперандрогению (андрогенсекретирующие опухоли, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, тиреоидная патология, адреногенитальный синдром).
Заключение о наличии у пациентки СПКЯ основывается на результатах клинико-лабораторных исследований, важнейшим из которых является ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников. Эхограммы яичников при СПКЯ показывают присутствие в их паренхиме множественных (более 10) кист размерами 3-8 мм в диаметре, разрастание стромальной ткани, увеличение объема яичников (более 9 см ) и, как следствие, возрастание яичниково- маточного индекса [55, 79]. Неправильная диагностика СПКЯ по УЗИ колеблется от 18 до 47% [41, 55], в равной степени допускается как гипердиагностика, так и недооценка ультразвуковых признаков заболевания из-за сложности трактовки получаемых результатов.
При лапароскопии у пациенток с СПКЯ визуализируется двустороннее увеличение яичников и наличие в них множества подкапсулярных кист. Капсула яичников выглядит утолщенной, гладкой (без «шрамов» от предшествующих овуляций) и с выраженным сосудистым рисунком [7, 29, 67, 79].
Другие признаки при СПКЯ оказываются менее постоянными. Так, лишь у половины пациенток с СПКЯ отмечается ожирение разной степени выраженности и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) [5, 36, 90]. Гирсутизм при СПКЯ, по данным одних авторов [41], наблюдается у 56% больных, а по другим [6] - у 90%. Дисфункциональные маточные кровотечения отмечаются у 6- 55% пациенток [41, 49].
При гормональных исследованиях наиболее постоянными и показательными параметрами при СПКЯ являются избыточный уровень ЛГ и/или индекс ЛГ/ФСГ 2,5 (у 80% женщин), повышение тестостерона (у 60%) и стабильно низкий уровень прогестерона, характерный для ановуляции (у 100%) [37, 43, 65].
Роттердамская комиссия по СПКЯ [123] не включила тесты для подтверждения/исключения гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в число обязательных диагностических методов для подтверждения СПКЯ. Это характеризует скепсис большинства ведущих специалистов по отношению к идеям ряда авторов [80, 114, 116], согласно которым инсулинорезистентность может играть ведущую роль в патогенезе СПКЯ.
Согласно современным представлениям [6, 10, 38, 81, 92, 135] у пациенток с истинным (первичным) СПКЯ наиболее очевидным фактором, имеющим связь с типичными изменениями яичников, является абсолютный или относительный избыток ЛГ. При этом пусковым фактором патогенеза СПКЯ может служить транзиторное повышение надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет образование ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ, в свою очередь, вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток которых превращается в периферических тканях в эстрон и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ [64]. В результате усиливается образование яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции [65].
Последовательность исследований, критерии отбора больных, число наблюдений
На первом этапе наших исследований оценивали эффективность эндохирургического лечения, применявшегося с целью восстановления естественной фертильности (нормализации овуляторной функции и преодоления бесплодия) у 154 женщин с СПКЯ, из которых при проведении операции на яичниках у 98 была произведена их двусторонняя резекция и у 56 - односторонняя резекция. Пациентки бьши отобраны из общего числа женщин, проходивших обследование лечение по поводу бесплодия в МОНИИАГ в 2003-2006 гг. Диагноз СПКЯ у них был установлен на основании критериев Роттердармской согласительной конференции по СПКЯ (2003) [123].
Возраст, включаемых в исследование больных, был ограничен 35 годами (варьировал от 21 до 35 лет, M±m = 31,4+3,2 года).
Оперативное вмешательство на яичниках предусматривало f выполнение резекции по общепринятым методикам под эндотрахеальным наркозом с применением лапароскопического доступа. Показанием к операции являлось отсутствие эффекта от проводимой минимум в трех циклах консервативной стимуляции овуляции с использованием кломифен- цитрата (КЦ).
Период ожидания после операции спонтанной беременности составлял один год при условии нормализации менструальной и овуляторной функций в течение трех месяцев. Овуляцию оценивали по данным теста «Клиаплан». Отсутствие беременности в эти сроки служило показанием к лечению с использованием ЭКО.
При отсутствии овуляции в течение трех месяцев после операции дополнительно и последовательно применялись индукторы овуляции (кломифен-цитрат и рФСГ), каждый не более трех циклов по общепринятым методикам. При сохранении ановуляции пациенткам рекомендовали ЭКО. Процедуру ЭКО также назначали пациенткам с восстановленной на фоне индукторов фолликулогенеза овуляторной функцией, но с сохраняющимся бесплодием.
Анализировали влияние хирургического лечения СПКЯ, с учетом объема операции, на уровни общего тестостерона, ФСГ, ЛГ, соотношение ФСГ/ЛГ и общего эстрадиола, которые определяли до- и через три месяца после выполненного вмешательства.
На втором этапе работы оценивали эффективность процедуры ЭКО у 107 инфертильных пациенток, оперированных в прошлом на яичниках (86 — на двух и 21 - на одном) по поводу бесплодия при СПКЯ. Из них у 63 женщин оперативное лечение СПКЯ проводилось в МОНИИАГ и у 44 - в других лечебных учреждениях. Показанием к ЭКО было как сохранение после операции ановуляции, не купируемой индукторами фолликулогенеза (КЦ и рФСГ), так и сохранение бесплодия на фоне подтверждаемой овуляции, восстановленной в результате самого выполненного вмешательства или при дополнительном применении после операции индукторов фолликулогенеза.
При оценке результатов ЭКО учитывалась их зависимость от уровня общего тестостерона перед проведением процедуры, а также от использования или не использования АндроГеля на этапе индукции овуляции у пациенток с низким общ.Т ( 1 нмоль/л).
Дополнительно в нашей работе было проведено ретроспективное исследование. Изучена архивная медицинская документация 329 пациенток с СПКЯ в возрасте до 37 лет, обратившихся в МОНИИАГ за последние 10 лет с сохраняющейся инфертильностью после попыток хирургического преодоления ановуляторного бесплодия. Осуществлен анализ частоты преждевременного истощения функции яичников среди женщин, перенесших в прошлом двусторонние вмешательства на яичниках по поводу бесплодия при СПКЯ.
Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза по схеме, рекомендуемой ВОЗ для больных бесплодием [46], первичный осмотр, гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
Обследование мужчины сводилось к анализу спермы, при оценке фертильности которой использовались соответствующие нормативы ВОЗ [47]. Пары с мужским фактором бесплодия из исследований исключались.
При объективном обследовании пациенток определяли следующие показатели: 1) Рост, масса тела, соотношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) для характеристики типа распределения жировой ткани, индекс массы л-ела (ИМТ), О рассчитывавшийся по формуле: ИМТ = масса тела, кг: рост, м (в норме ИМТ = 20-26). При наличии ожирения (ИМТ 30) устанавливалось время его начала, возможные причины и быстрота нарастания массы тела. 2) Состояние кожи и кожных покровов (наличие стрий, нигроидного акантоза, угревой сыпи, гирсутизма). При избыточном оволосении уточнялось время его появления. 3) Состояние молочных желез (степень развития, наличие выделений из сосков, объемных образований).
При гинекологическом обследовании использовалось бимануальное исследование, осмотр шейки в зеркалах и цитологическое исследование мазков. При необходимости проводилась простая или расширенная кольпоскопия.
Назначали также общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, определение протромбинового индекса, времени свертывания и длительности кровотечения, анализ крови на содержание глюкозы. В крови определяли антитела к инфекции, входящей в TORCH-комплекс (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес).
Данные клинического обследования
Возраст больных к моменту включения в наше исследование составлял в среднем 31,4+3,2 года, варьируя от 22 до 35 лет. Мотивацией обращения в институт было сохранение бесплодия после безуспешного консервативного лечения. Для коррекции нарушений менструальных циклов назначали гормональную терапию и .негормональные средства, дающие лишь временный эффект. С целью стимуляции овуляции всем пациенткам назначали кломифен-цитрат (не менее 3 циклов). У части больных использовались разные препараты гонадотропинов. Все пациентки оказались резистентными к консервативной стимуляции овуляции, что и поставило вопрос о переходе к лечению путем хирургического вмешательства на яичниках.
Изучение преморбидного фона выявило наследственную предрасположенность к нейро- эндокринным заболеваниям и нарушениям менструально- репродуктивной функции у 63 (40,9%) пациенток. Отмечалась высокая частота детских инфекций (54,5%) и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, хронический бронхит) (19,4%) в препубертатный и пубертатный период.
Экстрагенитальные заболевания у женщин с СПКЯ характеризовались разнообразием. Чаще других встречалась гепатобилиарная патология (7,1%), артериальная гипертензия (5,8%) и нарушения со стороны мочевыводящей системы (3,2%). В основном такая патология обнаруживалась среди женщин с избыточной массой тела. Другие заболевания встречались в единичных случаях.
Оценка состояния менструальной и репродуктивной функций показала: своевременное менархе было у 112 (72,7%) больных, позднее начало менструаций после 15 лет- у 42 пациенток (27,3%). Нарушение менструальной функции у всех женщин было с периода менархе. Характер нарушений менструального цикла у обследованных пациенток приводится в таблице 2.
Как следует из представленных в ней данных, у большинства пациенток нарушение менструального цикла проявлялось по типу олигоменореи (длительность цикла 40-90-120 дней). Средняя длительность нарушений менструального цикла составила 10,5+3,2 года и варьировала от 1 до 19 лет. Первичное бесплодие констатировано у всех 154 больных. Средняя продолжительность бесплодия составляла 7,2+2,9 года и колебалась от 1 до 14 лет.
При уточнении сопутствующих гинекологических заболеваний, перенесенных в прошлом и/или выявляемых в момент настоящего обследования, было установлено: Из данных анамнеза: - 9 женщин (5,8%) перенесли ранее органосберегающую операцию миомэктомии; - 11 женщин (7,1%) получали ранее консервативное лечение--по поводу эндометриоза; - у 1 пациентки (0,6%) была выполнена реконструктивно-пластическая операция по поводу неполной внутриматочной перегородки.
При гинекологическом осмотре и кольпоскопии цервикальные факторы были выявлены у 23 (14,9%) пациенток: - эрозии и псевдоэрозии шейки матки - у 17 женщин (11,0%); - полипы слизистой оболочки цервикального канала - у б женщин (3,9%).
При гистероскопии, назначавшейся пациенткам с подозрением на наличие внутриматочных факторов бесплодия, и дополняемой патоморфологическим исследованием соскоба эндометрия у 71 пациентки (46,1%) были диагностированы следующие патологические состояния: - гиперплазия эндометрия - у 19 (12,3%) больных; - полипы (очаговая гиперплазия) эндометрия - у 7 (4,5%) больных; - гипотрофия или атрофия эндометрия - у 43 (27,9%) больных (подобные изменения регистрировались среди больных либо с вторичной аменореей, либо с выраженной олигоменореей с задержками менструаций от 3 до 5 месяцев); - подслизистая (субмукозная) миома-у 2 (1,3%) больных.
При лапароскопии (в момент выполнения операции для хирургической стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ) были обнаружены следующие сопутствующие факторы бесплодия: - спаечный процесс I-II степени по классификации Hulka [101]- у 11 больных (7,1%); - перитонеальный эндометриоз I-II степени по классификации AFS [121] - у 6 больных (3,9%); - субсерозная и/или интрамуральная миома матки - у 8 больных (5,2%); - параовариальные кисты - у 6 больных (3,9%); - фибромы яичников — у 7 больных (4,5%).
Всего при лапароскопии указанные патологические проявления были обнаружены у 29 (18,8%) больных, у 5 из них имело место сочетание нескольких видов таких проявлений.
Влияние объема выполнявшегося оперативного вмешательства на яичниках на эффективность восстановления естественной фертильности у пациенток с СПКЯ
Распределение пациенток программы ЭКО с учетом объема выполненной в прошлом операции на яичниках, уровня общего тестостерона в послеоперационном периоде и особенностей проведения этапа контролируемой стимуляции.
Всего процедура ЭКО была выполнена у 107 инфертильных пациенток, оперированных в прошлом на яичниках по поводу бесплодия при СПКЯ. Из них 63 женщины под нашим наблюдением прошли в прошлом весь стандартный цикл лечения, направленного на восстановление естественной фертильности. Такое лечение включало хирургический метод (у 42 женщин была произведена двусторонняя резекция яичников и у 21 - односторонняя) и применение индукторов овуляции как до операции, так и (при сохранении ановуляции в послеоперационном периоде) после ее выполнения. Указанные 63 пациентки были из числа описанных в предыдущей главе 75 оперированных по поводу СПКЯ больных с подтвержденным показанием к ЭКО (12 женщин из этого контингента не воспользовались возможностью применения ЭКО в нашем отделении по независящим от нас обстоятельствам).
Остальные 44 пациентки до выполнения ЭКО проходили лечение в других учреждениях. У всех этих женщин была произведена двусторонняя резекция яичников. Максимальный возраст описываемых больных был ограничен 37 годами в соответствии с критериями включения в любые исследования, проводившиеся в рамках данной диссертационной работы.
Из 107 пациенток программы ЭКО одностороннюю резекцию яичников перенесла 21 (19,6%) женщина, двустороннюю - 86 (80,4%) женщин.
У всех женщин перед проведением процедуры ЭКО был определен уровень общего тестостерона (общ.Т), на основании чего они были распределены следующим образом (рис.9):
Группа А - 56 пациенток с общ.Т в интервале от 1,0 до 2,5 нмоль/л; Группа Б - 13 пациенток с общ. Т 2,5 нмоль/л; Группа В - 38 пациенток с общ.Т 1,0 нмоль/л. Пациентки группы В были дополнительно распределены в две подгруппы с учетом модификации используемого длинного протокола контролируемой стимуляции яичников, который применялся у больных всех трех сравнивавшихся между собой групп: Подгруппа Bi — 22 пациентки, которым назначался АндроГель на этапе индукции овуляции; Подгруппа Вг - 16 пациенток, которым не назначался АндроГель на этапе индукции овуляции. В таблице 13 приводится распределение больных, перенесших одно- и двустороннюю резекцию яичников в выделенных группах А, Б и В.
Как следует из таблицы 14, у женщин с сохранением уровня общ.Т 2,5 нмоль/л (группа Б) средние значения всех изучавшихся показателей индуцируемого фолликулогенеза и раннего эмбриогенеза достоверно не отличались (р 0,05) аналогичных показателей рассчитывавшихся у лиц со средне нормативными значениями общ.Т (группа А). Так, в группах А и Б длительность стимуляции до дня введения ХГ составила, соответственно, 12,5+0,6 и 11,9+0,4 дня; количество израсходованного ФСГ на цикл стимуляции - 3036+152 и 2792+129 ME; количество аспирированных фолликулов 16 мм - 10,8+1,2 и 12,9+1,1; количество полученных ооцитов - 9,3+0,8 и 10,5+0,7; количество воспроизведенных эмбрионов высокого класса — 5,7+0,6 и 6,8+0,5.
Иные данные были получены при сопоставлении тех же показателей, рассчитанных в контрольной группе А и у больных с признаком избыточного ослабления андрогенсекретирующей функции яичников, не получавших при индукции овуляции АндроГель (подгруппа В2). Как можно видеть из материала, представленного в таблице 15, у больных подгруппы В2 в сравнении с группой А имело место достоверное увеличение длительности стимуляции до дня введения чХГ (13,8+0,4 против 12,5+0,6 дней, р 0,05) и количества израсходованного ФСГ на цикл стимуляции (3538+143 против 3036+152 ME, р 0,05) при одновременном статистически значимом снижении количества аспирированных фолликулов 16 мм (8,1+0,7 против 10,8+1,2, р 0,05), количества полученных ооцитов (6,6+0,5 против 9,3+0,8, р 0,05) и количества эмбрионов хорошего качества (3,4+0,3 против 5,7+0,6, р 0,05).
У пациенток с относительно низким уровнем общ.Т в послеоперационном периоде, получавших при индукции овуляции АндроГель (подгруппа В і), определявшиеся показатели фолликулогенеза и раннего эмбриогенеза переставали достоверно отличаться от аналогичных показателей, рассчитанных у больных группы А (т.е. у женщин со средне нормативными значениями общ.Т). Это, в свою очередь, обусловливало достоверную разницу между подгруппами В і и В2 и указывало на способность АндроГеля достоверно улучшать результаты индукции овуляции у лиц с ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников, обусловленным предшествовавшим вмешательством на яичниках.
