Введение к работе
Актуальность темы.
Синдром иоликистозш їх яичников ( СПКЯ ) является одной из актуальных проблем современной гинекологии. Частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 5-11 % и в 60-75 % он является причиной эндокринного бесплодия ( Алиева Э.А., 1991; Гаспаров А.С., 1996; Goldzieher, 1981 ).
Со времени первого описания СПКЯ Штейном и Левеиталем в 1935 году достигнуты значительные успехи в вопросах патогенеза, диагностики и лечения данного состояния.
В настоящее время сложилось представление об СПКЯ, как о гетерогенной патолопіи, включающей в себя различные клннико-патогенетические варианты и требующей дифференцированного подхода к лечению ( Серов В.Н.,1995; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Conway, 1989 ). Вместе с тем, применяемые при СПКЯ разнообразные современные методы лечения бесплодия часто не учитывают особенностей развития патологаческого процесса, имеют в основном временный эффект, направленный на стимуляцию овуляции для реализации генеративной функции и в подавляющем большинстве случаев не приводят к излечению заболевания ( Гаспаров А.С., 1995; Памфамиров Ю.К., 1981 ). В то же время имеются сведения о возможности повышения эффективности лечения и, в ряде случаев, восстановления собственной репродуктивной функции при использовании патогенетически обоснованных методов у пациенток с СПКЯ( Ефремова Л.Д., 1993; Цариковская Н.Г., 1985 ).
Выявление особенностей патогенеза заболевания в каждом конкретном случае, несмотря на широкие возможности современной диагностики, может представлять определенные трудности, особенно при длительном течении патологаческого процесса, когда в него вовлечены многие звенья репродуктивной системы и имеются вторичные изменения п них.
Важнейшим звеном в патогенезе СПКЯ является гиперандрогения, источником которой могут быть как яичники, так и надпочечники
( Добротина А.Ф., 1982; Eden, 1989; Lobo, 1980 ). Выраженные нарушения стероидогенеза в надпочечниках диагностируются с помощью традиционного гормонального обследования. Однако стертые формы и, особенно, гетерозиготное носительстпо мутантного гена 21-гидроксилазы выявляются лишь при проведении ншрузочных проб с АКТТ ( Дзенис И.Г., 1995).Эгим методом успешно пользуются генетики и детские эвдокринолога, однако в клинике женского бесплодия он пока не нашел широкого применения. Вместе с тем, результаты исследования функции коры надпочечников могут служить критериями выделения различных клинико-патогенетических вариантов развития СПКЯ, что позволит разработать наиболее адекватные, патогенетически обоснованные методы лечения данного контингента больных. Исходя из вышесказанного, целью данной работы явилось: Разработать принципы дифференцированного подхода к лечению пациенток с СПКЯ на основании изучения функции коры надпочечников и анализа отдаленных результатов лечения бесплодия у данного контингента больных. Задачи исследования. 1. Проанализировать и оценить эффективность различных методов лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ ( по материалам отделения физиологии и патологии репродуктивной функции женщины ).
2. Исследовать состояние менструальной и детородной функции, а также органон репродуктивной системы у женщин с СПКЯ, ранее применявших различные методы лечения бесплодия.
3. Изучить фукнцию коры надпочечников у пациенток с СПКЯ на основании проведения пробы с АКТГ и выделить группы больных с различными особенностями стероидогенеза в надпочечниках.
4. Провести сравнительный анализ клпнико-лабораторных параметров пациенток выделенных групп.
5. Разработать принципы дифференцированного подхода к лечению пациенток с СПКЯ с учетом выявленных особенностей патогенеза и отдаленных результатов лечения бесплодия.
Научная новизна работы. Впервые показано, что в структуре СПКЯ 67 % больных являются гетерозиготными носителями мутантного гена 21-гидроксилазы, что
обуславливает генез нарушений репродуктивной системы. Установлено, что нагрузочная проба с АКТГ является наиболее достоверным диагностическим тестом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику генеза гиперандрогении у пациенток с СПКЯ репродуктивного возраста. Выявлена зависимость степени нарушения функции коры надпочечников и декомпенсации репродуктивной системы от значения коэффициента "Д". Ретроспективный анализ результатов лечения больных с СПКЯ установил возможность альтернативных исходов в развитии заболевания. Проспективный анализ результатов лечения показал, что применение патогенетической терапии позволяет не только повысить эффективность лечения бесплодия, но и у трети больных восстановить собственную репродуктивную функцию . Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило разработать алгоритм обследования пациенток с СПКЯ с применением нагрузочной пробы с АКТГ, позволяющий проводить дифференциальную диагностику характера гаперандрогении и выявлять больных с генетическим дефектом 21-гидроксилазы. Использование коэффициента "Д" позволило прогнозировать сроки наступления и степень тяжести нарушений в репродуктивной системе . Разработаны принципы патогенетического подхода к лечению пациенток с СПКЯ с учетом особенностей стероидогенеза в надпочечниках, позволяющие повысить эффективность лечения бесплодия. Определены возможности восстановления собственной репродуктивной функции и профилактики нарушений репродуктивной системы при раннем назначении патогенетической терапии. Положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность и отдаленные результаты лечения бесплодия при СПКЯ зависят от возраста, длительности заболеваши и тяжести нарушений репродуктивной системы. У части больных с СПКЯ возможно восстановление собственной менструальной и детородной функции.
2. В генезе СПКЯ ведущая роль принадлежит нарушениям стероидогенеза в коре надпочечников, проявляющимся в ее дисфункции и гиперфункции.
3. Дисфункция надпочечников у пациенток с СПКЯ обусловлена гетерозиготным носительством мутантного аллеля гена 21- гидроксилазы.
Степень недостаточности фермента и ее воздействия на репродуктивную систему определяется значением коэффициента "Д".
4. Раннее выявление и коррекция нарушений стероидогенёза в коре надпочечников позволяет проводить более успешную реабилитацию репродуктивной функции у пациенток с СПКЯ.
Практическое внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу отделения физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Апробация диссертации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции НЦАГиП РАМН и апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 2 июня 1997 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на /63 стр. машинописного текста, содержит 6 рисунков, 3S" таблиц. Указатель литературы содержит 263 источішка ( 128 на русском язьке и 135 на иностранных языках).
